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MONITORIZACION HEMODINAMICA:
PiCCO
Isabel Mª Murcia Sáez
Medicina Intensiva
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
LEY DE FRANK-STARLING LEY DE FRANK-STARLING
PRECARGAPRECARGA
LEY DE FRANK-STARLING
PARA OPTIMIZAR EL Gc DEBEMOS CONOCER LA PRECARGA
VALORACION PRECARGA
PRESION EN ARTERIA PULMONAR
• Durante varias décadas la principal forma de medir el Gc
• Curva de termodilución usando la ecuación de Stewart-Hamilton
GC : cantidad de trazador/
VALORACION PRECARGA
PiCCOPulse Contour Cardiac
Output(gasto cardiaco por análisis del contorno de la onda de pulso)
PiCCO
PRINCIPIOS DE MEDIDA: COMBINACION DE DOS TECNICAS
TERMODILUCION TRANSPULMONAR
Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress
syndrome. Crit Care Med. 2004; 32:308-9.
SHUNT INTRACARDIACOS:Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba”Añade monitorización del porcentaje de shunt
TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA:
Recirculación del indicador térmicoArtefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos
LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR
EVITAR VENA FEMORAL:Puede sobreestimar las medidas de volúmenes intratorácicos
La medición del GC por termodilucion es fiable.
LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR
Schmidt S. Effect of the venous catheter site on transpulmonary thermodilution measurement variables. Crit Care Med 2007; 35:783-786.
GEDV= CO x (MTt - DSt)(mL)
EVLW= (CO x MTt) - 1.25 x CO x (MTt DSt)](mL)
MTt: tiempo medio de transito, tiempo hasta que la mitad del salino frio llega la termistorDSt: tiempo de descenso en la curva de termodilucion
LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR
VARIACIONES TERMICAS:– Catéter venoso cercanos al catéter arterial del sistema PICCO
produce interferencias térmicas al introducir el suero frio ( en situaciones de GC bajo)
– Hipotermia:
Figure 1. Transpulmonary thermodilution curves recorded after the injection of a cold saline solution bolus in the 20-cm femoral venous catheter (F) and in the jugular venous catheter (J). The double-hump curve is not explained by a right-to-left intracardiac shunt but by a cross-talk phenomenon: the decrease in blood temperature during the cold bolus injection is directly transmitted to the thermistor-tipped arterial catheter
Michard F Lookig at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenomenom. Chest 2004; 126:656-657
Fig. 1 The COV: b10%, good; 10% V COV V 15%, acceptable.CI indicates cardiac index; ITBVI, intrathoracic blood volume;EVLW, extravascular lung water.
Alaya Sami MD, Abdellatif Sami MD, Nasri Rochdil MD, Ksouri Hatem MD, Ben Lakhal Salah Pr. PiCCO monitoring accuracy in low body temperature. Am J Emerg Med. 2007 Sep;25(7):845-6
ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO
• Concepto: contorno de la onda de pulso arterial es proporcional a volumen sistólico
• Modelo de Windkessel
P
t
sístole
diástole
entradaSalidamenor a entrada
Entrada = 0 Salida mayor a entrada
SV = k x Pmd x (As/Ad) + k x Pmd= k x Pmd (As /Ad + 1)
LIMITACION DE MEDICION DEL GC POR ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO
• OBESOS: distensibilidad arterial alterada y de la morfología de la onda
• Resistencias Vasculares Sistemicas muy DISMINUIDAS: precisa validación
• AMORTIGUACIÓN de la morfología de la curva de presión
• Dispositivos de asistencia ventricular o balón de contrapulsación: necesita validación
• REGURGITACIÓN AÓRTICA: se afectan los valores absolutos aunque tendencias apropiadas
• VASOCONSTRICCIÓN periférica grave durante episodios de shock o hipotermia
• ARRITMIA CARDIACA
PARÁMETROS MEDIDOS INTERMITENTEMENTE POR TERMODILUCION
TRANSPULMONAR
GASTO CARDIACO
• Validado con buen nivel de precisión• Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de
monitorización largo plazo y no se necesita conocer Presión Arteria Pulmonar
• Cuando necesitemos tendencias• Se requiere indexarlo por la superficie corporal• 4-6 l/m
AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW)
• Agua intersticio pulmonar y alveolar
• Error: – Resección pulmonar
– Obstrucción de arterias pulmonares
– Peep muy altas
• Puede utilidad diagnóstica, terapéutica y pronostica
• 3-7 ml/ kg
INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR (PVPI)
• Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático del inflamatorio
• Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir del EVLW y volumen sanguineo pulmonar.
• Puede ser preferible la evaluación clínica• 1.3-3
VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y VOLUMEN
INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV)
GEDV (600-800 ml/m²)– Puede ser superior a presiones
de llenado para valorar la respuesta al volumen
ITBV (800-1000 ml/m²)Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentes rangos
INDICE FUNCION CARDIACA (CFI) Y FRACCION EYECCION GLOBAL (GEF)
• GEF (25-35%)
– Relación de volumen sistólico y GEDV
– Cuidado al tomar decisiones en base a este parámetro ya que también es indirecto
PARAMETROS CONTINUOS POR
ANALISIS DE CONTORNO DE ONDA DE PULSO
GASTO CARDIACO CONTINUO
• Importante calibraciones 8-6 horas o con cambios hemodinámicos
• 4-6 l/m
VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y VARIACION DE PRESION DE PULSO
(VPP)
• Medidas dinámicas
• Mas exacto que otras medidas de presión o volumen
• En ventilación mecánica volumen control
• Cuidado si volúmenes tidal bajos
• < 10%
RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA
• Derivado de la presion arterial media y del CO• No utilidad clinica independiente debe valorarse
en conjunto con otros parametros.• Puede errores de medida • 1.700-2400 dyn/seg/m²
IDENTIFICACION DE TIPO DE SHOCK POR PAC Y PiCCO
ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK POR PAC
Gasto cardiaco y ScvO2
BAJO ALTO
PRESIONES
PAOP/RAP
RAPPAOP
PAOP>RAP
PAOP = RAP = PAP d
HIPOVOLEMICO
FALLO VD
FALLO VI
PAPPAP normalINFARTO VD OBSTRUCTIVO
TAPONAMIENTO
DISTRIBUTIVO
ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (PiCCO)
GASTO CARDIACO Y ScvO2
BAJO ALTO
VOLUMENES
GEDVSVV
GEDVGEF
GEDV +Pulso paradójico
HIPOVOLEMICO
FALLO VDFALLO VI
TAPONAMIENTO
DISTRIBUTIVO
¿PRESION O VOLUMEN?
¿PRESION O VOLUMEN?
•32 Pacientes de cirugía cardiovascular•Evaluación de respuesta al volumen por presión y por volumen•La PAOP fue mas util cuando la fraccion de eyeccion era baja•Cuando la FE fue normal el GEDV fue mas util
•Estudio randomizado•120 enfermos en shock: 72 séptico y 48 no séptico•En conjunto, los días libres de ventilación mecánica, los días de ingreso y la mortalidad fueron similares•En el grupo no séptico, la monitorización con TDP fue asociado con mas días de ventilación mecánica y de ingreso•La monitorización con TDP se relaciono con mas balance positivo•En grupo no séptico ¿mayor fallo cardiaco?
¿PRESION O VOLUMEN?
•Estudio prospectivo, multicentrico y observacional•266 pacientes•pO2/FiO2 ≤ 300•Infiltrados pulmonares•Tres grupos: ALI/SDRA, edema carcinogénico y atelectasias/derrame pleural•EVLW mayor en ALI/SDRA y edema carcinogénico•PVP mayor en ALI/SDRA
•Pacientes sépticos •El aumento de EVLW identifico a pacientes de riesgo de SDRA en 2-3 días
•Estudio de cohortes•200 pacientes con SDRA•EVLW factor independiente asociado con resultado, fue mayor en los fallecidos
CONCLUSIONES
•Tanto el PAC como la TDP juegan un papel muy importante en la monitorización del enfermo critico •Ambas pueden usarse en el diagnostico de fallo hemodinámico y respiratorio, así como para evaluar la terapia•Las dos técnicas tienen sus limitaciones•La elección de una u otra debe estar guiada por las características del enfermo
GRACIAS