Download - Morfopat I

Anul III, Seria I Morfopat - Curs 1

1.

Capitolul 1 Tulburări de circulaţie

Hiperemia DefiniŃie: hiperemia este cresterea cantitatii de sange dintr-un anumit segment. Clasificare:

1. Hiperemie activă = hiperemie arterială = congestie = influx crescut de sange arterial. 2. Hiperemie pasivă = hiperemie venoasă = stază = blocarea drenarii sangelui venos.

Hiperemia activă (arterială) = congestia

1) DefiniŃie: hiperemia activa este creşterea aportului de sânge spre un organ sau Ńesut. 2) Substratul anatomic: este reprezentat de dilatarea arteriolelor sau a capilarelor sau poate avea

loc prin deschiderea unor capilare inactive. 3) Mecanismul congestiei: fie neurogen, fie prin intermediul substanŃelor vasoactive. 4) Clasificare:

a) Hiperemia fiziologică, care nu are semnificatie de boala si apare in: 1. Peretele uterin şi glanda mamară – in menstruatie; 2. Muşchii scheletici – in efort; 3. CirculaŃia splanhnică – in teritoriul digestiv postprandial; 4. “Bufeuri” în menopauză; 5. Eritem de pudoare.

b) Hiperemia patologică, care poate fi: 1. Generalizată, ca de exemplu:

a. Cresterea debitului cardiac: in hipoxie (anemii, boli pulmonare cronice); b. Cresterea activităŃii metabolice: ce apare in hipertiroidism sau in febră.

2. Localizată, ca de exemplu: a. Factori fizici (UV, cresterea temperaturii); b. Factori mecanici – dermografism; c. Factori biologici (virusuri, bacterii, ciuperci) – inflamaŃia; d. Factori chimici (alcooli, acizi, baze, medicamente, mediatori chimici); e. IntervenŃii terapeutice (simpatectomia lombara la persoanele cu arteriopatie

cronica lombara). 5) Anatomia patologică a congestiei:

I. Macroscopie: a) Culoare roşie aprinsa care dispare la vitropresiune; in hemoragii culoarea rosie se

pastreaza la vitropresiune; b) Zona este caldă; c) Tumefiere uşoară datorita edemului; edemul este produs de serul ajuns in interstitiu;

organul tumefiat e mai mare si are marginile rotunjite. II. Microscopie:

a) Are loc dilatarea arteriolelor precapilare si capilare, care sunt pline cu sânge. b) Viteză crescută de circulaŃie a sângelui (in vivo). c) Edem.

III. Clinic: durere pulsatilă. IV. EvoluŃie: hiperemia activa nu lasa sechele ci este un fenomen tranzitor (se vindeca).

Creier – congestie (examen) Febra: hiperemie generalizata Eritem de pudoare

Congestie capilare alveolare + edem


2.

Hiperemia pasivă (venoasă) = staza

1) DefiniŃie: creşterea cantităŃii de sânge venos dintr-un anumit teritoriu. 2) Substrat: dilatarea venelor, venulelor, capilarelor. 3) Mecanismul stazei: obstacol în drenajul venos. 4) Etiologie: cauze ce tin a) de lumen, b) de peretele venos sau c) cauze externe (compresiune). 5) Clasificare:

a) Staza locală i. Intereseaza o venă si teritoriul drenat de aceasta → un membru sau un organ.

ii. Cauze: a. Intraluminale: tromb sau embol. b. Parietale: o inflamatie a peretelui venei (flebita) rezultand ingustarea lumenului. c. Externe: compresiuni extrinseci (garou), aparat gipsat, cicatrice, tumora,

limfoganglioni mariti (adenopatie – tumorala). iii. Efecte: apare edemul si cianoza (datorita acumularii sangelui venos).

b) Staza regională: afecteaza un trunchi venos → mai multe organe. Exemple:

I. Staza venei cave superioare: a. Cauze: tumori mediastinale, adenopatii mediastinale (TBC, metastaze); b. Efecte: edem si cianoza cu distributie „in pelerina”.

II. Staza venei porte (examen): a. Cauze:

1. Prehepatice (intereseaza vena portă): tromboza (piletromboză), inflamatie (pileflebită), compresiuni (tumora sau adenopatie).

2. Hepatice: i. presinusoidale: fibroza hepatică congenitală, hepatita cronică si

schistosomiaza (parazitoza). ii. sinusoidale: ciroza hepatică (cea mai frecventă cauză de staza

portala!!!) si fibroza perisinusoidală. iii. postsinusoidale: boala venoocluzivă (pe vena centrolobulara).

3. Posthepatice: � insuficienŃa severă a inimii drepte; � pericardită constrictivă; � obstrucŃia venelor hepatice (Sdr. Budd-Chiari); � obstrucŃia VCI (venei cave inferioare).

b. ConsecinŃe: Sindrom de hipertensiune portală (triada de manifestari): 1. splenomegalie (staza in vena splenica); 2. circulaŃie colaterală (anastomoze portosistemice):

• varice esofagiene (in treimea inferioara a esofaglui) = dilatarea venelor care se pot rupe!!! producand hemoragii mortale;

• varice rectale (hemoroizi);

• capul de meduză: este vizibil cu ochiul liber; se formeaza prin dilatarea venelor periombilicale si prin repermeabilizarea venei ombilicale.

3. ascită (lichid in cavitatea peritoneala). c) Staza generalizată

1. cauze: insuficienŃa VD, insuficienŃa cardiacă globală; 2. consecinŃe: creste presiunea în:

- VCS → dilatarea venelor jugulare; - VCI → stază viscerală retrogradă; - microcirculaŃie → edeme cutanate, transsudate (lichid de edem in cavitati

preformate). 6) Morfologia stazei

I. Macroscopie: 1. staza acută/recenta: organ mare si greu, cu margini rotunjite, de culoare albastruie-

violacee, din care la sectionare curge o cantitate crescuta de sange violaceu iar apoi capsula organului se cuteaza.

2. staza cronică: culoarea devine bruna iar consistenta organului este crescuta.


3.

II. Microscopie: 1. staza acută: capilare sunt dilatate, pline cu sânge ± edem; 2. staza cronică: apar microhemoragii (numar scazut de hematii datorita presiunii

intravasculare crescute); ulterior apar depozite de hemosiderina, fibroză.

Staza pulmonara

Patogeneză: apare atunci cand creste presiunea din atriul stang => cresterea presiunii venoase pulmonare => capilare.

1. Staza acută Cauze: infarctul VS (din lipsa de oxigen) => edem (rapid).

2. Staza cronică Cauze:

- cresterea cantitatii de sange din atriul stang datorita stenozei mitrale (ingustarea orificiului valvei mitrale); stenoza mitrala poate fi congenitala sau mai frecvent din cauza reumatismului articular acut.

- boli care reduc debitul ventriculului stang (insuficienta VS). Anatomie patologică:

I. Macroscopie: 1. staza acută: plaman mare, greu, cu margini rotunjite; pe sectiune are aspect umed si curge

sange violaceu. 2. staza cronică: plamanul are un aspect mai uscat, o culoare bruna si o consistenta ferma =

induraŃia brună a plamanului. II. Microscopie:

a) staza acută: capilarele septale dilatate si pline cu sânge ± edem in septe si alveole. b) staza cronică: in septe (staza si edem), in alveole (celule „cardiace”):

- capilare dilatate pline cu sange; - microhemoragii: hematiile ajunse in septe sunt degradate de macrofage iar

hemoglobina e transformata in hemosiderina de culoare bruna. - o parte din hemosiderina este preluata de macrofagele alveolare, eliminata prin

expectoratie, in sputa – identificate macrofage incarcate cu hemosiderina (siderofage) denumite si celule „cardiace”.

- o parte din hemosiderina ramane in interstitiu si determina fibroza. ConsecinŃe:

1. tulburarea difuziunii la nivel pulmonar; 2. reducerea excursiilor pulmonare => restricŃie ventilatorie;

Esofag varice esofagiene (examen)

F+S (ciroza hepatica + splenomegalie) (examen) Ficat – staza cronica (examen)

Cianoza + edem – pelerina

Schistosomiaza

Hemoroizi


4.

3. cresterea presiunii în artera pulmonară => cord pulmonar cronic: dilatarea VD, insuficienta inimii stangi si ICG (insuficienŃă cardiacă globală). !!! cea mai frecventă cauză a insuficienŃei VD este insuficienŃa VS (stază pulmonară).

Staza hepatica

CondiŃii de apariŃie: in insuficienŃa inimii drepte sau in insuficienŃa cardiacă globală. Patologie

1. Macroscopie: a. Staza hepatică acută: ficat mare, greu, cu marginile rotunjite, de culoare violacee. La

sectionare curge sange violaceu. Se observa puncte violacee pe suprafata de sectiune care reprezinta venele centrolobulare pline cu sange, care au devenit vizibile macroscopic. Ficatul are aspect lucios.

b. Stază hepatică cronică: aspect de ficat pestrit/ficat “muscad” → fibroză (“ciroză”) cardiacă. Macroscopic, pe suprafata de sectiune se observa puncte violacee inconjurate de un inel de culoare galbena (grasimi) care prezinta la periferie o rama caramizie de ficat normal.

2. Microscopie 1) Staza acuta: se observa venele centrolobulare (VCL) dilatate si pline cu sange, precum si

sinusoidele din jurul VCL dilatate si pline cu sange. 2) Staza cronică:

�� zona centrolobulară: VCL si sinusoidele din jurul VCL sunt pline cu sange. Prin compresiune si hipoxie determina atrofia hepatocitelor.

�� zona mediolobulară: in citoplasma hepatocitelor se acumuleaza grasimi (TG) datorita hipoxiei (in HE se prezinta sub forma unor vacuole clare).

�� zona periferică (periportală): se observa hepatocite normale 3. In evoluŃie: hepatocitele centrolobulare mor si sunt inlocuite cu tesut conjunctiv => fibroza

hepatica sau „ciroza” cardiaca (nu e o ciroza reala deoarece nu se formeaza noduli hepatocitari incojurati de fibroză).

4. Aspect particular: �� necroza hemoragică centrală: hepatocitele din jurul VCL mor brutal.

Plaman – edem pulmonar acut (examen) Stenoza mitrala – cauza a stazei pulmonare Edem pulmonar

Hepatomegalie Ficat – staza cronica (examen)


5.

Staza splenica (Splenomegalia congestiva)

CondiŃii de apariŃie: 1. Sistemice: insuficienŃa inimii drepte sau insuficienŃa cardiacă globală. 2. ObstrucŃie portală: ciroză hepatică. 3. Tromboza venei splenice.

Anatomie patologică I. Macroscopie: tabloul general al stazei;

i. Crestere in volum şi greutate (500 g - 1 kg - 5 kg); ii. Capsula;

iii. SuprafaŃa de secŃiune. II. Microscopie:

a) IniŃial: sinusoide pline cu sânge; b) Depuneri de colagen în membrana bazală a sinusoidelor care devin rigide → hipersplenism. c) Hemoragii recente şi vechi → se formeaza corpusculi Gamna-Gandy = noduli sidero-calcari

(Ca, Fe). In HE depozitele de Ca2+ se coloreaza in albastru.

Hipostaza

1) DefiniŃie: acumularea sângelui în venele şi capilarele din zonele declive. 2) CondiŃii de apariŃie: insuficienŃa cardiacă (presiune crescută în capilare + gravitaŃie) 3) Localizare

a) La bolnavul mobil apare la nivelul gleznelor si gambelor; b) La bolnavii imobilizati la pat (paralizii, cancer) apare in regiunile paravertebrale. Efecte

importante localizate in teritoriul pulmonar pentru ca acolo stagneaza sangele => hipoxie, mecanisme de aparare diminuate => apar boli inflamatorii, se pot dezvolta nodulii din bronhopneumonie.

Ischemia

DefiniŃie: ischemie = reducerea aportului de sânge într-un teritoriu (mecanism arterial). CondiŃii de apariŃie (atunci cand la tesut ajunge o cantitate redusa de sange):

1) ObstrucŃie arterială a) factori funcŃionali: spasm (fenomen Raynaud, substanŃe chimice); b) factori lezionali: modificări ale peretelui (placa de aterom in intima arterelor),

ocluzia lumenului (prin tromb sau prin embol), sau compresiuni (garou, cicatrice, tumora).

2) ObstrucŃie capilară i. Factori fizici: degerături;

ii. Ocluzie (lumenul obliterat): hematii anormale (anemia drepanocitară), fibrină (CID – sindrom de coagulare intravasculara diseminata), sau emboli (graşi, gazoşi);

iii. Compresiuni: Escare = necroza ischemica a tegumentului datorita compresiunii capilarelor dermice intre planul osos si planul patului. Escarele apar la indivizi imobilizati la pat. Ele se localizeaza in zona occipitala, in regiunea omoplatilor, in regiunea sacrala, pe calcaie, pe ureche, umar si maleole.

Splenomegalie Noduli Gamma-Gandi


6.

3) ObstrucŃie venoasă: in staze venoase prelungite care intereseaza trunchiuri venoase sau vene unice ale unor organe, lichidul de edem comprima capilarele si sangele arterial nu poate patrunde.

1. tromboză venoasă mezenterică extinsă => infarct intestinal; 2. torsiunea testiculului => infarctare (infarctizare) hemoragică; 3. herniile strangulate; 4. tromboza sinusului longitudinal al durei mater => necroze hemoragice în cortexul

cerebral. Factorii de care depind consecinŃele ischemiei (examen)

1. Starea generală a sângelui şi a aparatului cardiovascular: a) Anemia, hipoxia; b) InsuficienŃa cardiacă, şocul. Agraveaza efectele ischemiei.

2. RezistenŃa Ńesuturilor la hipoxie: a. SN: neuronii (3-5 min, rezista cel mai putin), celulele gliale (rezista mai mult); b. Miocard: 20-30 min. c. Ficat: 20-30 min. d. Rinichi: 30-50 min. e. Mucoasa gastrointestinală: 6 h; f. Muşchi striaŃi scheletici: 6-12 h; g. Tegument: 6-12 h.

3. Tipul vascularizaŃiei arteriale: i. Sisteme duble (plamanul, ficatul);

ii. Sisteme paralele (antebratul); iii. Anastomoze extinse interarteriale (teritoriul arterelor mezenterice sup., arcade).

Pentru i., ii. si iii. ischemia e mai putin grava. iv. Artere terminale: rinichi, creier, splină; a. centrală a retinei; aa. mici ale scoarŃei.

Ischemia in aceste teritorii determina infarct. v. !! Inima – are ramuri dar insuficiente => ischemie severa => infarct.

4. Viteza de instalare a ischemiei: a) Lentă: efecte mai putin grave; permite dezvoltarea colateralelor. b) Rapidă: daca intereseaza vase mari determina infarct.

Fenomenul Raynaud

Escare

Escara (examen)

Dura mater – tromboza sinusului sagital superior (examen)

Anul III, Seria I Morfopat – Curs 2

1.

Efectele ischemiei: a) Manifestări funcŃionale:

1. in condiŃii bazale: fluxul sangvin si O2 = suficiente pentru a nu produce leziuni; 2. cerinŃe crescute – durerea apare cand creste necesarul de sange:

i. angină pectorală: ischemia cardiaca; ii. claudicaŃie intermitentă: la nivelul musculaturii gambei la indivizii cu arteriopatie

cronica obstructiva a membrului inferior => apare durere la mers. b) Producerea de leziuni tisulare

1. ischemia cu instalare lentă şi evoluŃie cronică: a. afectează celule izolate; b. colateralele asigura oxigenul necesar supravietuirii celulelor; c. hipoxia de durata determina reducerea volumului celular (atrofie) iar unele

celule mor. Locul celulelor moarte este luat de un tesut fibros. Fenomenul de proliferare a tesutului conjunctiv = fibroza/scleroza. Prin urmare organul sufera o scleroatrofie (devine mic si fibros). Consecintele apar in inima (cardioscleroza), sau la nivelul membrului inferior in arteriopatia cronica obstructiva: muschii scheletici si pielea sunt atrofiate, pielea este rece si uscata si fara fire de par („piciorul chel”).

2. ischemia cu instalare rapidă: determina necroza ischemica a celulelor = infarct (gangrena la nivelul membrului inferior).

Hemoragia DefiniŃie: Hemoragie = iesirea sangelui din aparatul circulator in timpul vietii. Clasificare dupa origine:

1. arterială: sânge roşu, jet ritmat de puls; 2. venoasă: sânge întunecat, flux continuu; 3. capilară: punctiformă sau în pânză; 4. cardiacă.

Clasificare dupa mecanismul de producere: 1) Ruperea peretelui (“per rhexin”):

� Vaselor: in traumatisme, fractura osoasa, puseu de hipertensiune, anevrism (dilatatie segmentara a arterelor, a inimii sau a venelor).

� Inimii: in cazul unui traumatism sau in cazul unui infarct miocardic. 2) Erodarea peretelui (“per diabrosin”):

• vasele din patul unui ulcer gastric;

• in tumori maligne: carcinomul pulmonar, gastric sau de colon.

• in TBC (caracterizat prin necroza): necroza tisulara erodeaza vasele. 3) Diapedeză/eritrodiapedeza (“per diapedesin”): explica ca mecanism hemoragiile mici de

origine capilara: a. leziuni ale peretelui vascular: degeraturi, vasculite de vase mici; b. anomalii plachetare; c. defecte ale coagulării: hipovitaminoza K, CID (coagulare intravasculara

diseminata).

CID – glomerul renal

CID

Anevrism


2.

Clasificarea topografică a hemoragiilor (examen)

I. Hemoragii externe: la suprafata organelor (ruperea arterei femurale dupa o fractura deschisa). II. Hemoragii exteriorizate: hemoragii care se produc intr-o cavitate si care se exteriorizeaza printr-

un conduct: 1. gingivoragie, stomatoragie (sange la nivelul cavitatii bucale); 2. epistaxis (sange la nivelul mucoasei nazale); 3. hemoptizie (hemoragie pulmonara sau din caile respiratorii exteriorizata prin expectoratie

= sputa cu sange); 4. hematemeza = varsatura cu sange; tradeaza o hemoragie digestiva superioara (esofag,

stomac, portiunea initiala a duodenului); aspect clasic de varsatura in „zaţ de cafea”, dar poate si fi si roz.

5. melena = scaun amestecat cu sange digerat; tradeaza o hemoragie digestiva superioara; scaunul este moale, pastos, negru, lucios (cu aspect de pacura);

6. rectoragie = sangerare la nivelul rectului (sange proaspat); 7. hematochezie = prezenta sangelui proaspat, rosu in materialele fecale (originea hemoragiei

este la nivelul colonului); 8. hematurie = prezenta de sange in urina; in caz de litiaza urinara (calculi), cistita hemoragica

(inflamatia vezicii urinare), tumori urinare; 9. menoragie = sangerare uterina in relatie cu menstruatia (cand exista flux menstrual

abundent); durata crescuta a menstruatiei; 10. metroragia = sangerare uterina fara relatie cu menstruatia; apare in premenopauza

(datorita dezechilibrelor hormonale) iar in aceasta perioada a vietii = diagnostic de menometroragie. Metroragia apare de asemenea in tumori uterine (carcinom endometrial).

III. Hemoragii interne: nu devin evidente la suprafata organului; apar in interiorul organului in doua localizari: in interstitii si in cavitati preformate (pericard, peritoneu, pleura sau articulatii): a) Hemoragii interstiŃiale (examen):

• Hemoragii in grosimea tesuturilor – tegument, mucoase, muschi, creier, ficat (organe parenchimatoase);

• In functie de dimensiuni ele pot fi: 1. peteşia (1-2 mm); 2. purpura ( 2, 3 mm – 1 cm); 3. echimoza (> 1cm): are contur neregulat, culoare variabila data de degradarea

hemoglobinei si dependenta de vechimea leziunii (initial rosie, ulterior violacee, apoi verde, galbena iar in final dispare); uneori in regiune ramane o culoare bruna datorita hemosiderinei; purpura si echimoza sunt bidimensionale.

4. hematomul: este o colectie circumscrisa de sange cu diferite localizari; hemoragii in binoclu <= hemoragii la baza de craniu; hematomul este o hemoragie tridimensionala.

b) Hemoragii în cavităŃi preformate: cauzate de traumatisme, infarct miocardic rupt, disectie (anevrism disecant) de aorta: 1. hemopericard; 2. hemotorace (hemoragie in cavitatea toracica); 3. hemoperitoneu: sange in peritoneu (sarcina extrauterina rupta, ruperea unui organ ca

splina sau ficatul); 4. hematocel: sange in vaginala testiculară; 5. hematosalpinge: sange in lumenul trompei uterine (sarcina extrauterina); 6. hemartroză: hemoragie in cavitatea articulara (traumatism, punctie, la pacienti cu

hemofilie); 7. hematocolpos: sange la nivelul vaginului (la fete cu imperforatia himenului, aparut la

menarha, determina fibroza si infertilitate).

Petesii – muc. gastrica Purpura cerebrala (examen) Echimoza Hematom Hemartroza


3.

EvoluŃia focarului hemoragic:

• Hematiile sunt degradare => feritina, hemosiderina (indepartata de macrofage sau poate ramane in tesuturi) iar hemoglobina este transformata in bilirubina si apoi in biliverdina. Aceasta din urma ramane in parte in forma cristalina (cristale de hematoidina) in hematoamele inchistate iar cealalta parte trece in plasma apoi este preluata de hepatocite si excretata prin bila.

• Aspecte particulare: a. hematomul închistat – hematom de dimensiuni mari in care partea lichidiana nu

poate fi absorbita; hematomul de dimensiuni mari este delimitat de un perete de tesut conjunctiv; in timp leziunea se transforma in chist cu perete gros care poate contine Fe (hemosiderina), Ca2+ si un continut clar, lichidian – hematom inchistat – cu siderofage.

b. nodulul siderocalcar = nodulul Gamma-Gandy: contine hemosiderina si saruri de Ca2+ + fibroza; indica prezenta unei hemoragii anterioare.

Efectele hemoragiei a) Generale:

i. hemoragii unice, mici si fara urmari; ii. hemoragii medii sau mici repetate: determina anemie posthemoragica cronica (ulcer

gastric sau duodenal, carcinom gastric sau colonic, carcinom renal, TBC, carcinom pulmonar);

iii. hemoragii acute masive: determina soc hemoragic si deces. b) Locale:

1. compresiune:

• hemoragii cerebrale: creste presiunea intracraniana; un hematom subdural poate determina atrofia prin compresiune a parenchimului cerebral;

• hemopericard: determina tamponada cardiaca;

• hemotorace: duce la comprimarea plamanului rezultand colabarea sau atelectazie pulmonara => dispnee.

2. efecte particulare: a. hemoragia cerebrală mică: poate determina semne de focar (crize epileptiforme); b. hemoragia retiniană => orbire; c. hemoragia hepatică, splenică => ruperea organului.

Inima – hemopericard (examen)

Creier + dura mater: hematom subdural (examen)

Creier – hematom cerebral (examen)

Hemotorace Hemoragie retiniana


4.

Tromboza DefiniŃie:

1. Tromboza = coagularea sangelui in aparatul circulator in timpul vietii rezultand un tromb. 2. Trombul = masă solidă formată din componente ale sângelui circulant (plachete + fibrina +

trombocite ± alte elemente figurate). Secventa formarii trombilor are ca etape initiale aderarea plachetelor de matricea extracelulara a peretelui vascular si agregarea plachetara.

Factorii favorizanŃi ai trombozei (triada Virchow)

1. Leziunea/injuria endoteliala; 2. Flux sangvin anormal; 3. Hipercoagulabilitatea.

*nu este necesar ca acesti factori sa actioneze simultan; endoteliul este factorul esential.

I. Injuria endoteliala:

• Poate determina singură tromboză;

• Producerea de leziuni determina expunerea matricei extracelulare subendoteliale, de care pot adera plachetele => tromboza;

• Sufera modificari functionale: producerea crescuta de factori procoagulanŃi sau scaderea sintezei de factori anticoagulanŃi.

Exemple: a) Vase

1. artere: endoteliul poate suferii in: i. ateroscleroza;

ii. stress hemodinamic (HTA); iii. inflamaŃii: arterite (poliarterita nodoasa); iv. factori chimici: homocisteina.

2. vene: 1) substanŃe sclerozante (administrate in scop terapeutic); 2) factori mecanici; 3) hipoxia; 4) invazia tumorala.

3. capilare: factori fizici (frigul excesiv). b) Inimă

1) endocardul parietal: sufera modificari in caz de: infarct, inflamaŃii (endocardite) sau interventii chirurgicale.

2) endocardul valvular: leziuni in endocardite: septice sau din reumatismul articular acut. Trombi pe valvele inimii: vegetatii (endocardite septice) sau veruci (enocardite reumatismale).

II. Modificarea fluxului sangvin (anomalii – flux stagnant sau turbulent): a) reducerea vitezei de circulaŃie (staza):

• efecte � modificarea fluxului laminar → plachete în contact cu endoteliul; � scade diluŃia factorilor procoagulanŃi; � scade influxul de inhibitori ai coagulării; � activarea celulelor endoteliale.

• staza 1) generalizată: insuficienŃa cardiacă si sindroame de hipervâscozitate; 2) locală:

a. vene: imobilizări, varice, anevrisme sau ocluzii proximale; b. inimă: in ventriculi: cardiomiopatie (CMP) dilatativă sau infarct miocardic

(IM); in atriul stang: stagnarea sangelui in fibrilatia ventriculara si stenoza mitrala.


5.

b) turbulenŃe (in vene si la nivelul inimii): 1) la nivelul arterelor: la nivelul unei placi de aterom, anevrisme, ramificare,

ateroscleroza. 2) la nivelul inimii: in dreptul vegetatiilor valvulare;

Efecte: fluxul turbulent loveste endoteliul. III. Hipercoagulabilitatea sângelui

Stări de hipercoagulabilitate primară (genetică) - trombofilii

Frecvente

MutaŃia genei factorului V (factor V Leiden)

- cea mai frecventă hipercoagulabilitate ereditară; - risc crescut de tromboze la homozigoŃi; - tromboze venoase recidivante (60% - purtători); nou născuŃi morŃi.

MutaŃia genei protrombinei - 1-2% din populaŃie; - niveluri crescute ale protrombinei; - risc de trei ori mai mare de tromboze venoase;

MutaŃia genei metiltetrahidrofolatului

- punctiformă, frecventă;

Rare

Deficit de antitrombina III Deficit de proteina C Deficit de proteina S Hiperhomocisteinemie

- tromboză venoasă şi trombembolism recurent: adolescenŃi, adulŃi tineri.

Foarte rare Defecte ale fibrinolizei

Stări de hipercoagulabilitate secundară

Risc înalt de tromboză Risc redus de tromboză

Repaus la pat sau imobilizări prelungite Cardiomiopatie

Infarct miocardic Sindrom nefrotic

FiA Stări hiperestrogenice (sarcină)

Leziuni tisulare (operaŃii, fracturi, arsuri) ACO

Cancer → sindrom Trousseau Siclemie

Proteze valvulare cardiace Fumat

CID

Trombocitopenie indusă de heparină

Sindrom antifosfolipidic

Hiperhomocisteinemie

Anatomia patologică a trombilor Trăsături generale RelaŃia trombului cu peretele vasului sau al inimii:

a. Tromb obliterant (ocluziv): pe artere medii sau mici, sau in vene. b. Tromb parietal: pe arterele mari (aorta) sau VCI (lumen mare).

Morfologia trombilor: pot fi albi, rosii sau micsti.

1. Trombii albi a. condiŃii: apar in conditii de flux rapid: artere, valvele inimii; b. macroscopie:

� culoare albă-cenuşie sau roz-palidă; � fermi, uscaŃi; � aderenŃi de perete; � cresc lent.

c. microscopie: sunt formati din plachete si reŃea de fibrină; d. evoluŃie: tromb laminat (inimă, aorta) sau tromb mixt, prin depunerea unor straturi

succesive de fibrina si hematii.


6.

2. Trombii roşii a. condiŃii: apar in conditii de stază (vene: varice, in continuarea unui tromb primar alb;

atriul stang); b. macroscopie: culoare roşie-întunecată, suprafaŃa netedă, strălucitoare, elastici,

contracŃia fibrinei → determina un aspect de retracŃie. c. microscopie: reŃea de fibrină cu hematii, leucocite şi plachete sangvine.

3. Trombii micşti – se formeaza în vene si au ca trăsături: a. cap alb (structura de tromb alb); b. corp cu aspect laminat; c. coadă roşie (ca un tromb rosu).

ComparaŃie între tromb şi cheag:

Trombul Coagul

1. apare în timpul vieŃii după moarte

2. aderent de perete neaderent

3. friabil (caracter laminat) elastic

4. ferm gelatinos

5. nedeformabil deformabil

6. mat lucios

Platelet thrombus (intravital microscopy) x 25

Red thrombus (femoral vein)


7.

CorelaŃii anatomoclinice ale trombozelor

1) Tromboza cardiacă: poate interesa: a. endocardul parietal: AS (stenoză mitrală, fibrilaŃie) sau VS (infarct, cardiomiopatie); b. endocardul valvular: endocardite (veruci, vegetaŃii) sau proteze.

Efecte: trombii se fragmenteaza dand nastere unor embolii sistemice. 2) Tromboza arterială

a) Localizare 1. aortă şi arterele mari (iliacă, carotidă comună): trombi parietali; 2. artere medii (coronare, cerebrale, femurale, mezenterice): trombi ocluzivi; 3. anevrisme.

b) CondiŃii favorizante: ateroscleroza, arterite, HTA severă; c) ComplicaŃii: obstrucŃii (=> ischemie); embolii.

3) Tromboza venoasă � Flebotromboza = tromboza venoasa fara inflamatie; � Tromboflebita = tromboza cu inflamatie. � Fenomenul trombotic => determina aparitia ulterioara a unei flebite; � Daca exista o flebita => tromboza.

a) Tromboza venoasă superficială – varice. b) Tromboza venoasă profundă: Localizare:

1. La nivelul venelor profunde ale membrului inferior: i. Factori favorizanŃi: imobilizare prelungita, interventii chirurgicale indelungate,

staza. ii. Origine: venele gambei – porneste din sinusuri supravalvulare.

iii. EvoluŃie: • propagare în direcŃia fluxului sangvin → inima dreaptă;

• fragmentare si mobilizare dand nastere fenomenului de trombembolie care se opreste la nivel pulmonar (trombembolie paradoxala – TEP).

iv. Clinic, tromboza venoasa: a. are caracter ocluziv => staza: edem, cianoza; b. durere la compresiune sau la flexia dorsală a piciorului (semnul

Homan); 2. La nivelul venelor pelviene: factori favorizanŃi: operaŃii, naşteri, avorturi, inflamatii

(cistite, prostatite), cancere (carcinom prostatic). 3. Pe vena portă şi ramurile sale mari (artera mezenterică, artera splenică). 4. Pe sinusul longitudinal superior:

a) tromboză aseptică: la sugari (exicoză) si la pacienŃi marantici (stare de consumptie exagerata – cancere, TBC).

b) tromboză septică: complica adesea o infectie a capului (de la nivelul fetei, de la nivelul sinusurilor – complicatie a sinuzitelor) – tromboflebita venelor de origine.

Efecte: infarctizarea emisferelor cerebrale. 5. tromboflebita migratorie = semnul Trousseau:

� carcinomul gastric sau prostatic evolueaza cu tromboflebita migratorie; � sunt interesate plexurile venose (ex. in micul bazin).

Vena profunda a membrului inferior – tromboza (examen) Vase (artere) – tromboza – organizare conjunctiva – (examen)


8.

EvoluŃia trombilor

1. Autoliza: trombul se opreste singur: a. Mecanism: activarea sistemului fibrinolitic plasminogen – plasmină; b. Efecte: trombii mici, trombii mari; c. ObservaŃii: activatorul plasminogenului are loc in cantităŃi mai mari în intima venelor.

Tromboliticele completeaza acest fenomen de tromboliza. 2. Organizarea conjunctiva a trombului:

a) Desfăşurare: transformarea trombului intr-o cicatrice fibroasa/conjunctiva: � Etape:

1) Primele care intervin sunt PMN neutrofile care lizeaza trombul prin enzimele pe care le au. Urmeaza macrofagele care fagociteaza detritusurile. Macrofagele provin din monocitele din sange prin transformare.

2) Are loc formarea capilarelor de neoformatie care „invadeaza trombul”. Capilarele de neoformatie provin din inmultirea celulelor endoteliale din endoteliul adiacent intact. Provin si din vasa vasorum – celulele endoteliale migreaza si patrund in interiorul trombului. Initial apar sub forma de cordoane solide iar apoi se tunelizeaza. Ele sunt imperfecte deoarece nu au membrana bazala (lumen inconjurat de celule endoteliale).

3) Ulterior in tromb patrund celule conjunctive (fibroblaste si fibrocite). � 1) + 2) + 3) = Tesut de granulatie. Ulterior acesta se matureaza (dispar celulele

inflamatorii – 1) ), capilarele se inchid, prolifereaza mai mult celulele conjunctive => se transforma intr-o cicatrice fibroasa. Vindecarea prin tesut de granulatie si cicatrice fibroasa este intalnita frecvent in patologie (vindecarea infarctului, inflamatiilor, ulcerului si a plagilor).

� Macroscopic: tesut de granulatie = granular, de culoare rosie, sangereaza usor la atingere (datorita capilarelor imperfecte), are aspect umed si este nedureros.

b) Efecte

• Efect benefic: scade riscul de mobilizare (fixeaza trombul de perete);

• Efect advers: constituie un obstacol definitiv in lumenul vasului. 3. Recanalizarea:

a. prin digestie parŃială a trombului; b. prin retracŃie; c. prin anastomozarea vaselor de neoformaŃie.

Efect: circulatia se reia la un nivel satisfacator. 4. Ramolirea (înmuierea) aseptică (puriformă): are loc datorita enzimelor neutrofilelor.

Trombul devine o masa semilichida. 5. Ramolirea septică (purulentă): cand trombul e colonizat cu bacterii. 6. Mobilizarea trombului (=> trombembolie). 7. Calcificarea:

a. uneori cu transformare osoasa (metaplazie); b. in trombii venoşi → aparitia unui flebolit; c. in vegetaŃiile valvulare.

Complicatiile trombozei: 1) ischemie (infarct); 2) embolie (consecinte diverse); 3) infectii; 4) staza si edem (=> sindrom posttrombotic); 5) inflamatii (flebita).

Tromb organizat

Tromb organizat si recanalizat Tromb calcificat

Anul III, seria I Cursul 3

1

EMBOLIA DefiniŃie: transportul unui material anormal (embol) prin aparatul circulator. Clasificare: în funcŃie de sensul de circulaŃie a embolului în funcŃie de natura embolului. Tipuri de embolie în funcŃie de sensul de circulaŃie 1. Embolia directă:exemple: tromboză de vena profundă a membrului inferior,valve, Aorta 2. Embolia paradoxală: cauze – (defect de sept ventricular) DSA, DSV, PCA (persistenta conductului arterial). Apar cand embolii sunt mici si plastici ce pot strabate circulatia pulmonara in cazul unor emboli grasi sau gazosi 3. Embolia retrogradă:embolul circula in sens opus Exemplul clasic – embolul cirucula spre vena cavă inferioară din plexul venos prevertebral. Cand presiunea abdominala creste brusc ,unda sangelui cu embolul sunt trimise inapoi (se poate oprii in vena renala). La nivelul plexului venos prevertebral = explica metastazia venoasa in carcinom prostatic/pulmonar. Tipuri de embolie în funcŃie de natura embolului: 1. Trombembolia(TRP) a) Trombembolia arterială - surse - tromboza cardiacă - tromboza arterială:aorta si alte artere pe fondul aterosclerozei (Ats). - consecinŃe:trombul se oprese in alte organe rezultand o ischemie/infarct la nivel miocardic, splenic, renal, cerebral, intestinal, gangrena. b) Trombembolia venoasă surse: - venele membrelor inferioare (> 80) - venele pelviene - atriul drept efecte : - trombemboliepulmonară (TEP) � Embolie masivă:embolul are dimensiuni mari si vine de la nivelul membrului inferior si

blocheaza trunchiul arterei pulmonare unde se aseaza colac pe bifurcatia arterei pulmonare si apare moartea subita (prin insuficienŃă acută a VD )si apare si un spasm coronarian reflex.

� Embolii de mărime mijlocie: Nu produc de obicei infarct decat doar atunci cand apare afectarea circulaŃiei bronşice. Are loc obstrucŃia arteriolelor pulmonare mici terminale si apar infarcte.

� Embolii mici:Determina obstructia arteriolelor pulmonare mici si apare un infarct. In cazul unor embolii mici repetate de produce HTA pulmonara. Zonele de necroza se vindeca prin fibroza ce stanjeneste circulatia pulmonara.In final apare cordul pulmonar cronic CPC(afectiune cardiaca cronica consecutiva unei afectiuni pulmonare) 2. Embolia tumorală:embolul este reprezentat de celulele tumorale si apar metastaze. 3. Embolia septică: embolul e reprezentat de microbi • origine: tromboflebită septică vegetaŃii (endocardita infecŃioasă) • consecinŃe: abcese, infarcte septice, anevrisme micotice (in arterele coronare/cerebrale) 4. Embolia colesterolică (ateromatoasă)-embolul=placa de aterom 5. Embolia grasă Etiologie – Apare in urma unor fracturi ale oaselor lungi,traumatisme extinse ale Ńesuturilor moi,arsuri severe,injectii intra-venoase cu substante grase. �Trăsături clinice: sindrom de embolie grasă - disfuncŃie respiratorie: dispnee, tahipnee. - tulburări mentale: confuzie, delir, coma. - peteşii cutanate şi conjunctivale � Patologie - globule de grăsime în capilarele din plămâni şi creier - diagnostic: secŃiuni la gheaŃă, coloraŃii (Sudan, Charlach Rot).


2

6. Embolia gazoasă a) Embolia aeriană - Etiologie:- operaŃii pe cap şi gât/- perfuzii/ naşteri, avorturi/insuflarea trompelor uterine/hemodializă. - Trăsături clinice - în inima dreaptă = se acumuleaza spumă în VD – blochează artera pulmonara(AP) - în circulaŃia arterială sistemică – blochează aa. cerebrale Patologie- Macroscopie: inima şi arterele pulmonare se deschid sub apă iar pentru a fi letale V>100-150 b) Boala de decompresiune Boala acuta cu formare de bule. Bule - muşchi, articulaŃii, Ńesuturi periarticulare�dureri Aerul se dizolva in sange ,daca scade presiunea aerul trece in gaze. Azotul formeaza bule care se unesc determinand o embolie gazoasa. - ischemii focale în creier, inimă - detresă respiratorie,sufocare. Boala de Cheson(boala cronica)in care apar focare multiple de necroză ischemică în oase - cap femural, tibie, humerus 7. Embolia cu lichid amniotic(cheratina,celule epiteliale) - intrarea lichidului amniotic în circulaŃia maternă prin venele deschise ale uterului - microscopic: modificare caracteristica CID -clinic:-cianoză -şoc � comă, deces - CID - detresă respiratorie(dispnee) 8. Embolia medulară=cu fragmente de maduva osoasa in complicatii de manevrare de resuscitare-reperarea coastelor 9. Embolia cu corpi străini:fragmente de bumbac ,talc ,corp strain.

INFARCTUL DefiniŃie: necroză prin mecanism ischemic Etiologie:cauze arteriale � in caz de tromboza/embolie. Sau mai rar prin spasm, compresiune arteriala torsiune, rupere de vase (ruperea unei vene poate explica de asemenea aparitia unui infarct). GeneralităŃoi:pot fi ALBE si ROSII IniŃial � Un proces de devitalizare cu moartea celulelor. � Infiltrare cu sânge provenit din:- vasele anastomotice Extravazare prin pereŃii microvaselor locale lezate ->Apare o tumefiere si o culoare roşiatică Infarctul alb (anemic) CondiŃii de apariŃie:in teritorii cu circulatie arteriala terminala(rinichi,splina,creier)sau in teritorii cu colaterale reduse(inima) Macroscopie � iniŃial: slab definit, roşiatic � după 24 ore


3

- formă conica in cazul rinichiului,triunghiulara(varful spre hil baza spre periferie),in creier forma sferica ,la nivelul inimii are un contur neregulat(harta geografica) - culoare:Alb-galbui. - demarcare:neta astfel incat la periferia zonei de infarct apare o culoare rosie ce corespune tesutului de granulatie. - consistenŃă:Ferma iar la nivelul seroasei prezinta un depozit de fibrina. In evolutie la 3-4 saptamani se transforma intr-o cicatrice retractila(alba sidefie) cu exceptia creierului unde nu apare cicatricea Microscopie � 6-12 ore-nu sunt schimbari .uneori pana la 24 de ore. �24 ore – necroză de coagulare � 2-3 zile – PMN apar la periferia zonei si lizeaza celulele moarte. � 5-7 zile – macrofage(vin sa lizeze ditritusurile celulare) � 1-3 săptămâni - Ńesut de granulaŃie cu cap de neoformatie,cap conjunctival �maturare � > 4 săptămâni – cicatrice(proliferare de tesut fibros) Infarctul (ramolismentul) cerebral Etiologie:-tromboză (ats):bifurcaŃia carotidei sistemul vertebrobazilar - embolie – artera cerebrală mijlocie Anatomie patologică - Macroscopie: - 0-6 ore – nu sunt modificări - 24 ore – pierderea demarcaŃiei dintre substanŃa albă şi cenuşie - 4 zile – lichefiere – necroză de colicvaŃie - săptămâni � luni – chist plin cu lichid xantoclor sau clar. - Microscopie - 4-6 ore – necroza neuronilor(neuroni rosii,lipsa nucleilor si citoplasma intens eozinofila) - 24 ore – tumefierea axonilor, demielinizare, PMN - 4 zile – macrofage � celule xantomatoase - săptămâni � luni – astrocitoză, glioză la perferia infarctului unde se produc fibre ce delimiteaza infarctul.

Infarctele roşii - secundare perfuziei teritoriului lezat - colaterale - liza materialului ocluziv Infarctul roşu (hemoragic) CondiŃii de apariŃie � organe cu circulaŃie dublă sau anastomotică ex:pulmonar sau intestinal � Ńesuturi laxe � restabilirea fluxului după o obstrucŃie arterială şi necroză anterioare(infarct cerebral rosu) � ocluzie venoasă (torsiune ovariană, testicol) � Ńesuturi cu stază venoasă prealabiă


4

1. Infarctul pulmonar � CondiŃii de apariŃie - TEP(embolie mica/medie cand sufera circulatia bronsica)-datorat unei tromboze pulmonare primare (boli cardiace, pulmonare) � Macroscopie - localizare:de obicei la baza plamanului - număr:multiplu,unilateral. - formă:conica,triunghiulara - culoare: roşie initial,ca apoi in timp sa devina brună - consistenŃă:ferma - pleura adiacenta prezinta fibrina pe suprafata. - cicatrice:in timp se tranforma in cicatrice fibroasa alba –sidefie. � Microscopie - necroză hemoragică completă - hemoragii alveolare=mor numai celulele fara distrugerea septelor,este o leziune reversibila 2. Boala ischemică a intestinului Intestinul subŃire, gros sau ambele. Patogeneză Ocluzie arterială cu :- tromboză: artera mezenterica superioara - embolie: ramuri ale arterei mezenterice superioare Tromboză venoasă Ischemie neocluzivă: scăderea debitului cardiac Patologie >> durere la 30 min. postprandial �angină intestinală a) infarctul mucoasei şi al submucoasei: - durere abdominală şi diaree sangvinolentă b) infarctul transmural: - caracter segmentar afectand toate straturile. - delimitare: netă în ocluziile arteriale, difuză în cele venoase - macroscopie:forma cilindrica/triunghi daca este interesat si mezenterul. Culoare rosie violacee.Pe seroasa depozite de fibrina si petesii.La deschiderea intestinului continutul ansei este sangvinolent,mucoasa este rosie. - microscopie:necroza transmurala +hematii. - evoluŃie:poate apare o complicatie cu perforare de intestin=peritonita+abces. c) ischemia cronică: - ulceraŃii, inflamaŃie şi fibroză >>stricturi segmentare


5

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID) DefiniŃie: - stare trombohemoragică acută, subacută sau cronică,dar nu este o boala primara. - complicaŃie a diferitelor boli asociate cu activarea extinsă a trombinei Etiologie: 1.Accidente obstetricale dezlipire prematură de placentă embolie cu lichid amniotic făt mort reŃinut avort septic eclampsie 2. InfecŃii bacteriemii,viremii,micoze,parazitoze 3. Cancere carcinoame: pancreas, plămân, prostată, stomac, mamar,leucemii 4. Leziuni tisulare extinse>>Arsuri,traumatisme 5. Hemoliza intravasculară>>transfuzii 6. Boli vasculare>hemangiom gigant >anevrism aortic >vasculite > proteze vasculare 7. Şoc 8. Boli hepatice: insuficienŃa hepatică acută PATOGENEZA CID AgenŃi etiologici��activarea coagulării(calea intrinsecă- extrinsecă)��CID��consumul factorilor coagulării (V,VIII, X, Fbg, Tr) �hemoragie ocluzie vasculară prin microtrombi de fibrină �ischemie��anemie hemolitică microangiopatică��activarea plasminei �fibrinoliză�produşi de degradare ai fibrinei ��inhibarea coagulării � hemoragie Proteoliza factorilor coagulării �hemoragie Corelatii anatomoclinice I. Modificări ischemice: creier: microinfarcte �convulsii, comă hipofiză: necroză hipofizară postpartum �sindrom Sheehan(insuficienta endocrina multipla) plămâni: sindrom de detresă respiratorie de tip adult(b. membranelor hialine –vezi semio) tract gastrointestinal: ulcere acute� hemoragii rinichi: necroză bilaterală a corticalei �IRA (insuficienta renala acuta) II. Diateză hemoragică q - peteşii, echimoze cutanate - hemoragie cerebrală - sindrom Waterhouse-Friderichsen-hemoragia glandelor suprarenale ce complica meningica cu meningococ. - hematurie Microscopie:microtromboze/micronecroze/microhemoragii ŞOCUL DefiniŃie: stare patologică gravă caracterizată prin scăderea dramatică a perfuziei tisulare, cu

instalarea unei hipoxii severe ce determină leziuni celulare reversibile/ireversibile Patogeneză: 1. Şoc hipovolemic mecanism: scaderea masivă a volumului sangvin prin pierdere de lichid a) externă b) internă: creşterea permeabilităŃii vasculare/vasodilataŃie 2. Şoc cardiogen: IM(infarct miocardic) extins, miocardită, TR, TEP, tamponadă

3. Şoc septic: endotoxine eliberate de bacteriile gram-negative


6

Şoc compensat (reversibil) Vascularizatia periferică (muşchi, piele, Ńes. adipos, viscere)>> flux sanguin în inimă, creier Şoc decompensat (ireveresibil)Injuria celulară hipoxică declanşează un cerc vicios >> reducerea perfuziei şi accentuarea hipoxiei celulare�deces Anatomie patologică Plămân: sindrom de detresă respiratorie Inimă: necroze subendocardice; peteşii Rinichi: necroză tubulară acută �IRA –rinichi de „soc” si exista contrast intre corticala palida si medulara rosie. Ficat: leziuni hipoxice în zona 3,colestază, proliferare ductulară, colangită (şoc septic) Pancreas: necroze focale �PANH TGI: peteşii, eroziuni, ulcere acute � enteropatie ischemică Creier: leziuni ischemice în corticală (“cumpăna apelor”) Hipofiză: hemoragii, necroză �sdr. Sheehan Suprarenala: hemoragii � Sdr. Waterhouse-Friderichsen ,necroză Microscopie:microtromboze/micronecroze/microhemoragii EDEMUL DefiniŃie: acumulare excesivă de lichid în spaŃiul extracelular Clasificare în funcŃie de: - extindere Local:sau Generalizat( viscere şi tegument) -aspecte particulare- hidropizia: seroase - anasarca: Ńcs + viscere + cavităŃi(in insuficienta cardiaca globala) - condiŃii de apariŃie inflamator = exsudat=cantitate crescuta de proteine ce coaguleaza datorita continutului de fibrinogen si mai contine celule mezoteliale. neinflamator = transsudat=proteinele putine .cel mezoteliale rare,nu coaguleaza pentru ca nu contine fibrinogen. Patogeneză: - Factori care tind să elimine lichidul din vase creşterea presiunii hidrostatice intravasculare creşterea presiunii coloid-osmotice extravasculare - Factori care tind să reŃină lichidul în vase presiunea coloid-osmotică a plasmei permeabilitatea selectivă a endoteliului tensiunea tisulară din Ńesutul interstiŃial Tipuri anatomoclinice de edeme Edemul local: Edemul inflamator acut Edemul venos Edemul limfatic ReacŃii imune: urticaria, angioedemul (edem Quincke) Edemul generalizat: 1. Edemul cardiac - Etiologie: IVD, IC congestiv -Patogeneză - creşterea presiunii hidrostatice venoase - reducerea debitului cardiac �hipoperfuzie renală �activarea axei renină- angiotensinăaldosteron�retenŃie renală de sodiu şi apă - trăsături clinice edem cianotic 2. Edemul renal - Edemul nefritic - patogeneză: scade filtrarea glomerulara - Edemul nefrotic - patogeneză


7

- proteinurie - retenŃia excesivă a sodiului de către tubii renali 3. Edemul hepatic 4. Edemul nutriŃional EDEMUL PULMONAR DefiniŃie: creşterea cantităŃii de lichid interstiŃiu şi în alveole 1) Edemul pulmonar hemodinamic Patogeneză - cresterea presiunii hidrostatice venoase şi capilare în plămâni - cauze:insuficienta ventriculara stanga(poate duce la un infarct miocardic acut),hipervolemie,obstructia venelor pulmonare. Scaderea presiunii coloid osmotice (hipoalbuninemie,sindrom nefrotic,boli hepatice) Microscopie:interstitiul,septele largite(edem+staza),in alveole se gaseste o pelicula omogena palid eozinofila.(transudat-lichid de edem)+bule de aer. - edem interstiŃial: Rx: liniile Kerley B - edem alveolar Macroscopie:pamanii sunt mari ,grei ,globulosi ,margini rotunjite ,subcrepitatii. La sectiune se scurge lichid spumos,(e format din lichid de edem +bule de aer)culoare alb-rozata.In cazuri severe aceasta spuma este prezenta si in caile respiratorii.Uneori se produc si mici hemoragii. Clinic- dispnee, tuse, expectoraŃie spumoasa rozata - scad schimburilor gazoase �hipoxie, hipercapnie 2. Edemul datorat lezării capilarelor septale şi celulelor alveolare �Localizat-în pneumonii bacteriene şi virale � Difuz-în sindromul de detresă respiratorie de tip adult

EDEMUL CEREBRAL GeneralităŃi - Periculos: se desfăşoară într-un spaŃiu închis ,in creier nu exista limfatice. Clasificare: a) Edem vasogenic �acumulare de lichid mai ales în substanŃa albă � condiŃii clinice de apariŃie:traumatisme,tumori,abcese,encefalite,ramolisment �patogeneză:- creşterea permeabilităŃii vasculare - proliferarea de neocapilare b) Edem citotoxic �interesează substanŃa cenuşie � patogeneză- ischemie - substanŃe toxice care interferează cu funcŃia pompei de sodiu c) Edem interstiŃial (hidrocefalic) �în hidrocefalie � interesează substanŃa albă periventriculară Anatomie patologică Macroscopie-creier mare,greu ,santuri ingustate si circumvolutiuni turte


8

Pe suprafete de sectiune ,substanta nervoasa are aspect umed ,stralucid.vasele se congestioneaza,ventriculii comprimati iar consistenta creierului este redusa. Microscopie:se observa un halou clar in jurul neuronilor si al celulelor gliale.Spatiul Wirchow-Robin largit.,uneori vasele sunt pline cu sange. Clinic-prezinta semne de hipertensiune intra-craniana (HTIC)care se manifesta prin: �vărsături in jet ,puternice ,fara greata. �dezorientare,cefalee,durere, �convulsii,coma,moarte ComplicaŃii: hernieri ale substantei nervoase.Cel mai frecvent apare hernierea amigdalelor cerebeloase prin marea gaura occipitala,care comprima bulbul rezultand decesul pacientului Aici are loc un edem cerebral cu angajarea emisferelor cerebrale pe sub cortul cerebelului.

Anul III,seria 1 Cursul 4

1

TULBURĂRILE CIRCULA ŢIEI LIMFATICE

EDEMUL LIMFATIC Patogeneză:in interstitiu apare o cantitate redusa de proteine care este preluata de vase limfatice. Daca drenajul este afectat,proteinele raman in interstitiu rezultant un proces de fibroza. Edemul limfatic e palid ,ferm ,datorat fibrozei,cu semnul godeului pozitiv. Condiţii de apariţie: 1.Limfedem secundar: produs prin obstrucţii iar cauzele sunt urmatoarele: - chirurgia radicală a cancerului mamar (Halsted)cu indepartarea limfoganglionilor si rezulta un edem al membrului superior=”brat gros chirurgical”.Pe acest fond dupa ani de zile poate sa apara un angiosarcom-tumora vasculara maligna (sindrom Stewart-Treves) -fibroza post-iradiere -obstructia limfaticelor in tumori maligne ,cu emboli tumorali determina :blocarea limfaticelor mici ale dermului cu aparitia unui limfedem cutanat�cu aspect de coaja de portocala-si este caracteristic cancerului mamar ca si semn clinic .Si limfoganglionii de drenaj sunt blocati cu celule tumorale rezultand edemul. -Filarioza=boala parazitara (specifica zonelor tropicale)ce intereseaza dezvoltarea vaselor limfatice,si determina aparitia unui limfedem la nivelul membrului superior si la nivelul organelor genitale externe(scrot,vulva).Tegumentul e ingrosat,hiperkeratotic cu fisuri,in asamblu seamana cu pielea de elefant si de aceea poarta numele si de Elefantiaza. �filariaza:nematozi (Wuchereria Bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori)

2. Limfedem primar apare cu lipsa limfaticelor sau defecte structurale ale lor. - boala Milroy-prezenta edemului de la nastere sau in primii ani (AD) -limfedem precoce –manifestat la tineri mai mici de 35 ani -limfedem tardiv-la indivizii peste 35 de ani .Localizarea la membrele inferioare de cele mai multe ori . LIMFORAGIA= iesirea limfei din vasele mari. 1. Chilotoracele � Definiţie:Acumularea în cavitatea pleurală a unui lichid lăptos(chil), care conţine grăsimi emulsificate, ca rezultat al obstrucţiei limfatice,plamanul apare mic si colabat. �Condiţii de apariţie - tumori maligne ale mediastinului, ex. limfoame - secţionare traumatică - intervenţie pe inimă - infestaţii cu nematozi 2. Chilopericardul=prezenta limfei in cavitatea pericardica �Condiţii de apariţie - comunicare între ductul toracic şi cavitatea pericardică secundară obstrucţiei limfatice prin - tumori/infecţii

Membre inferioare-limfedem-examen

Membru superior-limfedem+angiosarcom examen


2

3. Ascita chiloasă- prezenta limfei in peritoneu � Condiţii de apariţie:obstrucţia, ruperea ductului toracic/prezenta limfei in peritoneu. CAPITOLUL II TULBURĂRI DE METABOLISM (DISTROFII) partea I RĂSPUNSURI CELULARE LA STRESS ŞI LA AGRESIUNI Celula normală: - Funcţie şi structură relativ constante, datorită: Determinării genetice a programelor: metabolice de diferenţiere de specializare Constrângerilor exercitate de celulele vecine Disponibilităţii substraturilor metabolice - Răspunde la solicitări fiziologice, menţinând o stare stabilă = homeostazie Stressuri şi stimuli patologici → modificări adaptative celulare (fiziologice, morfologice): - achiziţia unei noi stări celulare: stabilă, dar modificată: păstrarea viabilităţii modularea funcţiei ca răspuns la stimuli Ex.: creşterea nr. de celule (hiperplazie) creşterea volumului celular (hipertrofie) reducerea volumului şi a funcţiei (atrofie) modificarea diferenţierii (metaplazie) Dacă- limitele răspunsului adaptativ faţă de un stimul sunt depăşite sau - celula este supusă unui agent sau stress injurios → urmează o succesiune de evenimecnte reunite sub termenul de injurie celulară Injuria celular ă: reversibilă până la un punct Dacă stimulul persistă sau este sever de la debut → injurie ireversibilă → moartea celulară !!! Adaptarea, injuria reversibilă şi moartea celulară: stadii progresive de degradare funcţională şi structurală a celulelor MODIFICĂRI ADAPTATIVE ALE CRE ŞTERII ŞI DIFERENŢIERII CELULELOR Metabolice - fără modificări structurale decelabile Structurale - creşterea dimensiunii celulelor - hipertrofie - creşterea numărului de celule - hiperplazie - reducerea dimensiunii celulelor - atrofie - modificarea morfologiei celulare - metaplazie MODIFICĂRI ADAPTATIVE STRUCTURALE HIPERTROFIA Definiţie: Creşterea volumului, greutăţii şi funcţiei unui ţesut/organ datorită creşterii volumului celulelor sale componente(si contin mai multe organite celulare) - Interesează celule ce nu se mai pot divide după naştere:miocardul,tesut muscular neted si striat.

- Uneori însoţeşte hiperplazia(ex.uterul in sarcina) A)Hipertrofia muscular ă Patogeneză multifactorială:-celule satelite -sistemul imun -factori de creştere (IGF-I:insulin-like growth factor tip 1) - hormoni Modificări structurale: ↑: numărul de filamente de actină, miozină,miofibrilele si volumul sarcoplasmei Microscopie: nuclei mari,celule voluminoase a) Hipertrofia fiziologică

Uterul gravid - histologie:fibra musculara se mareste de 5 ori si se lungeste de 10 ori . - mecanism:–estrogeni care se leaga de receptorul de estrogen de pe fibra musculara Miocardul – sarcină, sportivi


3

Muşchiul striat scheletic - Microscopie: creşterea suprafeţei de secţiune a fibrei musculare b) Hipertrofia în condiţii patologice B) Hipertrofia miocardului Agenţi declanşatori: - mecanici (întinderea fibrei musculare) - trofici:factori de crestere polipeptidici: IGF-1 -agenţi vasoactivi: angiotensina II, agonişti α-adrenergici Mecanisme - inducerea unor gene care stimulează sinteza proteinelor - modificarea proteinelor contractile din forma adultă în forme embrionară, fetală - re-expresia unor gene fetale pe suprafaţa celulelor hipertrofiate Anatomie patologică: a)Microscopie:fibrele miocardice marite Nuclei voluminosi hipercromi b)Macroscopie: inima crescută în volum, greutate crescută -Hipertrofia ventriculului stang :in Hta sistemica -stenoza(ingustarea orificiului aortic) -insuficienta aortica Hipertrofia ventriculului drept:HTA pulmonara -stenoza arterei pulmonare -insuficienta tricuspidiana -insuficienta arterei pulmonare. Modele ale hipertrofiei miocardice - 1. hipertrofia de presiune (“concentrică”): -se datoreaza solicitarilor de presiune -volumul inimii poate sa nu fie aparent crescut -miocard ingrosat si cavitate ventriculara ingustata -greutatea inimii creste in functie de cauza ce a determinat hipertrofie -inima creste de la 300g la 600g sau 800g chiar pana la 1000g in insuficienta aortica -2. hipertrofia de volum (“excentrică”) cântărirea inimii pentru a face diagnostic diferenţial cu dilatarea!!! Inima e mult marita dar si cavitatile sunt marite. Ex.Ventriculul stang in hipertrofia de volum(inima contine mai mult sange,inima se dilata de mai multe ori. Evoluţie: insuficienţă cardiacă - modificări degenerative ale fibrelor: liza şi pierderea miofibrilelor - moartea miocitelor: prin necroză sau apoptoză → locul lor e luat de fibroza Cauze: - limitarea aportului sangvin(atunci cand capilarele nu se dezvolta in paralel cu fibrele musculare=creste distanta pe care o strabate O2 de la vad la celule�fibrele mai indepartate de vas sunt supuse hipoxiei )si rezulta atrofie/moarte celulara si fibroza. - capacitate oxidativă limitată a mitocondriilor care nu cresc in acelasi timp cu miofibrilele. - modificări ale sintezei proteice - modificări ale citoscheletului Dar in principal hipertrofia miocardului. Hipertrofia muşchilor netezi

vezica urinară- Musculara vezicii urinare se hipertrofiaza in conditiile in care apare un obstacol pe uretra.Factori care determina sunt :stenoza postinflamatorie,tuberculoza,fibroza postiradiere.La barbati hipertrofia benigna de prostata.Apare „vezica de lupta” cu o mucoasa mai evidenta si cu musculara mai ingrosata. tract digestiv in segmentele supraiacente unui obstacol.Ca exemplu e hipertrofia esofagului in caz stenoza postiradiere sau stenoza postcaustica a esofagului,si in cazul


4

unei tumori obstructive .Un alt caz este cel de hipertrofie stomacului in caz de stenoza pilorica ,de ulcer vindecat sau in cazul unui tumori maligne .Obstructia peretelui intestinal prin tuberculoza sau tumora care blocheaza lumenul . Hipertrofia ficatului dupa administrarea de fenobarbital.(se dezvolta RE) artere musculare-hipertrofia mediei arterelor mijlocii la pacientii cu HTA.

HIPERPLAZIA Definiţie: Creşterea volumului, greutăţii şi funcţiei unui ţesut/organ datorită creşterii numărului celulelor sale componente.Intereseaza celule care isi pastreaza capacitatea de divizare dupa nastere(celule labile).Ex.celule epiteliale hematoformatoare. ! hiperplazia şi hipertrofia pot fi observate concomitent Trăsături - iniţiată de factori de creştere - persistă cât este aplicat stimulul - încetează sub acţiunea unor factori inhibitori ai creşterii - dg. diferenţial:cu tumorile- acestea au autonomie Mecanisme: - ↑ producerii locale de factori de creştere (FC) - ↑ nivelurilor receptorilor pentru FC (RFC) pe suprafaţa celulelor - activarea unor căi de semnalizare intracelulare particulare Consecinţe: - producerea de factori de transcripţie → activarea unor gene care: - codifică FC, RFC - reglează ciclul celular→ proliferare celulară 1. Hiperplazia fiziologică a) hormonală: epiteliul glandei mamare: pubertate, sarcină, lactaţie glandele şi stroma endometrială(endometrul se hiperplaziaza)Uneori se poate pleca de la un cancer. tiroida: pubertate, sarcină b) compensatorie: ficatul (după hepatectomie parţială) c) măduva osoasă (poliglobulie): altitudine 2. Hiperplazia patologică a) epitelii de acoperire -epiderm, mucoasa gingivală: iritaţii cronice -TGI(tract gastro-intestinal): caracter regenerativ:a mucoaselor distruse de eroziuni, ulceraţii -pielea, mucoasele scuamoasein infectia cu virusul virusuri papilloma(condiloame acuminate sau in veruci ) b) măduva osoasă şi ţesuturile limfoide hiperplazie eritroidă:in hipoxie, hemoragii, hemolize hiperplazia seriei mieloide:in infecţii piogene(cu formare de puroi) hiperplazia sistemului fagocitar mononuclear (SFM) şi a ţesutului limfoid: infecţii cronice,splenomegalie. c) ţesut conjunctiv

Inima-hipertrofie miocardica-Examen


5

fibroblaste, vase: vindecare d) hiperplazia hormonală �1. hiperplazia glandelor endocrine difuză focală - tiroida (b. Basedow-Graves) → hipertiroidism - paratiroide → hiperparatioridism - csr (corticosuprarenala)→- hiperaldosteronism primar (sd. Conn) - hipercorticism (sd. Cushing) - sindrom adrenogenital - pancreas - insulele Langerhans → hiperinsulinism �2. hiperplazia în organele ţintă ale glandelor endocrine - prostata-sub actiunea hormonilor androgeni - glanda mamară* : hiperplazie epitelială ductală,sau ginecomastie la barbati . - endometrul*: hiperplazie glandulară *: hiperplazia glandei mamare şi a endometrului apare ca urmare a unei stimulări estrogenice prelungite şi poate conduce la apariţia de tumori maligne în aceste organe: malignizare (de ex., carcinom mamar, adenocarcinom endometrial)

ATROFIA a)Definiţie: Reducerea volumului, greutăţii şi funcţiei unui ţesut/organ, ca urmare a reducerii volumului ±numărului de celule componente. b)Clasificare: 1. Atrofia fiziologică (involuţia) Rolul apoptozei! Exemple: • viaţa embrionară:dispar notocordul, ductul tireoglos, pungi branhiale. • nou-născut: ductul arterial, vasele ombilicale • adolescenţă: timusul, formaţiunile limfoide ale inelului Waldayer(amigdalele) • menopauză: organele genitale interne • senescenţă: atrofie generalizată 2. Atrofia patologică – cauze :

� inactivitate:atrofie musculara in cazul aplicarii unui aparat gipsat .Osteoporoza la indivizii � imobilizati la pat.Atrofie ventriculara stanga in cazul unei stenoze mitrale.

� ischemie(scleroatrofie):ex:la nivelul membrelor inferioare in arteriopatia cronica oblitaranta,in • creier,rinichi,miocard,datorita aterosclerozei.

� - compresiune � hidronefroză-atrofia parenchimul renal(blocarea fluxului urinar prin cu acumularea urinii in pelvisul renal->urina comprima vasele si contribuie la atrofie)

� �hidrocefalie(atrofia parenchimului cerebral ca urmare a unei acumulari de lichid cefalorahidian in exces-in ventriculi)

� �hematom subdural � �meningiom(tumora benigna a durei mater)

Prostata+vezica urinara-hiperplazie nodulara de prostata+vezica de lupta Examen


6

� malnutriţie: iniţial: mobilizarea HC(hidrati de carbon), lipide apoi proteinele → emaciere, caşexie,atrepsie.Cauze ar fi un cancer ,tuberculoza,lipsa de aport proteic malabsorbtie.

� denervare Boli ale neuronului motor: poliomielită, scleroza laterală amiotrofică.

Ale nervilor: neuropatii periferice, traumatisme. � insuficienţă endocrină

• insuficienţa hipofizară (ex. Sindrom Sheehan): - ↓ TSH � atrofia tiroidei - ↓ ACTH � a. CSR - ↓ FSH �a. ovarelor - ↓ h. ovarieni � a. endometrului • castrarea la bărbaţi - ↓ glande sexuale secundare (atrofia veziculelor seminale, prostatei)

� autoimună - gastrită atrofica din boala lui Biermer, sau suprarenalita autoimuna,ce poate determina boala Addison.

� EDEM generalizat in casexie ,prin malnutritie. c)Mecanismele atrofiei: - Dezechilibru intre sinteza si degradarea proteică. - Interventia unor sisteme proteolitice celulare.:Se creaza un nou echilibru intre volumul celular si nivelul redus al aportului sangvin. - lizozomii: distrug proteine extracelulare, componente celulare - calea ubiquitină-proteazom: proteine din citosol şi nucleare d)Consecinţe: se stabileşte un nou echilibru între: - volumul celular - nivelul redus al: aportului sangvin, nutriţiei,stimulilor trofici ! celulele sunt viabile e)Anatomie patologică Microscopie: - celule mici - reducerea componentelor celulare (mitocondrii, miofilamente, RE)± corpusculi reziduali: granule de lipofuscină → atrofie brună Macroscopie - volum, greutate redusa - forma e patrata. -suprafata e neteda - culoarea: atrofie brună(si apare la nivelul creierului ,ficat,rinichi,miocard sau in senescenta) - masa celulară pierdută: înlocuită cu ţesut adipos, fibros. La sportivii de performanta odata ce renunta la sport ,tesutul muscular este inlocuit de tesut adipos.Inlocuirea celulara mai poate fi observata in pseudohipertrofia musculara striata sau distrofii musculare. Diagnosticul diferenţial al atrofiei: - hipoplazia-oraganul e mai mic de la nastere - fibroza/scleroza-oraganul e mai mic datorita proliferarii de tesut conjunctiv. Forma organului e modificata pentru ca tesutul conjunctiv retracta.


1.

Metaplazia

DefiniŃie: înlocuirea unui tip de Ńesut matur cu un alt tip de Ńesut matur; noul tesut este normal morfologic dar este plasat gresit. Trăsături generale:

� nu are loc între celule diferenŃiate terminal; � sursa: celule suşă (stem), celule mezenchimale nediferenŃiate; � produsul poate fi o linie celulară normală (dar plasată greşit).

Clasificarea metaplaziei: 1. Metaplazia epitelială (examen) a) metaplazia scuamoasă: linia noua celulara este o linie scuamoasa (pavimentoasa)

1. bronşii (la nivelul mucoasei) unde metaplazia inlocuieste epiteliul cilindric pseudostratificat al arborelui bronsic. O agresiune poate distruge celulele (care nu sunt foarte rezistente) => organul se adapteaza printr-un epiteliu mai rezistent (ex: fumatul, pulberile – exunerea la praf, sau in bronsita cronica). Avantajul metaplaziei este ca noul epiteliu este mai rezistent, dar nu este ciliat, nu indeparteaza particule, mucoasa este uscata deoarece nu produce mucus, si se poate transforma intr-un carcinom scuamos (=> transformari precanceroase -> cancer).

2. vezica urinară: noul epiteliu inlocuieste uroteliul (epiteliu tranzitional); apare in iritatii cronice => litiaza vezicala si parazitoze (schistosomiaza); pot sa se complice cu metaplazie scuamoasa.

3. vezicula biliară: apare in cazul litiazei, calculii irita mucoasa. 4. colul uterin: metaplazia epiteliului cilindric al endocolului; poate fi punct de plcecare pentru un

carcinom scuamos. 5. ductele excretoare: ale unor glande tapetate cu epiteliu cilindric

sau cubic; in conditiile unei litiaze => calculi -> irita ductele glandelor salivare, pancreatice, biliare.

6. în tumori: adenoacantom; unele adenocarcinoame pot prezenta focare de metaplazie scuamoasa => tumora = adenocarcinom.

b) metaplazia glandulară a) esofag: metaplazia cilindrica de tip intestinal a mucoasei

esofagiene (epteliu pavimentos stratificat) => se numeste esofag Barrett. Aceasta metaplazie apare in treimea inferioara a esofagului. Factori favorizanti: refluxul acid +/- biliar gastroesofagian, reflux duodenogastric.

b) stomac (mucoasa gastrica): se produce o metaplazie intestinala a mucoasei gastrice, fie de tipul intestinului subtire, fie de tipul colonului. Aceasta metlaplazie apare in gastrite cronice si poate fi punctul de plecare al unui adenocarcinom gastric de tip intestinal.

c) uroteliu (mucoasa vezicii urinare): metaplazie glandulară: epiteliu de tip intestinal (interesează asa numitele cuiburi von Brünn = cuiburi de uroteliu „herniate” în lamina propria ca urmare a cistitelor cronice). Uneori aceste cuiburi pot sa se metaplazieze intestinal si pot explica aparitia unui adenocarcinom vezical.

2. Metaplazia în Ńesuturi conjunctive metaplazia osoasă: apare tesut osos in zone neobisnuite

1. îmbătrânire: osificarea articulatiilor condrocostale; 2. plăgi chirurgicale: in cicatricile vechi ale acestor plagi; 3. plăci aterosclerotice calcificate; 4. valve calcificate (ale inimii); 5. guşă nodulară; 6. focare de necroza cazeoasa din TBC; 7. miozită osificantă; 8. în tumori.

3. Metaplazia mezoteliilor a) metaplazia scuamoasă: epiteliu pavimentos unistratificat

(peritoneu, pleura); b) metaplazia glandulară: cu epiteliu scuamos stratificat

!!! La fel ca alte procese adaptative, metaplazia este reversibilă, dacă se suprimă cauza care a iniŃiat-o.

Metaplazie scuamoasa: prostata

Metaplazie intestinala: stomac

Metaplazie scuamoasa

Bronsie – metaplazie pavimentoasa a epiteliului bronsic (examen)


2.

Leziuni celulare si moartea celulara

Generalitati Cauzele leziunilor celulare (agresiuni)

a) Hipoxia - cea mai frecventă b) Factori fizici: caldura, frigul, radiatiile ionizante. c) Factori chimici, medicamente; d) Factori infecŃioşi; e) ReacŃii imune; f) Anomalii genetice; g) Dezechilibre nutriŃionale. Toate pot produce leziuni celulare.

Mecanismele leziunilor celulare: modificari la nivelul organitelor sau a membranelor: 1) Scăderea ATP; 2) Lezarea mitocondriilor; 3) Influx intracelular de calciu şi pierderea homeostaziei calciului; 4) Stressul oxidativ (acumularea de radicali liberi ai oxigenului); 5) Defecte ale permeabilităŃii membranare.

Clasificarea leziunilor celulare: 1. reversibile (subletale); 2. ireversibile.

1. Leziuni celulare reversibile (subletale) a. IntumescenŃa celulară (degenerescenŃa hidropică): se acumuleaza apa. b. Steatoza (transformarea, degenerescenŃa, distrofia grasă): incarcare cu grasimi.

a) Intumescenta celulara (degenerescenŃa, distrofia hidropică)

! Este prima manifestare în aproape toate formele de agresiune asupra celulelor Etiologie: hipoxie, factori chimici, infecŃioşi Patogeneză: dereglarea mecanismelor care controlează volumul celular:

� cresterea permeabilităŃii membranei celulare faŃă de sodiu; � afectarea directă a pompei de sodiu; � ↓ sintezei de ATP,

→ influx celular de Na+ şi H2O si eflux de K+. !!! ConsecinŃă: tumefierea celulei ca urmare a încărcării cu apă. Anatomie patologică Organe frecvent afectate: ficat, inimă (miocard), rinichi.

• Macroscopie: organele sunt crescute in greutate si volum si sunt mai palide (aspect macroscopic general de „carne fiartă” – culoare palida, cenusie);

• Microscopie electronică � Tumefierea celulei � Membrana celulară: se pot observa excrescenŃe si deformarea microvililor � RE: tumefierea ribozomilor (voluminosi), disocierea polizomilor → monozomi → ↓ sintezei

proteice. � Mitocondrii: tumefiere, densităŃi amorfe. � Nucleu: in stadii grave aglomerarea în bulgări a cromatinei.

• Microscopie optică + me DegenerescenŃă: � granulară: celula prezinta nucleu central si citoplasma cu numerose granulatii eozinofile (sunt

mitocondrii modificate). � vacuolară: in care nucleul e central iar in citoplasma se observa vacuole albe sau clare. � clară: se mai numeste si degenerescenta balonizanta, forma cea mai severa, citoplasma clara

in intregime. Apare in unele forme de hepatita acuta virala.


3.

b) Steatoza (degenerescenŃa, încărcarea, transformarea, distrofia grasă)

DefiniŃie: acumularea anormală a trigliceridelor (TG) în celulele parenchimatoase GeneralităŃi:

• afecteaza celulele implicate în meabolismul lipidic sau dependente de metabolismul lipidic (hepatocit, celula miocardică, celule tubulare renale).

• metode de identificare: � H-E: vacuole clare (albe) în citoplasmă; � secŃiuni la gheaŃă (coloratii speciale):

a) Sudan III b) Sudan IV c) Oil red O d) Scharlach rot e) Tetraoxid de osmiu

Steatoza hepatica

DefiniŃie: acumularea anormală a TG în hepatocite. Histologie normală: în RE, mitocondrii, peroxizomi. CondiŃii de apariŃie:

1. etanol 2. diabet 3. obezitate 4. malnutriŃie 5. hipoxie 6. virusuri 7. substante toxice

! Steatoză alcoolică/nonalcoolică – foarte frecventa. Anatomie patologică:

� Macroscopie:

• ficat marit in volum si greutate (4-6 kg in anumite conditii);

• culoare galbena;

• consistenta moale;

• la sectionare se observa stelute de grasime pe cutit;

• aspect general de ficat de gasca indopata. � Microscopie: modele:

Steatoză (examen): 1. macroveziculară 2. microveziculară

1. Steatoza hepatică macroveziculară Etiologie:

1. Etanol 2. Diabet zaharat 3. Obezitate 4. Caşexie 5. SubstanŃe chimice 6. Boala inflamatoare a intestinului 7. Boli metabolice ereditare

Anatomie patologică: a) Macroscopie (vezi partea introductiva); b) Microscopie:

� ME: globule delimitate de membrane (lipozomi) � MO: vacuole lipidice in citoplasma -> acumularea se face treptat, initial vacuole mici in

citoplasma (steatoza macroveziculara este initial microveziculara), nucleul situat central, ulterior vacuolele se unesc si formeaza o vacuola sau o picatura mai mare care lasa nucleul central. Treptat valcuola creste si deplaseaza nucleul spre periferie, ca apoi sa devina mare, globuloasa, citoplasma ocupata in intregime si nucelul la periferie => nucleul dispare,

Ficat – distrofie grasa (steatoza) Scharlach rot - examen

Ficat – distrofie grasa (steatoza) examen


4.

membrana celulara se rupe si trigliceridele ajung in spatiul extracelular; uneori picaturi de grasime care se unesc si formeaza chiste grase/grasoase. Uneori in jurul acestora se acumuleaza celule inflamatorii => situatia se numeste lipogranulom.

c) EvoluŃie: steatoza poate fi reversibila daca indepartam cauza si daca nu au aparut modificari nucleare. Daca etiologia persista se ajunge la o faza severa – steatohepatită, car e este revcersibila daca se suprima cauzele, dar daca agresiunea continua hepatocitele distruse vor fi inlocuite prin tesut fibros, se produce o regenerare nodulara a ficatului => ciroza hepatica (interstitiala).

2. Steatoza hepatică microveziculară Acumularea de trigliceride se face sub forma unor vacuole sau vezicule mici, care lasa nucleul in

pozitia centrala. Etiologie:

• Sarcină;

• SalicilaŃi, Tetraciclină;

• Sindromul Reye (encefalopatie acută neinflamatorie). a) vârstă- 5-14 ani (6-7); b) context + clinic + patologie + evolutie: administrare de aspirina la copii intr-o boala virala cu

febra; dupa cateva zile dezvolta encefalopatie, varsaturi, semne neurologice, coma, deces; la autopsie se remarca un edem cerebral important, ficat marit cu statoza microveziculara si acumulare de TG in celulele tubulare renale. Rata mare de deces; supravietuitorii ramn cu sechele neurologice.

Steatoza cardiaca

1. Inima tigrată: caracteristica in hipoxiile moderate, anemii

cronice. Macroscopic: inima are aspect tigrat; se observa benzi brune roscate, miocard normal alternand cu benzi galbui (ca un tigru) => acumulare de TG in citoplasma fibrelor miocardice.

2. Interesarea uniformă a miocardului: inima galbuie, aspect de frunza vesteda. Apare in hipoxie severă sau in difterie (datorita exotoxinei difterice) sau in febra tifoida.

Steatoza renala

Localizare: celulele tubilor contorŃi proximali la pacienŃii cu sindrom nefrotic.

2. Moartea celulara

DefiniŃie: încetarea funcŃiilor celulare. Poate trece prin faze intermediare. ModalităŃi:

1. apoptoză (“suicid”); 2. necroză (moarte accidentală; “crimă”).

Apoptoza

Moarte celulară programată: • sunt implicate două procese patologice:

i. un program care realizează moartea celulară (“suicidul”); ii. un program care declanşează programul morŃii celulare.

CondiŃii de apariŃie a apoptozei A. Fiziologice

a) Embriogeneză:

• poate interveni la formarea lumenelor, a unor organe cavitare. Defectul apoptozei duce la atrezie (lipsa lumenului).

• separarea degetelor; defectul de apoptoza duce la sindactilie. b) InvoluŃie hormono-dependentă: organele genitale in menopauza. c) MenŃinerea constantă a populaŃiior de celule proliferative.

Inima tigrata


5.

d) Postinflamator, sfârşitul reacŃiilor imune. e) Eliminarea limfocitelor auto-reactive, ajung sa fie recunoscute ca straine celulelor proprii. f) Moartea celulară indusă de Li T citotoxice: celule infectate viral sau tumorale => mor prin

apoptoza. B. Patologice

1. Alterări nereparabile ale ADN (după radio sau chimioterapie). 2. Boli virale: hepatită (hepatocitul apoptotic = corpuscul Councilman), AIDS/SIDA (Li T CD4+

helper). 3. Atrofia parenchimului după obstrucŃii ale ductelor (pancreas, parotidă, rinichi). 4. Tumori: incercand sa cotrabalanseze multiplicarea celulelor. 5. Boli neurodegenerative: neuronii mor prin apoptoza in boala Alzheimer, boala Parkinson.

Morfologia celulei apoptotice a) dimensiuni celulare reduse; b) pierderea specializărilor, joncŃiunilor de suprafaŃă; c) citoplasmă: densă, organite condensate (normale!); d) membrane celulare integre (iniŃial); e) nucleu:

• cromatină condensată sub membrana nucleară (formă de inel, semilună);

• picnoză (se micsoreaza – fenomen numit picnoza);

• fragmentare (cariorexă): scindare internucleozomală a cromozomilor. f) înmuguriri ale suprafeŃei celulare, apoi fragmentarea celulei → corpi apoptotici:

� delimitaŃi de membrană; � formaŃi din citoplasmă cu organite intacte ± fragmente nucleare.

Procesul durează câteva minute! Corpii apoptotici o fagocitaŃi de:

� celulele adiacente (ex. celule mezangiale, celulele stelate hepatice, celulele endoteliale); � fagocitele locale → distrugere.

o exfoliaŃi → degenerează extracelular. Bazele biochimice ale apoptozei Clivarea proteinelor: caspaze; Scindarea ADN: endonucleaze; Recunoaşterea de către fagocite: fosfatidilserină. Mecanisme IniŃiere: semnale sosite pe două căi: o extrinsecă (iniŃiată de receptorii morŃii celulare): TNF 1, proteina Fas o intrinsecă (mitocondrială): creşterea permeabilităŃii mitocondriale → eliberarea moleculelor

proapoptotice în citoplasmă. ExecuŃie:

� caspaze (cysteine-aspartic acid proteases). � cascadă: activarea promotorilor + inactivarea inhibitorilor apoptozei.

Reglare a) Gene inhibitoare: Bcl-2, Bcl-xL, Bcl-

w b) Gene promotoare: Bax, Bak, Bok;

p53 Trăsăturile apoptozei (vs necroză) (examen)

1. Indusă de stimuli fiziologici/patologici; 2. Interesează celule izolate; 3. Necesită expresia unor gene; 4. Dependentă de energie (necesită ATP); 5. Membrană celulară intactă; 6. Celula se contractă şi se fragmentează; 7. Nu determină inflamaŃie; 8. Nu este urmată de fibroză.

Celula hepatica apoptotica


6.

Moartea celulara accidentala

• circumstanŃe patologice: agresiuni celulare;

• leziuni ireversibile.

Necroza DefiniŃie: modificările morfologice care urmează morŃii celulare într-un Ńesut/organism viu. (diferenŃiere de moarte celulelor într-un organism mort sau într-un Ńesut/organ extras din organism: putrefacŃie) Aceste modificări sunt consecinŃa următoarelor procese:

a. denaturarea proteinelor intracelulare. b. digestia enzimatică a celulei: enzime lizozomale:

� proprii (autoliză); � ale neutrofilelor, macrofagelor (heteroliză).

Modificările se instalează în câteva ore!!! (ex. infarct) Morfologia celulei necrotice : Modificări incipiente

• tumefierea celulei;

• citoplasma: � eozinofilie crescută: pierderea ARN + legarea crescuta a eozinei de proteinele denaturate; � aspect sticlos: pierderea glicogenului � microscopie electronica: discontinuităŃi ale membranelor + organite modificate.

• nucleul: � clivare întâmplătoare a ADN; � 3 modele de degradare nucleară:

1. picnoză: mic, intens bazofil- hipercrom datorita condensarii ADN. 2. cariorexă: fragmentarea nucleului. 3. carioliză: reducerea bazofiliei (nucleul/fragmentele nucleare dispar in 1-2 zile, „se

topesc”) ca urmare a acŃiunii DN-azei. !!! picnoza şi cariorexa sunt modificări nulceare întâlnite şi în apoptoză, spre deosebire de

carioliză, care este caracteristică necrozei. � dispariŃie completă: 1-2 zile.

Modificări tardive a. necroză celulară completă: fără nucleu + contur celular păstrat. b. morfologia ulterioară depinde de predominanŃa unuia dintre procesele următoare:

� denaturarea proteinelor → necroza de coagulare (infarcte albe); � digestia enzimatică → necroza de lichefiere.

c. evoluŃie: 1. digestia şi fragmentarea celulelor necrotice. 2. fagocitarea detritusurilor: macrofage. 3. evenimente secundare: calcificare, fibroză.

Trăsăturile necrozei (vs apoptoză):

1. Indusă de stimuli patologici; 2. Interesează grupuri de celule; 3. Nu necesită expresia unor gene; 4. Nu necesită energie (scăderea ATP); 5. Membrană celulară lezată; 6. Celula se tumefiază (oncoză) → liză. 7. Determină inflamaŃie; 8. Urmată de fibroză: inflamaŃia persitentă =>

leziuni tisulare locale ireversibile (cicatrici, cavităŃi). In tuberculoza leziunile se mai numesc caverne.

Focal cytoplasmic necrosis


7.

Tipuri de necroza:

Necroza de coagulare Etiologie:

1. ischemia→ infarcte albe, cu exceptia ramolismentului cerebral. 2. toxine bacteriene: stafilococul are o coagulaza; de exemplu abces – inflamatie purulenta

circumscrisa; stafilococul aureu => abces. 3. substanŃe chimice: acizi.

Mecanism: denaturarea proteinelor - structurale şi enzimatice => blocarea proteolizei celulei. Macroscopie: Ńesut opac, palid ± ferm (consistenta variabila). Microscopie: � nucleul sufera pignoza: cariorexa + carioliza. � citoplasma – hipereozinofila (foarte rosie). � conturul celular, arhitectura: iniŃial sunt păstrate – 1-2 zile (aspect „coagulat”, „îngheŃat”); ulterior:

dezintegrare (auto şi heteroliză) → zonă devine amorfă, acelulară si eozinofilă (acidofilă) – omogena. Apoi: apare infiltrat inflamator cu PMN neutrofile si macrofage – fagocitoză =>

� reparare (Ńesut de granulaŃie → vindecare prin fibroza => cicatrice fibroasă); � vindecare prin regenerare ( daca necroza intereseaza celulele capabile de diviziune –

epiteliale); !!! Proteinele eliberate din celulele moarte pot fi dozate în sânge (utile pentru diagnostic):

a) miocard: CK-MB (izoforma MB), LDH1; b) hepatocit: alanin - aminotransferaza (ALT, ALAT); c) muşchi striat scheletic: CK-MM (izoforma MM); d) pancreas exocrin: amilaza.

Splina/ splina/ muschi, – necroza de coagulare


8.

Necroza de lichefiere

Etiologie: 1. ischemie → infarctul (ramolismentul) cerebral

o neuronii conŃin hidrolaze; o predomină substanŃele lipidice.

2. bacterii: atrag neutrofile → hidrolaze → lichefiere. 3. substanŃe chimice: baze (NaOH).

Mecanism: digestie completă a celulelor moarte. Macroscopie: Ńesut transformat într-o masă vâscoasă (semilichide).

Necroza grasă (steatonecroza, citosteatonecroza)

Nu este un model specific de necroză ci se refera la necroza tesutului adipos (adipocitelor). Clasificare:

1. Enzimatică 2. Traumatică

1. Necroza grasă enzimatică: intalnita în pancreatita acută necrotico-hemoragică (PANH). • Mecanism: activarea intrapancreatică a proenzimelor pancreatice → autodigestia pancreasului.

• Efecte: o tripsina → necroza acinilor (necroză de coagulare); o elastaza→ distrugerea pereŃilor vasculari → hemoragii; o lipaza → necroza adipocitelor (din jurul pancreasului, mezenter, perete abdominal, dintre lobulii

pancreatici, la obezi). o trigliceridele sunt scindate în:

� glicerol → se resoarbe; � acizi graşi liberi → se combină cu ionii cu calciu → săpunuri.


1.

• Macroscopic: pete de culoare alba, cretoasa („pete de ceara”) ce se gasesc pe suprafata pancreasului, la nivelul mezenterului, pe peretele abdominal si in grasimea din torace.

• Microscopic: adipocitele necrozate (moarte) ce se prezinta sub forma unor umbre celulare (lipsite de nucleu si delimitate de membrana); in stadiul initial citoplasma poate lua un aspect opac, ulterior se dezintegreaza => masa omogena palid eozinofila, apoi capata aspectul carcteristic de necroza grasa albastra (bazofila) din cauza Ca2+. La periferia ariei de necroza apar celulele imfamatorii: PMN neurofile, macrofage (care se transforma in celule xantomatoase), ulterior limfocite si plasmocite.

Necroza grasa = citosteatonecroza = steatonecroza

2. Necroza grasa traumatica Localizare: oriunde apare tesut grasos mai abundent (coapse, mamele); Necroza grasa a mamelei: Apare de obicei la femei adulte sau in varsta, la persoane cu tesut grasos mai reprezentat, in portiunea cetrala a mamelei sau portiunea centrala dispusa la traumatisme (subareolar). a. Macroscopic:

a. Initial hemoragie si o distrugere a adipocitelor datorita traumatismului. b. Ulterior zona traumatizata sufera proces de demarcare => „tumora” galbena-cenusie/ rosiatica

(datorita hemoragei): - uneori apare o degenearere chistica centrala care contine un lichid uleios sau grasime

necrotica; - in timp in peretele chistului pot aparea calcificari; - in final leziunea se transforma intr-o cicatrice fibroasa ± calcificari.

b. Microscopic: a. Initial: hemoragie, degradarea adipocitelor; b. Ulterior: vor aparea PMN neutrofile, macrofage sau histiocite cu doua aspecte diferite:

xantomatoase si siderofage (care fagociteaza hemosiderina). - colesterolul precipita si formeaza cristale de colesterol care suscita o reactie inflamatorie cu

celule gigante multinucleate de corpi straini. - hemosiderina (poate fi si libera in tesuturi); - limfocite, plasmocite.

c. Tardiv: fibroza si calcificare. c. Clinic: In zona care a suferit traumatismul ramane un nodul ferm, imprecis delimitat, care poate sa

retracte tegumetnul/mamelonul => confuzie cu un cancer mamar la mamografie. La mamografie: densitate neregulata cu zone de clacificare => confuzie cu un cancer mamar. Semnifcatia leziunii: nu este cancer, nu se transforma in cancer, poate fi confundata cu un cancer clinic/mamografic, si poate atrage atentia asupra unui cancer.

Necroza fibrinoida

Termen descriptiv: se refera la modul in care arata in HE. 1. Fibrinoid = material acidofil asemanator fibrinei, prezent in peretii vaselor de sange si in

tesuturile conjunctive in conditii patologice si prezent in mod normal in placenta la termen.

Pancreas – Citosteatonecroza (examen) Pancreas – citosteatonecroza (examen)


2.

2. Necroza fibrinoida = modificari ale colagenului asociate cu necroza si/sau inflamatia in care fibrele de colagen se coloreaza asemanotor fibrinei (intens eozinofil cu aspect fibrilar).

Patogeneza: a) tumefierea colagenului; b) precipitarea colagenului; c) insudarea (necroza fibrinoida): componenete plasmatice patrund in teritoriile lezate, inflamator

sau neinflamator (piele, mucoase, peretii vaselor) si dau fibrelor de colagen tumefiat un aspect asmanator fibrinei (in ulcer sau in vasculite).

Conditii de aparitei a necrozei fibrinoide: 1. hipersensibilitate de tip III: in vase mici; 2. in vasculite: poliarterita nodoasa; 3. artrita reumatoida: necroza reumatoida = parte componenta a nodulului reumatoid; 4. reumatismul articular acut (RAA): parte componeta a noduluilui Aschoff (sau nodulul reumatismal); 5. Lupus eritematos sistemic: necroza fibrinoida in capilare glomerulare; 6. in HTA maligna: necroza fibrinoida apare in peretele arteriolelor; 7. in ulcerul cronic peptic (UGD).

Necroza cazeoasa

Necroza cazeoasa este asociata cu tuberculoza. Macroscopic: zona necrozata are o culoare alba-cenusie sau alb-galbuie, un aspect grasos faramicios (asemantor cu cazeina/branza). Microscopic: este o necroza completa, granulara, eozinofila.

Necroza gomoasa:

Necroza gomoasa apare in goma sifilitica. Macroscopic: initial are consistenta cauciucata si este de culoare cenusiu-galbuie; in timp se transforma intr-o masa fluida ca un sirop mai vascos. Microscopic: este o necroza eozinofila, incompleta.

Gangrena

Definitie: Gangrena = termen chirurgical care descrie diferite tipuri de necroza. Poate fi de mai multe tipuri: 1) gangrena uscata; 2) gangrena umeda; 3) gangrena gazoasa.

1. Gangrena uscata

A. Definitie: Gangrena uscata = este o necroza produsa prin mecanism ischemic. B. Etiologie: De obicei prin lezare arteriala a arterelor de calibru mediu (tromboza, embolie,

ateroscleroza, arterita => trombangeita obliteranta = inflamatie + tromb ce intereseaza vene si artere).

C. Localizare: la nivelul extremitatilor (cel mai frecvent la nivelul piciorului). D. Clinic:

�� Debut: intotdeauna distal, de la nivelul falangelor distale. �� Evolutie: se extinde lent, proximal pana ajunge intr-o zona in care circulatia arteriala este

satisfacatoare.

N. cazeoasa

N. gomoasa

N. fibrinoasa N. cazeoasa N. gomoasa


3.

E. Macroscopic: initial pielea este rece palida; ulterior devine negricioasa usacata, deshidratata; regiunea este mai redusa decat regiunea sanatoasa de care este bine delimitata printr-un sant de demarcare; are aspect general de mumificare.

F. Evolutia naturala: poate merge spre autoamputatie, sau se poate suprainfecta si se transfoma intr-o gangrena umeda.

2. Gangrena umeda

A. Definite: Gangrena umeda = este o necroza tisulara simpla suprainfectata. B. Etioloige: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, Klebsiella, streptococi anaerobi. C. Localizare: arii colonizate cu bacterii saprofite. D. Necroza initiala:

a. Ischemica: tromboza, volvulus (rasucire); b. Infalmatorie: apendicita, colecistita.

E. Clinic/Macroscopic: debut intamplator, evolutie rapida, delimitarea imprecisa; zona este tumefiata si are o consistenta moale cu o culoare negricioasa-albastruie si miros fetid (de putrefactie).

F. Microscopic: se observa liza fibrelor musculare si reactie inflamatorie cu PMN neutrofile. G. Exemple:

1. noma: stomatita gangrenoasa; 2. gangrena intestinala: infarct intestinal; 3. apendicita, colecistita gangrenoasa; 4. gangrena pulmonara; 5. gangrena vulvara; 6. gangrena scrotala Fournier (consecinta unei infarctari venoase superficiale) 7. gangrena puerperala – intereseaza uterul (dupa avorturi sau nasteri septice); 8. gangrena sinergica postoperatorie Meleney (drenarea unui abces profund, peritoneal sau

toracic, cu extinderea necrozei la tegument).

3. Gangrena gazoasa

A. Specific: Fermenteaza glucidele din tesuturi rezultand H2O si CO2. B. Etiologie: bacterii (Clostridium perfringens, Clostridium septicum, etc). C. Conditii de instalare:

1) in plagi zdrobite cu margini anfractuoase, comtaminate cu corpi straini; 2) dupa amputatii in teritorii bogate in tesut adipos; 3) dupa fracturi deschise contaminate cu corpi straini (pamant, bacterii).

D. Patogeneză: a. α toxina – hematii, plachete, miocite, teaca nervilor. b. colagenaze, hialuronidază → degradează matricea extracelulara → invazivitate.

E. Clinic: • pielea: are aspect patat, cenusie-negricioasa, zona de necroza, hemoragie, tumefiata, la palpare se

simt crepitaŃii (bule de gaz); are un miros de putrefactie; la sectionare se scurge un exudat sero-sangvinolent.

• muschii sunt lichefiati. F. Microscopic: necroza extinsa; numar redus de neutrofile; progreseaza in ore.

G. uscata G. umeda (examen) G. gazoasa


4.

Acumulari intracelulare

Acumularile intracelulare sunt o manifestare a modificărilor metabolice celulare. SubstanŃa acumulată poate fi:

1. un constituent celular normal acumulat în exces (apă, lipide, proteine, carbohidraŃi); 2. o substanŃă anormală exogenă (pulberi minerale) sau endogenă (produs al unei sinteze anormale

sau a unui metabolism anormal); 3. un pigment.

Acumulările pot fi: a. tranzitorii/permanente; b. intracitoplasmatice/intranucleare.

1. Acumulari intracelulare de lipide

Lipide simple: 1) trigliceride; 2) colesterol si esteri ai colesterolului.

Lipide complexe

Colesterol si esteri ai colesterolului (examen)

Utilizare: sinteza de membrane celulare. Depuneri:

a) intracelulare: 1. in macrofage constituind celula xantomatoasa; 2. identificare: HE; Reactiv Schultz; 3. aspecte:

a) celula xantomatoasa: mare cu nucleu central si cu citoplasma cu vacuole clare, mici, palid eozinofile si spumoase - in HE; in coloratia Schultz citoplasma are picaturi de culoare rosie;

b) celula Touton: mare, multinucleata, nuclei cu o dispozitie particulara in jurul unei zone de citoplasma eozinofila iar la periferia celulei citoplasma are un aspect spumos.

b) extracelulare: colesterolul precipita si formeaza cristale care in HE sunt necolorate, ca niste ace, pozitive la coloratiile pentru grasimi. Prezenta lor determina o inflamatie granulomatoasa cu celule gigantice multinucleate de corpi straini.

Clasificarea depunerilor 1. depuneri locale:

a) in tesuturile inflamate (colecistita, pneumonie, pielonefrita xantomatoasa); b) in tesuturile neinflamate (in mucoasa vezicii biliare => colesteroloza; la periferia unui

ramolisment cerebral; unele tumori – carcinomul renal cu celule clare, histiocitomul fibros benign; xantelasma – placi de culoare galbena in unghiul intern al ochiului).

2. depuneri generalizate: a. ateroscleroza: intima arterelor mari/medii; b. hiperlipoproteinemii: uneori acumularile de colesterol formeaza mase pseudotumorale

denumite xantoame: 1. eruptiv (noduli mici de culoare rosie, rosie-galbuie pe tegument); 2. tuberos (noduli galbeni periarticulari); 3. plan (palme) arie de culoare galbuie.

Xantelasma (examen) Ateroscleroza Ateroscleroza aortica


5.

Boala Wolman:

A. Este o boala autozomal recesiva; B. Se manifesta printr-un deficit de lipaza acida lizozomala rezultand o acumulare de esteri de

colesterol si TG (trigliceride) in celulele SFM (sistemul fagocitar mononuclear). C. Clinic: apare la sugari si se manifesta cu:

1. dificultati la supt; 2. hepatosplenomegalie; 3. calcifierea suprarenalelor; 4. moartea survine sub un an!

Boala Nieman-Pick tip C

Este o boala autosomal recesiva. Afecteaza gena NPC-1. Se manifesta print-o acumulare de colesterol in viscere si SNC

Lipidele Complexe

• Acumulările lipidelor complexe fac parte din grupul bolilor cu acumulări lizozomale (sfingolipiozele si sulfatidozele = boli cu acumulare lizozomala).

• Deficit enzimatic ereditar => distensia lizozomilor prin acumularea progresiva a substantei => leziuni celulare ireversibile.

• Peste 40 boli genetice.

BOALA ENZIMA DEFICITARĂ METABOLIłII MAJORI CARE

SE ACUMULEAZĂ

Sfingolipidoze

Gangliozidoza GM1(Boala Landing, Morquio tip B)

� Tipul 1-infantil, generalizat � Tipul 2-juvenil

β-galactozidaza Gangliozidul GM 1, oligozaharide ce conŃin galactoză

Gangliozidoza GM2

Boala Tay-Sachs α - hexaminidaza Gangliozidul GM2

Boala Sandhoff β - hexaminidaza Gangliozidul GM2, globozid Gangliozidoza GM2, varianta AB Proteina activatoare a gangliozidului Gangliozidul GM2

Sulfatidoze Leucodistrofia metacromatică Arilsulfataza A Sulfatid

Deficit multiplu de sulfatază Arilsulfatazele A, B, C; steroid sulfataza; iduronat sulfataza; heparan N-sulfataza

Arilsulfatazele A, B, C; steroid sulfataza; iduronat sulfataza; heparan N-sulfataza

Boala Krabbe Galactozilceramidaza Galactocerebrozid Boala Fabry α-galactozidaza A Ceramid-trihexozid

Boala Gaucher Glucocerebrozidază Glucocerebrozid Boala Niemann-Pick: tipurile A şi B Sfingomielinază Sfingomielină

Mucopolizaharidoze (MPZ) MPZ I H (Hurler) α-L-Iduronidaza Dermatan sulfat, heparan sulfat

MPZ II (Hunter) L-Iduronosulfat sulfataza Mucolipidoze (ML)

Boala cu incluzii celulare (ML II) şi polidistrofia pseudo-Hurler

Deficit de enzime fosforilante, esenŃiale pentru formarea markerului de recunoaştere (MR) a manozo-6-fosfatului; hidrolazele acide cărora le lipseşte MR nu pot fi direcŃionate spre lizozomi şi sunt secretate extracelular

Mucopolizaharid, glicolipid

Glicogenoze

Tipul 1 - boala von Gierke G6P-aza Glicogen Tipul 2 - boala Pompe α-1,4-Glucozidaza (glucozidaza lizozomală) Glicogen

Alte boli ale carbohidraŃiulor complecşi

Fucozidoza α-Fucozidaza Sfingolipide şi fragmente de glicoproteine ce conŃin fucoză

Manozidoză α-Manozidază Oligozaharide ce conŃin manoză

Aspartilglicozaminuria Aspartilglicosamin-amid hidrolaza Aspartil-2-deoxy-2- cetamidoglicozilamină

Alte boli cu acumulare lizozomală

Boala Wolman Lipaza acidă Esteri de colesterol, trigliceride Deficitul de fosfatază acidă Fosfataza acidă lizozomală Esteri fosfat


6.

Sfingolipidozele (gangliozidozele) A. Forme:

A. Gangliozidoze GM1: rare; B. Gangliozidoza GM2: boala Tay-Sachs.

� AR; purtători: 1:30 - evrei Ashkenazi (gena HEXA, cr. 15). � Patogeneză: deficit de hexaminidază A → acumulare de gangliozide.

B. Anatomie patologică: depunere pluriorganică (creier, miocard, ficat, splină); depuneri în: neuroni, celule ganglionare, SFM (! SNC, SN autonom, retină);

Microscopie: celule balonizate, cu vacuole (gangliozide crescute în lizozomi) pozitive la coloraŃii pentru grăsimi. Tipuri de boală: infantil - cel mai frecvent, juvenil, adult.

C. Clinic, evoluŃie: în funcŃie de tip: 1. infantil: debut la 6 luni după naştere (neuronii destinşi de acumularea gangliozidelor); retardare

psihomotorie, orbire, surditate, disfagie, atrofie musculară, paralizii, deces la 4-5 ani. 2. juvenil: foarte rar, debut la 2-10 ani; disfuncŃii - cognitivă, motorie, disartrie, disfagie, ataxie, spasticitate;

deces la 5-15 ani. 3. adult/cu debut tardiv: rar, debut la 20-30 de ani; ataxie, deteriorare neurologică progresivă, manifestări

psihice: psihoză de tip schizofrenie, epilepsie. D. Diagnostic:

a. testare genetică: - părinŃii (sfat genetic); - produsul de concepŃie: amniocenteză.

b. dozarea hexaminidazei A serice (tehnica PCR); c. examen oftalmologic:

�� pata roşie pe retină (fovea normală, roşie, înconjurată de retină palidă din cauza acumulărilor de gangliozidele în celulele ganglionare);

�� nespecific: pata roşie-cireşie (”cherry spot”) este prezentă şi în alte boli neurometabolice.

Sulfatidozele

Boala Gaucher (examen) Este cea mai frecventa boala cu depunere lizozomala. AR; evrei Ashkenazi - 1 : 15 (tipul I). A. Patogeneza: defect de glucocerebrozidaza; acumulare de glucozilceramida in celulele SFM. Glucocerebrozidele: membrana leucocitelor, hematiilor senescente. B. Clinic: organomegalie (ficat, splina, rinichi, creier, muschi striati, limfoganglioni); anemie, leziuni

osoase (dureri, fracturi); tulburari neurologice. C. Anatomie patologica: Microscopie: celula Gaucher (macrofag rezident: celule Kupffer, macrofag alveolar mare; nucleu excentric; citoplasma palida; fibrilara (hartie botita); PAS +. D. Corelatii anatomoclinice:

1. Ficat: blocheaza sinusoidele =>compresiune => atrofie hepatocitara, HTP (hipertensiune portala);

2. Splina: hipersplenism: anemie, trombositopenie, leucopenie. 3. Maduva osoasa: dureri osoase, fracturi spontane.La nivel osos: femurul distal care este largit are

aspect de balon Erlenmeyer. 4. Creier: in formele neuropatice => celule Gaucher in spatiile Wirchof-Robin, in parenchim.

E. Forme clinice: a) Tipul I: la adult non-neuropatic.

� cea mai frecventa forma; � debut la adult: splenomegalie (10 kg) => pancitopenie; manifestari osoase.

b) Tipul II: infantil = acut neuropatic. � debut in primul an de viata; � deces la 2 ani;

c) Tipul III – juvenil – subacut neuropatic.

Celule Gaucher Megacariocit (cu glucocerebrozide) Boala Gaucher


7.

Boala Nieman- Pick A. Transmitere AR; frecvenŃă crescută la evreii Ashkenazi; B. Patogeneză: deficit de sfingomielinază (11p15.1-15.4) → acumulare de sfingomielină: ficat, splină, creier

(Macrofage). a) tipul A - activitate enzimatică absentă; b) tipul B – activitate enzimatică redusă (10% );

C. Anatomie patologică: a. Microscop optic: celula - macrofag spumos; citoplasma: vacuole uniforme - sfingomielină şi colesterol. b. Microscop electronic: spirale laminare, concentrice în lizozomi.

D. CorelaŃii clinico-patologice: 1. Splină: splenomegalie; 2. Ficat: celulele Kupffer şi hepatocite → hepatomegalie; 3. Limfoganglioni: măriŃi; 4. Măduva osoasă; 5. Creier:atrofie severă; neuronii – balonizaŃi → pierdere ± demielinizare; în ½ din cazurile tip A – pată

roşie pe retină. a. Tipul A: acut neuronopatic: debut precoce (câteva luni); hepatosplenomegalie; neurodegenerare

progresivă; deces – 3 ani. b. Tipul B: visceral: debut în copilăria timpurie, adult; hepatosplenomegalie; infecŃii respiratorii recidivante;

fără modificări neurologice; supravieŃuire → adult.

2. Mucopolizaharidozele

A. Definitie: Mucopolizaharidozele sunt boli cu deficit genetic al enzimelor lizozomale implicate in degradarea MPZ.

B. Variante: 1. MPZ I-VII: AR; 2. sindrom Hunter: X-linkat.

C. Clinic: hepatosplenomegalie, anomalii scheletice, leziuni valvulare, depozite subendoteliale arteriale - în coronare, leziuni cerebrale.

D. Anatomie patologică: acumulare de MPZ în: fagocitele mononucleare (ex. celulele Kupffer), celulele endoteliale, neuroni, hepatocite, fibroblaste, PMN.

Microscopie: celule balonizate, citoplasmă clară (vacuole mici, PAS+). MPZ I: Sindromul (Boala) Hurler a. Trăsături clinice: piticism, trăsături faciale grosolane, hipotelorism, macroglosie, opacifierea corneei,

redoare articulară, retardare mintală, anomalii scheletice. b. Prognostic: deces < 10 ani.

3. Acumulari intracelulare de glicogen

A. Evidentierea glicogenului: � in HE apare sub forma de vacuole clare in citoplasma; � coloratii speciale: PAS si carmin Best (ambele ca picaturi rosii in citoplasma).

B. Modificari cantitative ale glicogenului: a) Variatii localizate:

1. endometru: in faza secretorie incipienta glicogen crescut; 2. hipoxia neonatala: scade glicogenul din ficat, palmani si miocard; 3. infarct miocardic: depleŃia glicogenului din fibrele miocardice în primele 30-60 de minute. 4. acantoza glicogenica: mucoasa esofagului – glicogen in

citoplasma celulei epiteliale (macroscopic: pe mucoase apar placi de culoare alba; microscopic: epiteliul pavimentos este ingrosat, celulele au citoplasma clara).

5. tumori (carcinom renal cu celule clare; seminom – tumora maligna la nivelul testiculului).

b) Depuneri pluriorganice de glicogen 1. hiperglicemie prelungita (adiministrare de glucoza,

DZ): a) acumulare in hepatocite;

Glicogen – carmin Best


8.

b) celulelte tubilor contori plroximali – leziunea Armanni-Ebstein; c) celulele beta pancereatice; d) celulele miocardice.

2. corticoterapia: hepatocite, fibre musculare sctriate; creste gluconeogeneza. 3. in glicogenize ereditare.

C. Macroscopic: Organul ale carui celule sunt incarcate cu glicogen este mai mare, mai palid si are o consistenta usor crescuta.

Glicogenozele

1. DefiniŃie: grup de sindroame genetice caracterizate printr-un defect metabolic al sintezei sau al catabolismului glicogenului. 11 forme; 9 cu afectare musculară, 2 fără (I,IV). Transmitere: AR (excepŃie tipul VIII - X-linkat).

2. Clasificare: în funcŃie de enzima deficitară: i. tipul hepatic - boala von Gierke (I): acumulare în ficat, hipoglicemie;

ii. tipul miopatic - boala McArdle (V), tipul VII: acumulare în muşchi, crampe musculare după efort, nu creşte lactatul sanguin după efort (blocarea glicolizei).

iii. tipuri variabile - boala Pompe (II): acumulare pluriorganică, deces precoce. Boala von Gierke (tipul I)

a) Biochimic: deficienŃa G6P-azei (17q21). b) Clinic: convulsii (hipoglicemiei), xantoame cutanate (hipertrigliceridemie), gută (niveluri crescute ale acidului

uric), hepatosplenomegalie (glicogen), renomegalie (glicogen), retardarea creşterii (mecanisme multiple). c) Laborator: hipoglicemie, hipertrigliceridemie, hiperuricemie. d) Anatomie patologică:

i. Macroscopie: ficat, rinichi; organe palide, ferme, mari. ii. Microscopie: încărcare cu glicogen; hepatocite: citoplasma, nucleu; rinichi: celulele tubilor din corticală.

Boala Pompe (tipul II) (glicogenoza generalizată) i. Biochimic – deficit de maltază acidă (mutaŃii ale genei GAA - 17q25.2-q25.3)→ acumulare de glicogen

nedegradat în lizozomii unor celule; ii. Clinic: debut la sugari: cardiomegalie masivă, hipotonie musculară, insuficienŃă cardiorespiratorie → deces

în 1-2 ani; varianta juvenilă şi adultă: prognostic mai bun; predomină afectarea musculară (miopatie cronică).

iii. Anatomie patologică: � Microscopie: vacuole cu glicogen în lizozomi:

• hepatocite – citoplasmă (vacuole mari, aspect dantelat); • fibre musculare (striate, cardiace, netede); • limfocite.

Boala Andersen (tipul IV) � Biochimic: deficit de amiloglucan-transferază → acumulare de amilopectină; foarte rară. � Depuneri: ficat, inimă, muşchi, SN. � EvoluŃie: deces la 2-4 ani (ciroză hepatică).

Boala McArdle (tipul V) • Biochimic: deficit de fosforilază musculară (gena PYGM, 11q13); • Caracteristic: acumularea glicogenului în muşchii scheletici - blocarea glicolizei; • Clinic: debut la adolescenŃi sau adulŃi tineri: crampe dureroase la efort + mioglobinurie → insuficienŃă

renală.

4. Acumulari intracelulare de proteine

Hialinoza intracelulara (examen)

Hialin = termen descriptiv care se refera la un mareial proteic care in HE are un aspect intens eozinofil, omogen, sticlos (hialos, gr.: sticlos). Exemple de hialinoze:

1. Acumulare in celulele epiteliale ale tubilor contorti proximali la indivizii cu proteinurie. 2. In hepatocite acesti corpuscului apar sub forma corpusculilor Mallory, denumiti si hialin

alcoolic (mai ales la indivizi care consuma frecvent alcool, cronic, dar apar si la cei cu steatohepatita nonalcoolica, boala Wilson, ciroza biliară primară, sindroamele colestatice cronice, carcinomul hepatocelular, hiperplazia nodulară focală) . Sunt situati de regula in vecinatatea nucleului, au o forma neregulata cu aspect de franghie. Substrat = filamente de precheratina.


9.

3. Corpusculii Russell sunt globule hialine in citoplasma plasmiocitelor in inflamatii cronice (de exemplu in rinosclerom). Substratul = acumulare de imunglobuline (Ig).

4. Corpusculii Dutcher sunt globule hialine in nucelul pasmocitelor (in inflamatii cronice dar mai ales in limfoame); substratul Ig.

5. Corpusculii Lewy in citoplasma neuronilor la pacienti cu boala Parkinson; 6. Globulele de alfa 1 antitripsina acumulate in citoplasma hepatocitelor la pacietii cu deficit

de alfa 1 antitripsina.

Corpusculul Localizare Substrat Boala

Picături de reabsorbŃie proteică

Citoplasma celulelor epiteliale ale tubilor contorŃi proximali

Proteine reabsorbite Proteinurie

Corpuscul Mallory

Citoplasma hepatocitelor, în vecinătatea nucleilor

Filamente intermediare de cheratină (prekeratină) - componentă a citoscheletului

Consum cronic de alcool, steatohepatita nonalcoolică, boala Wilson, ciroza biliară primară, sindroamele colestatice cronice, arcinomul hepatocelular, hiperplazia nodulară focală

Corpuscul Russell

Citoplasma plasmocitelor (în reticulul endoplasmatic)

Imunoglobuline InflamaŃii cronice (rinosclerom, Limfoame plasmocitare (mielom multiplu)

Corpuscul Dutcher

Nucleul plasmocitelor maligne

În realitate sunt pseudoincluzii (invaginaŃii intranucleare ale citoplasmei, rezultate din cumularea imunoglobulinelor în cisternele perinucleare)

Mielom multiplu, MALT-om, Macroglobulinemia Waldenstrom

Corpuscul Lewy Citoplasma neuronilor din creier (substanŃa neagră, nucleul bazal Meynert etc.)

Alfa-sinucleină ± alte proteine (ubiquitină, proteina neurofilamentelor). Corpusculul Lewy pare a reprezenta un agresom (acumulare de proteine incomplet degradate)

Boala Parkinson DemenŃa cu corpusculi Lewy Bola Alzheimer – varianta cu corpusculi Lewy Sindromul Hallervorden-Spatz

Globulele de α1- antitripsină

Citoplasma hepatocitelor Citoplasma celulelor tumorale

α1-antitripsină Deficit de α1-antitripsină Carcinom hepatocelular, carcinom pancreatic, tumori cu celule germinale etc.

Globule hialine Citoplasma celulelor tumorale Hematii? Sarcom Kaposi

5. Acumulari intracelulare de pigmenti

A. Tulburarile pigmentului melanic

Melanocitele sunt situate in tegument (in stratul bazal printre celulele bazale = 1 melanociot la 5 celule bazale); au origine in creasta neulara de unde migreeaza in timpul dezvoltarii in sediile definitive. Biologie: melanina – se formează în melanocite: oxidarea tirozinei în dihidroxifenilalanină (DOPA) sub acŃiunea tirozinazei:

� sinteza: în melanozomi; � transfer în: cheratinocite, celulele corticalei firului de păr.

Corpusculi Mallory (sus) – steatoza hepatica Corpusculi Russell Corpusculi Dutcher – maduva osoasa


10.

Tulburari cu minus de mealnina (hipomelanoze)

Hipomelanoze congenitale A. Albinismul

1. Albinismul oculocutanat = transmitere AR, intereseaza gena tirozionazei cu inactivarea acesteia. Melanocitele sunt prezente dar nepigmentate. Clinic: pacienti cu piele si par albe cu aspect laptos, pupile rosii; prezinta fotofobie, tulb de vedere si leziuni cutantate (cheratoza actinica sau cancere cutanate - carcinom spinocelular sau bazocelular).

2. Albinismul ocular: se transmite legat de cromozomul X si manifestrile intereseaza doar ochiul. 3. Piebaldismul (albinism partial) transmitere AD; se constata absenta melanocitelor datorita unui

defect al migrarii (gena care codifica migrarea), prezente de la nastere, nu se modifica si au o pozitie caracteristica pe suprafata ventrala si pe linia mediana.

B. Sindromul Chediak-Higashi: boala AR. Patogeneza: anomali ale granulelor lizozomale din diverse celule (melanocite, neutrofile, fibroblase). Consecinte: functia neutrofilelor este deficitara => copii fac infectii cu Streptococcus piogenes. Clinic: piele galbuie, par blond, sau irisul mai palid, infectii.

Neutrofile – sindrom Chediak-Higashi Albinism oculocutanat

Albinism ocular (transparenta irisului, hiperpigmentarea retinei)

Piebaldism


1.

Hipomelanoze dobandite A. Vitiligo

1. Clinic: a. Apare la adultii tineri (debut in jurul varstei de 20 ani); b. Leziuni evolutive (de tip baldism); c. Fetele extensoare ale extremitatilor dar si pielea fetei, a gatului; are pliuri; d. Tendinta de a se dispune periorificial; e. Arii depigmentate bine delimitate cu un contur neregulat de harta geografica uneori

preznetand la periferie un halou de culoare rosie sau hiperpigmentat; f. Pilozitate pastrata.

2. Microscopic: disparitia melanocitelor. 3. Patogeneza: multifactoriala:

a) autoimuna:

• asocierea cu alte boili autoimune asociata cu tiroidita Hashimoto, boala Basedow-Graves, DZ de tip 1, anemia Biermer/pernicioasa.

• Li T CD8+ citotoxice in pielea din jurul leziunii;

• autoanticorpi impotriva melaocitelor. b) factori gentici „?”; c) factori de mediu „?”.

B. Postinflamatorii: sarcoidoza cutanata, lepra. C. Depigmentari chimice: hidrochinone, fenoli.

Tulburari cu plus de melanina (hipermelanoze) Hipermelanoze circumscrise 1. Efelide:

a) Clinic: macule de dimensiuni mici pe tegumentele expuse la soare cu o culoare bruna deschisa. b) Micorscopic: hiperpigmentarea celulelor din stratul bazal.

2. Lenticinele solare (lentigo actinic): a. Clinic: peste 40 de ani („lentigo senil”); leziuni multiple: macule de culoare bruna pe fata dorsala

a mainilor sau la nivelul fetei, expunerea prelungita la soare. 3. Sindromul Albright: triada:

1. displazie fibrosa poliostotica unilaterala; 2. pubertate precoce la fetite; 3. pete melanice (de obicei unilaterale, de aceeasi parete cu leziunile osoase).

4. Neurofibromatoza: I. Tipul I = neurofibromatoza von Reklinghausen: pete café-au-lait pe tegument - macule cu

diametrul de cativa centimetri de culoare bruna palida localizate de regula atipic (in zone neexpuse la soare – pliuri axilare, inghinale). Noduli pigmentaŃi ai irisului (noduli Lisch). Neurofibromatoza von Reklinghausen nu este numai o hiperpigmentate ci si cresterea numarului de melanocite.

II. Tipul II: schwannoame bilaterale ale n. acustic, meningioame; pete café-au-lait. Microscopie: hiperpigmentarea celulelor din stratul bazal; hiperplazia melanocitelor.

5. Sidromul Peutz-Jeghers: � boala AD; � polipi multipli ai tractului gastro-intestinal. � aparitia de macule brune situate perioral dar si la nivelul mucosei bucale, fata dorsala a degetelor.

Vitiligo

Vitiligo Lepra


2.

6. Cloasma/melasma (masca gravidica):

• Hiperpigmentatia faciala simetrica (regiunea temporala, pometii, barbia, dar si linia alba abdominala, mamelon si areolele mamare, organele genitale externe);

1) Cloasma – termen pentru hiperpigmentarea din timpul sacinii; 2) Melasma – termen pentru hiperpigmentarile care nu au legatura cu sarcina dar au legatura

cu anticonceptionalele.

• Microscopic: cresterea numarului melanocitelor din stratul bazal. 7. Nevii:

a. Nevi = tumori benigne ale melanocitelor; b. Microscopic: proliferari melanocitare.

8. Hipermelanoze postinflamatoare: 1) lupus eritemeatos; 2) lichen plan; 3) eruptii medicamentoase.

Hipermelanoze difuze 1. Boala Addison (insuficienta CSR): Etiologie: descrisa initial in tuberculoza; azi – suprarenalite autoimune, dar si in tumori metastatice. Patogeneza: feedback: creste ACTH si MSH (molecula precursoare comuna). Clinic: hiperpigmentatie generalizata ce intereseaza si tegumentele si mucoasele, in zonele expuse la soare; astenie si hTA (hipotensiune arteriala); pete pigmentare pe mucoasa bucală. 2. Argirie: intoxicatie cu Ag; 3. Hemocromatoza; 4. Porfiria cutanea tarda – acumulare de porfirine; 5. Intoxicatia cu arsen; 6. Insuficienta hepatica cronica.

Efelide (examen)

Tegument – nev dermal (intradermic) – (examen) Vitiligo actinic Sindrom Albright

Neurofibromatoza I Sidromul Peutz-Jeghers Cloasma Systemic lupus erythematosus

Boala Addison Argirie Porfiria cutanea tarda Intoxicatie cu arsen


3.

B. Acumulari de fier (tulburari ale metabolismului fierului)

A. Generalitati:

A) Fier functional: in hemoglobina, mioglobina, enzime care contin Fe. B) Fier de rezerva:

1. Feritina = complex apoferitina-fier; solubile si deci nu pote fi vizualizata in microscopia optica.

2. Hemosiderina: agregate de micelii de feritina, in supraincarcari cu Fe: � forma de depozitare mai stabila; � in HE apare sub forma de granule de culoare galben-aurie; � in albastru de Prusia (coloratie Perls): albastra-verzuie

(fericianura de K). B. Absorbtia fierului:

• Fierul este abosrbit in duoden;

• Balanta Fe: se realizeaza mai ales prin reglarea absorbtiei. C. Transportul fierului: in plasma (pe transferina: saturare 33%); elibereaza

Fe celulelor.

Depuneri localizate de fier

1. Hematoame; 2. Plamanul de staza cronica (celule cardiace); 3. Infarctele rosii; 4. Tumori – histiocitomul fibros benign;

5. Hemosideroza pulmonara esentiala (examen): apare la copii si adulti tineri: A. Patogeneza: necunoscuta, hemoragii repetate interstitiale si alveolare; B. Macroscopic: arii ferme de culoare rosie-bruna; C. Microscopic: initial: hemoragi interstiale si intraalveolare => hemosiderina libera si in macrofage,

in septe si alveole; ulterior: fibroza interstitiala. D. Clinic: tuse, hemoptizie, scadere in greutate, anemie; E. Evolutie: imprevizibila: ameliorare sau progresie spre fibroza pulmonara => hipertensiune

pulmonara => cord pulmonar cronic.

Depuneri generalizate de fier

1. Hemosideroza/hemocromatoza secundara/ereditara: A. Etiologie:

1) Supraincarcare parenterala cu Fe: transfuzii, fier injectabil; 2) Absorbtie crescuta de Fe:

a. hepatopatii conice: ciroza alcoolica, porfiria cutanea tarda; b. exces de fier alimentar; c. boli congenitale (atransferinemia); d. anemii (talasemia majora, anemia sideroblastica si alte anemii cu eritropoieza infecienta).

3) Surse: dieta, sange transfuzat, absorbtie crescuta, hemoliza intravasculara. B. Patologie: initial pigmentul se depune in fagocitele mononucleare iar in stadiile tardive apare

depunere in celulele parenchimatoase.

2. Hemocromatoza primara: eterogena; A. Transmitere: AR - 6p gena HFE (Vikingi); B. Incidenta: heterozigoti 1:10, homozigoti 1:220, bolnavi 1:400. Boala manifesta: B:F = 5-7:1 (pana

la varsta menopauzei femeile sunt protejate prin pierderea ciclica de sange). C. Patogeneza:

1. defect primar in absorbtia intestinala a fierului; 2. supraincarcare => cantitatea totala in organism este peste 50 g - 1/3 in ficat � in mod

normal 26 g Fe in organism. 3. toxicitatea fierului: peroxidarea lipidelor, stimularea formarii de colagen, interactiune

directa cu ADN.

Ficat: hemosiderina (Perls)


4.

D. Clinic: pacientii prezinta ciroza micronodulara, diabet zaharat si pigmentatie cutanata; asociem diabetul cu hiperpigmentatia rezultand celalalt nume – „diabet bronzat”;

E. Patologie: 1. Ficatul:

a) Macroscopic: a. initial marit, cu o culoare bruna omogena (intereseaza toate

hepatocitele); b. ulterior devine ferm si in cazurile avansate se produce ciroza hepatica

� aspect micronodular (noduli bruni dati de hepatocite cu hemosiderina, inconjurati de benzi cenusi de tesut fibros).

b) Microscopic: a. initial acumularea are loc in hepatocite si in vecinatatea spatiului port

iar apoi in intregul lobul; b. in stadiile avansate se depune si in celulele Kupffer.

c) Complicatii: carcinomul hepatocelular (HCC) apare de 200 ori mai frecvent la indivizii cu hemocromatoza.

2. Pancreasul: a) Macroscopic: ferm, ruginiu-brun, crescut in volum; ulterior devine mai

ferm si contractat (micsorat) datorita fibrozei; b) Microscopic: fibroza care intereseaza difuz organul; reducerea numarului

de acini si de insule Langerhans (afecteaza mult pancreasul endocrin) => explica diabetul zaharat.

3. Inima: c) Macroscopic: marita, culoare bruna. d) Microscopic: acumulare de hemosiderina in fibrele miocardice + fibroza

interstitiala; e) Clinic: tulburari de ritm, cardiomiopatie restrictiva (un perete al inimii

este mai rigid si nu lasa inima sa se dilate; restrictia poate fii determinata de o ingrosare a miocardului).

4. Piele: pigmentata: melanina + Fe in fibroblastele si macrofage dermice. 5. Glande endocrine:

f) depunerile de Fe au loc in principal in hipofiza si determina aparitiei unei insuficiente endocrine multiple => gonadotrofine => atrofie testiculara, amenoree.

g) tiroida, paratiroide si suprarenale . 6. Articulatii: artropatie (seamana cu cea din guta) => pseudoguta (depozite de

hemosiderina si de calciu). Tratamentul bolii = flebotomie, chelatori.

C. Acumulari de cupru

Definitie: acumulare de niveluri toxice de cupru in ficat, creier si ochi. Metabolismul cuprului: de obicei absorbit in stomac, duoden � legat de albumina � preluat de ficat � legat de ceruloplasmina � eliminat in bila � trece in plasma.

Hepatocite- Hemocromatoza Ficat – Hemocromatoza Pancreas - hemocromatoza

Hemocromatoza

Pancreas normal

Pancreas ruginiu


5.

Boala Wilson A. Transmitere: AR gena ATP7b - cromozomul 13q; B. Patogeneza: excretie biliara deficitara � acumulare de Cu in ficat � efect toxic. In jurul varstei de 5

ani Cu nelegat de ceruloplasmina trece in circulatie producand hemoliza si modificari patologice in : creier, cornee, rinichi, oase, articulatii, paratiroide.

C. Patologie: 1. Ficat:

a) steatoza macroveziculara (cu prezenta de cropusculi Mallory). b) tablou de hepatita acuta; c) realizeaza hepatita cronica; d) ciroza micronodulara (uneori cu debut din copilarie) � care in timp se transforma intr-o

ciroza macronodulara; e) necroza hepatica masiva.

2. Creier: a) Cu se depune in ganglionii bazali, la nivelul putamenului � atrofie. b) tulburari neuropsihice; c) incoordonarea miscarilor; d) tremuraturi, spasticicate; e) tulburari de comportament.

3. Ochii: inel Kayser-Fleischer: galben brun, la periferia irisului (Cu in membrana Descement). D. Tratament cu agenti chelatori D-penicilamina.

D. Tulburarile metabolismului bilirubinei

Bilirubina = este produs final al degradarii hemului. Cea mai mare parte provine din distrugerea hematiilor senescente în SFM (splina, ficat, maduva osoasa). Bilirubina serica circula legata de albumina, apoi este prelucrata in ficat (preluata si conjugata cu acid glucuronic – RE: UDP-glucuroniltransferaza). Dupa conjugare bilirubina este excretata in canaliculul biliar (bila). � Definitii:

1. Hiperbilirubinemie: nivel crescut al bilirubinei serice peste 1 mg/dl. Forme: conjugata sau neconjugata.

2. Icter: coloratia in galben a tegumentului si a mucoaselor care se produce cand bilirubina circulanta depaseste 2-2.5 mg/dl. Forme: conjugata, neconjugata.

� Etiopatogeneza icterelor: dezechilibru producere –clearance (eliminare). Mecanisme: creste producerea, scade preluarea, scade conjugarea, scade excretia, sau scade fluxul biliar (intra/ extrahepatic).

� Hiperbilirubinemie predominant: a) neconjugată: ↑ producerea, ↓ preluarea, ↓

conjugarea. b) conjugată: ↓ excreŃia, ↓ fluxul biliar.

� Clasificarea icterelor: prehepatic, hepatic si posthepatic. In termeni de conjugare: conjugata si neconjugata.

Ficat – Boala Wilson Ficat – Cupru Corpi bazali – Cupru (Wilson) Inel Kayser-Fleischer


6.

Icterul prehepatic

a) Patogeneza: se datoreaza unei produceri excesive de bilirubina: • Hemoliză: anemii hemolitice;

• ResorbŃie: hemoragii interne (digestive, hematoame);

• Eritropoieză ineficientă: anemie pernicioasă, talasemie.

b) Laborator: creste bilirubina neconjugata. c) Consecinte: adulti, nou nascuti („vezi handout”).

Icterul Neonatal: 1. Mecanisme: producere crescuta de bilirubina (liza eritrocitelor

fetale), conjugare scazuta sau excretie scazuta. i. Icter fiziologic: intre ziua 2-3 si 2 saptamani.

ii. Icter nefiziologc: inainte de 24h depasind 10 zile (21 zile la prematuri):

a. incompatibilitati: ABO, Rh; b. deficite enzimatice.

2. Icter nuclear: hiperbilirubinemie (peste 20-30 mg/dl) cu depunerea bilirubinei in nucleii bazali care la autopsie au o culuare galbena aurie. Microscopic nu se poate evidentia. Evolutie: supravietuitorii pot ramane cu sechele neurologice.

Icterul hepatic sau hepatocelular

A. Reducerea preluarii hepatice: leziuni hepatocelulare, medicamente (rifampicină), nou-născuŃi;

B. Reducerea conjugarii hepatice: 1. icterul fiziologic al nou nascutului; 2. boli cu leziuni hepatocelulare: hepatita, ciroza; 3. Sindroamele Gilbert, Crigler-Najjar.

Sindromul Gilbert (examen) 1) Hiperbilirubinemie neconjugata, cauza ereditara cea mai frecventa (5%

din populatie); transmitere AD. 2) Patogeneza: reducerea activitatii UDP-GT. 3) Clinic: perioade lungi asimptomatice, cu perioade de oboseala,

slabiciune si episoade de icter declansate de efort fizic, menstruatie, inanitie, deshidratare.

4) Laborator: in aceste perioade - hiperbilirubinemie neconjugata usoara.

Sindrom Gilbert Sindrom Crigler-Najjar

� frecvent (5-10%); � AD; � patogeneză: scade activitatea GT; � clinic:

1) asimptomatic; 2) oboseală, slăbiciune; 3) episoade de icter declanşate de efort fizic, inaniŃie.

� laborator: hiperbilirubinemie neconjugată uşoară

Tipul I- rar � AR; � patogeneză: absenŃa GT; � clinic: moarte în adolescenŃă: encefalopatie – acumularea bilirubinei neconjugate în SNC. Tipul II � AD cu penetranŃă variabilă; � patogeneză: scadere variabilă a GT; � clinic + laborator: afectare cerebrală şi bilirubinemia

neconjugată mai reduse.

C. Reducerea transportului intracelular a. leziuni hepatocelulare; b. medicamente (clorpromazina); c. sindrom Dubin-Johnson (examen): d. sindrom Rotor (examen):

Icter (examen)

Sindrom Crigler Najjar


7.

Sindrom Dubin-Johnson Sindrom Rotor

Transmitere: AR

Patogeneză: defect al transportului bilirubinei conjugate din hepatocit în canalicul

Laborator: creste bilirubina conjugată serică

Clinic: asimptomatic/icter fluctuent

Debut: adult tânăr copilărie

Macroscopie: ficat pigmentat (negru, cenuşiu ) ficat nepigmentat

Microscopie: pigment granular brun (lipofuscină) în hepatocite

hepatocite nepigmentate

Icterul obstructiv (mecanic)

Hiperbilirubinemie conjugata. Colestaza (blocarea excretiei biliare) caracterizata prin icter, prurit, aparitia de xantoame cutanate si cresterea fosfatazei alcaline serice. Colestaza: a) intrahepatica; b) extrahepatica.

a) Colestaza intrahepatică 1. Cauze frecvente: hepatită virală, medicamente (ACO, steroizi, paracetamol), hepatită ± ciroză alcoolică. 2. Cauze mai rare: ciroză biliară primară, colangita sclerozantă primară, hepatită cronică ± ciroză, atrezie

biliară intrahepatică, metastaze, sarcină, septicemie. b) Colestaza extrahepatică: obstrucŃii ale ductului biliar comun.

1. Cauze frecvente: calculi, cancer pancreatic/periampular. 2. Cauze mai rare: stenoze postinflamatorii, colangită sclerozantă, carcinom, chist de duct biliar comun,

boală pancreatică benignă, adenopatie.

Acumulari extracelulare

1. Acumulari de mucus

Mucus: secretat de celule specializate epiteliale (glande salivare, Brünner) sau de epitelii de acoperire (mucoasa intestinala sau respiratorie). A. Evidentiere:

� HE – palid albastrui; � PAS, mucicarmin – rosu-violet; � albastru alcian –albastru.

B. Acumulari de mucus (secretie excesiva): 1. Mucus intracelular: 1) in celulele mucinoase normale in cadrul unor inflamatii cronice (bronsita,

astm bronsic); 2) in celule tumorale (adenocarcinom) in care mucusul intracelular impinge nucleul la periferie si celula seamana cu un adipocit sau cu un inel cu pecete (una dintre cele mai severe forme de adenocercinom).

2. Acumulare interstitiala de mucus: 1) mucocelul buzei (buza inferioara la indivizi in varsta): consecinta unor traumatisme repetate

care determina distructii ale ductelor glandelor salivare urmate de fibroza care determina

Sindrom Dubin Johnson Ficat - colestaza Icter hepatic


8.

oprirea eliminarii mucusului la suprafata; el se acumuleaza retrograd in ductul restant si in glanda care devin dilatate chistic si pot fi observate macroscopic. Macroscopic: vezicula de dimensiuni mici (sub 1 cm) translucida si usor albastruie.

2) adenocarcinoame mucosecretante (adenocarcinoame mucinoase sau coloide) in care mucusul produs de cleulele tumorale diseca tesuturile si formeaza niste lacuri de mucus in care plutesc celule tumorale izolate sau fragmente de glande.

3. Acumulare in cavitati: 1) mucocelul: vezicular (acumulare de mucus in colecist), apendicular (mucusul se acumuleaza

in lumenul apendicelui); cauze: obstructii (calcul, tumora).

2) tumori ovariene: chistadenom sau chistadenocarcinom ovarian mucinos.

3) in cavitatea peritoneala (pseudomixom peritoneal): poate proveni dintr-un mucocel rupt (de regula apendicular) sau in cazul unei tumori ovariente mucosectretante rupte. Macroscopic: cavitatea peritoneala contine un material translucid filant sau gelatinos.

4. Acumularea mucusului in ducte dilatate: in ductele pancreatice, in ductele biliare, in bronsii (in cadrul fibrozei chistice/mucoviscidoze).

2. Tulburarile metabolismului calciului

Calcificarea patologica

A. Morfologie I. Macroscopic – modele:

1. platosa (ca un scut): ex. la nivelul pericardului in pericardita constrictiva; la nivelul pleurei in inflamatii cronice;

2. coaja de ou (alb, friabil): aorta cu ateroscleroza; 3. pietre: calculi care contin calciu, dar si in unele tumori (leiomiomul uterin). 4. nisip: corpi psamomatosi.

II. Microscopic: 1. HE: depozitele de calciu se coloreaza in albastru; 2. coloratia von Kossa: calciul se coloreaza in negru; 3. depozite intracelulare/extracelulare; 4. in evolutie: se pot transforma in tesut osos, sau pot lua o configuratie lamelata concentrica

(corpi psamomatosi). B. Forme:

a) calcificare distrofica; b) calcificare metastatica.

A) Calcificare distrofica: acumulre de saruri de calciu in tesuturi degenerate sau necrozate in conditiile unei calcemi normale. Patogeneza:

Pancreas: fibroza chisitica (mucus)

Bronsie: mucus intracelular Bronsie: mucus extracelular Bronsiectazie


9.

� initiere = nucleatie: intracelular (in mitrocondrii) sau extracelular (in vezicule delimitate de membrane provenite din celule degenerate);

� propagatie. Exemple:

1) in tesuri necrotice: 1. necroza de cazeificare din necroza; 2. in jurul unor paraziti inchistati sau morti (chistul hidataic, trichineloza); 3. in fiocarele de necroza grasa; 4. in hematoame vechi; 5. in toxoplasmoza.

2) in tesuturi degenerate: 1. pe fondul unor fibroze cicatriceale dense (nodulul silicotic); 2. tesuturi degenerate senil (valvele inimii, cartilajele condrocostale); 3. tumori:

� in carcinomul mamar; � corpii psanomatosi din meningiom/din carcinomul papilar al tiroidei/din

carcinomul seros ovarian (corpii psanomatosi pot fi decelati in metastazele carcinomului tiroidian sau ovarian);

� in leiomiomul uterin. 4. placi de aterom; 5. scleroza calcificanta a mediei/mediocarcinoza (boala Monckeberg): in care se produce o

calcificare distrofica a mediei arterelor. 3) calcinoze idiopatice: calcinoza „tumorala” in care depozitele de calciu produc placi sau noduli

localizati la nivelul scrotului sau tegumentului. B) Calcificarea metastatica = depunere de saruri de calciu in tesuturi sanatoase in conditii de hipercalcemie; calciul in exces este luat din oase si depus in diverse tesuturi, fenomen numit halistereza (metastaza din titlu). Conditii de aparitie: hipercalcemie:

a) secretie crescuta de PTH: favorizeaza resorbia osoasa: tumora paratiroidiana, fie in caz de hiperplazie; sau o substanta PTH-like.

b) distrucitii osoase :

• tumori ale maduvei osoase (mielom multiplu, leucemii);

• metastaze osoase;

• boala Paget;

• imobilizari prelungite. c) hipervitaminoza D:

• intoxicatie;

• sensibilitate la vitamina D (sindrom Williams – hipercalcemia idiopatica a copliariei). d) intrarenal: retentie de fostat => hiperparatiroidism secundar.

Patologie a) rinichi: nefrocalinoza (in interstitiu, lumenul tubilor uriniferi); b) plaman: incrusteaza septele alveolare; c) mucoasa gastrica: in peretii glandelor fundice; d) vasele sangvine – coronare; dar si in interstitiul miocardului.

Arterioscleroza (boala Monckeberg) Plaman: incrustarea septelor alveolare

Nefrocalioza interstitiala

Anul III, Seria I Morfopat – cursul 8

1.

3. Litiaza: Definitie: depunerea unor mase de precipitat dintr-o secretie in lumenul unui conduct.

Calculii Patogeneza:

1. cresterea continutului de cristaloizi din secretia respectiva; 2. nucleu de precipitare (celule descuamate, mucus, fibrina, paraziti, microbi sau un calcul primar); 3. staza: favorizeaza cresterea concentratiei de cristaloizi si favorizeaza si infectiile.

Patologie: 1. Calculii biliari (litiaza biliara)

1. calculii colesterolici + calculii micsti = 80%; 2. cel mai frecvent la nivelul colecistului.

A. Calculii colesterolici si calculii micsti din colesterol si pigmenti: Patogeneza: metabolici; exces de colesterol sau deficit de acizi biliari in bila.

1. rotunzi sau ovalari; 2. palizi-galbui; 3. suprafata externa dura, fin granualara; 4. sectiune: aspect starlucitor, cristalin, radiar; 5. radiotransparenti.

(vezi practic) B. Calculii micsti: metabolici:

� solitari/multiplii; � fatetati sau multiformi; � pe sectiune au aspect statifiat: inele concentrice galbene, brune negricioase, albe. � radiotransparenti.

C. Calculii pigmentari: 1. Negrii:

� Patogeneza: in hemolize cronice; neelucidata � multiformi, fatetati; � neregulati, numerosi; � <1cm; � Sectine: suprafata sticloasa; � Compozitie: bilirubinat de calciu, polimeri de bilirubina, saruri de calciu si mucina.

2. Bruni: in colangite bacteriene (inflamatia ductelor biliare = colangita) � sfaramiciosi, ovalari/cilindrici, spongiosi, laminati; � compozitie: bilirubinat de calciu, colesterol-sapunuri.

Complicatiile litiazei biliare (examen)

a) inflamatii: colecistita (poate fi severa derterminad perforatii => peritonita biliara), peritonita, colangita (inflamatia cailor biliare extra/intrahepatice), abcese hepatice (complicatie a colangitei);

b) obstructie: colica (durere spastica datorita dilatarii bruste a calilor biliare), icter, mucocel vezicular (acumulare de mucus: bila irita mucuasa si stimuleaza producerea de mucus, in timp pigmentii biliari se resorb iar colecistul ramane cu un continut mucinos), alteori tot in obstructii cronice continutul vezicii este sticlos, transparent (hidrocolecist), empiem (colecist plin cu puroi);

c) ileus biliar (ileus = obstructia tractului intestinal; un calcul voluminos poate patrunde intr-o ansa intestinala, prin aderente ale intestinului la colecist, si se va bloca la valvula ileo-celcala determinand ileus);

d) pancreatita (cronica sau acuta); e) carcinom vezicular (tumora maligna a veziculei biliare).

Colecist – litiaza (examen)

Calcul de colesterol Calcul mixt (colesterol- pigment) Calculi pigmentari (negri) Calculi pigmentari


2.

2. Calculii urinari (litiaza urinara) Localizare:

1) pelvis – frecvent; 2) ureter – mai rar; 3) vezica – rar.

Patologie: a) Calculi de calciu: oxalat, fosfat, combinatie;

1. Oxalat: i. duri, mici, multiformi;

ii. bruni negriciosi (datorita hemoragiilor asociate); iii. radioopaci;

2. Fosfat : i. friabili, mici (5-10 mm);

ii. cenusii-albiciosi; iii. radioopaci.

b) Calculi de fosfati amoniaco-magnezieni: - infectii cu bacterii care cliveaza ureea <– ureaza (Proteus); - sfaramiciosi; - ramicficati, 3-5 cm, pot umple pelvisul si caliciile -> mulaj; - palizi galbui; - radiotransparenti.

c) Calculii de urati: - moi sau duri (3-5 cm); - galbeni bruni; - radiotransparenti.

d) Calculi de cistita: - rari; - cristalini, galben-verzui; - aspect radiar; - 3-5 cm; - radiotransparenti.

Compicatiile litiazei urinare: 1. hidronefroza; 2. pielonefrita (inflamatia pelvisului si interstitiului renal); 3. hematurie; 4. colica.

3. Calculi salivari - mai vrecvent in submandibulara; - fosfat si carbonat de calciu; - consecinte.

4. Calculi pancreatici (pancreatita cronica, consum intens de alcool).

Renal pelvic stone Vezica urinara – litiaza (examen) Vezica urinara + prostata (HPN a prostatei+ litiaza vesicala) - examen


3.

4. Patologia matricei extracelulare

Structura MEC: a) proteine structurale fibroase: colageni, elastine; b) glicoproteine de adeziune; c) proteoglicani si acid hialuronic; PG = grup eterogen de molecule (sambure proteic,

glicozaminoglicani = mucopolizaharide acide).

Patologia proteoglicanilor 1. Depolimerizarea mucoploizaharidelor:

- in inflamatii bacteriene (Clostridiunum velchi, Cl. perfigens; Streptococcus sp.). - efect: matricea extracelulara capata o consistenta

lichida. 2. Acumulare excesiva de proteoglicani: degenerescenta mixoida

(mucoida, mixomatoasa)

• Frecventa

• Patogeneza: modalitate de reactie a tesuturilor mezenchimale fata de un stress local (adesea mecanic):

- apoptoza celulelor conjunctive; - defecte ale formarii complexelor colagen-

preoteoglicani; - sinteza crescuta de proteoglicani; - efect: transformarea tesutului conjuncitv intr-

o substanta mucoida sau gelatinoasa -> tesuturi mai putin rezistente -> slabire, rupere.

• Microscopic: aspect mixoid; tesutul modificat seamana cu gelatina Warthon care este un tesut mixomatos (mixoid); tesutul conjunctiv este mai lax, fibroblastele capata un apsect stelat si sunt distantate dispuse pe un fond palid bazofil.

• Exemple: a) mixedem: secretie crescuta de GAG:

1. mixedem pretibial: boala Basedow-Graves. 2. generalizat: in hipotiroidism cand tegumentele sunt mai groase, pliurile sunt mai

sterse, etc. b) prolapsul valvei mitrale; c) necroza chistica a mediei aortei: care poate sa apara:

1. in sindromul Marfan (tineri); 2. in HTA cronica (barbatii in varsta).

d) pseudochist sinovial: ganglion (cea mai frecventa leziune „tumorala” de parti moi la nivelul mainii: tendoane, articualtii, in vecinatatea acestora – regiunea degetelor, articulatia pumnului); nodul mic; la sectionare contine material relativ vascos; pseudochist = deoarece nu are tapet epitelial.

e) degenerescenta mixoida a meniscului (ex. la sportivi); f) in tumori conjunctive si nervoase.

Mucoid degeneration of aorta

Mitral valve prolapse

Mucoid degeneration of meniscus


4.

Patologia colagenului - Colagen de tip I: piele, tendoane, oase, dentina: rezistentat la intindere (tensiune); - Colagen de tip II: cartilaj hialin: elasticitate la compresiune; - Colagen de tip III: piele, aorta, uter: alunecarea tesuturilor. A. Atrofia

- senescenta; - dupa administrare prelungita de glucocorticoizi.

B. Leziuni productive: fibroza si scleroza (examen)

I. Definitii:

• Fibroza = cresterea cantitatii de colagen/tesut fibros; continut anormal de fibre de coalgen pe unitatea de volum dintr-un tesut;

• Scleroza = indurarea unui tesut sau organ afectat de fibroza. II. Etiopatogeneza:

c. inflamati, traumatisme, staza prelungita; d. expresia crescuta a unor factori de crestere -> proliferarea si stimularea fibroblastelor si a

miofibroblastelor -> sinteza crescuta de colagen – accentuarea legarii incrucisate a fibrelor de colagen;

e. indurarea si retractia organului. III. Exemple:

a) scleorza sistemica progresiva: sclerodermie + afectare viscerala; b) fibroza retroperitoneala (boala Ormond) -> inglobeaza uneori ureterele determinand

hidronefroza; c) proliferari fibroase pseudotumorale: cheloidul si cicatricea hipertrofica, fasciita nodulara,

fibromatozele; d) fibroze postinflamatorii (hepatita cronica, etc); e) fibroza postradioterapie; f) in cazul vindecarii: trecand prin faza intermediara de tesut de granulatie; g) scleroatrofia (fibroza din atrofia cronica).

IV. Clasificarea topografica a fibrozei: 1) sistematizata (ingroasa trama conjunctiva a unui organ – pneumonii interstitiale cronice); 2) incapsulanta (ingroasa capsula unor organe sau delimiteaza unele leziuni – chistul hidatic,

abces vechi, hematom); 3) mutilanta/disecanta (ciroza hepatica, nodulii silicotici);

Defecte moleculare ale colagenului

a) Sindromul Ehlers-Danlos

I. Grup eterogen clinic şi genetic – 14 variante II. AD, AR, X- linkat

III. Patogeneză: defecte structurale sau de sinteză ale colagenului IV. Clinic

1. trăsături comune a) piele b) hipermobilitate articulară c) echimoze cutanate, hemoragii prelungite (plăgi), hemoragii GI

Tegument – cheloid (examen)

Ehrels-Danlos tip I


5.

2. trăsături particulare d) rupere spontană: artere mari, intestin, uter gravid (EDS IV) e) cifoscolioză severă, orbire, ruperea aortei (EDS VI) f) boli periodontale severe (EDS VIII) g) diverticuli vezicali, anomalii scheletice (EDS IX)

b) Osteogeneza imperfectă I. Grup de boli ereditare

II. Transmitere: de obicei AD III. Patogeneză: defecte ale sintezei colagenului de tip I: mutaŃii ale genelor care codifică lanŃurile α1 şi α2 ale

moleculei de colagen. IV. Clinic: fragilitate osoasă. V. Forme clinice

a) tipul I - mutaŃie dobândită: fracturi post-natale; sclerotice albastre; dentinogeneza imperfectă; tulburări de auz; laxitate articulară.

b) tipul II a) moarte intrauterină sau imediat după naştere b) anomalii scheletice: fracturi multiple

c) tipul III

• variantă deformantă progresivă

• retardarea creşterii

• fracturi multiple

• defecte dentare

• pierderea auzului d) tipul IV

� fragilitate moderată a scheletului � talie mică

Patologia fibrelor elastice

1. Elastopatiile dengenerative 1.1. Elastopatii degenerative ereditare

A. Sindromul Marfan a) cel mai frecvent grup de boli ale tesutului conjunctiv; b) AD cu expresivitate inalta; c) 1/3 din cazuri = mutatii sporadice; d) Patogenenza: gena FBN1 (15q21.1) – codifica fibrilina; fibrilina – microfibrile – tropoelastina

– fibre elastice. e) Patologie:

1. Anomalii scheletice: � statura inalta mai ales pe seama membrelor inferioare; � sunt gracili, subtiri; � extremitatile sunt lungi si subtiri (arahnodactilie); � craniu alungit si ingust (dolicocefalie); � torace deformat: infundat (pectus excavatum) sau proeminent (pectus carinatus); � articulatii hipermobile (luxatii, subluxatii); � coloana vertebrala este deformata (cifoza, lordoza, scolioza).

2. Anomalii oculare: luxatia sau subluxatia cristalinului (unilaterala sau bilaterala si poate duce la tulburari de vedere; cand sunt bilaterale sunt sugestive pentru diagnostic).

3. Anomalii cardiovasculare: � prolaps de valva mitrala � dilatarea inelului aortic � necroza chistica a mediei aortei (anevrism disecant al aortei, hematom disecant).

Patogeneza: degenrescenta si fragmetarea structurii elastice ale mediei aortei cu aparitia unor spatii chistice (cu acumulare de mucopolizaharide) => slabirea rezistentei peretelui aortic => o ruptura a intimei permite sangelui sa intre in grosimea mediei aortei; acesta poate sa „disece” planurile, uneori chiar retrograd spre sacul pericardic (=> hemopericard); poate sa se reintoarca in lumen printr-o bresa; sau poate ramane in perete = coaguleaza => hematom disecant; sau poate iesi din vas => hemoragie fatala.

4. Ectazia durei mater: regiunea lombosacrata.

Sindrom Marfan


6.

B. Pseudoxantoma elasticum

• AR, AD

• Clinic: a) Piele: papule gălbui; micro: fibre elastice îngroşate, calcificări. b) Vase: coronare, rinichi.

C. Cutis laxa a) Grup de boli ereditare; b) Patogeneză: defect al legării încrucişate a fibrelor elastice; c) Clinic: piele laxă ± emfizem pulmonar, diverticuli ai TGI, hernii.

1.2. Elastopatii degenerative dobândite a) Vergeturile

• micro: dispariŃia armăturii elastice a tegumentelor -> degenerescenŃa şi atrofia fibrelor de colagen din derm.

• Clinic b) Elastoza senilă (actinică)

2. Elastopatii productive

a) Fibroelastoza endocardului: ingrosarea exagerata a endocardului datorita unei proliferari de tesut fibros si fibre elastice; poate fi congenitala (endocard ingrosat, opac, ca un portelan) => cardiomiopatii restrictive, sau dobandita idiopatic sau dupa infarct miocardic.

b) Elastoza artertiala: ingrosarea intimei arterelor (sindromul carcinoid).

5. Hialinoza extracelulara

Hialin = substante proteice cu structura diferita care in HE se coloreaza rosu; sticlos, omogen, de obicei PAS +. Exista mai multe tipuri de hialin: 1) hilain conjunctiv; 2) hialin vascular;3) hialin cu origine hematogena sau plasmatica.

1. Hialinul conjunctiv Hialinizare: transformarea (hialinizarea) colagenului care devine omogen, acelular, fara fibre vizibile, eozinofil si PAS +. Macroscopic: placi sau mase alb opace, sidefii, cu o consitenta ferma elastica. Exemple:

a) corpii albicans; b) capsula unor organe (splenica, Glisson); c) peritonita incapsulanta (ansele intestinale sunt mai aglomerate si retractate spre coloana); d) pleurezii cronice; e) focare vechi de TBC pulmonara; f) nodulii silicotici; g) insulele Langerhans în diabet h) leiomiomul uterin.

2. Hialinul vascular � Arteriolele (ingrosand peretele acestora – arterioloscleroza); � Cauze: HTA benigna, DZ; � Localizare: mai ales cele de la nivelul rinichilor; � Substrat: proteine plasmatice insudate in grosimea peretelui; material de membrana bazala; exces de

matrice extracelulara.

Fibroelastoza endocardului

Fibroelastoza intimei


7.

3. Hialinul cu origine plasmatica � trombii hialini; � cilindrii hialini (in tubii uriniferi in proteinurii importante); � membrane hialine (in boala membranelor hialine/sindrom de detresa respiratorie a nou -nascutului;

sau in sindromul de detresa respiratorie de tip adult in cadrul CID, soc, comlicatii ale unor pneumonii interstitiale virale).

6. Amiloidoza

A. Definitie: nu este entitate distincta; grup de boli care au in comun depozitarea extracelulara a unor proteine anormale insolubile cu structura asemanatoare care determina leziuni tisulare.

B. Exista 15 forme de proteine amiloide distincte biochimic; 3 mai frecvente: amiloidul AL, amiloidul AA, amiloidul Aβ.

C. Structura a) componeta fibirara: variabila

� formeaza cea mai amre parte a depozitleor (95%);

� deriva dintr-o varietate de precursori proteici; � ME:

a. filamete neramificate; b. lungime variabila; c. grosime: 7,5-10nm; d. plisare beta-incrucisata -> fixeaza

colorantul rosu Congo si ii da o birefringenta verde la examinarea in lumina polarizata.

b) componeta nefibrilara (componenta P – pentagon) comuna:

� identica cu SAP (serum amyloid P) – glicoproteina normala circulanta produsa de ficat;

� ME – structura pentagonala. c) + alte glicoproteine.

D. Caracteristicile generale ale amiloidului: 1. insolubil; 2. nu poate fi fagocitat; 3. nu are proprietati antigenice; 4. nu esta degradat enzimatic; 5. se depune strict extracelular;

Plaman – membrane hialine Plaman – tromb hialin Rinichi – soc (rosu=hialin)

Ficat – amiloidoza (Rosu Congo)

Ficat – amiloidoza (Rosu Congo)


8.

Sindroame clinice in amiloidoza

Categoria clinicopatologică Boli asociate Proteina fibrilară

majoră Proteina precursoare

înrudită chimic

Amiloidoza sistemică (generalizată)

Amiloidoza sistemică (generalizată) Mielom multiplu Alte proliferări monoclonale ale Li B

AL LanŃuri uşoare ale Igg (mai ales λ )

Amiloidoza sistemică reactivă (A. secundară) InflamaŃii Cronice

AA SAA

Amiloidoza asociată hemodializei Amiloidoza ereditară

IRC Aβ2 m β2-microglobulină

Febra familială mediteraneană - AA SAA

Neuropatii amiloidozice familiale (câteva tipuri) - ATTR Transtiretină

Amiloidoza senilă sistemică - ATTR Transtiretină

Amiloidoza localizată

Cerebrală senilă B. Alzheimer Aβ APP

Endocrină

Carcinom medular al Tiroidei - A Cal Calcitonină

Insulele Langerhans DZ tip II AIAPP Polipeptid amiloid insular

Amiloidoza atrială izolată - AANF Factor natriuretic atrial

Boli prionice Diferite boli prionice ale SNC

Proteină prionică plisată greşit (PrPsc)

Proteina prionică normală PrP

Amiloidoze sistemice 1. Amiloidoza AL (imunoglobulinica monoclonala, primara)

a) cea mai frecventa forma; b) asocieri: discrazii ale liniilor limfocitare B:

� mielom multiplu; � limfoame imunoblasitce; � gamopatiile monoclonale benigne – justifica „amiloidoza primara” (nivel sangvin anormal

al unei proteine, depistat prin electroforeza). c) distributie sistemica – inima, rinichi, tract gastrointestinal, nervii periferici, piele, limba; d) biochimic: lanturile usoare ale Ig – (Light); mai frecvent lanturile lambda.

2. Amiloidoza AA (reactiva, secundara) a) asocieri: boli ce produc un raspuns sustinut de faza acuta:

� inflamatii cronice: frecvent neinfectioase (artrita reumatoida, spondilita anchilozanta, lupus eritematos sistemic, bola Cohn); mai rar infectioase microbiene: TBC, bronsiectazie, osteomielita cronica; droguri!!!

� tumori maligne (boala Hodgkin, carcinom cu celule renale). b) distributie sistemica: rinichi, ficat, splina, limfoganglioni, tiroida, etc.

c) biochimic: proteina amiloida A (AA): deriva din precursorul circulant SAA - reactant de fază acută produs de hepatocite.

3. Amiloidoza asociata cu dializa a) 5 ani; b) localizare: sinovie, articulatii, teci tendinoase -> sindrom de tunel carpian. c) biochimic:

� β2-microglobulina; � polipeptida componenta a complexului major de histocompatibilitate clasa I. � prezenta pe suprafata celulelor nucleate şi în majoritatea fluidelor biologice (inclusiv

urină, lichid sinovial) sinovial); circulă sub formă de monomer nelegat în spaŃiul extracelular şi polimerizează în Ńesuturi → depozite de amiloid.

d) în condiŃiile unei funcŃii renale normale: β2 microglobulina este filtrată în glomeruli şi catbolizată în tubii proximali;

e) în insuficienŃa renală: sinteză crescută şi eliberare crescute de β2 microglobulină (valori de 10-60 de ori mai mari decât cele normale!); nu trece prin membranele de dializă.

4. Amiloidoza ereditară sistemică

a) rară b) exemple:


9.

1. polineuropatiile familiale amiloidice: AD; biochimic: transtiretină. 2. febra familială mediteraneană: AR; biochimic: proteine fibrilare de tip AA; clinic: febră + episoade

recidivante de serozită. Amiloidoze localizate

� interesează un singur organ/ Ńesut; � depozite vizibile: microscopic; macroscopic: noduli (ex: laringe, plămân, piele, vezică urinară, limbă).

1. Amiloidoza endocrină 1. carcinomul medular al tiroidei: origine în celulele C; biochimic: un fragment de procalcitonină; 2. insulinoame pancreatice; 3. feocromocitom; 4. carcinom nediferenŃiat gastric; 5. DZ II.

2. Amiloidoza senilă a) Sistemică- > 70 de ani; distribuŃie: mai ales cardiacă; ventriculi: transtiretină; atrii: factor natriuretic

atrial; b) Cerebrală: b. Alzheimer: β proteină (β -amiloid)- gena: cr 21; depunere: parenchim + vase.

Trasaturile anatomopatologice ale amilodozei Generalitati: - depunere extracelulara, de-a lundul retelei stromale sau in membranele bazale; - efecte:

� se adauga un material interstitial avascular => organe mai mari, sunt palide, ferme, au un aspect ceros;

� amiloidul comprima celulele si detremina atrofie de compresiune; � se depune in membranele bazale si peretele vaselor de sange.

Identificare: A. Scintigrafie in vivo cu serumalbumin P uman marcat cu I131 : identifica depozitele si permite

cuantificarea amiloidului. B. In tesuturi:

1) Microscopic: � HE: rosu = eozinofile; � Rosu Congo: rosu caramiziu care examinat in lumina polarizata capata o birefringenta

verde crud (apple green); coloratia Rosu Congo poate fi fals +, de aceea se examineaza in lumina polarizata;

� Tioflavina T: fluorescenta (UV); � Imunohistochimic: Anticorpi specifici: confirmare + clasificare.

2) ME: structura fibrilara. 3) Macroscopic: initial crescut in volum, difuz, ferm, palid/ceros, cu suprafata neteda; ulterior

organul devine contractat cu suprafata granulara. In suspiciune de amiloidoza se badijoneaza suprafata de sectiune cu Lugol (contine Iod) iar daca sunt depozite de amiloid se coloreaza in brun. Ulterior se adauga acid sulfuric si culoarea bruna vireaza intr-o culoare albastra.

Diagnostic: biopsie: renala, hepatica, rectala, gingivala, prin aspirat din tesutul celular subcutanat (perete abdominal). Amiloidoza renala A. Macroscopic:

� initial mare palid, alb, ceros, cu suprafata neteda; � ulterior: contractat cu suprafata granulara.

B. Microscopic: 1. Glomerul: acumulare in nefron la nivelul mezangiului -> ulterior in membrana bazala ->

podocite. 2. Tubi: MB => ingustarea lumenului -> atrofie; 3. Vase: artere, arteriole -> lumenul se ingusteaza => fibroza interstitiala;

C. Clinic: inital functia renala este pastrata; in stadii avansate: insuficienta renala bilaterala terminala (la 2 ani => deces).


10.

Amiloidoza splenica Macroscopic: splenomegalie importata dar poate fi si inaparenta. Modele:

1. Splina slaninoasa (difuza) depunere in stroma pulpei rosii (in sinusoide) predominat; Macroscopic: are aspect omogen, palid rozata.

2. Splina „sago” – depunerea se face in pulpa alba (peretele arteriolei penicilate si foliculii limfoizi); Macroscopic: strict localizat, noduli de culoare alba.

Amiloidoza hepatica Macroscopic: inaparenta sau hepatomegalie; Microscopic: depuneri in spartiile Disse -> extindere -> atrofia hepatocitelor, blocarea sinusoidelor. Amiloidoza cardiaca Cardiomegalie Depunere :

1. intre fibre -> CMP restrictiva; 2. valve; 3. endocard; 4. sub epicard; 5. artere coronare – majore si mici (cauza de ischemie).

Amiloidoza TGI - depuneri la orice nivel - iniŃial vasele→ apoi în submucoasă, musculoasă, subseroasă, ggl - tulburări de motilitate şi absorbŃie → constipaŃie/ diaree ± malabsorbŃie

Alte localizări - Tractul respirator: interesare focală sau difuză - Nervii periferici: în formele neuropatice familiale - Glandele endocrine: suprarenala, tiroida şi hipofiza - Depuneri localizate: în orice teritoriu

Prognostic Amiloidoza sistemica:

1. Amiloidoza primara: sever – 2 ani (AL); cea mai grava: in mielom multiplu. 2. A secundara: mai bun.

Amiloidoza renala Amiloidoza renala Splina Sago

Splina lardacee Amiloidoza splenica Amiloidoza limbii


1.

7. Acumulari de lipide in tesutul adipos

A) Acumulari localizate Infiltratia grasa (lipomatoza) Definitie: prezenta de tesut adipos matur in teritorii care nu contin in mod obisnuit grasime. Conditii de aparitie:

1. Atrofie (involutie) � pseudohipertrofie: muschi scheletici (distrofia musculara progresiva); pancreas (boli hepatice

cronice?) � timus – maduva osoasa – limfoganglioni

2. Organe neatrofice a) inima: VD – subepicardic, sub musculatura, putandu-se extinde producand tulburari de ritm

daca intereaseaza septul ventricular. b) pancreas – obezitate, DZ.

B) Acumulari regionale 1) Steatopigie – constitutionala (la rasa neagra); 2) Boala Cushing: cocoasa de bizon; 3) Boala Madelung (lipomatoza simetrica benigna): la barbati mai frecvent, asociat cu consumul de

alcool (in regiunea parotidiana, la nivelul gatului si al umerilor). 4) Boala Dercum (adipoza dureroasa) mai des la femei dupa menopauza, periarticular (in special

genunchi), la nivelul coapselor, feselor. 5) Lipodistrofia asociata HIV – in cadrul terapiei antiretrovirale: redistributie a tesultui adipos (fata si

tesuturile sunt emaciate, grasimea se depune la nivelul abdomenului).

C) Acumulari generalizate Obezitatea Definitie: creşterea masei de Ńesut adipos: acumulare generalizata, exagerata de trigliceride in tesutul adipos. Obezitate: IMC>30 (BMI): G(kg)/H2 (m2). Clasificare: centrală (viscerală), periferică. Complicatii medicale asociate obezitatii:

1. Gastrointestinale: litiaza biliara, pancreatite, hernie abdominală, incarcare grasa hepatica nonalcoolica (steatoza, steatohepatita, ciroza), reflux GE.

2. Endocrine/metabolice: sindrom metabolic, insulinorezistenŃă, scăderea toleranŃei la glucoză, DZ tip II, dislipidemie, sindrom de ovar polichistic.

3. Cardiovasculare: HTA, ateroscleroza (CI), IC congestivă, tulburări de ritm, HT pulmonară, AVC ischemic, stază venoasă, tromboză venoasă profundă (TVP), TEP, varice.

4. Respiratorii: funcŃie pulmonară anormală, astm, apnee in somn, sindrom de hipoventilatie obez (s. Pickwick).

5. Musculosheletice: osteoartita, gută, dureri ale coloanei dorso-lombare.

6. Ginecologice: menstre anormale, infertilitate. 7. Genitourinare: incontinenŃă urinară de efort. 8. Oftalmologice: cataractă. 9. Neurologice: HTIC idiopatică. 10. Cancere: esofag, colon, VB, prostată, mamar,

endometrial, cervical, renal. 11. Postoperatorii: atelectazie, pneumonie, TVP,

TEP.

Dietary liver steatosis


2.

8. Distrofiile cheratinice A. Hipercheratoza (cheratoza) Exagerare a stratului de cheratina Echivalente macroscopice: tegument (clavus=batatura); mucoase (determina o ingrosare opaca a mucoasei = leucoplazie = placa/pata alba pe o mucoasa care nu poate fi indepartata prin razuire). B. Ortocheratoza (fara nuclei in stratul de cheratina): ichtioza. C. Paracheratoza (prezenta nucleilor in stratul de cheratina)

� normala la nivelul mucoaselor; � strat granular absent; � nuclei in stratul de cheratina; � ex: inflamatii, psoriazis, carcinoame.

D. Discheratoza: prezenta cheratinei in locuri anormale (celulele stratului Malpighian – in profunzimea lui, in insule tumorale).

a) Discheratoza benigna: in context celular linistit: ex: discheratoza intraepiteliala benigna ereditara; boli dermatologice (leziuni buloase – unele forme de pemfigus).

b) Discheratoza maligna: - contextul - ex. carcinoame in situ si invazie.

Cap. 3 Inflamatia

Generalitati Definitie: reactie nespecifica de aparare a organismului indreptata impotriva unui agent inflamator (numit si flogogen) cu scopul de al indeparta. Nomenclatura: -„ita” = inflamatie (exceptii: pleurezie, pneumonie). Etiologie:

1. factori mecanici: traumatisme; 2. factori fizici: caldura/frig, radiatii; 3. factori chimici: acizi, saruri; 4. factori biologici: bacterii, virsui, prioni. 5. reactii imune; 6. necroza tisulara.

Eelmente componete ale inflamatiei: 1. reactie vasculara; 2. reactie celulara.

Tesuturi si celule implicate in inflamatie: a) Lichidul si proteinele plasmatice; b) Celulele circulate: neutrofile, eozinofile,

bazofile, monocite, limfocite, trombocite; c) Vasele sangvine; d) Tesutul conjunctiv

� celule: mastocite perivasculare, fibroblaste, macrofage, limfocite rezidente; � matricea extracelulara: proteine fibroase structurale (colagen, elastina), glicoproteine

de adeziune (fibronectină, laminină, colagen nefibrilar, tenascină...), proteoglicani.

Epiteliu pavimentos stratificat – hipercheratoza (examen)

Limba – leucoplazie paroasa (examen)


3.

Clasificarea inflamatiilor in functie de durata de evolutie 1. Inflamatia acuta

a) instalare rapida (secunde, minute); b) durata scurta (ore, zile, saptamani); c) domina o reactie vasculara: congestie si consecutiv exsudare (ser si proteine); d) extravazarea leucocitelor – neutrofile; e) ! reactia exsudativa este intotdeauna acuta.

2. Inflamatia cronica

• durata mai lunga;

• necroza tisulara;

• model proliferativ: 1. celule inflamatorii: limfocite si macrofage; 2. fibroza; 3. proliferare vasculara.

Trasaturile clinice ale inflamatiei (macroscopic)

1. roseata: data de hiperemia locala; 2. caldura: hiperemie; 3. tumefiere: exudat; 4. durere: iritarea terminatiilor nervoase de mediatorii chimic, presiunea data de lichidul de

edem; 5. impotenta functionala: datorita edemului si a durerii.


4.

Modificari anatomopatologice ale inflamatiei 1. Alterative: degenerescenta si moartea celulara; 2. Exudative: vasodilatatie, edem, numar redus de celule inflamatorii; 3. Proliferative: celule proprii (virtusurile Papilloma: negi/verucii – celule epiteliale scuamoase),

celule inflamatorii, fibroza, proliferare vasculara . Aceste modificari sunt prezente in toate formele de inflamatie dar predomina in functie de tipul inflamtiei:

� inflamatie aculta – modificari exudative; � inflamatie cronica – modificari proliferative.

Inflamatia acuta

Componentele inflamatiei acute (ale exudatiei): I. modificari vasculare: microcirculatia;

II. modificari celulare: celule care apar in focarul inflamator (mai ales neutrofile) I. Modificarile vasculare

1. Vasoconstrictie: � inconstanta, tranzitorie (secunde); � arteriole; � mediata de mecanisme neurogene,

mediatori chimici. 2. Vasodialtatie: la cateva minute dupa

vasoconstricite; � histamina, NO; � initial arteriolele; � apoi deschiderea sfincterelor precapilare

sau a unor paturi capilare noi => creste presiunea hidrostatica de filtrare = transsudarea lichidului (edem).

3. Staza: dupa cateva minute (15-30 min → cateva ore); dureaza cateva ore; determina dilatarea arteriolelor si a capilarelor si constictie venulara.

Consecinte: a) creste presiunea de filtrare + permeabilitatea

vasculara → b) extravazarea lichidului si a proteinelor

plasmatice (exsudat) → c) creste vascozitatea sangelui → d) scade viteza fluxului → e) redistribuirea elementelor figurate → f) obstructia microvaselor → g) modificari degenerative/ necroza tisulara.

II. Evenimente celulare Leucocitele (neutrofilele) 1. Rectrutarea

a) marginatia b) rostigolirea (selectine) c) pavimetarea

d) aderanta (slelectine, ICAM-1) e) diapedeza: la nivelul joncŃiunilor intercelulare (integrine, PECAM-CD31),

aderarea la MEC (integrine, CD44); 2. Activarea 3. Migrarea – chemotactism (C5a, leucotriene, citokine: IL-1, TNF), fibrină. 4. Fagocitoza.


5.

Forme anatomoclinice ale inflamatiei acute: a) Exudative:

1. seroasa 2. seromucoasa 3. fibrinoasa 4. purulenta 5. hemoragica

b) gangrenoasa; c) necrotizanta; d) limfoplasmocitara.

1. Inflamatia seroasa

Inflamatie acuta exudativa, in care exsudatul este un lichid serocitrin format din apa, electroliti si o cantitate redusa de proteine +/- celule inflamatoare. Etiologie:

• reatii de hipersensibilitate;

• factori biologici: virusuri, bacterii (la debut);

• factori fizici si chimici (arsura). Aspecte particulare:

• poate reprezenta stadiul initial al altor forme de inflamatie;

• reactie colaterala in jurul unui focar de alta natura. Localizari particulare a) Tegument

1. Angioedemul (edemul Quinke): edem tegumentar in zone cu tesuturi laxe (fata – pometi si pleoape); mucoase respiratorii (edem glotic), mucoase digestive (diaree).

2. Urticaria: reactie alergica

• Patogeneza: degranulare localizata a mastociteleor => edem;

• Clinic/Macroscopic: papule pruriginoase, palide sau eritematoase;

• Microscopic: edem, fara afectarea epidermului.

3. Dermatie veziculoase si buloase � Etiologie

• factori chimici, fizici, virusuri (herpetice):

• boli primare (dermatologice) � Anatomie patologica: secventa:

� Macroscopic: virusuri herpetice: initial macula eriteamtoasa -> papula -> vezicula -> sparge => eroziune: crusta pe tegumet => vindecare fara cicatrice.

� Microscopic: hiperemie, lichid de edem, spongioza, acantoliza (ruperea desmozomilor) => spatiu.

� Vezicula: la jonctiunea dintre epiderm si derm (vezicula dermo-epidermica) sau in grosimea epiteliului (intraepidermica) => evolutie spre vindecare.

b) Mucoase (catarul seros) � Etiologie: virusuri/bacterii debut � Localizari: rinita, laringita, traheobronsita. � Macroscopic:

• mucoasa nazala rosie, tumefiata, obstructie.

• pe suprafata mucoasei se gaseste un lichid serocitrin. � Microscopic: congestie, edem, numar redus de celule inflamatorii (limfocite), leziuni ale celulelor

epiteliale. � Evolutie: de regula autolimitanta; in cazul inflamatilor bacteriene exudatul seros se transforma

intr-un exudat seromucos => exudat mucopurulent => purulent.

Tegument – bula (examen)

Epiteliu pavimentos stratificat – vezicula dermo-epidermica (examen) (examen)


6.

c) Seroase

• Etiologie: HS

• Localizare: pleura, pericard, peritoneu;

• Macroscopic:cavitatea contine un lichid serocitrin; seroasa prezinta congestie si edem.

• Microscopic: congestie, edem, numar redus de celule inflamatorii (limfocite), celule mezoteliale distrofice (sau moarte).

• Consecinte clinice: depind de cantitatea de lichid si de localizare: a) pericardita seroasa: poate determina tamponada. b) pleurezie seroasa: colabare pulmonara. c) artita seroasa: reducere a mobilitatii articulare.

• Evolutie: autolimitanta. d) Organe parenchimatoase Etiologie: inflamatii virale; Localizare:

1. hepatita (distensia capsulei); 2. nefrita interstitiala acuta; 3. miocardita; 4. alveolita serosa; 5. encefalita seroasa.

2) Inflamatia seromucoasa

Apare pe fondul unei infalamtii seroase; mucos = cataral. � ex. rinita catarala acuta; � substrat: iritarea celulelor mucoase din epiteliu si a glandelor mucoasei care produc o cantitate

crescuta de mucus contribuind la un aspect particular al exsudatului: filant, albicios.

3) Inflamatia fibrinoasa

Definitie: inflamatie acuta exsudativa al carei exsudat este reprezentat de fibrina. Fibrina = fibrinogen coagulat (insolubil); fibrina extravazata. Tradeaza o agresiue mai puternica ce determina o permeabilitate vasculara crescuta. In spatiul extravascular fibrina formeaza filamete, pseudomembrane, retea care are o culare albicioasa cenusie. Etiologie:

• factori infectiosi: virusuri, bacterii;

• factori fizici: radiatii;

• factori chimici;

• metaboliti toxici (uremia);

• ischemia.

Localizări particulare a) Seroase

1. Pleurezia (pleurita) fibrinoasa

• Etiologie: pneumonie lobara, in vecinatatea unor abcese pulmonare, TBC, in vecinatatea unui infarct.

• Macroscopic: seroasa prezinta congestie si edem. Pe suprafata foitelor pleurale (mai ales pe viscerala) se gasesc depozite filamentoase de culoare alba-cenusie.

• Microscopie: congestie, edem (nu asa de evidente); filamente de fibrina (rosii); celule inflamatorii, celule mezoteliale.

• Clinic:durere ritmata de respiratie (frecatura pleurala); in evolutie se poate aduga un exudat seros => sero-fibrinoasa.

Vezi si evolutia inflamatiei fibrinoase in general.

Plaman - hidrotorace (examen)


7.

2. Pericardita fibrinoasa

• Etiologie: RAA; LES, infarct miocardic, TBC, infectii cu v. Coxackie si in uremie

• Macroscopic: pe suprafata pericardului se observa filamete albe cenusii de fibrina (inima paroasa - cor villosum), numar variabil de celule inflamatorii, congestie, edem , celule necrozate.

• Clinic: durere, frecatura pericardica.

3. Peritonita fibrinoasa o Apare de regula in vecinatatea unor

procese lezionale in diverse organe (apendicita, colecistita, salpingita);

o Semnificatie: blocheaza extinderea, aderente.

o Macroscopic: filamente albe cenusii de fibrina.

b) Mucoase

� Patogeneza: precedata de obicei de necroza superficiala (fie doar celulele epiteliale, fie portiunea superficiala a mucoasei); atrage dupa sine o permeabilitate vasculara crescuta care favorizeaza extravazarea fibrinei; fibrina coaguleaza si se formeaza o pseudomembrana pe suprafata mucoasei.

� Pseudomembrana:

• Microscopic: retea de filamete de fibrina + celule inflamatorii si celule epiteliale necrozate.

• Macroscopic: culoare alb-cenusie (fibrina), rosie (hemoragii), bruna (hemoragie mai veche), galbuie (componenta supurativa), verzuie (in intestin datorita bilei).

� Clasificare: I. inflamatii ne-necrozante (necroza este superficiala): pseudomembranele se detasaza usor;

II. infalamtii necrozante (stratul de necroza este mai gros): fibrina se ancoreaza de vasele profunde, pseudomembrana se detaseaza mai greu iar detasarea ei produce hemoragie.

I. Inflamatii pseudomembranoase ne-necrozante: a) Virusuri

� Gripale: - traheobronsita - eroziuni ale celulelor ciliate => membrana bazala si submucoaza de regula intacte; - risc: suprainfectii bacteriene

� Adenovirusuri: conjunctivita (cheratita); � Citomegalic virus: colita pseudomembranoasa.

b) Bacterii

• Dizenteria bacilara: Shigella � mucoasa colonului – hiperemie si edem; � exudat fibrino-supurativ (cenusiu-galbui macroscopic); � acopera ulceratii inguste situate in axul transversal al intesinului, superficial;

Miocard + pericard – pericardita fibrinoasa (examen)

Dreapta: Inima – pericardita fibrinoasa – o imagine are si bride (examen). Stanga: intestin – brida peritoneala (examen)


8.

� vindecarea se face fara stenoza.

• Colita pseudomembranoasa: � Etiologie: Clostridium difficile (dupa tratament indelungat cu AB cu spectru larg: ampicilina,

clindamicina, cefalosporine). � Macroscopic: pseudomembrane cenusii, cenusii-gabui, punctiforme initial care conflueaza si

formeaza placi cu diametru de 2 cm. � Microscopic: eroziuni ale epiteliului, criptele sunt destinse si pline cu un exsudat

mucopurulent si din ele se revarsa ca un vulcan („in ciuperca”) fibrina care prin coalescenta cu focarele vecine da nastere de pseudomembrane.

II. Inflamatii pseudomembranoase necrozante 1. Difteria (prototip): Corynebacterium diphteriae – toxina difterica

� leziuni la nivelul tractului respirator: inflamatia in faringe -> extindere spre laringe, trahee, la mucoasa nazala, sau la tegumentele din jurul nasului. � Macroscopic: pseudomembrane albe-cenusii,

groase pe suprafata mucoasei; � Microscopie � Clinic: obstructie locala (la nivelul glotei) =>

crup difteric; stridor. � inima: steatoza difuza si necroze focale (miocardita

difterica); � nervi periferici: demielinizari.

2. Enterocolita necrotizanta a nounascutului c) Organe parenchimatoase Pneumonia lobara (franca lobara)

� Alveolele lobului pulmonar contin un exudat fibrinos.

� Etiologie: penumococul (S. pneumoniae) � In fazele de hepatizatie a pneumoniei:

hepatizatie rosie si hepatizatie cenusie; � Macroscopic: lobul pulmonar este

condensat si lipsit de aer si are consistenta asemanatoare ficatului;

� Clinic: nu mai intra aerul in alveole => suflu tubar; la percutie: matitate

� Radiologic: lobul pulmonar este alb (opac).

Plaman - hepatizatie rosie

Plaman - hepatizatie cenusie

Plaman – pneumonie lobara (examen)

Intestin – enterita (colita) pseudomembranoasa (examen)

Morfopat curs 10

1.

Evolutia inflamatiei fibrinoase

• Fibrinoliza (plasmina, neutrofile) -> Mf -> vindecare fara sechele • Organizare conjunctiva – tesut de granulatie

Seroase Aderente

• Bride (punti) • Simfize (aderetne pe suprafete mari)

+/- Clacificare – (seroasa este ingrosata, dura) • Pahipleurita • Pericardita constrictiva (Panzerhertz) • Peritonita – ocluzii

Plamani – organizarea cojunctiva a exudatului duce la carnificare (tesut de granulatie, ulterior tesut conjunctiv.

4. Inflamatia purulenta (supurativa)

Def. acea inflamatie a carei exudat este reprezentat din neutrofile si celule moarte Etiologie Septica

• Bacterii: stafilococ, streptococ, meningococ, pneumococ, gonococ, E. coli, proteu, Pseudomonas aeruginosa, chlamidii

• Paraziti Aseptica: Ulei de cotron, teregbentina, corpi straini Localizare:

• Interstitii • Seroase • Piele si mucoase

Puroiul: Macro: fluid cremos sau mai apos de culoare variabila in functie de etiologie (galben, galben verzui, alb cenusiu, rosiatic – Streptococ, etc) Micro: detritusuri celulare, PMN neutrofile normale sau distrofice (cu incarcare grasa), neutrofile care au fagocitat agentul etiologic (piocite) si neutrofile moarte. Agentul etiologic: colonii microbiene (fin granular bazofil in HE)

Inflamatii purulente interstitiale 1. Abces (localizata) Definitie: (inflamatie purulenta circumscrisa) Etiologie: Staphilococcus aureus (de regula)

• Leucotoxina, leucocidina (atrag si distrug neutrofilele) • Coagulaza

Localizare: plamani, creier, rinichi, miocard, fiat. Patogeneza

• Initial acumulare focala de PMN –> lichefiere si necroză a celulelor din regiune rezultand o zona centrala de necroza => zona de coalgulare transformata ulterior in zona de lichefiere.

Extindere: zona centrala, periferie (edem, congestie)

Morfopat curs 10

Morfologia abcesului 1. Abcesul recent 2. Abcesul in curs de cronicizare – la periferie membrana piogena (pe fata interna contine bacterii care intretin inflamatia); in timp pe traiectulastfel incat in timp acest abces va prezenta la periferie o ram Rolul membranei piogene: impiedica accesul antibioticelor in zonadupa fistulizare => favorizeaza cronicizarea3. Abcesul vechi: delimitat printr-o capsula de tesureprezentat de un lichid serocitrin steril. Evolutia abcesului

1. fistuliazare (puroiul sub tensiune se elimina decolabeaza => se vindeca cu o cicatrice conjunctiva mica; abcesele mai mari cu mnu colabeaza iar vindecarea este mai lenta si se produce o cicatrice mai marabces presupune drenarea abceului + raclarea lui =fragmente tisulare necrotice de dimensiuni mari prezente in puroi nu se pot elimina prin orificiul fistulei si raman in interiorul abcesului = sechestre: intretin inflamatia deoarece contin agetiologic: ex. osteomielita acuta

2. cronicizarea: are loc datorita membranei piogene; utransformat intrun lichid serocitrin steril (ex. pinflamatia gonococica).

Diagnostic diferential pentru abces:Abcesul rece- in TBC: acumulare focala de material necrotic denumit cazeum. Acest material necrotic provine de la nivelul corpilor vertebrali si este localitzat in tesuturile moi: fosa ischiorectala, spatiile intercostale. Macroscopic se prezinta ca o tupuroi ci se observa cazeum.

2. Flegmonul (difuza) Def. inflamatie purulenta difuza Etiopatogeneza: streptococ: hilauronidaza si streptolizina. Infde puroi. Zona este rosie, calda, tumefiata, la sbenzi galbui in tesut) Forme particulare de flegmon:

1. Erizipelul= celulita acuta superficiala a pielii2. Celulita fetei: consecinta a infectiilor odontogene3. Flegmonul planseului bucal (angina Ludwig) apare

palgi, amigdalite; inflamatia mediastinita fatala.

Plămân- abces Examen!

2.

la periferie membrana piogena (pe fata interna contine bacterii care intretin inflamatia); in timp pe traiectul acestei membrane piogene se formeaza un

va prezenta la periferie o rama hemoragica rosie. ene: impiedica accesul antibioticelor in zona; impiedica colabarea abcesului

dupa fistulizare => favorizeaza cronicizarea. o capsula de tesut conjunctiv; continutul poate fi purulent sau poate fi

ntat de un lichid serocitrin steril.

(puroiul sub tensiune se elimina de-a lungul unor spatii de clivaj); peretiicolabeaza => se vindeca cu o cicatrice conjunctiva mica; abcesele mai mari cu mnu colabeaza iar vindecarea este mai lenta si se produce o cicatrice mai mar

enarea abceului + raclarea lui = indepartarea membranei piogene); uneori fragmente tisulare necrotice de dimensiuni mari prezente in puroi nu se pot elimina prin orificiul fistulei si raman in interiorul abcesului = sechestre: intretin inflamatia deoarece contin ag

lita acuta -> osteomielita cronica. datorita membranei piogene; uneori, intr-un abces vechi, puroiul este

lichid serocitrin steril (ex. piosalpinx se transforma in hidrosalpinx, in

abces: focala de material necrotic denumit cazeum. Acest material necrotic

la nivelul corpilor vertebrali si este localitzat in tesuturile moi: fosa ischiorectala, spatiile Macroscopic se prezinta ca o tumefiere dar tegumentul nu este cald, nu este rosu si

uronidaza si streptolizina. Inflamatia se extinde rapid cu formare minimade puroi. Zona este rosie, calda, tumefiata, la sectionare nu curge puroi ci un exuda

izipelul= celulita acuta superficiala a pielii inta a infectiilor odontogene

ui bucal (angina Ludwig) apare ca o complicatie a unor infectii odontogene, se extinde rapid de-a lungul lojiilor musculare ale gatului = >

Inimă-abces miocardic

• Examen!

• Miocard- abces (micro Examen!

la periferie membrana piogena (pe fata interna contine bacterii care un tesut de granulatie

mpiedica colabarea abcesului

fi purulent sau poate fi

a lungul unor spatii de clivaj); peretii abcesului colabeaza => se vindeca cu o cicatrice conjunctiva mica; abcesele mai mari cu membrana piogena nu colabeaza iar vindecarea este mai lenta si se produce o cicatrice mai mare (tratamentul unui

epartarea membranei piogene); uneori fragmente tisulare necrotice de dimensiuni mari prezente in puroi nu se pot elimina prin orificiul fistulei si raman in interiorul abcesului = sechestre: intretin inflamatia deoarece contin agent

un abces vechi, puroiul este iosalpinx se transforma in hidrosalpinx, in

focala de material necrotic denumit cazeum. Acest material necrotic la nivelul corpilor vertebrali si este localitzat in tesuturile moi: fosa ischiorectala, spatiile

fiere dar tegumentul nu este cald, nu este rosu si nu curge

tia se extinde rapid cu formare minima ectionare nu curge puroi ci un exudat hemoragic (eventual

catie a unor infectii odontogene, ilor musculare ale gatului = >

abces (micro)

Morfopat curs 10

3.

4. Inflamatia flegmonoasa a peretilor organelor cavitare: colecistita flegmonoasa, apendicita flegmonoasa.

Inflamatii purulente ale pielii

1. foliculita: inflamatia portiuni superficiale a foliculului pilos 2. furunculul: intereseaza foliculul pilos si tesutul subcutanat adiacent 3. carbunculul: intereseaza mai multi foliculi invecinati si este de fapt o acumulare de furuncule;

numeroase orificii de fistula. 4. hidrosadenita: inflamatie a glandelor apocrine (regiunea axilara, anogenitala). Inflamatia

intereseaza si foliculii pilosi si tesutul subcutanat. Inflamatii purulente ale seroselor: pleurezie, peritonita, pericardita, meningita, artrita purulenta. Inflamatiile purulente ale mucoaselor (catar purulent): de regula complica un catar seros sau seromucos. Empiemul: acumulare de puroi intr-o cavitate preformata (empiem pleural, empiem pericardic). Puroiul se acumuleaza si in organe cavitare: empiem vezicular, empiem sinusal, sau in urechea medie. Complicatiile inflamatiei purulente:

1. Bacteriemie: prezenta tranzitorie a bacteriilor in sg 2. Septicemia: prezenta si multiplicarea bacteriilor in sg 3. Septicopiemia: in sange si diseminare in organe (abcese piemice): abcese cerebrale, renale,

miocardice.

5. Inflamatia hemoragica

Def: nu este un tip particular de inflamatie ci consta din orice tip de inflamatie exudativa al carei exudat contine hematii. Etiopatogeneza: agresiune destul de severa pentru a permite extravazarea hematiilor. Factori infectiosi:

• Bacterii ce produc toxine puternice: clostridii, antrax, pesta, meningococ, streptococ hemolitic, leptospire, E. coli enterohemoragic.

• Rickettsii • Virusuri: gripal, adenovirusuri. • Paraziti: Plasmodium falciparum (malaria).

Factori imuni: reactii de HS tip II sau III. Factori enzimatici: PANH (pancreatita acuta necrotico-hemoragica) Diateze hemoragice Radiatii Medicamente (antitumorale): ciclofosfamida, metothrexat. Evolutia inflamatiei acute Agentul etiologic dispare: -> vindecare 1. fara distructie tisulara: daca inflamatia acuta a fost fara distructie tisulara revine la structura normala. 2. cu distructie tisulara:

• In tesuturile formate din celule labile sau stabile: 1. stroma intacta => regenerare, structura normala; 2. stroma distrusa => reparare, cicatrice.

• Celule permanente: prin reparare=> cicatrice

Morfopat curs 10

4.

Inflamatia purulenta presupune intotdeauna distructie tisulara = > vindecare cu cicatrice? :) Daca agentul etiologic persista => inflamatie cronica

Inflamatia cronica Def: inflamatie cu durata prelungita caracterizata prin existenta simultana a modificarilor inflamatorii a distructiei tisulare si a incercarilor de reparare Patogeneza

- continuarea unei inflamatii acute: supurativa (Osteomielita acuta -> OMCr) sau nesupurativa (Hepatita virala acuta -> HV cronica)

- instalare insidioasa (cronica de la debut): in infectii persitente, expuneri prelungite la agentul etiologic, boli autoimune.

Trasaturi histologice Infiltrat inflamator nononuclear: Mf, Li, Pl. Distructie celulara Incercari de reparare – prin tesut conjunctiv (angiogeneza si fibroza) Inflamatiile cronice sunt caracterizate prin prolif erare:

- Celulele inflamatorii - Celulele proprii tesutului (celule scuamoase – infectia cu papiloma; celule mucinoase – bronsita

cr, gastrita cr.) - Tesutul de granulatie

Componentele celulare ale inflamatiei cr: 1. Macrofage: acumularea lor in tesutul inflamat: celula susa medulara -> monobast-> monocit -> Mf tisular (rezident): microglia, celule Kupfer, macrofage alveolare, osteoclastele. Activarea macrofagelor tisulare: imuna (Li T activate) sau neimuna. Acumularea macrofagelor prin recrutarea continua a macrofagelor din sg, proliferere locala, imobilizarea lor la sediul infamatiei. 2. Limfocitele Inflamatii imune/neimune LiB – plasmocite-> anticorpi LiT: CD4+, CD8+, NK. 3. Mastocite 4. Eozinofile 5. Neutrofile 6. Bazoflile Raspuns celular in inflamatii acute si cronice

Tipuri de inflamatie cronica

1. Difuze: hepatita cronica, nefropatiile cronice; 2. Granulomatoase.

Trasatura Acuta Cronica Etiologie Agenti

patogeni. Injuria tisulara

Inflamatia acuta cu agenti nedegradabili.Corpi straini persistenti.Reactii autoimune.

Principalele celule implicate

PMN Mononucleare(Mo,Mf,Li,Pl) Fibroblaste

Mediatori primari

Amine vasoactive Eicosanoizi

IFN-γ şi alte citokine Factori de creştere Specii reactive de oxigen Enzime hidrolitice

Debut Imediat Intarziat Durata Câteva zile Câteva luni, ani Evolutie Vindecare

cronicizare DistrucŃie tisulară Fibroză

Etiologie InflamaŃia acută

InflamaŃia cronică

Bacterii PMN Mf, Li, Pl

Virusuri Li, Pl Li, Pl

ParaziŃi Eo Eo F.neinfecŃioşi Li, Pl Li, Pl

Morfopat curs 10

5.

Inflamatia granulomatoasa (examen) Def . Granulomul este o acumulare de macrofage activate = celule epitelioide +/- alte celule inflamatorii. Morfologie:

1. celule epitelioide: macrofage activate: cu proprietate dominanta secretorie si nu fagocitara (au un echipament enzimatic mai bogat). Au dimensiuni mari, forma ovoida, limite celulare imprecise, citoplasma eozinofila, nucleul palid ovalar. Au tendinta de a se grupa asemeni celulelor epiteliale.

2. celulele gigante multinucleate: se formeaza prin fuzionarea celulelor epitelioide. Are dimensiuni mari (20-50 microni), citoplasam abundenta eozinofila si numerosi nuclei (20-50). Acesti nuclei pot fi despusi la periferie (inel) = celula giganta Langhans, sau pe toata suprafata celulei = celule gigante de corpi straini.

Elemente accesorii in granuloame

1. Necroza: enzime 2. Limfocite: formeaza o manta in jurul granulomului (in centru CD4 iar CD8 la periferie) 3. Neutrofile 4. Eozinofile 5. Bazofile

Tipuri de granuloame Neimunologice - granulomul de corp strain:

- materiale exogene, plastice, metalice, fire de sutura, talc; - materiale endogene, cristale de colesterol, urati, cheratina; mari, nu permit fagocitarea de Mf

singulare, sau nu incita raspuns inflamator sau imun. - histiocite, celule epitelioide, celule gigante multinucleate - la examinare in lumina polarizata se poate pune in evidenta corpul strain (fie in citoplasama cel gigante, fie extracelular). Imunologice

- cu necroza: TBC, sifilis, infectii fungice (histoplasmoza) - fara necroza: sarcoidoza, berilioza, reactii medicamentoase, lepra tuberculoida, boala Crohn (au de

regula o origine neinfectioasa) Micro: celule epitelioide, celule gigante Langhans, Li, Pl, etc.

Tuberculoza (Examen): vezi handout Patologie: Leziuni proliferative (granuloame) Tuberculul (foliculul) dur

- reprezinta etapa initiala a formarii foliculului tuberculos. Micro: cel epitelioide, celule gigante multinucleate Langhans, coroana de limfocite la periferie. Diagnostic diferential se face cu alte granuloame nenecrozante: sarcoidoza, boala Crohn. Nu exista necroza.

Tuberculul moale - Micro: zona centrala de necroza (necroza de cazeificare). Este o necroza eozinofila, granulara si

completa. In stadiile initiale poate contine resturi nucleare. In jurul necrozei apar celule epitelioide; celule Langhans; la periferie coloana de limfocite. Diagnosticul de certitudine se pune ptrin demonstrarea prezentei bacilului Koch in granulom.

- Macroscopic: necroza de cazeificare se prezinta ca un material alb galbui, grasos, sfaramicios (Cottage cheese).

Morfopat curs 10

6.

Leziuni exudative Expresia unei HS de grad inalt

a) Plamani: penumonie si bronhopneumonie: in alveole exudat serofibrinos. Evolutie: cazeificare masiva.

b) Meninge: menigita tuberculoasa. Tuberculoza pulmonara primara Def. Este tuberculoza dezvoltata in urma primului contact cu bacilul Koch, in copilarie; cale indirecta prin aspirarea particulelor de praf care contin bacil Koch. Patologie: focar Ghon: efectul primar tuberculos. Localizat la periferia plamanului subpleural, de regula in regiunea inferioara a lobului superior, sau in regiunea superioara a lobului inferior (de obicei pe partea dreapta); bacilii sunt aerobi. Macro: nodulara, de dimensiuni mici, diam de max 1,5 cm. Inital culoare roz, ulterior se transforma intr- zona alba cenusie cu aspect branzos (proces de cazeificare). Micro: alveolita nespecifica (exudat fibrinos); ulterior granuloame fara necroza, apoi necroza de cazeificare. Evolutie: Mf incarcate cu bacili Koch migreaza spre ganglionii hilari homolaterali si determina aparitia unei limfangite de obicei greu de pus in evidenta macroscopic si leziuni similare cu cele din plamani in limfoggl (limfadenita tuberculoasa). Afectarea primara TB + Limfangita + limfadenita= complexul Gohn (complexul primar). Constituie tabloul complet al Tb pulmonare primare. Evolutia complexului primar (Ghon)

1. Vindecare: peste 95% din cazuri. Se face prin fibroza + calcificare. Leziunile identificate radiologic datorita calcificarii poarta numele de complex Ranke. Calcificarile pot fi vizibile radiologic in plaman dar in special limfoggl hilari calcificati.

2. Tuberculoza progresiva. a) Extindere directa. Leziune locala. Uneori intercepteaza o bronsie, se elimna, ramane o cavitate

sau o caverca precoce; alteori elimnare pe cale pleurala. b) Diseminare pe cale bronsica. Mecanisme: lichefierea materialului cazeos pulmonar; alteori un

limfoggl hilar adera de peretele bronsic, fistulizeaza in aceasta si cazeumul este aspirat. Indiferent cum ajunge, urmarile sunt: aparita unei bronhopneumonii, cazeumul disemniat prin bronsii mici => focare diseminate in parnechimul pulmonar, fie pneumonie tuberculoasa (cand este interesata o bronsie principala)

c) Diseminare pe cale limfatica: se produce o limfadenita tuberculoasa: limfogglionii din aproape in aproape: hilari, mediastinali (mase pseudotumorale), cervicali profunzi.

d) Diseminare hematogena. Se constituie TBC miliara cu apritia unor noduli albiciosi de dimensiuni mici 2-3 mm diam. Microscopic au aspectul unor granuloame tuberculoase. Nu au tendinta de a conflua si sunt separati prin zone de tesut normal. Localizare: daca diseminarea se produce pe cale venoasa apar leziuni miliare in toate organele (sistemica: ficat, maduva osoasa, splina, SR, meninge, rinichi, trompe, epididim); daca diseminarea se face pe cale arteriala diseminarea se produce in plaman (unilateral sau bilateral).

Tuberculoza secundara

Apare prin doua mecanisme: cel mai adesea este vb de reactivarea unei TBC pulmonare preexistente (in leziunile fibroase bacilii Koch pot ramane in stare dormanta in cicatriciile calcare din plaman). Al doilea mecanism este infectia cu alta tulpina (reinfectia) – rar. Patologie:

Morfopat curs 10

7.

Debut apical dintr-un nodul situat in parenchim la cca 1 cm fata de pleura, in reg infraclaviculara – focar Assman – restant din catrul unei tb I. Macro: nodul de pana la 3 cm cu o cazeificare minima care nu comunica cu o bronsie sau bronsiola. Micro: Granulom tuberculos cu necroza minima, la periferie fibroblaste. Evolutia TBC secundare

1. vindecare – cicatrice fibrocalcare adera de pleura si determina retractie 2. tuberculoza pulmonara progresiva: nodulul creste in dimensiuni -> bronsiola -> cazeumul drenat

=> in urma ramane o caverna, cantitate crescuta de oxiden -> proliferarea crescuta a bacilului. Dispersare prin aspiratie -> focare minuscule. Nodulii se pot vindeca prin fibroza sau pot realiza o penumonie confluenta. Leziuni pulmonare in TBC secundara Foarte caracteristice sunt leziunile combinate (coexista zone de fibroza si zone de necroza = tbc fibrocazeoasa; necroza + caverne = TBC cazeocavitara; toate = TBC fibrocazeocavitara) Caverna Cavitatea ramasa prin eliminarea cazeumului: Recenta – pereti anfractuosi, contine cazeum. Veche – delimitata printr-un perete conjunctiv, suprafata interna netedea, uneori epiteliul bronsiilor adiacente aluneca si tapeteaza caverna; uneori epiteliul acesta se poate metaplazia scuamos=> risc de carcinom. Caverna poate fi strabatua de vase de sange, acestea fac niste mici dilatatii = microanevrisme Rassmussen = hemoptizie. Daca caverna e colonizata cu fungi: aspergilom (Aspergillus). Tuberculomul = nodul tuberculos izolat, vechi, cu diametrul de pana la 5 cm, bine delimitat, ferm si care contine: cazeum deshidratat, calciu, iar la periferie este inconjurat de tesut fibros. Acesta mai poate fi localizat in rinichi sau in cerebel. Localizari sistemice ale TBC. Repr TBC sec. Prin diseminare hematogena a bacilului Koch

� SNC: meningita buberculoasa, tuberculom. � TBC digestiva: mai ales la nivelul regiunii ileocelale. Poate imita o tumora maligna. Poate fi si

primara. � TBC osteoarticulara: artrita tuberculoasa – in cavitatea articulara se observa corpi riziformi =

material necrotic => anchiloza; osteomielita tuberculoasa. Localizare: corpi vertebrali (Morbul lui Pott).

� TBC genitala: epididimita tuberculoasa, orhita tuberculoasa, salpingita tuberculaoasa (cauza frecventa de sterilitate secundara feminina), la nivelul uterului se localizeaza la limita dintre endomentru si miometru (raclare - utilizat pentru diagnostic).

� TBC urinara: localizare in rinichi (noduli tuberculosi sau cavitati), uneori este necesara nefrectomia. Rinichiul mastic = rinichi mic tuberculos.

Morfopat curs 10

8.


1.

Sifilisul Etiologie: Treponema pallidum. Evidentiere:

• Exudat: iluminare in camp intunecat;

• Sectiuni de tesut – impregnari argentice, IHC, imunofluorescta. Diagnostic de laborator: teste serologice; Clasificare:

1. Sifilis dobândit: primar, secundar, terŃiar; 2. Sifilis congenital.

Sifilisul dobandit

1. Sifilisul primar Manifestari:

a) Sancru dur

• La 3-4 saptamani de la contactul infectant.

• Localizare: genitala (90%) - barbat (penis, scrot), femeie (vulva, vagin) - si extragenitala (degete).

• Clinic/macroscopic: nodul solitar de dimensini mici (1cm), bine delimitat si ferm. In timp suprafata se ulcereaza si se acopera cu o serozitate in care se gaseste agentul etiologic.

• Microscopic: leziunea de baza este un infiltrat inflamator limfoplasmocitar care are tendinta de a se dispune perivascular. Endarterita obliteranta intereseaza vasele mici: consta din tumefierea si hiperplazia celulelor endoteliale si fibroza intimei => reducerea lumenului vascular.

• Evolutie: leziunea se vindeca in cateva saptamani (1-6) dar infectia ramane. b) Limfoganglionii regionali (submentali, inghinali) sunt mariti = limfadenopatie; dpdv microscopic

se observa limfocite, plasmocite, uneori granuloame cu celule epitelioide.

2. Sifilisul secundar Se manifesta dupa 2-10 sapt de la aparitia sancrului dur. A. Leziuni cutaneo-mucoase:

1. Cutanate: bilaterale si simetrice

• Macule (rozeole): 5-10 mm: trunchi, extremitati superioare; roz-brune (aprox. de culoarea pielii).

• Papule (dupa zile/sapt): palme, plante: rosii, 3-10 mm, necrotice; sifilidele foliculare (scalp) => alopecie focala sau difuza.

• Pustule, scuame, vezicule, ulceratii.

• Condiloamele late: in zonele umede sau la nivelul jonctiunilor cutaneo-mucoase: papule sau placi rosii brune de circa 2-3cm.

2. Mucoase:

• Placi mucoase care se ulcereaza: eroziuni superficiale cenusii-argintii cu traiect serpiginos sau forma circulara; sunt nedureraose si contagioase.

• Palat, faringe, laringe, vulva, vagin, gland, anus, rect si nu numai.

• Microscopie: endarterita obliteranta, infiltrat limfoplasmocitar perivascular.

Treponema pallidum Penis – sancru dur (examen) Sifilis – sancru dur Degete – sancru dur


2.

B. Limfadenopatie generalizata: micropoliadenopatie (ggl epitrohleari, cervicali posteriori). Microscopic: plasmocite +/- granuloame epitelioide.

C. Semnne generale: febra, mialgii, artralgii, anemie, GN (complexe imune).

3. Sifilisul tertiar - circa 1/3 din cazurile netratate; - latenta: peste 5 ani

1. gome sifilitice (sifilis benign) - 17%; 2. leziuni cardiovascualre - 10%; 3. neurosifilis - 8%.

1) Leziuni difuze: - tub digestiv (stomac, rect): îngroşare difuză -> perete rigid,

fără peristaltism (linită plastică sifilitică); - aortă: mezaortită sifilitică.

2) Gomele sifilitice A. Dimensiuni de la cativa milimetri pana la 10-15 cm; B. Patologie:

� albe cenusii, cauciucate (se transforma intr-un lichid ca un sirop); � microscopic: necroza gomoasa = necroza eozinofila incompleta; � granuloame cu celule gigante, celule epiteloide si la periferie infiltrat limfoplasmocitar; la

periferie fibroza, infiltrat limfoplasmocitar perivascular si endarterita obliternata; in evolutie se fibrozeaza => cicatrice.

C. Corelatii anatomoclinice: orinude � Mai frecvent: piele, mucoase (gura, cai respiratorii), testicul => ulceratii. � Localizare particulara: ficat (cicatrizarea gomelor determina deformari si aspect nodular:

hepar lobatum = ficat legat in sfori); la nivelul oaselor determina fracturi, perforatii (perfoararea vomerului, prabusirea nasului, aspect de nas in sa); la nivelul palatului determina perforatie.

3) Sifilisul cardiovascular Aorta: Mezaortita sifilitica: debut in vasa vasorum, endarterita, ischemie cronica, fibroza =>

1) Dilatarea inelului si a arcului aortic => insuficienta aortica;

2) Anevrism sacciform al aortei ascendente; 3) Interesarea orificiilor coranariene (adesea

ingustate). 4) Neurosifilisul

� 1/3 asimptomatic; sau se poate manifesta prin: � Sifilis meningovascular: leptomeningita, modificari ischemice; � Tabes dorsal – mielopatia sifilitica (degenerare lent progresivă a măduvei spinării); � Paralizie generala – cortex cerebral (mai ales lobii frontali).

Sifilis secundar Sifilis secundar Eroziuni serpiginoase Sifilis secundar Sifilis secundar-ulceratii

Tabes dorsal

Goma sifilitica (examen) + imaginea de sus

Mezoaortita sifilitica


3.

Sifilisul congenital

Cale de transmitere transplacentara. Generalitati:

1. Orice stadiu al bolii (mai frecvent primar, secundar); 2. Poate aparea la orice varsta a sarcini (şi sub 20 de săpt.); 3. Consecinte: moarte intrauterina sau perinatala (> 25%), prematuritate, anomalii. 4. 2/3 din nounascutii vii sunt asimptomatici la nastere. 5. Clasificare:

a) leziuni incompatibile cu viaŃa; b) leziuni compatibile cu viaŃa:

� sifilis congenital precoce: ≤ 2 ani � sifilis congenital tardiv: > 2 ani.

Leziunile incompatibile cu viata: a) Placenta sifilitica; b) Pneumonia alba; c) Ficatul silex.

Toate sunt ferme, au culoare alba cenusie. Microscopic se constata fibroza si infiltrat inflamator limfoplasmocitar perivascular si limfadentia obliterenata. Sifilisul congenital precoce (sau infantil) La 3-7 saptamani

1. Rinoree seroasa – foarte contagioasa; 2. Eruptie maculopapuloasa cutanata => descuamare: palme, plante; ragade (= fisuri la

comisuri) peribucale sau perianale. 3. Placi mucoase; 4. Hepatita => icter; 5. Hepatosplenomegalie => gome; 6. Limfadenopatie; 7. Anemie; 8. Osteocondrita.

Sifilisul congenital tardiv 1. Triada Hutchinson

a) Cheratita intersitiala; b) Dintii Hutchinson: incisivii superiori cu

margine incizata si forma de tirbuson; c) Surditate (nervul VIII).

2. Anomalii faciale: bose frontale, nas in sa, mandibula proeminenta. 3. Molarii Moon. 4. Anomalii osteoarticulare: tibie in iatagan (depunere de os reactiv subperiostal), perforarea

palatului, articulatii voluminoase. 5. Anomalii neurologice: retardare mintală, crize epileptiforme.

Dinti Hutchinson (examen)

Osteocondritia sifilitica “Nas in şa” Sifilis congenital precoce


4.

Rinoscleromul

1. Etiologie: Klebsiella rhinoscleoromatis (Gram –) 2. Epidemiologie: F>B, 10-30 ani, endemic/neendemic. 3. Localizare: nas, sinusuri, rinofaringe, laringe. 4. Faze: inital rinita banala (cronicizare => atrofica); apoi evolueaza spre un

stadiu nodular; ultimul stadiu = scleroze (fibrotic) => stenoze, deformari. 5. Consecinte: obstructie nazala, rinoree, epistaxis, anosmie. 6. Extindere: nazofaringe, sinusuri nazale, laringe, buza subiacenta, distrugerea

osului adiacent (compresiune). 7. Microscopie:

a) Initial: metaplazie scuamoasa, infiltrat nespecific: PMN => limfocite, plasmocite, tesut de granulatie.

b) Stadiul nodular: hiperplazie pseudoepilteliomatoasa (pseudocarcinomatoasa); infiltrat infalamtor: celule Mikulicz (patognomonice) – mari cu citoplasma spumoasa = Mf mari cu citoplasma spumoasa palida care au fagocitat bacterii – se coloreaza PAS, Giemsa; prezenta de plasmocite cu corusculi Russell in citoplasma (Ig); poate aparea si tesut de granualtie.

c) Stadiu sclerozant: caracterizat prin fibroza extinsa.

Actinomicoza

Inflamatie cronica produsa de o bacterie! A. Etiologie: Actinomyces israelii – anaerob filamentos, Gram + B. Patogeneza: comensal – gura; rar tract digestiv, vagin, zone devitatlizate. C. Macroscopic: inflamatie acuta supurativa care se cronicizeaza. Abcese multiple interconectate care

fistulizeaza prin orificii multiple prin care curge puroi (granule de dimensiuni mici , pana la 1 cm, galbene, „granule de sulf” = colonii bacteriene).

D. Microscopic: Coloniile bacteriene („granule de sulf”) mari, contur policiclilc, bazofile, filamentoase, cu prelungiri radiare la periferie care au o extremitate butonata ca un bat de tobosar (eozinofile) care contituie un material Splendore-Hoeppli (complexe Ag-Ac). In jurul acestui abces intalnim celule xantomatoase, limfocite, plasmocite si tesut de granulatie => fibroza.

E. Forme anatomo clinice: 1) Actinomicoza cervicofaciala:

� Debut la nivelul gingiei si tesuturilor moi adiacente; zona se tumefiaza cu aspect de flegmon, tinde sa se extinda spre ungiul mandibulei si fistulizeaza.

� Complicatii: periostite, osteomielite => distructii osoase ale mandibulei si ale vertebrelor, interesarea sinusurilor.

Rinosclerom (examen) Rinosclerom (examen)

Actinomicoza (examen)


5.

2) Actinomicoza toracica:

• Prin aspirare sau penetrarea unei infecŃii subdiafragmatice, hematogen.

• Abcese localizate in plamanii (lobii inferiori).

• Extindere la pleura, erodarea coastelor, corpilor vertebrali. 3) Actinomicoza abdominala:

• inghitire, corpi straini (oase de pui, peste) sau postoperator.

• regiunea ileocecala (tiflita actinomicotica = inflamatia cecului).

• complicatii - perforatii: peritonita, abcese peritoneale, extindere pe calea venei porte in ficat (abcese multiple => ficat in fagure de miere).

4) Actinomicoza pelviana: la femeile purtatoare de sterilet (leziuni ale mucoasei); leziuni la nivelul colului dar mai impotant la nivelul trompelor si al ovarelor (fibroza) => mase pseudotumorale formate din ovar, trompa si organele adiacente (rect si vezica urinara). Diagnosic diferential cu o tumora maligna.

Candidoza

� Etiologie: Candida albicans (ciuperca). � Saprofit pe piele, cavitate bucală, TGI, vagin. � Forme:

– levuri– rotunde, diametru 3-4 µm; – pseudohife; – hife – septate.

� Identificare: coloratie speciala (Argint-metenamina) – colorata in negru; cu PAS – rosu.

� Factori favorizati: A. Candidoza superficiala: DZ, antibiotice, sarcina, profesional

(mediu umed: spalatorese); B. Candidoza cronica mucocutanata: SIDA, deficit

ereditar/iatrogen al imunitatii mediate de limfocitele T; deficiente poliendocrine.

C. Candidoza severa diseminata (invaziva): leucemie, terapie anticancerosa, imnosupresia dupa transplant, introducere directa in sange: catetere i.v., dializa peritoneala, chirurgia cardiaca, droguri;

� Paltologie: 1) Candidoza superficiala: teritori umede si calde –> macereare:

piele (pliuri cutantate) – exematiforme, cruste; unghii (onicomicoza = leziunea unghiei ca atare), partile moi periungiale (panaritiu); mucoase: (daca intereseaza primar aceste mucoase = suspect de imunosupresie, SIDA) cavitatea bucala (limba, cheilita), esofag, stomac, intestin, vulvovaginite (la gravide si dupa AC orale). Macroscopic: placi sau depozite, albe, pufoase care se indeparteaza prin radere (dd cu leucoplazia) si care lasa o mucoasa rosie, iritata.

2) Candidoza invaziva: abcese renale multiple, endocardite vegetante; mai rar: abcese hemoragice pulmonare, meningite, abcese cerebrale, abcese hepatice, enterite, artrite, osteomielita candidozica.

Esofag - candidoza (examen)

Limba - candidoza (examen)

Candidoza – Argint-metenamina(examen)


6.

Aspergiloza

Etiologie: inflamatie fungica produsa de Aspergillus fumigatus (ciuperca, saprofit). Coloratie: Ag-metenamina – hife septate ramificate sub un unghi ascutit. Patogeneza: neutropenia, corticoterapia. Forme de boala: 1. Aspergiloza pulmonara

� Alergica: aspergiloza bronhopulmonara alergica � Colonizata: Aspergilom – colonie fungica ce se dezvolta intr-o cavitate preexistenta (caverna TBC,

abces drenat, cancer excavat). Nu este prezenta invazia tisulara. Macroscopic: minge fungica (rotunda, bruna, pufoasa). Clinic: hemoptizie.

� Invaziva: pneumonie necrotizanta cronica, aspergiloza invaziva (intereseaza vasele, pot aparea infarcte pulmonare).

2. Aspergiloza diseminata: infectie oportunista � Endoftalmita; � Endocardita; � Abcese cu diferite localizari.

Criptococoza

Etiologie: Cryptococcus neoformans (ciupercă);

• rezervor principal: dejecŃiile porumbeilor;

• aspect: capsulă gelatinoasă (polizaharidică) -> PAS+, mucicarmin+ Factori favorizanŃi: corticoterapia, imunodepresia Manifestări clinice:

• meningoencefalită – adulŃi imunocompetenŃi (rar)

• infecŃii oportuniste: AIDS, leucemie, limfom, LES, sarcoidoză, transplant

Patogeneză

• cale respiratorie

• imunocompetenŃi: leziune pulmonară minimă, asimptomatică => fibroză

• deficienŃe ale imunităŃii celulare - înmulŃire locală => diseminare Anatomie patologică

1) SNC!!

• leptomeninge

• creier: s. cenuşie, nc bazali 2) plămân: afectare difuză sau focare de consolidare 3) localizări rare: piele, ficat, splină, suprarenale, oase

Microscopie

• imunodeprimaŃi: ± infiltrat inflamator cronic

• imunocompetenŃi: granuloame: Mf, Li, cel. gigante de corp străin; ± PMN; ± arterită.

plus ag. etiologic!

Cryptococcus neoformans (HE)

Cerebral cryptococcosis (PAS)


7.

Pneumocystoza Etiologie: Pneumocystis jirovecii / carinii (ciuperca); oportunist. Forme:

• intrachistica – chiste rotunde ovale cu pereti negrii (PAS-rosu); in plamani materialul care contine aceste chiste are aspect spumos; conŃin 4-8 sporozoiŃi.

• extrachistică: trofozoiŃi; Identificare:

• pereŃii chistelor: negri: argint metenamină; roşii: PAS

• sporozoiŃii, trofozoiŃii: Giemsa

• înglobate într-o matrice spumoasă, eozinofilă, PAS+ Infectia: pe cale aeriana; infectia survine in copilarie (65-100% din copiii de 2-4 ani au Aci antipneumocystis).

La imunocompetenti infectia este asimptomatica datorita virulentei scazute. La imunodeprimati: deficite imune congenitale, cancere (limfoame, leucemii), transplant, corticoterapie; HIV+: cea mai vrecventa si cea mai grava infectie oportunista. Forme clinice ale infectiei:

� Asimptomatica; � Pneumonie interstitiala infantila (plasmocitara), prematuri si in colectivitati; � Pneumonie interstitiala cu infiltrat inflamator în septe (interstiŃial): Pl (redus la

imunodeprimaŃi); � Extrapulmonara – rara, la cei cu infectie HIV avansata.

Patologie: plaman condensat, seamna cu pancreasul (roz, condensat). Microscopic: material eozinofil spumos (chiste de penumocistis); la nounascuti interstitiul contine un infiltrat inflamator plasmocitar, iar la cei cu imunodepresie un minim infiltrat inflamator.

Toxoplasmoza Etiologie: Toxoplasma gondii – parazit intracelular. Gazda definitiva: pisica. Incidenta: variatii geografice (orase mari: Paris). Căi de transmitere: orală, parenterală (transplant!), transplacentară. Patogeneza: Ingestia ovochistelor – disemniare in organism. infectarea unei game largi de celule

– rămân definitiv în organism – controlul proliferării: mediat de celule T

Forme anatomoclinice: a) Toxoplasmoza dobandita:

1. indivizii imunocompetenti: limfadenopatie: cea mai frecventa manifestare, intereseaza limfoganglionii cervicali posteriori; microscopic: hiperplazie foliculara si paracorticala; caracteristic: colectie de celule epitelioide; autolimitanta; +/- febra, splenomegalie.

2. indivizii imunodeprimati: conditii favorizante = imunodepresia la cei cu SIDA si la cei cu tratament imunosupresor (cancere, transplant); localizari: creier (encefalita necrotizanta – uneori cu calcificare), miocard (miocardita difuza cu lezarea fibrelor miocardice), plamani (pneumonie interstitiala), ochi (corioretinita).

Plaman – pneumonie cu Pneumocystis

jiroveci (examen)


8.

b) Toxoplasmoza congenitala:

• Transmisa de la mama la fat daca mama se infecteaza in timpul sarcinii (daca infectia preexista nu apare infectia fatului).

• Forme severe: tetrada (hidrocefalie, corioretinita, epilepsie, calcificari cerebrale).

• Forme mai usoare (supravietuire pana la 20 ani).

Patologie virala Istoria naturală a infecŃiilor virale 1. Eliminarea virusului din celule:

Infectii acute productive: replicarea activa a virusului in celula => eliberare de virusuri noi;

• clinic – boală acută, adesea febrilă;

• epilog – eliminarea virusului în câteva săptămâni. 2. Lipsa eliminarii virusului

a) infectii latente: virusul persista in cantitati mici => nedecelabil prin metode obisnuite. � v. herpex simplex 1 => în celulele ggl. trigemen � v. varicela- zoster => în celulele ggl. spinali dorsali

b) infectii virale persistente: virusurile hepatice, CMV, EBV - de regulă asimptomatice; v. rujeolic => PESS (panencefalita sclerozantă subacută).

c) infectii progresive lente: leucoencefalopatia multifocală progresivă (v. papova – v.JC); d) infectii transformante => tumori maligne.

Efectele virusurilor asupra celulelor gazda (examen) 1. Fara modificari: celulele in care infectia virala este latenta. 2. Moartea celulei: tipul celulei afectate determina aspectul clinic al bolii (poliomielita – distrugerea

neuronului motor din cornul anterior al maduvei => paralizia membrului). Cuza mortii celulare: 1) liza celulei cu eliberare in numar mare de virusuri; 2) incetarea activitatii sintetice normale (datorita supresiei exercitate de catre proteinele induse de virus); 3) liza mediata imun a celulei infectate: expresia pe suprafata celulei a proteinelor codificate de virus -> recunoscute ca straine si distruse de sistemul imun.

3. Modificari ale membranelor celulare: paramixovirusuri (v. Rujeolic si v. sincitial respirator) – detremina fuzionare celulelor infectate cu celule neinfectate => celule gigante multinucleate.

4. Prezenta incluziilor virale: corpusculi rotunzi, bine delimitati, intens eozinofili care pot fi localizati: a) in citoplasma

o poxvirusuri - Molluscum contagiosum; o paramixovirusuri – v. paragripal, urlian, rujeolic; o reovirusuri, rotavirusuri; o picornavirusuri – v. poliomielitic, v. rabic.

b) in nucleu (virusurile herpetice). 5. Proliferearea celulara (virusurile papiloma). 6. Transformarea neoplazica (unele virusuri papiloma, hepatitic B,

C, VEB).

Toxoplasmic myocarditis

Toxoplasmic lymphadenitis

Poliomielita (HE)


9.

Tipuri de infecŃii virale A. InfecŃii tranzitorii B. InfecŃii latente cronice C. InfecŃii productive cronice D. InfecŃii transformante

A. InfecŃii virale tranzitorii

� eliminarea virusului � ± protecŃie imună îndelungată

1. Virusurile gripale Virusuri ARN-ortomixovirusuri – clinic:

� traheită, bronşită, pneumonie interstiŃială; � distrugerea epiteliului ciliat – predispune la pneumonie bacteriană.

– microscopie: � necroza şi descuamarea epiteliului respirator ciliat; � infiltrat limfocitar; � pneumonie interstiŃială.

2. Virusul rujeolic (examen)

Virus ARN-paramixovirus Epidemii în colectivităŃi de nevaccinaŃi Boală severă la imunodeprimaŃi (HIV, boli hematologice); Patologie:

� Exantem � Enantem- pete Koplik

Leziuni: Adenopatie cu hiperplazie foliculara, centrii germinativi mari, in lggl celule gigante multinucleate

(Warthin-Finkeldey) prezinta incluzii eozinofilice intranucleare si intracitoplasmatice. Pot fi prezente si in sputa si in palman (in penumonia interstitiala) si au rol diagnostic.

3. Virusul sincitial respirator Virus ARN - paramixovirus

– copii < 1 an; – Pneumonie interstitiala si bronsiolite de obicei la sugari. Micro: fuziunea

celulelor infectate => celule sincitiale multinucleate.

4. Virusul urlian Virus ARN - paramixovirus a) Parotida: bilaterala, dureroasa.

• Macro: galanda este mare, sect: aspect umed, lucioasa, rosiatica.

• Micro: ducte, lumen – neutrofile si celule necrotice, epiteliu - necroze focale; interstitiu – edem si infiltrat difuz macrofage, limfocite, plasmocite.

b) Pancreatita: necroza parenchimului, grasimii. c) Orhita: macroscopic: testiculi mariti; microscopic: edem, infiltrat mononuclear, hemoragii focale, arii

de infarct (comprimarea vaselor); evolutie: cicatrici, atrofie -> sterilitate. d) Ooforita; e) Meningita: cea mai frecventa complicatie extraparotidiana. 5. Virusul poliomielitic Virus ARN- enterovirus Replicare: neuronii motori ai măduvei spinării, trunchiului cerebral Paralizie → atrofie musculară

Warthin-Finkeldey cells

Orhita


10.

B. InfecŃii virale cronice latente 1. Virusuri herpetice Virusuri ADN Produc infecŃii acute → persistenŃa virusurilor → reactivare periodică LatenŃa: imposibilitatea eliminării particulelor virale din celulele infectate 9 tipuri (8 umane, unul simian) 3 subgrupuri:- în funcŃie de - tipul celular cel mai frecvent infectat; - sediul latenŃei.

• Grupul α: HSV-1, HSV-2, virusul varicela zoster (VZV); infectează celulele epiteliale; infecŃie latentă în neuroni

• Grupul β: virusuri limfotrope- CMV, herpesvirus 6, herpesvirus 7; infecŃie şi latenŃă într-o varietate de celule

• Grupul γ: EBV şi KSHV/HHV-8; infecŃie latentă în celule limfoide; virusul siman.

a. Virusurile Herpes simplex 1 şi 2 Asemănătoare genetic Diferă serologic InfecŃia acută:

• replicare în celulele epiteliale cutanate şi mucoase de la poarta de intrare: orofaringe (HSV1), genitală (HSV2) → vezicule

• extindere în neuronii senzitivi care inervează regiune → InfecŃia latentă: în corpul neuronal ImunocompetenŃi: reactivare repetată cu/fără simptome: extinderea virusului din neuroni în celulele epiteliale Macro: maculă eritematoasă → papulă → veziculă → rupere: eroziune/ulceraŃie → crustă (piele);

pseudomembrană de fibrină (mucoase) → vindecare fără leziuni (reepitalizare). Micro: - congestie (derm, corionul mucoasei)→ edem (derm, corion) → spongioză (edem intraepitelial): celulele epiteliale se distanŃează → acantoliză (ruperea joncŃiunilor intercelulare) → veziculă; vezicula poate fi localizată intraepitelial sau subepitelial - incluzii intranucleare - corpusculi Cowdry tip A; cromatina la periferia Nc. b. Virusul varicela-zoster (HHV3) la copil: infecŃie “silenŃioasă” nazofaringiană

• viremie

• latent în ganglionii spinali dorsali, trigeminali

• reactivare: de-a lungul nervilor senzitivi (nervii periferici ai dermatoamelor corespunzătoare), după ani de zile, in condiŃii favorizante; leziuni: limitate la linia mediană a corpului.

2. Virusul citomegalic (HHV5) (examen)

Patogen congenital si oportunist. Cai de transmitere:

1. transplacentar – infectie congenitala. 2. secretii cervicale, vaginale, lapte matern -> infectie perinatala. 3. saliva: copii mici in colectivitati. 4. sexuala: cale dominanta dupa 15 ani. 5. iatrogena: transplant, transfuzii.

La imunocompetenti: asimptomatic sau mononucleoza cu CMV. Forme grave ale infectiei

• Fat: microcefalie, hidrocefalie, calcificari cerebrale, HSM, icter, encefalita.

• Imunodeprimanti: corioretinita, ulcere GI, pneumonie interstitiala, encefalita, hepatita, insuficienta SR.

Microscopic: celula infectata este foarte mare = citomegalie (40 microni):

• incluzii mari eozinofile in nucleu = halou clar;

• incluzii mici, bazofile, in citoplasma;

• localizare: glande (celule epiteliale), creier (neuroni), plamani (macrofagele alveolare, celulele epiteliale, celulele endoteliale), rinichi (celulele epiteliale tubulare, endoteliale glomerulare).

Necroze focale in formele diseminate ale bolii.

Herpes-zoster

Herpes-zoster

CMV pneumonia with "owl’s eye” cells

Anul III, Seria I Cursul 13

1

Biologia cresterii tumorale Nu va fi la examen! ☺ Clonalitatea : Tumorile sunt monoclonale :toate celulele exprima aceasi anomalie cromozomiala (cr.Ph in LMC) Proliferarile reactive sunt policlonale. 2.Rata de crestere(cinetica cel tumorale) Celula transformata�30 dublari �10 la a 9 ☺cel (tumora cu greutatea de 1 g minimum pentru diagnosticare)�10 dublari �10 la a 12-a cel (1kg) Depinde de : -timpul de dublare a celulelor tumorale (durata ciclului celular) -fractia de crestere (productia de cel in stadiul replicativ) -dezechilibrul intre producerea si pierderea de celule. 3.Progresia tumorala Evolutia de la cel unica la subpopulatii de cel tumorale cu prop fenotipice diferite: -invazivitate -rata de crestere -potential angiogen(elibereaza factori de proliferare) -capacitate metastatica -raspuns la hormoni () -sensibilitatea fata de citostatice -necesitati fata de factorii de crestere �tumora devine eterogena :eterogenitate genetica EXTINDEREA TUMORILOR (EXAMEN) 1.Extinderea directa =invazie tumorala sau infiltrare tumorala -implica invazia tes adiacente leziunii primare -extinderea survine in continuitate cu leziunea primara CARAC tumorile maligne Procese implicate in invazie 1.angiogeneza 2.reducerea adeziunii dintre cel tumorale.:E-caderina 3.adeziunea cel maligne la MB si MEC-integrine�pentru tumorile epiteliale mai specific 4.proteoliza MB si MEC –enzime proteolitice derivate din cell tu-colagenaza IV �tuneluri din matricea extracel prin care migreaza cel tumorale 5.Miscarea activa a cel tumorale -influenta de factori autocrini ,de dispersie etc. 6.Modificari ale matricii extracelulare asociate cu neoplazia -distrugerea matricii de catre cel tumorale -producerea crescuta a matricii de catre gazda( ca raspuns fata de proliferarea cel) Excesul de stroma poarta numele de (desmoplazie)-tumori „”schiroase””=inflitrativa (schiros =dur �tes fibros)


2

2.Metastazarea =aparitia unor tumori secundare la distanta fata de tumora primara Presupune discontinuitate si este carac tumorilor maligne Etapele metastazarii :cascada metastatica 1)expansiunea primara 2)selectia unei subclone cu potential metastatic 3)invazia matricei bazale a matricei extracelulare cu cel tumorale pana in vecinatatea unui vas 4)intravazare-penetreaza in lumenul vasului (limfatic sau sangvin) 5)interactiunea cu cel limfoide ale gazdei O parte din cel tumorale sunt distruse Grupul de cel tumorale se inconjoara cu fibrina si trombocite se transforma intr-un embol tumoral si asfel circula prin torentul sangvin sau limfatic pana in oraganul tina al metastazei unde are loc extravazarea cu traversarea matricei extracelulare si ulterior multiplicarea celulelor fapt care da nastere metastazei (apare tumora secundara) La randul ei metastaza poate devenii sursa pentru alte diseminari metastazice. Caile de metastazare a.calea limfatica folosita in primul rand de carcinoame (si sarcoamele pot) -caile naturale de drenaj �metastaze in limfoganglioni regionali -este f important limfoganglionul santinela(se injecteaza trasori si se pot identifica limfoggl cu metastaze-se face excizie de ggl) Uneori limfaticele pot fi blocate de emboli -mamela-aspectul de coaja de portocala in carcnomul mamar -aspectul de limfangita carcinomatoasa in cazul plamanului Exista interconexiuni intre sis limfatic si cel sangvin �apar si metastaze hematogene (acestea pot sa fie hematogene de la inceput) b.calea hematogena -este folosita mai ales de sarcoame -carcinoame -calea venoasa : -vena porta �ficat -venele cave �plaman -plexurile paravertebrale�vertebre /cancerul prostatic si..... Uneori cordon de cel tumorale prolifereaza sub forma unui cordon solid in lumenul unei vene �VCI�si ajunge pana in inima Ex:carcinomul renal /carcinomul hepatocelular -calea arteriala -rara -cand celulele tumorale trec prin patul capilar pulmonar -cand metastazele pulmonare devin sursa unor emboli Imagine :metastaze pulmonare:noduli cu aspect mai rusu Met la niv pericardicului _noduli albi de carcinom c.calea transcelomica prin seroase cc ovarian �produce met peritoneale cc mamar �met pleurale cc gastric(cu celule in inel cu pecete)�in ovar adesea bilateral �tumori Krukenberg Poza:pleura care esste infiltrata cu cel tumorale –cc mamar -d.calea LCR –tumorile snc :2 tumori :Glioblastomul multiform rar>adulti Meduloblastomul >tineri e.calea perineurala =explica recidivele tumorale la pacienti la care marginile de rezectie ale tumorii au fost negative ex. tumora de colon f.implantarea directa ex.implantarea de cel tumorale in buzele plagii cel tumorale de la niv tubului digestiv �carcinom gastric sau de colon


3

detasate sau implantate distal –in cadrul unor hemoroizi Probleme legate procese de metastazare -cel maligne nu sunt omogene in raport cu tendinta de a metastaza -tumorile primare metastazeaza preferential in anumite organe -gene corelate cu potentialul metastatic :ex.gena supresoare a metastazelor NM23 – expresia redusa se coreleaza cu risc inalt de metastazare -structura histologica a metastazelor (poate fi similara cu a tumorii primare sau complet diferita) -metastastaze dormante (e vb de cel care au plecat si au ajuns la distanta si nu sunt obligate sa determine o tumora) poza:un limfggl cu metastaza Efectele tumorilor Efecte locale : 1.Presiunea mecanica sau obstructie(tumori esofagiene .de colon =tumori maligne) -tract gastro –intestinal -cancer de cap de pancreas - meningiom –det atrofie de compresiune –atrofie cerebrala 2.distructia Tesutului -tumori hipofizare –saua turceasca distrusa? -metastaze osoase –fracturarea osului la traumatisme mai mici 3.hemoragia -hematemeza -melena Carcinomul pulmonar Carcinomul endometrial => metroragie 4.Infectii �ulceratii (ex colon ) �perforatii Carcinom de colon>peritonite! Poza:carcinom de colon Carc pulmonar Carc de gl salivara /carc osos Efectele sistemice 1.Febra 2-casexie 3.Efecte hematologice -tromboflebita migratorie recidivanta (Trouseau) 4.Efecte endocrine 5.Modificari osoase si ale tes moi 6Modif neuromusculare 7.Modificari dermatologice (Acantoza nigricans) 8.Modif paraneoplazice ce pot atrage atentia asupra unor tumori maligne MACROSCOPIA TUMORILOR Forma Nodulara Aspect :sferic ,ovali ,polilobati Pozitie:incastrati Subcapsulari –bombeaza Situata subcutanat b.Forma vegetanta (exofitica) aspecte:pediculata: -sesila -plana(deprimata )


4

-placa mica,usor elevata ,arie deprimata central -conopidiforma (foarte ramificata):carcinom de colon sau ovarian Se dezv pe suprafete c.forma chistica –poate sa aiba f simpla-chist adenom ovarian -prezinta proiectii papilare pe suprafata interna dar si pe suprafata externa –tumora chistico –papilara(ex:chist-adeno-carcinomul- ovarian papilar) Tumorile uniloculare –cu o singura cavitate Sau multiloculare –cu mai multe cavitati d.forma infiltrativa sau schiroasa carcinom infiltrativ gastric /colorectal carcinom mamar In cazul organelor cu lumen peretele este ferm gros si rigid fara peristaltism (Linita plastica ) e.ulcerativa :pe suprafete (este datorata necrozei ) Tumorile ulcerative sunt maligne. CULOAREA TUMORILOR -seamana cu culoarea tes de origine -lipomul are cul galbena -osteomul are cul galbena Carcinoamele au de regula o cul alba-cenusie Sarcoamele au o culoare cenusie –rozata Consistenta:lipomul are consistenta moale Carcinomul are consistenta ferma Osteomul are consistenta dura Dimensiunile variabile :de la cativa mm (ex adenomul hipofizar) pana la zeci de cm (tumorile chistice ovariene) Numarul tumorilor :de regula sunt unice si uneori multiple ex:multiple�leiomioamele uterine sau adenoamele colonului(polipi adenomatosi) MICROSCOPIA TUMORALA PARENCHIM STROMA Parenchimul tumoral Totalitatea cel tumorale Tumorile benigne bine diferentiate Maligne au o diferentiere variabila Pot fi bine diferentiate Moderat ,Slab .sau deloc diferentiate (anaplazice-tumori maligne) Poza:leiomul uterin Tes adipos-lipom Caracterele microscopice ale malignitatii(Atipii ) >f importante Sunt citologice -pleomorfism :variabilitate celulara,nucleara –cel cu forma variata ,nuclei cu forma si dimensiune si colorabilitate variata ,talia tumorilor este variabila Uneori sunt prezente celule gigante tumorale care pot fi mono –sau multinucleate Morfologia nucleara anormala: Nuclei hipercromi Creste raportul nucleo-citoplasmatic Cromatina este mai grosolana Nucleolii sunt mari Mitoze.:numeroase ,atipice Arhitecturale: Pierderea polaritaii :orientare dezordonata Plaje mase tumorale mari .


5

STROMA Formata din tes conjunctiv Din vase sangvine :sunt insuficiente si explica necroza ischemica din tumorile maligne >>centrul tumorii se necrozeaza deoarece se sit la o distanta mai mare fata de vase Imperfecte>>delimitate de catre celulele tumorale > �hemoragia �metastazare pe cale hematogena Angiogeneza tumorala -inmugurirea de neocapilare din vasele preexistente -factor declansator :hipoxia (tumori de pana la 1-2 mm cubi ) -factori reglatori :FC Metaloproteinaze matriciale,citokine,integrine -densitatea capilarelor din tumora primara se coreleaza cu aparitia metastazelor si reducerea supravietuirii -Tinta pentru tratament -ex Avastin Relatia Stroma –panrenchim Tumorile epiteliale : Tumori mezenchimale : Cel epiteliale tind sa formeze insule,plaje ,glande separate sau inconjurate de stroma tumorala. In cazul tumorilor mezenchimale stroma este foarte fina si inconjoara celule individuale.(este nevoie de coloratii speciale :reticulina) DIFERENTIEREA FUNCTIONALA A TUMORILOR -tumorile benigne si carcinoamele bine diferentiate pot pastra functia celulelor de origine si pot produce hormoni specifici -cheratina,mucus (secretia normala ) Tumorile maligne pot sa fie nefunctionale sau pot produce sinteze neasteptate -unele tumori produc antigene fetale:CEA(antigenul carcinoembrionar ) produs de catre :cc colorectal ,cc gastric,cc pancreatic Alfa feotproteina FP :>>cc .hepatocelular,sau in tumori cu celule germinale Alteori pot produce hormoni ectopici Carcinomul cu cel mici :ACTH,ADH,insulina,glucagon ,hormoni paratiroid –like (Individul prezinta sindrom paraneoplazic) MARKERI TUMORALI UMORALI-prezenti in ser:monitorizare,dg(PSA,CEA,CA125,α-FP) Celulari :antigene �identificare :ihc Utili in dg tu nediferentiale : CK,EMA(citokeratina,antigen de membrana epiteliala)-pozitive in tumorile epiteliale Vimentina-marker pentru cel mezenchimale Desmina-marker muscular proteina S-100-marker neural(pt derivate celulele din creasta neurala) HMB-45-pozitiv in melanoame SMA-(actina musculara neteda)-muschi neted LCA-antigenul leucocitar comun NSA(enolaza neuron specifica),chromogranina,sinaptofizina-markeri neuro -endocrini Clasificare dupa origine NUU TUMORI EPITELIALE Benigne:Papilom –cu cel scoamoase


6

-urotelial Adenom Maligne: -carcinom scuamos -carcinom bazocelular -adenocarcinom -carcinom urotelial Tumori epiteliale benigne Papilomul Localizare:piele ,mucoase ,la niv vezicii urinare (uroteliul) Macro:leziune exofitica sau vegetanta cel mai adesea sesila ,cu suprafata fin ramificata ,iar alteori poate avea aspect invertit Microscopic: Orice papilom este alcatuit din axe-conjunctivo-vasculare tapetate de un epiteliu asemanator celui normal

ADENOMUL =tumora benigna a epiteliului glandular

Clasificare:Adenom in organe parenchimatoase Localizate:gl endocrine ,tiroide ,paratiroide ,hipofize,epifize, Gl exocrine:gl mamara ,ficat ,rinichi Macroscopic: forma nodulara,chistico-papilara.chistica(tiroida,ovar) Leziune unica de dimensiuni variabila (mm in hipofiza, zeci de cm in ovar). Microscopic: mai multe modele arhitecturale: Adenom acinar

o tubular o trabecular o solid o chistic o chistico-papilar o forma combinata: FIBROADENOMUL mamar in care proliferarea glandulara este

ascociata cu o proliferare fibroasa Comportament functional >>variabil Prezenta cel mioepiteliale �benignitate Adenomul mucoaselor Polipi –leziune care se proiecteaza pe suprafata unei mucoase De colon,gastric,lingual Substrat anatomo-patologic -2 categorii de polipii :netumorali (=neneoplazici) Tumorali (=neplazici =adenomatosi =adenoame) Localizare:in mucoasa tubului digestiv(cu exceptia anusului si esofagului) Stomac si intestin Forma –pediculata cu dimensiuni mici Suprafata lobulata Tija sau pediculul este tapetat de epiteliu normal mai lunga la polipii mai mari. Forma sesila-baza mai mare suprafata fara pediculi .suprafata este viloasa fin ramificata ca niste fire de par. Dimensiunile mai mari (>2 cm ) Forma plana :leziuni mici de sub un cm Placa usor elevata ,cu o arie

(A) Tubular adenoma with high-grade dysplasia (H&E, Original magnification × 40). (B) Tubular adenoma with high-grade dysplasia (H&E, Original magnification ×100). (C) Tubular adenoma with adjacent colonic metaplasia (H&E, Original magnification × 40). (D) Both MSH2 (shown) and MLH1 (not shown) demonstrated intact (positive) nuclear staining in the dysplastic ileal epithelium (Immunoperoxidase, Original magnification × 200).


7

centrala denivelata Microscopie: -polipul adenomatos este constituit dintr-un epiteliu displazic(neoplazie)Nuclei mai mari hipercromi ,citoplasma cu reducerea cantitatii de mucus. Prezenta mitozelor, stratificare celulara (semn de displazie) Displazia de grad redus Displazie de grad inalt (inclusiv cc in situ)-cu risc crescut de malignizare Arhitectura : Tubulare Viloase :cel sunt dispuse pe axe conjunctivo-vasculare fine Tubuloviloase Corespondenta macro-microscopie :adenoamele tubulare sunt de regula pediculate iar adenoamele viloase sunt sesile . Cele viloase si cele tubuloviloase au risc crescut de malignizare. TUMORI EPITELIALE MALIGNE =CARCINOAME Generalitati : -origine :epitelii scumoase Epitelii glandulare Apar de obicei dupa varsta de 50 de ani Macroscopie:culoare alba cenusie dar sunt si exceptii :carcinomul hepato-celular poate avea culoare verde deoarece cel tumorale produc bila Carcinomul cu cel renale clare are culoare galbena :pentru ca in cel tumorale se acumuleaza lipide. Consistenta ferma cu exceptii :carcinomul cu cel renale are consistenta mai redusa Adenocarcinoamele mucigene au o consistenta gelatinoasa si sunt friabile. Forma este variabila,nodulara ,ulcerativa ,chistica ,chistico-papilara sau forma infiltrativa sau schiloasa. Numarul :leziuni de regula unice Microscopie:grupuri de cel tumorale inconjurate de stroma Gradare :se refera la gradul de asemanare cu cel de origine respectiv la gradul de diferentiere si se noteaza cu G.(G1 -4) G1 –tumora bine diferentiata G2 moderat ,G3 slab,G4-nediferentiata,Gx-nu se poate aprecia In general tumorile de grad inalt au un prognostic mai sever . Extindere : Locala :invazie :de-a lungul planurilor de clivaj Metastaze pe cale :limfatica,sangvina ,transcelomica,perineurala, CLASIFICAREA TNM A CARCINOAMELOR STADIALIZAREA T-tumorala N-noduli limfatici M-metastaze T=tumora primitiva Tis –carcinom in situ T0 =tumora primara nu este evidenta T1,2,3,4=tumori tot mai mari ,mai extinse,mai aderente. T4 inflitreaza si adiacent Tx=nu exista conditiile minime pentru a clasifica tumora. N=adenopatia regionala N0 =fara metastaze N1,N2,N3,N4=prezenta metastazelor ggl. Nx=nu sunt indeplinite conditiile de metastazare


8

M=metastaza la distanta M0-fara metastaze la distanta M1-metastaze la distanta Mx=nu sunt indeplinite conditiile minime pentru a aprecia prezenta met Prin sumarea datelor �stadiul al tumorilor care variaza . Stadiul I=tumora mica cu N0 =fara metastaze ggl Mo fara metastaze la distanta Stadiul IV orice T orice N orice M1 Gradul si stadiul tumorii sunt f importante pentru conduita terapeutica si pentru aprecierea prognosticului. Pe buletinul de analize: pTNM L0,L-1,Lx cu V0 sau V1

IV. TUMORILE MUSCULARE 1. Leio - neted 2. Rabdo - striat

TUMORILE łESUTULUI MUSCULAR NETED

Leiomiomul Forme anatomoclinice

• LM uterin – cel mai frecvent

• TGI, VU

• piele: piloleiomiomul (origine in muschiul firului de par); angioleiomiomul

• mamelă, rinichi

• LM genital: scrot, vulvă

• LM profund: - extremităŃi, trunchi, intraabdominal, retroperitoneal - solitar, nedureros, creşte lent - poate atinge dimensiuni > 5 cm

Leiomiomul uterin (examen) FrecvenŃă: cam 25% dintre femeile peste 45 ani – foarte frecventa Patologie � macroscopic:

� tumora nodulara/noduli multipli (numar variabil � bine delimitat � dimensiuni variabile: mm -> zeci de cm � culoare albicioasă, aspect de vârtejuri pe secŃiune � consistenŃă fermă � localizare: subseros, intraparietal, submucos (proemina in cavitatea uterina) � sectiune: roscata, cele mai vechi: se hialinizeaza => culoare albicioasa (cu aspect de vartej pe

sectiune); � pot sa apara modificari secundare: hemaoragie, degenerescenta chistica, calcificari (fara risc de

malignizare). � microscopic - leiomiomul clasic: fascicule de celule musculare netede

• LM epitelioid (are celule mai mari –semana cu cele epiteliale)

• variante microscopice

• modificări secundare: hemoragi, arii chistice, calcificari, metaplazie osoasa; arii de hialinizare!

� CorelaŃii anatomoclinice: de multe ori nu deranjaza; în funcŃie de localizare

• Submucoasa: comprima mucoasa si pot produce hemoragie; poate impiedica dezvoltatarea unei asrcini;

• Intraparietale: in momentul nasterii se pot complica cu rupturi uterine

• Subseros: comprimari ale organelor adiacente: ureter (hidronefroza), rect, vezica urinara, nervi. Leiomioamele subseroase pediculate se pot torsiona si se pot necroza => hemoragie (hemoperitoneu)

� Evolutie: nu evoluaeza si nu se malignizeaza.

Anul III, seria I Morfopat – Cursul 16

2

LEIOMIOSARCOMUL (nu la examen) Tumora maligna a miometrului Localizări

• uter

• spaŃiul retroperitoneal – mezenter – oment

• Ńesuturile profunde ale extremităŃilor

• cutanat

• vascular – VCI, venele membrului inferior

• organele genitale externe - mamelon, vulvă, scrot Macroscopie: ca orice sarcom Microscopie

o LMS convenŃional o LMS epitelioid

! Notă: numarul mitozelor este important pentru diagnosticul de malignitate mai ales in tumorile uterine


3

TUMORILE łESUTULUI MUSCULAR STRIAT RABDOMIOMUL Definitie: Tumora benigna cu diferentiere musculara striata

1. Rabdomiomul adult � adulŃi, B>F � regiunea capului şi gâtului (frecvent in regiunea orofaringelui) � încapsulat, < 5 cm, lobulat � celule mari, poligonale, eozinofile ± vacuolate (glicogen); striaŃii transversale.

2. Rabdomiomul fetal o copii o cap şi gât o microscopic alcatuit din rabdomioblaste: cu diferite grade de maturare (rabdomioblaste =

celule alungite – cu aspect de mormoloc) 3. Rabdomiomul genital

� femei de vârstă mijlocie � formaŃiune polipioidă

4. Rabdomiomul cardiac � copii � de fapt este un hamartom � asociere cu scleroza tuberoasă la nivelul creierului.

RABDOMIOSARCOMUL Tumora maligna

DefiniŃie: dovezi ale diferenŃierii musculare striate scheletice (identificare prin mo, me, ihc, teste genetice) Tipuri anatomoclinice:

1. Rabdomiosarcomul embrionar (examen): asemanator cu muschiul striat embrionar: - 60% din cazurile copilăriei: 50% la copii sub 5 ani

a) Tipul clasic • primii ani de viaŃă

• masă cenuşie albicioasă

• localizare: urogenitală; cap - gât

• micro: � celule mici, rotunde/fuziforme, albastre (cu nuclei intens

colorati cu citoplasma putina) + RMblaste � celulele tumorale stau intr-o stromă mixoidă � dg: striaŃii, ihc (markeri musculari).

b) Tipul botrioid • Se dezvolta sub o suprafaŃă mucoasă: vagin, col uterin, vezica


4

urinara.

• Macroscopic creştere exofitică (aspect lobular = ciorchine de strugure)

• Microscopic: stroma este foatre laxa => celulele tumorale formeaza un strat dens la periferia tumorii (=strat cambial)

• prognostic favorabil la tratament. c) Tipul fuzocelular

� regiunea paratesticulară, prostatică, parauterină � prognostic excelent.

2. Rabdomiosarcomul alveolar � 10-20% din cazuri (relativ vrecvent) � Apare mai des la adolescenŃi � grad înalt de malignitate � intereseaza regiunea distală a extremităŃilor -> cap şi gât � metastaze limfoganglionare nu numai hematogen � micro: arhitectura alveolara: stroma fibroasa care

inconjoara grupuri de celule (in regiunea centrala acestea sunt discoezive => semanana cu alveolele pulmonare)

3. Rabdomiosarcomul pleomorf � adulŃi, foarte rar � la nivelul extremităŃilor � prognostic sever � diagnostic – ME, IHC

4. Sarcomul alveolar al părŃilor moi o histogeneză miogenă o apare la adolescenŃi, adulŃi tineri, mai ales sex F o localizare profundă - mb inferioare (mai ales in

vecinatatea centurilor); la copii: cap, gât o microscopie: cuiburi de celule mari, eozinofile, discoezive - “alveolar” o evoluŃie lentă, invariabil fatală; metastaze - hematogene: creier, plămân

V. TUMORILE VASELOR

A. TUMORILE VASELOR SANGUINE

TUMORI BENIGNE: HEMANGIOAME 1. Hemangiomul capilar (examen) – tumora benigna Localizare: pielea şi Ńesuturile moi din regiunea capului şi gâtului Prezenta de la naştere – regresează -> 5 ani Macroscopie:

o câŃiva mm -> câŃiva cm o plan sau uşor elevat o culoare roşie sau albăstruie

Microscopie: lobuli formaŃi din capilare separaŃi de Ńesut conjunctiv Evolutie: regreseaza pana la 5 ani. Variantă: -hemangiomul lobular (granulomul piogenic)

� noduli roşii, exofitici, cu suprafata ulcerata (uneori si puroi pe suprafata)

� ulceraŃie secundară � piele şi mucoase - cap şi gât;

grqavide – pe gingie (=granulom de sarcina)

� microscopie – buchet de capilare; epiteliu de suprafata ulcerat; PMN-neutrofile.


5

2. Hemangiomul cavernos (examen) Localizare

1. piele şi Ńesuturi moi superficiale 2. ficat rinichi, corpi vertebrai, creier şi Ńesuturi moi profunde

Macroscopie: nodul cu apect spongios; rosu, violaceu; dimensiuni mai mari cativa cm; nu regreseaza. Microscopie: spaŃii vasculare mari pline cu sange, adesea trombozate, cu pereŃi subŃiri, separate de stromă conjunctivă EvoluŃie: creşte lent ComplicaŃii:

a. rupere: hepatic => hemoperitoneu. b. tromboză → masiva in hemangioamele cavernoase gigante = sindromul Kassabach-

Merritt – CID.

3. Hemangiomul arteriovenos (nu la examen)

- amestec de vase de tip arterial şi venos Tipuri:

a. profund: cap, gât, membre→ realizeaza hipertofie, şunt a-v b. superficial (cirsoid): cap, gât c. nodul roşu-albăstrui, asimptomatic

4. Hemangiomul venos • adulŃi: proliferare de vene

• retroperitoneu - mezenter – muşchi scheletici

• Microscopie: spaŃii venoase care se pot tromboza TUMORI VASCULARE CU MALIGNITATE REDUSĂ: SARCOMUL KAPOSI (SK) DefiniŃie: tumoră vasculară cu grad redus de malignitate (borderline) Etiologie: HHV 8-95% din SK (dar altele decât tipul clasic!) Forme clinice:

1. SK clasic (indolent) � Apare la vârstnici (mai ales barbati) � zona mediteraneană sau evrei Ashkenazy � membrele inferioare � evoluŃie lentă - rar visceralizare

2. SK asociat cu SIDA � reducerea frecvenŃei (terapie HAART)- doar 1% ami prezinta azi SK � mai frecvent la b. tineri � piele(fata, organe genitale, mb inferioare); mucoasa bucala, plămâni,

limfoganglioni etc. � agresiv, diseminat.


6

3. SK asociat cu imunosupresia

• transplant – dupa luni, ani de la initierea tratamentului imunosupresor

• evoluŃie lentă: leziunilor pot sa regreseaze dupa indepartarea imunosupresoarelor 4. SK african

� Endemic � forme:

a. copii: limfadenopatie generalizată, deces b. adulŃi: mai ales la bargati, la nivelul mb inf, evoluŃie lentă.

Anatomie patologică: pata, placa, nodul, de culoare rosie sau bruna a) Faza de pată: superficial

vase + celule fuziforme mici + hematii, Hs, cell inflam. (arata ca un Ńesut de granulaŃie) b) Faza de placă: derm

� vase tapetate de celule fuziforme, voluminoase � o proliferare fuzocelulară accentuată � depozite de hemosiderină, globule hialine

c) Faza nodulară: masă intradermică circumscrisă � celule fuziforme cu mitoze � fante vasculare cu hematii � globule hialine intra/extracelulare.

TUMORI VASCULARE MALIGNE 1. Hemangioendoteliomul epitelioid

o Ńesuturile moi superficiale şi profunde o microscopie: celule poligonale, vacuolate o metastaze în 1/3 din cazuri

2. Angiosarcomul (examen) Localizări frecvente

1. Cutanat 2. łesuturi moi 3. Mamar 4. Hepatic

Etiologie a) thorotrast, arsen, PVC b) iradiere (important in cazul cancerului mamar) c) limfedem - (s. Stewart-Treves) d) corpi străini

Macro: pată, placă, nodul (mare cu aspect carnos, intens hemoragic) Micro:

� spaŃii vasculare tapetate de celule proeminente � diferite gradare de diferentiere (angiosarcomul bine diferentiat=

asem unui hemangiom) � ihc

Prognostic: server – metastazeaza precoce pe cale hematogena (deces în mai puŃin de 2 ani de la data diagnosticului).


7

B. TUMORILE VASELOR LIMFATICE

Limfangiomul a) Limfangiomul circumscris (capilar)

- malformativ sau dobândit - subcutanat - frecvent la extremităŃi - vezicule cu lichid clar - microscopie: vase limfatice dilatate (spatii

vascualre care nu contin hematii iar in jurul lor acumulari de limfocite)

b) Limfangiomul cavernos şi higromul chistic - Limfangiomul cavernos

• Apare la nou-născuŃi şi copii mici

• Localizare: cavitate bucală (limbă), membre, abdomen; proluferare difuza + crestere in volum a segmentului anatomic respectiv.

- Higromul chistic:

• variantă a limfangiomului cavernos

• asociere cu sindrom Turner

• realizeaza dilataŃie macroscopică a canalelor vasculare • Localizare: gât, axilă → deformări

TUMORILE CELULELOR PERIVASCULARE (nu) Tumora glomică benignă origine: celulă musculară netedă modificată localizare – oriunde, υ regiunea distală a degetelor Macroscopie: - noduli mici (< 1 cm), rotunzi, roşii-albăstrui Microscopie: - vase sangvine înconjurate de cuiburi de celule cu aspect epitelioid

VI. TUMORI CU ORIGINE ŞI DIFERENłIERE INCERTĂ

Sarcomul sinovial La tineri: 10-35 ani Frecvent - al 4-lea între sarcoame Genetica pt diagnostic: t(x;18) Localizare: profundă, mb. inferioare (coapsă, genunchi)

vecinătatea articulaŃiilor mari, retroperitoneal, alte localizari microscopie

o aspect bifazic: o componenta care imita un carcinom (adenocarcinom) alcatuita din plaje de celule tumorale (glande) alternand cu plaje de celule fuziforme - sarcomantosa

o aspect monofazic: fascicule de celule fuzivorme – ca un sarcom Rx: calcificări IHC: antigene epiteliale; antigene EMA SupravieŃuire la 5 ani – 50% -> 10 ani -> 30%

- metastaze: plămâni -> limfoganglioni -> oase

Sarcomul epitelioid � adolescenŃi şi adulŃi tineri � localizat superficial: derm, Ńes subcutanat: regiunea distală a extremităŃilor – mână, degete, gleznă � macroscopie: noduli multipli � microscopie:alcatuita din grupuri de celule epitelioide cu necroză centrală


8

� IHC: markeri epiteliali, mezenchimali � histogeneză: celulă primitivă cu diferenŃiere multidirecŃională � Prognostic: recidive (75%); metastaze (40%) – limfatice şi hematogene

Mixomul Macroscopie: tumoră moale, gelatinoasă Microscopie:

a. celule puŃine, mici, fuziforme/stelate b. fără atipii, mitoze (distribuite intr-o stroma laxa mixoida)

Localizări: im, juxtaarticular, dermic, superficial, cardiac, nazal/paranazal EvoluŃie- benign Diagnostic diferenŃial

1. mixofibrosarcom de grad redus 2. liposarcomul mixoid.

VII: TUMORILE NERVILOR PERIFERICI

TUMORI BENIGNE Neurilemomul (schwannomul) MutaŃii ale NF2- cr 22 Benign Mai frecvent la adulŃi Localizare

a. Ńesutul subcutanat b. profund c. unghiul pontocerebelos (n. acustic): NF2 => bilateral

Macroscopie: � de regulă unic � tumora nodulara bine delimitat, încapsulat, culoare cenuşie � situat excentric faŃă de nerv (poate fi excizat fără sacrificarea nervului) � aspect chistic în tumorile mari

Microscopie a) Arii Antoni A

o Celulele se aseaa in siruri paralele formand palisade o celularitate densă o poate reprezenta singura componentă în

schwannoamele mici o şiruri paralelele de celule alungite (nucleii

formează palisade) o corpusculi Verocay: două şiruri de nuclei între

care este prezentă o componentă fibrilară eozonofilă

b) Arii Antoni B: mai laxe, celularitate redusă, stromă mixoidă

Origine: celula Schwann Comportament: nu recidivează, nu se melignizează! Neurofibromul (tumora benigna) Număr

o solitar o multiple (in neurofibromatoza von Recklinghausen)

Localizare � superficial – MACRO: formatiune polipoida de coonsistenta moale cu dimensiuni variabile (mm-

> cm)

schwannom - arii Antoni


9

� în relaŃie cu un nerv mai profund � neurofibromul plexiform – frecvent intereseaza trunchiuri nervoase mari; se extinde pe ramuri; � se poate maligniza

Microscopie � tumora neîncapsulata, slab delimitata � arii celulare: toate elementele unui nerv periferic (proliferare

de celule Scwann) � stromă mixoidă sau colagenă

Prognostic: 1. poate recidiva pt ca este imprecis delimitat; 2. excizia lui trebuie sa se faca cu excizia nervului; 3. risc de malignizare în cazul neurofibromului plexiform +

neurofibroimatozei Neurofibromatoza tip 1 (von Recklingahusen)

Cea mai frecventă boală ereditară produsă de mutaŃia unei singure gene 1/3500 din indivizi Transmitere: AD

- mutaŃia genei NF1: cromozomul 17q11.2 → codifică neurofibromina - supresoare: anti Ras

Clinic: a. neurofibroame numeroase

� cutanate � profunde

b. pete melanice café au lait (localizate atipic: axilar, la nivelul pliurilor; in zolele neexpuse la soare.

c. noduli Lisch – noduli pigmentati ai irisului Rrisc de malignizare: 5-15%; in neurofibroamele profunde

Neurofibromatoza tip 2

Transmitere: AD - gena NF2: cr. 22q12- codifica merlina (neurofibromina 2, schwannomina) – rol supresor

Clinic o schwanom bilaterală a nervului acustic o +/- tumori cutanate o pete café au lait

TUMORA MALIGNĂ A TECII NERVILOR PERIFERICI (MPNST) AdulŃi - extremităŃi -> trunchi -> cap şi gât Forme:

o sporadic, sau o în asociere cu NF-1

Macroscopie: >10 cm, arii de hemoragie şi necroză, aspect infiltrativ Microscopie:

o celule fuziforme dispuse în fascicule, palisade, spirale o arii mixoide

Prognostic: supravieŃuire la 5 ani : 50% - cazuri sporadice 20-25% - NF-1

TUMORA CU CELULE GRANULARE

(“miomul mioblastic Abrikosov”) Nodul mic (1-3 cm), superficial Localizare : subcutanat, limbă, esofag, alte organe Macroscopie: nodul relativ bine delimitat, de culoare gălbuie


10

Microscopie: celule rotunde cu citoplasma bogată în granulaŃii eozinofile Origine: neurală - proteina S-100 pozitivă

VIII. TUMORI ALE łESUTURILOR MOI FORMATOARE DE

CARTILAJ ŞI OS � Osteosarcomul

� regiunile musculare profunde ale extremităŃilor, retroperitoneu � adulŃii > 40 ani � grad înalt de malignitate

� Condromul � Ńesutul celular subcutanat � condromatoza sinovială � în jurul articulaŃiilor

� Condrosarcomul � Condrosarcomul mezenchimal

� rar � malignitate înaltă � histologic – similar corespondentului osos

� Condrosarcomul extrascheletic � localizare profundă în extremităŃi şi retroperitoneu � celule ovale şi fuziforme într-o matrice mixoidă � evoluŃie lentă

LEZIUNI MELANOCITARE Melanocitele

• origine neuroectodermală

• raportul melanocite: celule bazale 1:4 -> 1:10

• coloraŃii 1. Fontana-Masson 2. S-100, NSE 3. HMB-45, Melan-A

LEZIUNI MELANOCITARE BENIGNE:

1. NEVII melanocitari (nevi) Nevii dobândiŃi comuni o majoritatea apar în primii 2-6 ani -> 20 ani o număr: rasa albă (20-30 nevi) o dimensiuni mici: < 6 mm diametru o formă: pete, plăci, papule, polipi o pigmentaŃie: culoare bruna -> negricioasa,

culoarea pielii o localizare: tegunemte expuse la soare:

tegumentul capului, gatului si truchiului. Neviic omuni se dezvolta gradat: intial proliferarea melanocitara se localizeaza la jonctiunea dermoepidermica, deasupra membranei bazale; ulterior melanocitele rup membrana bazala si prolifereaza in derm. In evolutie membrana bazala se reface, componeta jonctionala dispare si ramnae doar componenta dermala.

1. Nevul joncŃional � primul stadiu al proliferării melanocitare � patogeneză


11

� micro: prolifereare de melanocite la jonctiunea dermo-epidermica deasupra mb bazale. � Clinic/macroscopic: forma plana, culoare bruna, fara fire de par � EvoluŃie: se poate maligniza

2. Nevul compus

• Patogeneză

• Microscopie: 2 componente: una jonctionala si una intradermica

• clinic/macro; placa, usor elevat, poate contine fire de par, culoare mai palida

• evolutie: se poate maligniza pe baza componentei jonctionale 3. Nevul intradermic

� cel mai frecvent nev al adultului � patogeneză � clinic/macro: palca, nodul, palulomatos, culoare bruna sau uneori cularea pielii cu sau

fara fire de par. � microscopie:doar componenta dermala

maturare (senescenŃă): 1. dermul superficial: melanocite rotunde, epitelioide 2. dermul mijlociu: melanocite asemănătoare Li 3. dermul profund: melanocite nevoide, fuziforme (imita celulele nervoase).

Nu se malignizeaza.

Nevul fuzocelular şi epitelioid (nevul Spitz) • copii şi adulŃi tineri

• cap, gât, extremităŃi superioare

• clinic: 1. nodul dermic solitar, mic 2. componentă vasculară stromală importantă 3. culoare rosie, pigmentaŃie redusă (macroscopic poate fi confundat cu o tumora vasculara).

• microscopie: atipii -> confuzie cu melanomul malign Nevul halo: tip particular, inconjurat de un chenar depigmentat alb, corespunzand unei benzi de infiltrat limbocitar peritumoral Nevul congenital

- 1% din nou-născuŃi


12

a) Nevul congenital negigant - uşor elevat, pigmentat, cu o cantitate moderată de păr (in general firele de par fiind mai inchise

decat restul pilozitati si mai groase). b) Nevul congenital gigant

• dimensiuni mari (cativa cm diametru); extins pe teritorii mari: tot scalpul, tegumentul unui membru, toracele;

• distribuŃie: dermatom, piesă de îmbrăcăminte

• intens pigmentat, păr

• leziuni satelite

• supraata neregulata nodulara

• incidenŃa malignizării: 6-12%; nevii giganti explica aparitia melanoamelor la copii.

microscopie: nev compus, dermic Nevul displazic � poate aparea de novo sau pe un nev preexistent � clinic:

� leziuni pigmentate unice sau multiple, uşor elevate � mai mari decât nevii obişnuiŃi: > 6 mm � au contur neregulat, pigmentaŃie neuniformă

� microscopie: atipii � semnificaŃie – risc de malignizare:

- prezenŃa nevilor displazici la cei cu melanom sporadic � sindromul de nev displazic:

� AD, risc de melanoame unice/multiple � forma clasică:

• ≥ 100 de nevi

• ≥ 1 nev mai mare de 8 mm

• ≥ 1 nev cu trăsături atipice 2. MELANOCITOZE DERMALE leziuni pigmentate dobândite sau congenitale ale melanocitelor dermale - derivate din resturi ectopice ale celulelor migratoare din creasta neurală celule fuziforme cu granule de melanină, disecă colagenul clinic – culoare albastră sau cenuşie Nevul albastru comun

o solitar, < 1 cm, uşor elevat sau formă de dom o faŃa dorsală a mâinilor şi picioarelor

Nevul albastru celular � regiunea inferioară a spatelui şi fese � nodul sau placă albăstruie > 1,5 cm

MELANOMUL

Tumora maligna a melanocitelor Creşterea incidenŃei in ultimii ani Localizare: piele (mai ales in ariile expuse la soare), mucoase, meninge, ochi Factori favorizanŃi:

• păr roşcat, piele albă; pielea sensibilă !!!

• expuneri brutale la soare- RUV - solarii

• nevi: dobândiŃi comuni (>100), displazici, congenitali giganŃi

• imunosupresie

• melanom în antecedente

• sex M

• vârsta > 50 ani

• mutaŃii genetice: activarea BRAF

• factori familiali (10-15%): � melanom familial: 9p21- deleŃia p16INK4A


13

� sindrom de nevi displazici � xeroderma pigmentosum

Modele de creştere: o faza de creştere radială, orizontală – pată

1. epiderm: melanom in situ, sau paote interesa dermul supreficial

2. evolutie lenta (luni, ani) 3. nu metastazeaza (netumorigen)

o faza de creştere verticală – nodul 1. intereseaza straturi profunde 2. are evolutie rapida 3. metastazeaza (tumorigen)

Clasificare în funcŃie de profunzime: � in situ (foarte rar!) � invaziv

1. netumorigen (faza de creştere radială, orizontală) 2. tumorigen (faza de creştere verticală)

Melanomul în faza de creştere radială (orizontală) (examen) • nu formează masă tumorală (“pată”)

• melanocitele tumorale interesează: � epidermul: Melanomoul in situ � epidermul şi dermul papilar: Melanom microinvaziv

• criterii de diagnostic clinic/macroscopic: ABCDE � A = asimetrie � B = bordura neregulata � C = culoare variata in cadrul aceleiasi leziuni (arii brune, negre, cenusii albastrui,

arii depigmentate) � D = diametru de 5-6 cm � E = leziune evolutiva

• evoluŃie: o lentă (poate rămâne luni, ani în această fază) o nu metastazează (netumorigen).

!!! Pe fondul lui poate apărea creşterea verticală Forme clinicopatologice de melanom netumorigen 1. Melanomul cu extindere superficială

� forma cea mai frecventă (70%) � apare pe pielea expusă la soare � trunchi (B), trunchi, mb. inf. (F), 30-50 ani.

2. Lentigo malign şi melanomul lentiginos � mai rar (4%) � zone expuse la soare: cap, gât, braŃe � la persoane cu ten deschis � la varste mai mari: peste 65 ani � creşte lent: evolueaza timp de 5-20 ani � faza in situ: > 3 cm, 10-15 ani

3. Melanomul acral lentiginos � cel mai rar tip la rasa albă (2-8%) � frecvent la alte rase (negri, hispanici, asiatici) � localizare: palme, plante, subunghial

Melanomul în faza de creştere verticală = tumorigen (examen)

- de novo (“melanom nodular”) - pe fondul unei leziuni cu creştere radială

Macro: nodul expansiv Micro : prolifereare de melanocite maligen in derm si straturile profunde

mitoze în componenta intradermică EvoluŃie: creşte repede: săptămâni, luni capacitate metastazantă (melanom tumorigen)


14

Melanomul nodular

• 15-30% din cazurile de melanom

• membre inferioare, trunchi

• ulcerat, sângerează la atingere minimă

• pigmentat sau amelanotic

• conŃine numai o creştere tumorigenă, verticalăv

• neprecedat de creşterea radială

• prognostic sever: invaziv de la început Stadializare: Sistemul Clark: dupa profunzimea histologica a invaziei

� nivelul I: melanom in situ � nivelul II: dermul papilar- incomplet � nivelul III: umple dermul papilar, până la interfaŃa cu dermul reticular � nivelul IV: dermul reticular � nivelul V: Ńesutul subcutanat

Sistemul Breslow � grosimea în mm � sub 0,75 mm – prognostic excelent !

Microscopia melanoamelor maligne Citologie:

- formă: epitelioide, fuziforme, bizare - dimensiuni variabile - citoplasma: eozinofilă, spumoasă, inel cu pecete, clară - nucleoli mari, rosii - melanina (poate lipsi)

Arhitectură - model de creştere: pseudoglandular, pseudopapilar,

trabecular. - ± fibroză, metaplazie cartilaginoasă, osoasă etc.

IHC S100 HMB45 Factori de prognostic:

- Profunzimea tumorii: mm - Nr. mitoze/mm2 - Regresia (răspuns imun faŃă de componenta radială) - Infiltrat inflamator limfocitar la baza componentei verticale - Sexul - Localizarea (regiune centrală/extremităŃi) - UlceraŃia

Prognostic bun: - Sub 1,7 mm


15

- F - AbsenŃa regresiei - Nr. redus de mitoze - Infiltrat limfocitar peritumoral abundent - Localizare la nivelul extemităŃilor - Lipsa ulceraŃiei

Extindere şi metastaze - Extindere orizontală şi în profunzime (Clark) - Metastaze: în limfoganglioni - cutanate (“noduli sateliŃi” – mecanism limfatic) - la distanŃă: F, P, TGI, oase, SNC


16

Download - Morfopat I

Top Related