Download - Morning Report - RHD (Dr. Bayu)
TIM JAGA(KAMIS , 5 NOVEMBER 2015)1. FIRQAH SAIMUR RACHMAN
2. SIT I SRI SURYAN I
MORNING REPORT FRIDAY
RHD
IDENTITAS
Nama : an. W
No. Rekam Medis : 15. 21. 33
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Pekerjaan : anak sd
Alamat : Pagutan, Peresek Barat
Masuk R.S : 1 november 2015, Jam 20.30 Wita
Keluhan Utama:
Kedua tangan bergerak-gerak seperti orang menari-nari
Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengatakan anaknya dibawa ke IGD RS
KOTA MATARAM dengan keluhan kedua tangannya bergerak-
gerak tidak bisa diam seperti orang menari-nari sejak pulang
dari sekolah kira-kira jam 12 siang. Keluhan ini terjadi sejak 3
minggu yang lalu. Pasien juga dikeluhkan tiba-tiba tidak bisa
duduk, berjalan seperti biasanya, dan pasien tidak bisa
bicara. Gejala demam muncul 1 minggu setelah keluhan
utama muncul. Tidak ada keluhan nyeri dada, sesak dan
batuk . Tidak ada keluhan nyeri menelan dan nyeri pada
bagian persendian.
Keluhan Penyerta
Mual dan muntah
Lemas
Susah BAB selama 3 minggu ( pasien BAB sebanyak 2x )
Riwayat Penyakit Dahulu
Tonsilitis (-)Penyakit jantung (-)Penyakit paru (-)Penyakit saraf (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa seperti pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : NormocephaliDahi : turgor kulit cukup.Mata : Edema Palpebra: (-/-)
Konjungtiva: Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung: (-) Bibir : Sianosis : (-) Leher : Perbesaran KGB : (-)
Trakea : Di tengah JVP : tidak meningkat
Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Pasien tampak lemahTanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 115 x/menit, isi dan tekanan
cukup, regullerFrekuensi Pernapasan : 25x/menit, Suhu : 36,9˚C, axillaBB : 17,3 kgTB : 130 cmIMT : 10.23 kg/m2 (under weight)
Thorax :Paru Depan: Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis Palpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Whee -/-, Rho -/-Paru Belakang: inspeksi : Simetris, Statis, DinamisPalpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru, Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-.
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea
midclavicula sinistra, kuat angkat dan tidak ada pelebaran.
Perkusi : Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5 Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5 Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
Auskultasi : BJ S1/S2 (+) reguler, Gallop (-), murmur (+)
Abdomen : Inspeksi : bentuk Datar, distensi (-), pelebaran vena kolateral (-), Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : timpani (+) Liver span: 8cm Nyeri ketok CVA: (-) Pekak sisi (-), Pekak Alih (-), Area troube timpani Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium
Hepar tidak teraba, Murphey sign (-) Lien tidak teraba. Ren tidak teraba
Asites (-) Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema Ekstremitas (-)
Problem List
Tangan tidak bisa diam seperti menari-nari
Assesment
Problem Assesment
1. Tangan tidak bisa diam bergerak-
gerak seperti menari
2. Demam selama 1 minggu
Reumatic heart disease
INITIAL PLAN
Planning Diagnostik
EchokardiographyDLUreum CreatininElektrolitRontgen Thorax
Planning Terapi
Infus RL 8 tpm haloperidol 10 mg/hariFurosemid 1 X 20 mgSpironolakton 1 X 12,5 mg
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Darah lengkap WBC : 6,81
RBC : 5, 03
HGB : 12.23
HCT : 35,1
MCV : 69,8
MCH : 24,5
MCHC : 35,0
PLT : 246
3,37 – 8,38
43,69 – 5,46
11 - 14,7
35,2 – 46,7
86,7 – 102,3
27.1 – 32,4
39,7 – 33,1
172 - 378 103
GDS 126 80 - 120
Profil Lipid Chol. Total : 135
Chol. HDL : 36
Chol. LDL : 70
Trigliserida : 116
<200
>40
<115
< 200
Ureum 19,9 17-43
Kreatinin 0.3 0,6 – 1,1
Asam Urat 6.7 1.9 – 7.9
Elektrolit Natrium : 137
Kalium : 3,7
Calcium :11, 14
136-145
3.5-5.1
1.120-1.320
Echocardiography
Assesment
Reumatic Heart Disease (RHD)