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Alberto Vieira Pantoja
HUAP/UFF
HUGG/UniRio
HERF/SESDEC
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Sócrates
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularIntrodução Desde a introdução dos bloqueadores
neuromusculares na prática clínica a sua monitorização passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no período operatório e a sua reversão ao término do procedimento.
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularMétodos Clínicos
São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensíveis no pós-operatório
Em um estudo realizado com avaliação do TOF em salas de recuperação: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa duração e 6% dos que utilizaram os de duração intermediária apresentavam bloqueio residual
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação subjetiva
Teste Resultado que sugere normalidade
Receptores ocupados
(%)
Comentários
Volume corrente Pelo menos 5 ml/kg 80 Teste pouco sensível
Estímulo isolado Qualitativo “tão forte” quanto o basal
75-80 Desconfortável, pouco sensível
TOF Sem fadiga palpável 70-75 Desconfortável, mais sensível
Tétano 50 Hz Sem fadiga palpável 70 Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio
Capacidade vital Pelo menos 20 ml/kg 70 Requer cooperação
Dupla salva Sem fadiga palpável 60-70 Desconfortável, mais sensível que o TOF
Tétano 100 Hz Sem fadiga palpável 50 Muito doloroso
Força inspiratória Pelo menos –40 cmH20 50 Difícil de ser executado sem IOT
Levantar a cabeça Sem auxilio por 5 s 50 Requer colaboração
Apertar a mão Manter em um nível semelhante ao basal
50 Requer colaboração
Sustentar a mordida Sustentar entre os dentes um abaixador de língua
50 Requer colaboração, muito confiável, corresponde a um TOF de 85%
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo
Pulso menor que 0,5 ms Estímulo monofásico e retangular Corrente constante de estímulo Saída de corrente ajustável (10-70 mA) Indicação da polaridade dos eletrodos (catodo:
preto – anodo: vermelho) Alarme para eventuais quedas na corrente Termômetro Todos os padrões de estimulação
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo: localização dos eletrodosLocal do eletrodo Nervo Resposta
Punho: face medial entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo
Ulnar Adução do polegar
Próximo ao lobo da orelha Facial Contração do músculo orbicular
Posterior ao maléolo medial da tíbia, posteriormente a artéria tibial
Tibial posterior Flexão plantar do hálux
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo
Métodos para a observação da resposta: Visual e tátil Mecanografia: Mede a contração isométrica do músculo.
Todas as fibras musculares devem estar tensas, daí realizar pré-carga
Eletroneuromiografia: a atividade elétrica do músculo é proporcional ao número de suas fibras que contraem
Aceleromiografia: Baseia-se na 2ª lei de Newton. É registrada a partir de um sensor piezoelétrico na superfície palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausência de bloqueio, o T4>T1 devido a alterações na direção do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posição inicial
Monitor piezoelétrico Fonomiograifa
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Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)
Freqüência de 0,1 a 1 Hz Compara valores na vigência de bloqueio
com valores basais A resposta começa a decrescer com 75 a
80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95%
Não diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)
É utilizado para:Definir o estímulo supramáximoDeterminar os tempos de:
○ Início de ação (máxima redução do T)○ Duração clínica (recuperação de T a 25%)○ Duração farmacológica total (recuperação de T a
95%)○ Índice de recuperação 25-75% (tempo entre T=25%
e T=75%)
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)
Quatro estímulos com intervalo de 0,5 s por um período de 2 s
Não deve ser repetido em intervalo menor que 10 s Apresenta um padrão decremental na presença de
BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio
Avalia-se o número de respostas e a relação entre a última resposta (T4) e a primeira (T1)
Não precisa de controle Mais sensível que o estímulo isolado Permite acompanhamento muito próximo do grau
de bloqueio
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)
Receptores bloqueados (%)
Resposta T1 em relação ao
controle (%)
Número de respostas do TOF
100 0 0
95 0 0
90 1020
12
80 25 3
75 100 T4/T1 > 0,7
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico
Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantida do músculo e é descrito como estímulo tetânico
Utiliza-se freqüência entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga
Não deve ser repetida em intervalos menores que 2 min
Na recuperação do BNM o tétano produz um antagonismo prolongado do bloqueio, interferindo com a monitorização
Um estímulo realizado após um tétano é respondido com uma contração maior que o controle na ausência de BNM, num fenômeno conhecido como facilitação pós-tetânica
Observa-se a fadiga do músculo ao estímulo durante o estímulo tetânico na presença do BNM adespolarizante
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
Após 3 s do estímulo tetânico de 5 s aplica-se estímulos de 1 Hz e conta-se o número de respostas
Permite avaliação da intensidade do bloqueio quando mais de 95% dos receptores estão ocupados
Não deve ser realizado com intervalos menores que 6 min pelo risco de antagonismo do bloqueio
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)
Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz com diferença de 750 ms entre eles. O número de impulsos mais eficaz para observação clínica é 3 (DBS3,3)
Foi desenvolvido para avaliação visual ou tátil da intensidade do bloqueio neuromuscular, o objetivo é a percepção visual ou tátil de fadiga
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)
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Provérbio Chinês
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Bloqueadores NeuromuscularesRecuperação do bloqueio TOF: 0,7 vs 0,9
TOF de 0,6-0,7 se associam a com a queda do tônus do EES, diminuição da coordenação da musculatura esofágica durante a deglutição e disfunção faríngea com aumento de 4 a 5 vezes do risco de aspiração
A paralisia residual provoca queda no estímulo ventilatório hipóxico
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio
Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio
Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio
Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio
Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF
O ápice da ação da neostigmina é conseguido em 10 min. Uma dose de 70 mcg/kg que não produziu reversão adequada em 10 min dependerá a partir daí da taxa de recuperação espontânea
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Antagonista administrado
Em ordem de velocidade de recuperação:○ Edrofônio > neostigmina > piridostigmina, mas
depende da profundidade do bloqueio Dose do antagonista
Doses elevadas tendem a acelerar mais a recuperação, mas existe um teto
Não há potencialização na mistura de anticolinesterásicos
Taxa de recuperação espontânea Concentração de halogenado presente
durante a reversão
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: considerações clínicas Quando antagonizando um bloqueio
profundo (10% de recuperação ou 1 resposta presente no TOF) utilizar 70 mcg/kg de neostigmine, e aguardar até a recuperação do bloqueio
Para bloqueios menos intensos podemos utilizar doses menores e repeti-las em 10 minutos caso não haja recuperação
Não utilizar dose total de neostigmina maior que 70 mcg/kg
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: farmacocinética e farmacodinâmica
Droga N P E
t ½ alfa 3,4 6,7 7,2
t ½ beta 77 113 110
Volume do compartimento central
0,2 0,3 0,3
Depuração 9,1 8,6 9,5
N P E
2,5 3,9 7,0
181 379 304
0,3 0,4 0,3
4,8 3,1 3,9
Insuficiência renal
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex
Exerce seus efeitos por uma interação 1:1 com o rocurônio
O clearance do complexo sugammadex-rocurônio é renal
O efeito é dose dependente e dependente da profundidade do bolqueio
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex
Efeitos colaterais:HipotensãoTosseMovimentoNaúseas e vômitosBoca secaParosmiaSensação de temperatura
alteradaNíveis anormais de N-
acetil-glucosaminidase.
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex
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Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Cisteína
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularCorrelação entre resposta clínica e TOF
Relação T4/T1 Sinais e Sintomas
0,70 a 0,75 Diplopia e distúrbios visuais
Aperto de mão reduzido
Incapacidade de manter a mordida
Incapacidade de sentar sem auxílio
Fraqueza facial severa
Falando com esforço
Fraqueza e cansaço generalizado
0,85 a 0,90 Diplopia e distúrbios visuais
Fadiga generalizada
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação clínica da reversão do bloqueio
Confiáveis Não confiáveis
Manter a cabeça elevada por 5 segundos
Manter a perna elevada por 5 segundos
Manter a mão apertada por 5 segundos
Pressão inspiratória <-40-50 cmH2O
Manter os olhos abertos
Protrusão da língua
Elevar o braço até o ombro oposto
Volume corrente normal
Capacidade vital normal
Pressão inspiratória >-40 cmH2O
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando usar a monitorização objetiva?
Na avaliação da recuperação de um bloqueio em um paciente que não teve seu bloqueio neuromuscular revertido
Sempre que se fizer uso de BNM
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio
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Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando avaliar e, na medida do possível evitar bloqueio residual Evitar a utilização de agentes de longa duração Monitorar a resposta tátil ao TOF durante a cirurgia Evitar, quando possível, abolir a resposta ao
estímulo Antagonizar o BNM, mas aguardar até a presença
de pelo menos duas respostas ao TOF Durante a recuperação avaliar a resposta tátil à DBS
ao invés do TOF Ausência de fadiga ao TOF ou DBS não significa
recuperação completa Comparar os sinais clínicos confiáveis de
recuperação com a leitura do TOF
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A MONITORIZAÇÃO E A REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULARBibliografia
1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Seventh Edition, 2009.
2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.
3- Ismar L. Cavalcanti, Luís A. S. Diego in Bloqueadores Neuromusculares, EPM, 1ª edição, 2002.