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Monitorização Hemodinâmica Invasiva
Profª Luciana F. Karsten
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Cateter Swan-Ganz
A utilização clínica do catéter de Swan-Ganz (cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo
fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da década de 1970 e difundiu-se rapidamente devido a sua
praticidade e eficácia, na medida das pressões hemodinâmicas e na determinação do débito cardíaco pelo uso do computador, guiando a
administração de líquidos intravenosos, inotrópicos e agentes redutores da pós-carga.
O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de cateterização hemodinâmica ou à beira do leito.
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Descrição do Cateter
Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para medida da pressão venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue.
Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas,
direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do
sangue venoso, misto, na artéria pulmonar.
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Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do
cateter e a medida da pressão.
Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml.
Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendo-se pelo comprimento do cateter e terminando em um termistor embutido na parede do cateter, situado na
superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal, que mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar,
continuamente, sendo que, através da termodiluição, realiza as medidas hemodinâmicas com o uso de um computador.
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O cateter possui marcas que indicam a profundidade de inserção, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as linhas
negras largas indicam 50 cm.
Atualmente, temos, disponíveis no mercado, cateteres com módulos que permitem a medida contínua da oximetria venosa,
central, fração de ejeção ventricular direita e débito cardíaco, sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres
padrão.
Não há, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a falta de efetividade destes cateteres nos vários subgrupos de
pacientes críticos.
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Indicações
O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização diagnóstica e não uma modalidade terapêutica.
Está indicado nas seguintes situações:
- Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das medidas seriadas e da monitorização da pressão atrial direita, pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilar como nos casos de:
-- Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocárdio(IAM);
-- Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito;
-- Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);
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-- Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica;
-- Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, no grande queimado);
-- Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Sepse, intoxicação por drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica.
-- Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;
-- Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral); doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia);
-- Choques de qualquer natureza.
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Complicações
As complicações podem estar relacionadas com a técnica de passagem do cateter, permanência do cateter ou sua retirada.
Em relação a passagem do cateter, podemos citar o risco de pneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou até o bloqueio de ramo átrio ventricular total. A
presença do cateter na circulação predispõe o paciente desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e
complicações infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou um de seus sub-ramos pode estar relacionada a migração distal do
catéter ou a insulflação inadequada do balão.
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Localização do cateter
Após sua passagem, o catéter de Swan-Ganz deve permanecer locado na artéria pulmonar, como mostra a figura:
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Materiais necessário para Punção
- Bandeja com duas cubas rim; - Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi; - Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo SCIH do hospital); - Campo estéril fenestrado; - Gaze estéril, fio mononylon 3,0 - Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem vasoconstrictor; - Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia metálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril) - Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz) - Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix com 3 torneiras) - Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina - Seringa com êmbolo protegido - Material para curativo
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Cuidados de Enfermagem na Monitorização
Hemodinâmica Invasiva
- Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica
- Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal
- Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico (volumes determinados pelo médico)
- Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar
nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter
- Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica
-Auxiliar na paramentação do médico
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- Montar material para passagem do catéter,
- Fornecer os materiais ao médico
- Auxiliar na passagem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre as curvas de pressão
- Após o término da passagem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas de ar no sistema
- Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão bem adaptados
- Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do CCIH
- Providenciar radiografia de tórax
- Insuflar o balão apenas no momento de progressão do catéter. Uma observação importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada
do catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas vasculares,
- Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou conforme as rotinas da instituição.
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PVC
Pressão venosa central (PVC) é a medida da pressão existente nas grandes veias de retomo ao coração (veia cava superior). A PVC fornece informações referentes ao volume sangüíneo que chega ao coração, ao tônus vascular e as
condições do coração (capacidade de bombear o sangue).
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Como é feito o procedimento?
Através da Introdução de um cateter no sistema venoso central: Veia cava superior, flebotomia, punção de jugular interna ou externa, subclávia,
basílica, braquial, cefálica (dissecação).
É fundamental que a porção interna do cateter esteja mantida próximo ao átrio direito.
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Materiais necessários
- Equipo de PVC.
- Régua de nível - determinação da linha básica de medida (linha axilar média) e régua de 30 cm;
- Suporte de soro
- Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias são conectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infusões (tais como: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso;
- Soro fisiológico a 0,9% (dependendo da situação, o soro glicosado a 5% também é usado).
- Antes de cada verificação, a coluna d’água é preenchida com este soro;
- Fita adesiva (ou similar).
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Prática do procedimento
- Separe o material
- Monte o soro e equipo
- Fixe a fita graduada no suporte
- Fixe o equipo
- Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto à fita graduada.
- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços e pernas em posição anatômica.
- Com a régua de nível encontre a linha "zero" através da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).
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Leitura da PVC- Interrompa o gotejamento das infusões (sangue/soros),
- Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter com soro, para evitar a sua obstrução, ou semi—obstrução): - Encha a coluna d’água com o soro fisiológico (SF) instalado no equipo da PVC;
- Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda do líquido (SF) na coluna d’água; - observe as oscilações máxima e mínima e registre o resultado de sua observação.
- Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.
- Oscilação mínima da coluna dágua como resultado
- Média das oscilações máxima e mínima
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Valor normal:
Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20em média, 10 a 12 cm de H20, tendo como
referência, a linha axilar média do paciente.
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Erros mais freqüentes
Obstrução parcial ou total do cateter em situações, como:
- Presença de coágulos que diminuem a luz do cateter ou que provocam a sua obstrução completa;
- Acotovelamento do cateter que pode impedir, parcial ou totalmente, a passagem de líquido;
- Aderência da extremidade interna do cateter à parede do vaso;
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- Localização incorreta da extremidade interna do cateter: antes da última válvula do sistema venoso central, ou o cateter pode ter-se desviado para a veia periférica ou jugular;
- Compressão da axila pelo braço do paciente, caso tenha sido usada a veia braquial.
- Observe: a posição incorreta do paciente (incluído aqui o estrado da cama, posição anatômica do corpo, travesseiros, membros não estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o ponto zero da coluna d’água diferentes) é o erro mais freqüente que leva a leituras/resultados falsos.
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Cuidados de enfermagem na PVC· Previna a obstrução do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o gotejamento das infusões;
· Observe a presença de sangramento, infiltrações, enfisema subcutâneo ou dor, após a realização da flebotomia ou punção das veias para a instalação do cateter;
· Faça a troca do curativo (local da punção ou flebotomia) e a troca dos equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço;
· Além de registrar os resultados obtidos na verificação da PVC, comunique verbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padrões considerados normais;
· Lembre-se de que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na avaliação do paciente. Por isto, faça também a mensuração, criteriosa, da pressão arterial da freqüência cardíaca e respira e respiratória, do débito urinário e a observação da coloração da pele e mucosas.
· Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Ouça a sua opinião ou queixas.
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PIC
FisiologiaCalota craniana = tecido cerebral (1400g) +
sangue (75 ml) + LCR (75 ml)
O líquido total dessas três divisões formam o conteúdo do cérebro e juntos encontram-se em
equilíbrio
Valor normal: 10 a 20 mmHg
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PIC aumentada
• Afeta vários ptes com condições neurológicas agudas (traumas, TU cerebrais, HSA, encefalopatias virais e tóxicas).
• PIC aumentada afeta a perfusão cerebral, produz distorção e desloca o tecido cebrebral.
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Manifestações clinicas
• Alteração do nível de consciência: confuso, letárgico, obtuso, torporoso, comatoso, coma superficial, coma , coma profundo)
• Alteração respiratória e vasomotoras
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Complicações da PIC aumentada
• Herniação do tronco cerebral
• Diabetes
• Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH)
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Tratamento
Diminuição do LCR
Diminuição do volume sangüíneo
diuréticos, corticóides, restrição de líquidos, drenagem LCR, hiperventilação, controle da
febre
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Métodos para monitorar PIC
• com um cateter intraventricular (cateter dentro dos ventrículos do cérebro)
• com um parafuso ou pino subaracnóideo (parafuso ou pino colocado através do cérebro no espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral)
• com um sensor epidural (sensor colocado no espaço epidural abaixo do crânio)
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Cateter Intraventricular
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PIA
A cavidade abdominal é um compartimento com complacência limitada. Vítimas de trauma abdominal grave, principalmente os submetidos à laparotomia freqüentemente apresentam aumento da pressão
intra-abdominal.
PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar relacionada ao índice de massa corporal.
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Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar redução do débito urinário, oligúria,
hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do débito cardíaco e
pressões acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela descompressão
cirúrgica.
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Indicações
• Trauma abdominal; • Distenção abdominal; • Dificuldade respiratória; • Hipercapnia; • Oligúria; • Redução do débito cardíaco; • Hipóxia
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Técnica de verificação
A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta.
Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em posição supina (decúbito dorsal) ao final da expiração.
O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de pressão.
O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.
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• Manter o paciente em posição supina; • Injetar com uma seringa de 60 ml através da
sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9% diretamente na bexiga,
• Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora de urina;
• Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40×12;
• Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado;
• Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente; • Aguardar a expiração do paciente; • Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.
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