GerontoPsychiatrischesZentrum –Ein Reformkonzept im Wandel der Zeit - oder:
Muss das GPZ neu buchstabiert werden?
Dirk K. Wolter
LVR-Klinik Bonn
Abt. Gerontopsychiatrie und Psychotherapie
LVR-Klinik Bonn
1975 1988 2018
1975 1988 1990
S. 25
Psychiatrie-Enquête
Versorgung psychisch kranker alter Menschen
1. Eigenständige gerontopsychiatrische (gp)Funktionseinheiten an psychiatrischen Behandlungszentren
2. Verzahnung Psychiatrie-Allgemeinmedizinfür alte Menschen besonders wichtig; gp Pflegeeinheiten an psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern
3. „Assessment Unit“ 4. gp Tageskliniken wo immer möglich 5. gp Polikliniken, gemeinsam mit nieder-
gelassenen Nervenärzten u. soz. Diensten 6. gp Poliklinik + gp Tagesklinik
+ „Assessment-Unit“ = gerontopsychiatrisches Zentrum
S. 25
Psychiatrie-Enquête
Versorgung psychisch kranker alter Menschen
7. Ausbau/Umstrukturierung bestehender + Einrichtung neuer Altenkranken-/pflege-heime, um die Überfüllung psychiatrischer Landeskrankenhäuser mit psychisch Alters-kranken möglichst zu vermeiden; keine forcierte Ausgliederung aus dem psychia-trischen Krankenhaus durch überstürzte Verlegung in ungeeignete Heime
8. gp Arbeitsgemeinschaft pro Standard-versorgungsgebiet; bindende Vereinbarungen auf freiwilliger Basis
9. Aus-/Weiter-/Fortbildung. Facharzt für Geriatrie erforderlich
10. gp Abteilungen zumindest an einigen Universitätskliniken
S. 25
Psychiatrie-Enquête
S. 439
S. 457
S. 457
S. 466
S. 467
S. 468
S. 468
S. 483
S. 483f
S. 484
S. 484
(…)
S. 484
S. 485
Gerontopsychiatrisches Zentrum (GPZ)nach Hirsch 1999
GPZBeratungsstelle
Tagesklinik
Weitere Aufgaben
Ambulanz
InnovationsmotorQualitätsmotorFortbildungsmotorPolitikberatungÖffentlichkeitsarbeitVersorgungsforschung
AssessmentDiagnostikTherapieAngehörigenarbeitKoordination undWiedereingliederung
VorschaltambulanzDiagnostik / TherapieGedächtnissprechstundeKonsiliardienstAngehörigenarbeitBeratung NÄ
Für Angehörige und BetroffeneImpulse für SelbsthilfegruppenInformationsbörseKooperationsnukleus
1975 1988 2018
1992 Betreuungsgesetz 1999 Psychotherapeutengesetz
1995 Pflegeversicherung 2015 Pflegestärkungsgesetz
1991 GPZ Gütersloh 1993 GPZ Bonn
1975 1988 2018
Zerebralsklerose Neurokognitive Störung
Demenz
1975 1988 2018
1975 1988 2018
Nootropika Antidementiva Neuroenhancement
Antidementiva
1975 1988 2018
1990 Zolpidem1992 Paroxetin 1994 Risperidon 1994 Zopiclon1995 Tacrin
1996 Citalopram 1997 Sertralin 1997 Donepezil1998 Mirtazapin 2000 Quetiapin
1975 1988 2018
1977 Alzheimer Society of Canada 1979 Alzheimer’sDisease Society (GB)
1988 AlzGes Münster 1989 Deutsche AlzGes2003 LV AlzGes NRW
1984 Alzheimer’sDisease Society International (ADI) 1986 AlzGes München 1987 AlzGes D‘dorf-Mettmann
1975 1988 2018
1990 Validation n. Naomi Feil, erstes Buch in Deutscher Sprache. 1993 Inst. f. Integrative Validation (IVA) 1995 Deutsche Expertengruppe Dementenbetreuung (DED) 1997 Tom Kitwood: Dementia reconsidered.
1993 Pilotphase Demenzdorf „De Hogeweyk“, 2007 Neubau1998 Demenz-WG (Freunde alter Menschen e.V. Berlin) 1999 Besondere stationäre Dementenbetreuung Hamburg
1975 1988 2018
1992 Radebold: Psychodynamik und Psychotherapie Älterer 2000 Heuft/Kruse/Radebold: Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsycho-therapie (2. Aufl. 2006) 2000 Hautzinger: Depression im Alter. Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm. 2002 Maercker: Alterspsychotherapie und klin. Gerontopsychologie (2. Aufl. 2015)2006 McCullough: CBASP (deutsch)
1992 Arbeitstagung Alterspsychotherapie und Gerontopsychosomatik in Essen, ab 1999 in Münster (Heuft)1992 (?) Alterspsychotherapie-Tagung in Bonn (Hirsch)1998 Alterspsychotherapietagung Münsterlingen (CH) (Bäurle)
2004 Zeitschrift Psychotherapie im Alter
1975 1988 2018
1994 Heinl: "Maikäfer flieg, dein Vater ist im Krieg...". Seelische Wunden aus der Kriegskindheit" 1999 erste Kriegskinder-Tagung (Ev. Akademie Hofgeismar)2000 Radebold: Abwesende Väter — Folgen der Kriegskindheit in Psychoanalysen
1975 1988 2018
1982 IPA (International Psychogeriatric Association) 1987 EAGP (European Association of Geriatric Psychiatry) 1990 DGPN-Kongress, Schwerpunktthema Gerontopsychiatrie (Kongressband: Möller/Rohde: Psychische Krankheit im Alter. Springer 1993) 1992 DGGPP (Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie)
1975 1988 2018
1990 Uchtenhagen/Jovic: Psychogeriatrie 1991 Kipp/Jüngling: Verstehender Umgang mit alten Menschen 1993 Oesterreich: Gerontopsychiatrie 1996 Zapotoczky/Fischhof: Handbuch der Gerontopsychiatrie
1997 Buijssen/Hirsch: Probleme im Alter 1997 Förstl: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie (2. Aufl. 2003) 2018 Klöppel/Jessen: Praxishandbuch Gerontopsychiatrie und –psychotherapie
1975 1988 2018
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie
1975 1988 2018
ICD-9 DSM-5 ICD-11
ICD-10
1975 1988 2018
ICD-9 DSM-5 ICD-11
ICD-10
Fragmentierung(euphemistisch: modulares Denken) Komorbidität operationalisierte DiagnostikPolypharmazie Checklistenpsychiatrie
Akademisierung der Pflege
1975 1988 2018
ICD-9 DSM-5 ICD-11
ICD-10
Fragmentierung(euphemistisch: modulares Denken) Komorbidität operationalisierte DiagnostikPolypharmazie Checklistenpsychiatrie
Akademisierung der Pflege
1975 1988 2018
ICD-9 DSM-5 ICD-11
ICD-10
Fragmentierung(euphemistisch: modulares Denken) Komorbidität operationalisierte DiagnostikPolypharmazie Checklistenpsychiatrie
Akademisierung der Pflege
1975 1988 2018
Kameralistische Buchführungtagesgl. Pflegesatz
PEPP
DRGPsych-PVtagesgl. Pflegesatz
1975 1988 2018
Kameralistische Buchführungtagesgl. Pflegesatz
PEPP
DRGPsych-PVtagesgl. Pflegesatz
1982 Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz
1975 1988 2018
Kameralistische Buchführungtagesgl. Pflegesatz
PEPP
DRGPsych-PVtagesgl. Pflegesatz
1982 Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz
Ein Lehrstück aus dem letzten Jahrtausend...
Psychiatrie-Personal-Verordnung (PsychPV)
100,00
112,92
125,42
100,00
127,49
147,39
0
20
40
60
80
100
120
140
160
G1 A1 S1 G2 A2 S2
PsychPV: Min pro Pat. und Woche (Ä+P) - Indexdarstellung
Lehrsatz 1
Der psychisch kranke alte Mensch braucht wenig Arzt
100,00100,96
100,00
113,98
100,00
115,61
90
95
100
105
110
115
120
G1 G2 A1 A2 S1 S2
PsychPV: Min pro Pat. u. Woche (Ä+P) - Relation Intensiv-/Regelbehandlg. (2/1)
Lehrsatz 1
Der psychisch kranke alte Mensch braucht wenig Arzt...
... und das erst recht wenn er schwer krank ist
992
1221
578
1118
557
1142
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
G1 G2 A1 A2 S1 S2
PsychPV: Min pro Pat. und Woche (Pflege)
Am weitesten fortgeschritten ist der demografische Wandel in Japan: Auf 1 Millionen Einwohner/-innen kamen im Jahr 2015 mehr als 455 im Alter ab 100 plus, in Deutschland lag die Zahl bei 174.www.destatis.de
1975 1988 1993 2018
20 – 59 Jahre 60 Jahre und älter
1953
2050
Statistisches Bundesamt 2012
2001
Verweildauer Gerontopsychiatrie 2017
Ad hoc Umfrage, 15 Abteilungen in ganz Deutschland
1975 1988 2018
Telefon „Piepser“ PapierakteDiktiergerät
Smartphone Mobiltelefon(Papierakte) KIS
Mobiltelefon Funk PapierakteIT-Textverarbeitung
Hodek et al. Nervenarzt 2011; 82(3):351-359
Mache S et al. Geriatr Gerontol Int 2012; 12: 108–115
Psychiatrie
Der aus der Multimomentaufnahme errechnete mittlere tägliche Zeitaufwand in einer 7-Tage-Woche für einzel- und gruppentherapeutische Maßnahmen je Patient betrug 8,11 Minuten… und beinhaltete ausschließlich die Zeit in psycho-therapeutischen Maßnahmen von mindestens 25 Minuten Dauer, da nur diese für Abrechnungszwecke in der elektronischen Akte dokumentiertwurden. Die in der elektronischen Akte durchgängig dokumentiertenTherapiezeiten betrugen 8,24 Minuten je Patient und Tag.
Dia von H. Gutzmann, Berlin
Gründe:
Die Zahl der psychisch kranken Älteren dürfte in den nächsten 30 Jahren um 275% steigen, weil
• die Lebenserwartung älterer psychisch Kranker steigt
• die Mortalität jüngerer psychisch Kranker sinkt
• die „baby-boomer“ höhere Risiken für Depression, Angststörungen und Suchterkrankungen tragen
Zusätzliches Problem:• Die Zahlen der Leicht- ( Prophylaxe, Case-finding)
und Schwerkranken ( Lebenserwartung) dürften jeweils überproportional zunehmen
Dia von H. Gutzmann, Berlin, modifiziert
Dementia - epidemiology
• Among participants in the Framingham Heart Study, the incidence of dementia has declined over the course of three decades. (Satizabal et al. N Engl J Med. 2016;374(6):523-32)
• MRC Cognitive Function and Ageing Study (CFAS): Here we report a 20% drop in incidence (95% CI: 0–40%), driven by a reduction in men across all ages above 65. In the UK we estimate 209,600 new dementia cases per year. (Matthews et al. Nat Commun. 2016 Apr 19;7:11398)
Abnehmende Demenzinzidenz –keine Entwarnung• Prävalenz:
Inzidenz x Erkrankungsdauer/survival
• Absolute Zahl der Erkrankten: Prävalenz x Kohortengröße (baby boomer!)
• Schere zwischen Betreuungsbedarf und -ressourcen
• Risikofaktoren: Eindämmung der RF für vaskuläre Erkrankungen in der Vergangenheit; neue RF: Diabetes, Adipositas, Bewegungsmangel
• Abnehmende Inzidenz nur in entwickelten Ländern
Anforderungen in der Gerontopsychiatrie
Alle Krankheitsbilder der Allgemeinpsychiatrie und der Sucht-Psychiatrie
Körperliche Erkrankungen, Multimorbidität
Konfrontation mit vielfältigen (narzisstischen) Bedrohungen und Verlusterlebnissen
Konfrontation mit körperlichem Verfall
Konfrontation mit intellektuellem Verfall
Konfrontation mit dem nahenden Tod
Reibungen mit den (unbewussten) eigenen Einstellungen zum Alter(n)
In der Gerontopsychiatrie sind besondere Kenntnisse erforderlich auf folgenden Gebieten:
Diagnostik/Assessment (Differentialdiagnosen!)
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Nichtmedikamentöse Interventionen / Milieutherapie bei Demenz
Intergenerationenbeziehungen, Alter(n)sbilder
Eigene Einstellung zum Alter(n)
(Pflegende) Angehörige
Wechselseitige Zusammenhänge zwischen körperlichen und seelischen Erkrankungen bzw. Funktionsstörungen
Geriatrische Medizin
Versorgungsstrukturen
Was ist zu tun?Gerontopsychiatrie braucht besonderes Know-How, das man nicht nebenher „mit links“ erwerben kann
Es bedarf Orte, wo dieses Know-How gepflegt, weiterentwickelt und weitergegeben wird
Gerontopsychiatrisches Know-How kann nicht nebenher „mit links“ und im Alleingang umgesetzt werden
Regionalisierung - Spezialisierung
Maßnahmen gegen Burn-Out (s. o.): Durchlässigkeit bei bestehenden Schwerpunkten
Organisation als „Psychiatrie der zweiten Lebenshälfte“
Hierher gehört dann eine Depressionsstation
Die skandalösen Vorgaben der PsychPV können nicht Geschäftsgrundlage sein
Somatisch-psychiatrische Komorbidität als besondere Herausforderung
Fallbeispiel: Herr X. 75 Jahre • Verlegung aus einer internist. Abteilung, somatische Diagnosen:
• Respiratorische Insuffizienz bei exazerbierter COPD
• Instabile Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern
• Dilatative Kardiomyopathie m. eingeschränkter li-ventrikulärer Funktion
• Chronische Niereninsuffizienz im Stadium der Retention
• Metabolisches Syndrom
• Adipositas permagna
• Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig
• Hyperurikämie
• Art. Hypertonie
• Hyperthyreote Stoffwechselentgleisung unter Cordarex®
• Höhergradiges Schlafapnoe-Syndrom
• Prostatakarzinom (serologisch)
Multimorbidität
• Interdisziplinäre Stationen
• Liaison-Dienste
• Konsile
• Polypharmazie ambulant (DynaLIVE)
• Aufgabe für• GPZ oder • Gerontopsychiatrische
Krankenhausabteilung
• Sicherstellung Therapieadhärenz
• Interaktionen• Übersicht• Verantwortlichkeit
Prävention
• Sekundäre Prävention • Bewegung
• Kognitive Stimulationstherapie
• Primäre Prävention • Bewegung
• Beteiligung der GPZ?
• Finanzierung?
Studie zur ärztlichen Versorgung in PflegeheimenHallhauer et al., Hannover 2005
Studie zur ärztlichen Versorgung in PflegeheimenHallhauer et al., Hannover 2005
Studie zur ärztlichen Versorgung in PflegeheimenHallhauer et al., Hannover 2005
Psychiater im Bermuda-Dreieck
Druck von Angehörigen und Pflegepersonal -herausforderndes Verhalten als Folge von Umgebungsbedingungen / knappen Ressourcen
• Verweigerung der AP-Verordnung aus fachlich-ethischem Purismus
• Schaden für den Patienten ohne Behandlung?
• Verordnung trotz fachlich-ethischer Bedenken• Arzt wird instrumentalisiert?
• möglicher Schaden für den Patienten durch Behandlung
PPWM - 1.3.2007Dirk K. Wolter: Sozialpsychiatrie in der
Gerontopsychiatrie79
PPWM - 1.3.2007Dirk K. Wolter: Sozialpsychiatrie in der
Gerontopsychiatrie80
Institutionen und Dienste
Elemente gerontopsychiatrischer Versorgungnach Hirsch 1999
Patient
NachbarnAllgemeinpsychiatrischer Bereich:NÄ, Psychotherapeuten,Institutsambulanzen,SozPsy Dienste, Allgemein-psychiatrische Abteilung,Psychosomat. Klinik
Somatischer Bereich:
NÄ, Allgemeinkrankenhaus,Fachabteilungen (bes. Innere)
Geriatrie
Gerontopsychiatrischer Bereich:Abteilung (Station), GPZ (Ambulanz, TK, Beratungsstelle), Ged.sprechstd., Gerpsy Dienste
Angehörige
Teilstationärer Bereich:
Tagespflege (geriatrisch , gerontopsychiatrisch)
Ambulanter Bereich:
Sozialstationen, Essen auf Rädern, Begegnungsstätten, Mobilitätshilfen,
Stationärer Bereich:
Alten- Pflegeheim, Kurzzeitpflege,Gerpsy Pflegestation, Langzeitbereiche in LKH
Selbsthilfegruppen
Andere Institutionen:Altenhilfe, Sozialamt,
Gericht, Pfarrer
Angehörigenschulung
Mittelman MS et al. JAMA. 1996;276:1725-1731
1975 1988 2018
1975 1988 2018
???
Dia von H. Gutzmann, Berlin
Gerontopsychiatrische Tageskliniken in Deutschland
0
5
10
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20
25
30
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1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Tageskliniken kum. gerontopsych Tageskliniken kum. gemischt
0
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300
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1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
TK-Plätze kum gerontopsych TK-Plätze kum gemischt
2002: Ca. 60 geronto-psychiatrische Tageskliniken ...
... mit ca. 730Plätzen
Ärztl. Untersuchung
Ärztl. UntersuchungAnamnese
Labor
Bild-gebung
medik. Therapie
Gedächtnis-sprech-
stunde -multidisziplinär
Memory-Clinicen - Rahmenbedingungen
Wachsendes allgemeines Gesundheitsbewusstsein
Sensibilisierung der Öffentlichkeit für „Hirnleistungsstörungen“ und Demenz
Medizin als Markt – „Das Geschäft mit der Gesundheit“
Schrumpfende Budgets
Ist auch überall Memory-Clinic drin, wo Memory-Clinic draufsteht?
Memory-Clinic: Träger (2004)Versorgungskrankenhäuser: 40
P 25, G 9, P+G 1, N 4, P/N? 1
Universitätskliniken: 35P 24, N 9, G 1, Psychologie 1
Rehabilitationskliniken: 6G 2, N 2, G/N/P? 2
Sonstige: 12Praxis (z. T. Privatpraxis) 6
Beratung 2
Beratung / amb. Dienst + Med. Einrichtung 2
Dia von H. Gutzmann, Berlin
Die Spreu vom Weizen trennen
• Diversifikation • der Anbieter (Träger) • der Angebote
• Medikalisierung von • unhappiness• Schlaflosigkeit
• Wer kümmert sich um die schwer Kranken? • Schwere Demenz mit BPSD• Spätstadien affektiver Erkrankungen mit
Residualsymptomatik • Chronisch mehrfach geschädigte Suchtkranke• Patienten mit Doppeldiagnosen • Altgewordene Drogenabhängige
Irrsinn mit / im System
• Diagnosenkodierung• „In der einschlägigen Fachliteratur sowie den S3-Leit-
linien werden keine Kriterien zur sicheren Diagnose-stellung einer Alzheimer-Krankheit zu Lebzeiten definiert. Eine Kodierung dieser Krankheit ist jedoch als Verdachtsdiagnose gemäß DKR-Psych 2018 PD008a möglich. Eine spezifische Behandlung der Verdachts-diagnose Alzheimer-Erkrankung ist in diesem Fall jedoch nicht belegt. Somit ist die G 30.1 hier nicht zu kodieren. Da F 03 im Gegensatz zu einer Symptomkodierung die spezifischere Diagnose ist, ist jene als HD zu kodieren.“
• Regressforderungen
Regressforderungen – off-label-Gebrauch
Von 1975 bis 2018
• Neue Diagnosen• Angststörungen • (komplexe) posttraumatische Belastungsstörungen
• Kriegskinder • Suchtprobleme
• Verhaltenssüchte, altgewordene Drogenabhängige
• Neue Problemlagen • Allein lebende Demenzkranke, demenzkranke Paare
• Neue Aufgaben • Fahreignung
• Neue / künftige Herausforderungen • Smart-Technologie (Smartphone, smart home…) • Ambient assisted living
Veränderte Kontextbedingungen
• Demenz in der Wissenschaft: als Thema früher Tabu, heute heiß begehrt
• Gerontopsychiatrie außerhalb der Gerontopsychiatrie• Aufstieg der Geriatrie • Vielfalt an Angeboten, z. B. Angehörigengruppen• Veränderte (zerfallende?) familiäre Strukturen• Junge Alte vs. alte Alte vs. Centennarians • Medizin-Tourismus, Pflege-Migration • Internet, Dr. Google • Baby boomer Generation mit neuen
Herausforderungen
Bedrohungen
• Kommerzialisierung • Alzheimer-Krankheit Bluttest
• Immuntherapie (i.v.-Behandlung)
• Polarisierung Psychiatrie – Psychotherapie • Von der Schlangengrubenpsychiatrie zur
Psychiatriereform und zurück
• Zwei-Klassen-Medizin
Offene Fragen
• Was wird unter Gerontopsychiatrie verstanden?
• Wie viele Gerontopsychiatrische Zentren (Tageskliniken) gibt es eigentlich?
• Wie viele Gerontopsychiater gibt es eigentlich?
• Metropol- vs. städtische vs. ländliche Regionen
• Hat man mehr Glück, wenn (k)ein Gerontopsychiater in der Nähe ist?
• Gewichtung notwendige vs. Luxusversorgung
• Welche / wie viele Standards sind notwendig, und wer legt sie fest?
Auswege / Perspektiven?
• Fachkräftemangel • Zentrale Rolle für Pflegedienste / Sozialstationen?
• Quantitative Ressourcen
• Qualitative Ressourcen
• Technische Ressourcen (IT)
• Mehr Verantwortung für Fachpflegekräfte
• Arzt-Assistenten?
• Aufsuchendes Arbeiten vs. • Verkehrsdichte (Ballungsräume)
• große Entfernungen (ländliche Regionen) • Telemedizin?
Also auch wenn´s gut gemeint ist ….
Dia von M. Koller, Göttingen
1975 1988 2018
1975 1988 2018
1975 1988 2018
1975 1988 2018
1975 1988 2018