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Monitorización de la volemia
Gerardo AguilarServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Clínico Universitario de Valencia
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2G. Aguilar. HCUV
Inestabilidad hemodinámica...
¿Que podemos hacer en el caso de un paciente séptico?
1. : Fluidoterapia Objetivo?
Monitorización de la volemia: cuál es el objetivo
Optimización del gasto cardíaco
Recomendación de la SSC
Cómo podemos optimizar el CO?
Optimización del CO
2
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3G. Aguilar. HCUV
Optimización of CO
Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropismo
Ley de Frank-Starling
Monitorización de la volemia
Optimización del gasto cardíaco
3
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4G. Aguilar. HCUV
SV
Precarga
V
V
V
SV
SVSV
Contractilidad normal
Precarga, CO y Ley de Frank-Starling
Optimización del gasto cardíaco
Area objetivoRespuesta al volumen Sobrecarga de volumen
4
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5G. Aguilar. HCUV
V
V
SV
SV
SV
Precarga
Mala Contractilidad
Contractilidad normal
Área objetivoRespuesta al volumen Sobrecarga de volumen
5
Precarga, CO y Ley de Frank-Starling
Optimización del gasto cardíaco
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6G. Aguilar. HCUV
V
V
SV
SV
SV
Precarga
Alta contractilidad
Contractilidad normal
Área objetivoRespuesta al volumen Sobrecarga de volumen
Mala contractilidad
6
Precarga, CO y Ley de Frank-Starling
Optimización del gasto cardíaco
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7G. Aguilar. HCUV
V
V
V
SV
SVSV
Si queremos optimizar el gasto cardíaco debemos medir y conocer la precarga
Área objetivoRespuesta al volumen Sobrecarga de volumen
7
Precarga
SV
Precarga, CO y Ley de Frank-Starling
Optimización del gasto cardíaco
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8G. Aguilar. HCUV
• El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la precarga
• El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto
cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling)
• La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el
que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling
• Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una
medida válida de la precarga
8
Sumario y puntos clave
Optimización del gasto cardíaco
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9G. Aguilar. HCUV
Precarga
Presiones de llenado
CVP / PCWP
Presiones de llenado, Parámetros volumétricos, de respuesta al volumen
Monitorización de la volemia o precarga
Parámetros de respuesta al volumen
SVV / PPV
Parámetros volumétricos
GEDV / ITBV
9
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10G. Aguilar. HCUV
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
10
Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)
Correlación entre presión venosa central (CVP) y volumen sistólico (SV)
Monitorización de la volemia o precarga
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11G. Aguilar. HCUV
Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699
11
Correlación entre la presión capilar pulmonar y el volumen sistólico
Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)
Monitorización de la volemia o precarga
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12G. Aguilar. HCUV
Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas (CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoración de la precarga
La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).
Presión no es volumen!
Factores que influyen:-Distensibilidad de la cámara cardíaca -Posición del catéter (Swan-Ganz)-Ventilación Mecánica-Hipertensión intraabdominal
12
Validez de las presiones de llenado (CVP / PCWP)
Monitorización de la volemia o precarga
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13G. Aguilar. HCUV
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14G. Aguilar. HCUV
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Precarga
Presiones de llenado
CVP / PCWP
Parámetros de respuesta al volumen
SVV / PPV
Parámetros volumétricos
GEDV / ITBV
14
Monitorización de la volemia o precarga
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15G. Aguilar. HCUV
Volumen sanguíneo total de las cuatro cavidades cardíacas
Corazón izquierdoCorazón derecho
Circulación pulmonar
Pulmones
Circulación sistémica
GEDV = Global EndDiastolic Volume
15
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Monitorización de la volemia o precarga
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16G. Aguilar. HCUV
GEDV muestra buena correlación con el volumen sistólico
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908
16
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Monitorización de la volemia o precarga
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17G. Aguilar. HCUV
ITBV = IntraThoracic Blood Volume
Volumen sanguíneo total de las cuatro cavidades más la volemia pulmonar
Corazón izquierdoCorazón derecho
Circulación pulmonar
Pulmones
Circulación sistémica
ITBV =GEDV + PBV
17
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Monitorización de la volemia o precarga
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18G. Aguilar. HCUV
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
18
ITBVTD (ml)
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients
0
1000
2000
3000
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Monitorización de la volemia o precarga
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19G. Aguilar. HCUV
Los parámetros volumétricos estáticos GEDV e ITBV
• Son superiores a las presiones de llenado (CVP, PCWP) en la valoración de la precarga
(Guías clínicas de sepsis. Alemania)
• Frente a las presiones de llenado no se artefactan por otras presiones (ventilación,
presión intraabdominal)
19
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Monitorización de la volemia o precarga
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20G. Aguilar. HCUV
Validez de los parámetros volumétricos de precarga (GEDV / ITBV)
Precarga
Presiones de llenado
CVP / PCWP
Parámetros de respuesta al volumen
SVV / PPV
Parámetros volumétricos
GEDV / ITBV
20
Monitorización de la volemia o precarga
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21G. Aguilar. HCUV
SV
PrecargaV
SV
V
SV
Ventilación mecánica
Monitorización de la volemia o precarga
Fluctuaciones en el volumen sistólico
Fluctación de presiones intratorácicasCambios en el volumen de sangre intratorácica
Cambios en la precarga
21
Fluctuaciones del volumen sistólico a través del ciclo respiratorio
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
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22G. Aguilar. HCUV
SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmeanmean
SVV = Stroke Volume Variation
• Variación del volumen sistólico dentro del ciclo respiratorio (VMC)
• Predice la respuesta de la eyección cardíaca ante la carga de volumen
22
mean
Monitorización de la volemia o precarga
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
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23G. Aguilar. HCUV
Sensitivity
- - - CVP___ SVV
SVV es más preciso en la predicción de la respuesta al volumen que la CVP
Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001
Specificity 1 0,5 00
0,2
0,4
0,6
0,8
1
23
Monitorización de la volemia o precarga
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
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24G. Aguilar. HCUV
PPV = Pulse Pressure Variation
• La variación en la amplitud de la presión del pulso dentro del ciclo respiratorio
• Buen predictor de respuesta al volumen, como el SVV
PPPPmaxmax
PPPPmeanmean
PPPPminmin
24
Monitorización de la volemia o precarga
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
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25G. Aguilar. HCUV
PPV-trigger = 13% diferencia bien entre aquellos pacientes que responden o no a la admistración de volumen
Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000
25
Respondersn = 16
Non – Respondersn = 24
respiratorychanges in arterialpulse pressure (%)
Monitorización de la volemia o precarga
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
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26G. Aguilar. HCUV
Los parámetros dinámicos de respuesta al volumen SVV y PPV
- Son buenos predictores de un potencial incremento del gasto cardíaco ante la administración de volumen
- Son solo válidos en pacientes que esten en VMC y que no tengan arritmias cardíacas
26
Monitorización de la volemia o precarga
Fisiología de los parámetros dinámicos de respuesta al volumen
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27G. Aguilar. HCUV
Contenido de agua extravascular de los pulmones
Circulación pulmonar
Corazón izquierdo
Corazón derecho
Pulmones
Importancia de la medida del agua extravascular pulmonar(ExtraVascular Lung Water EVLW)
EVLW = Extravascular Lung Water
Circulación sistémica
27
Monitorización de la volemia o precarga
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28G. Aguilar. HCUV
- Es útil para la diferención y cuantificación del edema
- Con este objetivo, es el único parámetro disponible “a pie de cama”
- Se puede considerar como un parámetro de alarma ante la sobrecarga de fluidos
El agua extravascular pulmonar (EVLW)
28
Importancia de la medida del agua extravascular pulmonar(ExtraVascular Lung Water EVLW)
Monitorización de la volemia o precarga
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29G. Aguilar. HCUV
BH acumulado (7 dBH acumulado (7 díías):as):Conserv.: Conserv.: --136 136 ±± 491 ml491 mlLiberal: +Liberal: +6992 6992 ±± 502 ml502 ml
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network*NEJM 2006; 354 (15 June): 2564-2575
•1000 pacientes con ALI/ARDS (503 estrategia conservadora vs 497 liberal)
•Basada en PA, PVC/PCP, diuresis
Resultados:
•Reducción de días de VM
•Reducción de estancia UCI
•Reducción NS de mortalidad
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30G. Aguilar. HCUV
Current Opin Crit Care 2007 Feb; 13 (1): 71-83
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31G. Aguilar. HCUV
• Vigileo-FloTrac (Edwars lifesciences, Irvine CA)
• LidCOplus (LidCO group, Londres)
• PiCCO (Pulsion Medical Systems, Alemania)
Monitorización de la volemia o precarga
31
Monitores de análisis de onda de pulso
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32G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
32
Vigileo-FloTrac
Algoritmo para el cálculo del VS (Principio de Langewouters) *
ASC, edad, presión arterial
*Software modificado en 2006
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33G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
33
Vigileo-FloTrac
Parámetros monitorizados
• CO
• SVV
• SVR
• SvCO2
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34G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
34
Vigileo-FloTrac - Bibliografía
Mayer et al. Anesth Analg 2008 Mar; 103(3): 867-72
PORCENTAJE DE ERROR + 24.6Biais et al. Cardiac output measurement in patients undergoing liver transplantion: pulmonary artery catheter versus uncalibrated arterial pressure waveform analysis. Anesth Analg 2008 May; 106 (5): 1480-6.
PORCENTAJE DE ERROR + 43
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35G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
35
Vigileo-FloTrac - Bibliografía
PORCENTAJE DE ERROR + 58.8
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36G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
36
LiDCOplus
CO = LiCl x 60 / Area x PCV*
*Packed Cell Volume
Dilución transpulmonar de litio (0.3 mmol)
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37G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
37
LiDCOplus
•Parámetros monitorizados
• CO, DO2
• SVV, PPV
• ITBI
• SVR, PAM
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38G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
38
LiDCOplus - bibliografía
PORCENTAJE DE ERROR + 24.6
Intensive Care Med 2008 Feb; 34 (2): 257-63
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39G. Aguilar. HCUV
Monitores de análisis de onda de pulso
39
PiCCOplus, PiCCO2
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40G. Aguilar. HCUV
Combinación de dos técnicas: TDTP y análisis de onda de pulso
Principios de medida
Left HeartRight Heart
Pulmonary CirculationLungs
Body CirculationPULSIOCATHPULSIOCATH
CVC
PULSIOCATH arterial thermodilutioncatheter
central venous bolus injection
PiCCO
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41G. Aguilar. HCUV
Bolus injection
concentration changes over time(Thermodilution curve)
PiCCO
Left heartRight heart Lungs
RA RV LA LVPBV
EVLW
EVLW
Principios de medida
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42G. Aguilar. HCUV
Compartimentos intratorácicos
PiCCO
Pulmonary Thermal Volume (PTV)
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)
Total of mixing chambers
RA RV LA LVPBV
EVLW
EVLWLargest single
mixing chamber
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43G. Aguilar. HCUV
Tb x dt(Tb - Ti) x Vi x K
Tb
Injection
t
∫Δ=COTD a
Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb
. dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Ecuación modificada de Stewart-Hamilton
Medida del gasto cardíaco por TDTP
PiCCO – Termodilución transpulmonar
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44G. Aguilar. HCUV
Área bajo la curva inversamente proporcional al CO
36,5
37
5 10
Normal CO: 5,5l/min
36,5
37
36,5
37
Time
low CO: 1,9l/min
High CO: 19l/min
Time
Time
Temperature
Temperature
Temperature
Curvas de termodilución
PiCCO – Termodilución transpulmonar
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45G. Aguilar. HCUV
Left heartRight Heart
Pulmonary Circulation Lungs
Body Circulation
PULSIOCATH arterial thermo-dilution catheter
central venous bolus injection RA
RV
PA
LA
LV
Aorta
Transpulmonary TD (PiCCO) Pulmonary Artery TD (PAC)
Termodilución transpulmonar vs termodilución pulmonar
PiCCO – Termodilución transpulmonar
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46G. Aguilar. HCUV
Comparison with the Fick-Method
0,970,68 ± 0,6237/449Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999
- / -0,19 ± 0,219/27McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 19960,960,16 ± 0,3130/150Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998
0.980,32 ± 0,2923/218Holm C et al., Burns 27, 20010,930,13 ± 0,5260/180Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002
0,95-0,04 ± 0,4117/102Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002
0,950,49 ± 0,4545/283Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000
0,980,03 ± 0,1718/54Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002
24/120
n (Pts / Measurements)
0,990,03 ± 0,24Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997
rbias ±SD(l/min)
Comparison with Pulmonary Artery Thermodiliution
Validación de la termodilución transpulmonar
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 47: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/47.jpg)
47G. Aguilar. HCUV
MTt: Mean Transit timethe mean time required for the indicator to reach the detection point
DSt: Down Slope timethe exponential downslope time of the thermodilution curve
Recirculation
t
e-1
Tb
Análisis de la curva de termodilución
Injection
In Tb
MTt DSt
Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 48: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/48.jpg)
48G. Aguilar. HCUV
Pulmonary Thermal Volume
PTV = Dst x CO
Cálculo del ITTV y PTV
Recirculation
t
e-1
TbInjection
In Tb
Intrathoracic Thermal Volume
ITTV = MTt x CO
MTt DSt
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 49: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/49.jpg)
49G. Aguilar. HCUV
Pulmonary Thermal Volume (PTV)
Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)
ITTV = MTt x CO
PTV = Dst x CO
RA RV LA LVPBV
EVLW
EVLW
Cálculo del ITTV y PTV
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 50: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/50.jpg)
50G. Aguilar. HCUV
Global Enddiastolic Volume (GEDV)
Parámetros volumétricos: GEDV
RA RV LA LVPBV
EVLW
EVLW
ITTV
GEDV
PTV
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 51: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/51.jpg)
51G. Aguilar. HCUV
Intrathoracic Blood Volume (ITBV)
GEDV
ITBV
PBVRA RV LA LVPBV
EVLW
EVLW
Parámetros volumétricos: ITBV
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 52: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/52.jpg)
52G. Aguilar. HCUV
ITBVTD (ml)
ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients
IIntrantratthoracichoracic BBloodlood VVolumeolume ((ITBVITBV))
0
1000
2000
3000
0 1000 2000 3000 GEDV (ml)
Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Parámetros volumétricos: ITBV
PiCCO – Termodilución transpulmonar
![Page 53: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/53.jpg)
53G. Aguilar. HCUV
Transpulmonary Thermodilution
Calibración
PiCCO – Análisis del contorno de onda de pulso
Injection
Pulse Contour Analysis
T = blood temperaturet = time
P = blood pressure
COCOTPDTPD= SV= SVTDTDHRHR
![Page 54: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/54.jpg)
54G. Aguilar. HCUV
PCCO = cal • HR •⌠⌡P(t)SVR + C(p) • dP
dt( ) dt
Cardiac Output
Patient- specific calibration factor (determined by thermodilution)
Heart rate Area under the pressure curve
Shape of the pressure curve
Aortic compliance
Systole
Parámetros de onda de pulso
PiCCO – Análisis del contorno de onda de pulso
![Page 55: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/55.jpg)
55G. Aguilar. HCUV
n (Pts / Measurements)
0,940,03 ± 0,6312 / 36Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999
19 / 76
24 / 517
62 / 186
20 / 360
25 / 380
22 / 96 - / --0,40 ± 1,3Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003
0,880,31 ± 1,25Zöllner C et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000
0,88-0,2 ± 1,15Gödje O et al., Crit Care Med 30 (1), 2002
0,94-0,02 ± 0,74Della Rocca G et al., Br J Anaesth 88 (3), 2002
0,93-0,14 ± 0,33Felbinger TW et al., J Clin Anesth 46, 2002
- / -0,14 ± 0,58Rauch H et al., Acta Anaesth Scand 46, 2002
rbias ±SD (l/min)
Comparación con la termodilución pulmonar
Validación
PiCCO – Análisis del contorno de onda de pulso
![Page 56: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/56.jpg)
56G. Aguilar. HCUV
SVSVmaxmax –– SVSVminminSVV =SVV =
SVSVmeanmean
SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmeanmean
Parámetros dinámicos de respuesta al volumen
PiCCO – Análisis del contorno de onda de pulso
![Page 57: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/57.jpg)
57G. Aguilar. HCUV
PPPPmaxmax –– PPPPminminPPV =PPV =
PPPPmeanmean
PPPPmaxmax
PPPPmeanmean
PPPPminmin
Parámetros dinámicos de respuesta al volumen
PiCCO – Análisis del contorno de onda de pulso
![Page 58: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/58.jpg)
58G. Aguilar. HCUV
- dPmax (onda de pulso)
- GEF (Global Ejection Fraction, TDTP)
- CFI (Cardiac Function Index, TDTP)
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
kg
![Page 59: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/59.jpg)
59G. Aguilar. HCUV
dPmax : máxima velocidad de incremento de presión (VI)
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
![Page 60: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/60.jpg)
60G. Aguilar. HCUV
femoral dP/max [mmHg/s]
LV dP/dtmax[mmHg/s]
de Hert et al., JCardioThor&VascAnes 2006
n = 220y = -120 + (0,8* x)r = 0,82p < 0,001
0
500
1000
1500
0 1000 1500
2000
2000500
dPmax
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
![Page 61: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/61.jpg)
61G. Aguilar. HCUV
GEF = Global Ejection Fraction
4 x SVGEF =GEDV
LA
LVRA
RV
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
![Page 62: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/62.jpg)
62G. Aguilar. HCUV
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
GEF comparado con el gold standard
sensitivity
0
0,4
0,6
0,8
0
1
0,2
0,2
0,4 0,6 0,8 1 specifity
22
20
19
18
16
12 8
Δ FAC, %
Δ GEF, %
5
10
-5
-20 -10 10 20
15
-15
-10r=076, p<0,0001n=47
GEF = Global Ejection Fraction
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
![Page 63: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/63.jpg)
63G. Aguilar. HCUV
CFI = Cardiac Function Index
CICFI =
GEDVI
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
![Page 64: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/64.jpg)
64G. Aguilar. HCUV
Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004
sensitivity
0
0,4
0,6
0,8
0
1
0,2
0,2
0,4 0,6 0,81 specifity
6
5
43,5
3 2
Δ FAC, %
Δ GEF, %
5
10
-5
-20 -10 10 20
15
-15
-10
r=079, p<0,0001n=47
CFI comparado con el gold standard
CFI = Cardiac Function Index
Contractilidad
PiCCO - Contractilidad
![Page 65: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/65.jpg)
65G. Aguilar. HCUV
(MAP – CVP) x 80SVR =
CO
Parámetro de postcarga
SVR = Systemic Vascular Resistance
MAP = Mean Arterial PressureCVP = Central Venous PressureCO = Cardiac Output80 = Factor for correction of units
PiCCO -Postcarga
![Page 66: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/66.jpg)
66G. Aguilar. HCUV
ITTV
– ITBV
= EVLW
Cálculo de la EVLW
PiCCO -EVLW
![Page 67: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/67.jpg)
67G. Aguilar. HCUV
Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Gravimetry Dye dilution
Validación de EVLW
n = 209r = 0.96
ELWI by gravimetry
ELWI by PiCCO
R = 0,97P < 0,001
Y = 1.03x + 2.49
0
10
20
30
20 30
40
10ELWITD (ml/kg)
0
5
10
20
15 25
25
50 100 20
15
ELWIST (ml/kg)
PiCCO -EVLW
![Page 68: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/68.jpg)
68G. Aguilar. HCUV
EVLW alta no se correlaciona con P/F
Boeck J, J Surg Res 1990; 254-265
EVLW y cuantificación de edema pulmonar
PaO2 /FiO2
10
20
550
30
150 2500 450
ELWI (ml/kg)
050 350
PiCCO -EVLW
![Page 69: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/69.jpg)
69G. Aguilar. HCUV
EVLWI = 7 ml/kg
EVLWI = 8 ml/kgEVLWI = 14 ml/kg
EVLWI = 19 ml/kg
Extravascular lungwater index
(ELWI) rango normal:
3 – 7 ml/kg
Edema p
ulmonar Rango normal
EVLW y cuantificación de edema pulmonar
PiCCO -EVLW
![Page 70: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/70.jpg)
70G. Aguilar. HCUV
40
Halperin et al, 1985, Chest 88: 649
Rx de tórax – no cuantifica adecuadamente el edema pulmonar
r = 0.1p > 0.05
020
80
15-10-15 10
60
Δ radiographic score
-80
-60
-40
-20 Δ ELWI
EVLW y cuantificación de edema pulmonar
PiCCO -EVLW
![Page 71: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/71.jpg)
71G. Aguilar. HCUV
ELWI (ml/kg)
> 21 n = 54
14 - 21 n = 100
7 - 14 n = 174
< 7 n = 45
Mortality(%)
10
00
n = 373*p = 0.002
20304050607080
Sturm J in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork1990, pp 129-139
Predicción de mortalidad en el paciente crítico
ELWI (ml/kg) 4 - 6
30
0
Mortality (%)
20
n = 81
40
50
60
70
80
6 - 8 8 - 10 10 -12 12 - 16 16 -20 > 20
90
100
Sakka et al , Chest 2002
Importancia de la medición de EVLW
PiCCO -EVLW
![Page 72: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/72.jpg)
72G. Aguilar. HCUV
Intensive Care days
Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
Reducción de días de VM y estancia en UCI comparada con terapia guíada por CAP
Ventilation Days
PAC Group
n = 101* p ≤ 0,05
PAC GroupEVLW Group EVLW Group22 days 15 days9 days 7 days
* p ≤ 0,05
Importancia de la medición de EVLW
PiCCO -EVLW
![Page 73: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/73.jpg)
73G. Aguilar. HCUV
PVPI = Pulmonary Vascular Permeability Index
EVLWPVPI =
PBVPBV
EVLW
Diferenciación del edema pulmonar: PVPI
PiCCO -EVLW
![Page 74: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/74.jpg)
74G. Aguilar. HCUV
permeability
PVPI normal (1-3) PVPI (>3)
Clasificación del edema pulmonar en función de PVPI
Diferencia entre edema hidrostático y edema de permeabilidad
Lung edema
hydrostatic
PBV
EVLW
PBV
EVLW
PBV
EVLW
PBV
EVLW
Introduction to the PiCCO –Technology – Pulmonary Permeability
![Page 75: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/75.jpg)
75G. Aguilar. HCUV
16 pacientes con ICC y neumonía. En ambos grupos EVLW fue 16 ml/kg.
Validación de la PVPI
Benedikz et al ESICM 2003, Abstract 60
Cardiac insufficiency
PVPI
Pneumonia
4
3
2
PiCCO - PVPI
![Page 76: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/76.jpg)
76G. Aguilar. HCUV
7
Cardiac Output
Preload
Fluidoterapia guiada con EVLW
PiCCO
EVLW
3
5
3
Inicialmente la precarga baja se tratará con volumen
![Page 77: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/77.jpg)
77G. Aguilar. HCUV
Limitaciones de la termodilución
Limitaciones
GEDV - valores falsamente elevados en aneurismas de aorta
- shunt izquieda-derecha
- Sobre-estimado en insuficiencia valvular severa
EVLW - alteración severa de la perfusión (macro-embolismo)
- shunt izquierda-derecha
![Page 78: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/78.jpg)
78G. Aguilar. HCUV
Solo válidos en VMC y ausencia de arritmias cardíacas
Limitaciones de los monitores de onda de pulso
Limitaciones
SVV / PPV
Sin validez en pacientes con BCPIA(la dilución transpulmonar no se afecta)
Todos los parámetros de onda de pulso
![Page 79: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/79.jpg)
79G. Aguilar. HCUV
Análisis de de la dilución transpulmonar
Situaciones clínicas especiales
Sin interferencia sobre la TDTPTerapias de reemplazo renal
Relajantes musculares Interfieren en la dilución del litio
Inyección vía periférica Validada en dilución de litio, no recomendada en TDTP
Contraindica la dilución de litioTto. con sales de litio
![Page 80: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/80.jpg)
80G. Aguilar. HCUV
• Los parámetros volumétricos GEDV / ITBV son superiores a las presiones de llenado (CVP / PCWP) para la medida de la volemia/precarga.
• Los parámetros dinámicos de respuestas al volumen (SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del gasto cardíaco a la carga de volumen
• GEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del corazón a la carga de volumen.
• Para el óptimo control de la volemia sería recomendable la combinación de ambos parámetros (volumétricos y dinámicos) (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396).
• No obstante, tanto el análisis de onda de pulso con la dilución transpulmonar tienen una serie de LIMITACIONES que es importante conocer
Conclusiones
80
Conclusiones y puntos clave
![Page 81: Monitorización de la Volemia](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042613/551de2084979595a198b502a/html5/thumbnails/81.jpg)
81G. Aguilar. HCUV
Muchas gracias