Download - Mr Ckd Ny Mustiah Dr Farid
Morning ReportRabu, 17 Februari 2015
CKD stage V
Pembimbing :dr. Farid Wajdi, Sp.PD
Oleh :Diana, Anies, Berni
Resume Pasien Ruangan
KenangaNy.Mustiah/52 tahun/perempuan/CKD stage
V/kenanga 226
Resume Pasien Ruang Observasi Interna
Umrah/62 tahun/perempuan/obs.general weakness +diare akut dehidrasi ringan observasi
Marinun/23 tahun/ laki-laki/ obs. Febris H3 ec.susp DHF gr I observasi
Hj. Halimah/56 tahun/perempuan/ Hipertensi urgensi observasi
Resume Pasien Triange IGD1. Ni Kadek A/61 tahun/perempuan/047421/obs.Vomiting ec.
Susp gastritis ulseratif BPL2. Munzim/37 tahun/ laki-laki/555504/LBP BPL3. Desma/17 tahun/laki-laki/555505/obs. Febris H3 ec.susp
bacterial Infection BPL4. Rahma Hidayat/ 56 tahun/laki-laki/555510/ Diare Akut
Dehidrasi ringan BPL5. Ni Nym SriRahayu/51 tahun/perempuan/555511/obs. Febris
H1 ec.susp Viral Infection BPL6. Dewa gede/16 tahun/laki-laki/521004/asma episodik jarang
eksaserbasi akut serangan sedang BPL7. Ayu Hariani/33 tahun/perempuan/530499/ Diare akut
Dehidrasi ringan BPL
8. Prawiraena Wardana/ 13 tahun/laki-laki/068632/asma serangan sedang BPL
9. Farah Muthia/17 tahun/perempuan/varisella zooster BPL
10. Amiruddin/54 tahun/laki-laki/obs. Febris hari ke-7 BPL11. Hadi putrawi/laki-laki/40 tahun/kolik renal ec susp.ISK
BPL12. Umrah/62 tahun/perempuan/obs.general weakness
+diare akut dehidrasi ringan observasi 13. Nurisah/49 tahun/laki-laki/HT urgensi PP
IDENTITAS
• Nama : Ny. Mustiah• Usia : 52 tahun• Alamat : Aikmel, Lotim• Pekerjaan : Tidak bekerja • Agama : Islam• Suku : Sasak• No. RM : 55 49 90• MRS : 17 Februari 2015• Tanggal pemeriksaan : 17 Februari 2015• Ruangan : Kenanga 226
HETEROANAMNESIS
• Keluhan utama : Sesak
• RPS
Pasien dikeluhkan sesak oleh keluarganya sejak 3 hari SMRS.
Sesak tidak disertai bunyi ngik, sesak dirasakan terus
menerus memberat dengan aktivitas dan tidak berkurang
dengan istirahat. Saat ini sesak sudah dirasakan berkurang.
• Pasien juga dikeluhkan sakit pinggang. Sakit pinggang dirasakan pada kedua pinggang dan bersamaan dengan keluhan sesak. Sakit pinggang dirasakan sampai pasien tidak bisa bangun. Sakit pinggang dirasakan tiba-tiba, hilang timbul yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun posisi. Namun pada saat ini keluhan sakit pinggang sudah dirasakan berkurang.
Pasien dikeluhkan mual sejak 1 minggu SMRS namun tidak sampai muntah.
Nafsu makan pasien menurun sejak 1 minggu SMRS, pasien tidak mau makan sama sekali sejak 3 hari SMRS.
BAK (-) sejak 3 hari SMRS. BAB (-) sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga dikeluhkan batuk pilek setiap cuaca dingin. Keluhan demam disangkal.
• RPD
Pasien dikeluhkan memiliki riwayat sesak nafas setiap kali melakukan
pekerjaan berat sejak 20 tahun yang lalu. Asma (+), HT (+), DM (+)
• RPK : Keluhan serupa (-), asma (-), HT (+), DM (-)
• RPO : pasien sempat dirawat di RSI Namira Lotim selama 3 hari.
Pasien didiagnosa dengan CKD pro HD, DM. pengobatan yang
diberikan Inf.RL 1 kolf /24 jam, inj Farsix 1-1-0, inj. Ranitidin 2x1 amp/
asam folat 2x1, CaCo3 2x1.
• R.alergi : makanan - obat-obatan -
R. pribadi dan sosial : pasien sudah tidak bekerja sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pedagang. Sebelum sakit pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-sehari seperti berjalan, makan, dan mandi. riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : lemah
• Kesadaran : GCS E4V5M6
• Tanda vital
– Tekanan darah : 140/90 mmHg
– Frekuensi nadi : 100 kali/menit, reguler, kuat angkat
– Frekuensi napas: 22kali/menit, torakoabdominal
– Suhu : 36,7O C
• Status gizi– BB : 80 kg– TB : 150cm– BMI : 35,5Obesitas
Status LokalisKepala• Ekspresi wajah : normal• Bentuk dan ukuran : normal.• Rambut : distribusi merata• Edema (-).• Nyeri tekan kepala (-).• Massa (-).
Mata• Simetris.• Alis : normal.• Exopthalmus (-/-).• Strabismus (-/-).• Edema palpebra (-/-).• Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).• Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).• Pupil : reflex pupil (+/+), isokor.• Kornea : normal.• Lensa : normal, katarak (-/-)• Visus : 6/6
Telinga• Bentuk : normal simetris
antara kiri dan kanan.• Lubang telinga : normal,
secret (-/-).• Nyeri tekan tragus (-/-).• Pendengaran : kesan normal
Hidung• Bentuk dan ukuran normal,
deviasi septum (-/-).• Napas cuping hidung (-/-).• Perdarahan (-/-), secret (-/-)• Penciuman normal
Mulut• Bentuk dan ukuran normal.• Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-).• Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)• Lidah : glositis (-), atrofi
papil lidah (-)• Gigi :caries (-), karang gigi (-)• Mukosa : normal
Leher• Simetris• Kaku kuduk (-).• Pembesaran KGB (-)• Trakea di tengah• JVP : tidak meningkat (5+2)• Hipertrofiotot
sternocleidomastoideus (-).• Otot bantu nafas SCM tidak
aktif.• Pembesaran nodul tiroid (-)
ThoraxInspeksi: • Bentuk & ukuran: normal• Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-) • Pergarakan dinding dada simetris• Iktus kordis tidak tampak• Pelebaran sela iga (-)• Otot bantu pernapasan tidak aktif • Frekuensi napas 22x/menit, tipe pernapasan
torakoabdominal
Palpasi: • Pergerakan dinding dada
simetris• Vocal fremitus +/+• Permukaan kulit normal,
krepitasi (-), nyeri tekan (-), massa (-)
• Deviasi trakea (-)• Iktus kordis teraba di ICS
V midclavicula sinistra
Perkusi:• Sonor (+/+) • Batas paru-hepar • Inspirasi: ICS VI,
Ekspirasi: ICS V• Batas paru-jantung:
– Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra
– Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra
Auskultasi Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: ○ Vesikuler:
○ Rhonki :
○Wheezing:
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
- -
- -
- -
AbdomenInspeksi: • Distensi (-).• Permukaan kulit: tanda-
tanda inflamasi (-), sianosis (-),ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), spider nevy (-).
Auskultasi:• Bising usus (+) normal.• Metallic sound (-).• Bising aorta (-).
Perkusi:• Timpani (+) pada
keempat kuadran abdomen
• Nyeri ketok (-)• Tes undulasi (-).• Shifting dullness (-).• Nyeri ketok CVA (+/+).
Palpasi: • Nyeri tekan ringan (-)• Massa (-).• Hepar/lien/ren: tidak
teraba
Ekstremitas• Edema :
• Deformitas:
• Sianosis :
• Akral hangat :
Genitourinaria: • Tidak dievaluasi
Resume
Pasien perempuan usia 53 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sakit pinggang (+) kanan dan kiri. Demam (-). Mual (+) Muntah (-). Makan dan minum (). Batuk pilek (+) setiap cuaca dingin. BAB dan BAK (-) sejak 3 hari SMRS
Pemeriksaan fisik : TD:140/90 mmHg, Nadi:100 x/menit, reguler, kuat
angkat, RR:22 kali/menit, T : 36,7O CNyeri ketok CVA (+/+).
Pemeriksaan PenunjangDL (14/02/15)
Parameter Senin, 09/02/2015 Normal
HGB 13,3 P : 11,5-16,5 g/dL
RBC 4,94 P : 4,0 – 5,0 [10^6/µL]
WBC 18,04 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 37,0 P : 37-45 [%]
MCV 74,9 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 26,9 27,0-31,0 [pg]
MCHC 35,9 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 42 150-400 [10^3/ µL]
Kimia Klinik14 Februari 2015
Parameter Senin 14/02/15
Nilai rujukan / ♂
♀Satuan
GDS 117 < 160 mg/dl
Creatinin 6,9 0,9-1,3 / 0,6-1,1 mg/dl
Ureum 236 10-15 mg/dl
SGOT 2893 <40 mg/dl
SGPT 6879 <41 mg/dl
CKMB - <16 µ/l
Na 126 135 – 146 mmol/l
K 4,0 3,4 – 5,4 mmol/l
Cl 100 95 – 108 mmol/l
Assessment
• CKD stage V • Trombositopenia• Hepatitis akut
Planning
• Diagnostik
– Profil Lipid
– UL
– USG urologi
Planning Terapi
• Medikamentosa
◦ IVFD NaCl 0,9 % 8tpm
◦ Tab Asam folat 3x1
◦ Tab CaCO3 3x1
◦ Valsartan 1x160 mg
◦ Amlodipin 1x 10 mg
◦ Furosemid tab 1-0-0
◦ Ranitidin 1ampul/12 jam
◦ Pro HD elektif
Non Medikamentosa• Bed rest• Balance cairan• Pasang DC• Diet CKD
Monitoring
• Keluhan
• Observasi tanda vital
• Produksi urine
Prognosis
• Dubia ad malam
TERIMA KASIH