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Myélome MultipleMyélome MultipleDr Jean EL CHEIKH
Unité de Transplantation et Thérapie Cellulaire Département d'Hématologie
Institut Paoli-Calmettes
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PlanPlanI. EpidémiologieII. PhysiopathologieIII. DiagnosticIV. ComplicationsV. PronosticVI. Formes cliniquesVII. Diagnostic différentielVIII. Principes Thérapeutiques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
-Incidence = 2 à 3 / 100 000 habitants;
- 1 % des causes de décès par cancer;
- Médiane de survenue de 65 ans;
- Sexe ratio ~ 1;
- Facteurs de risque ??
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I. Epidémiologie
II.Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
-IL-6: rôle essentiel;- Inhibition de la lymphopoïèse B normale avec diminution des
Ig polyclonales;- Suppression de l'hématopoïèse normale (notamment aux
stades tardifs de la maladie);- Augmentation de la résorption ostéoclastique et inhibition de
l'ostéo-formation;- Production d’une Ig monoclonale complète ou simplement
une chaîne légère;
- Plasmocytes immatures;
- Plasmocytes aneuploïdes avec
anomalies chromosomiques
numériques et de structure (13q-)
et 14 (14q+)
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Découverte fortuite- Signes osseux, douleurs, fractures spontanées +++- Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement- Tableau d’hypercalcémie maligne +++- Tableau de compression médullaire +- Tableau d’insuffisance rénale- Syndrome d’hyperviscosité
Signes Cliniques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Radiographies du squelette = géode- zone lytique arrondie, à l'emporte pièce, sans
ostéocondensation de taille variable- Déminéralisation diffuse en particulier au niveau du rachis- Tassements vertébraux- Tomodensitométrie et RMN utiles dans les formes peu
évoluées
Signes Radiologiques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Composant monoclonal -VS très augmentée- Electrophorèse des protides sériques : pic monoclonal- Immunofixation des protides sanguins- IgG = 55%; IgA = 25%; IgD rare; chaînes légères kappa
(2/3), lambda (1/3)- Dosage pondéral des Ig- Protéinurie des 24 H: protéinurie de Bence-Jones
Signes Biologiques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Le plasmocyte tumoral -Hémogramme : anémie (50%), leucopénie et
thrombopénie: rares- Myélogramme: envahissement plasmocytaire > 30%- Biopsie ostéo-médullaire: non obligatoire- Cytogénétique des plasmocytes [délétion du chromosome
13 (mauvais pronostic) ; hyperdiploïdie (55% des cas) et
hypodiploïdie (30% des cas, mauvais pronostic)
Signes Biologiques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie
III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Ionogramme sanguin avec créatinémie- Calcémie (à corriger en fonction du chiffre de l’albuminémie)- Béta-2-microglobulinémie- CRP
Signes Biologiques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic
IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Fractures hyperalgiques (tassements vertébraux)- Compression médullaire : protusion du mur postérieur
vertébral au cours d'une fracture tassement ou localisation
plasmocytaire épidurale- Atteintes neurologiques périphériques, atteinte radiculaire
isolée, poly-neuropathie distale rares
Osseuses et neurologiques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic
IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Insuffisance rénale : néphropathie tubulo-interstitielle- Aggravation par des facteurs externes (déshydratation,
infection, hypercalcémie, injection de produit de contraste)- Hypercalcémie maligne: soif, déshydratation, manifestations
digestives, confusion et troubles du rythme)
Métaboliques
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic
IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Syndrome d'hyperviscosité: rare- Infections: déficit de l’immunité humorale- Amylose : primitive de type Al (10 à 15 %) = dépôt des
chaînes légères avec atteintes neurologiques, rénales,
cardiaques, musculaire, de la langue et des synoviales
Diverses
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications
V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Classification deSalmon et Durie
Stade et masse tumorale (1012 cellules à 1 kg de tumeur)
Paramètre
Stade I Faible masse tumorale (< 0.6 x 1012 cellules/m²)
TOUS LES PARAMETRES DOIVENT ETRE REUNIS
Hb > 10g/dl Calcémie normale
pas de géode ou 1 lésion unique IgG < 50 g/L IgA < 30 g/L
Protéinurie < 4 g/24H Stade II
Masse tumorale intermédiaire (entre 0.6 et 1.2 x 1012 cellules/m²)
Ni I ni II
Stade III Forte masse tumorale (>1.2 x 1012 cellules/m²)
UN SEUL PARAMETRE SUFFIT
Hb < 8 g/dl Calcémie > 3 mmol/L
Géodes > 3 IgG > 70 g/L IgA > 50 g/L
Protéinurie > 12g/24 H
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications
V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
Facteurs pronostics
- Fonction rénale: A= créatininémie < 180 µmol/LB=créatininémie > 180 µmol/L
- Taux de la béta-2-microglobuline sérique- Cytogénétique des plasmocytes- Taux de CRP- Type immunochimique- Age
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic
VI. Formes cliniques
VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Myélome à chaîne légère : 15%- Plasmocytome solitaire- Leucémie à plasmocytes- Myélome IgD- Myélome non sécrétant- POEMS syndrome = Polyneuropathie (P), Organomégalie (O), Endocrinopathie (E), Proliférations plasmocytaire (Myélome ou plasmocytome solitaire) (M), Anomalies cutanées (S pour Skin)
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques
VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques
- Lésions osseuses:- lésions métastatiques secondaires d'un autre cancer- Ostéoporose devant une déminéralisation diffuse
- Dysglobulinémies monoclonales:- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée(MGUS, évolution possible vers un myélome) - Gammapathie monoclonale associée à une lymphoprolifération- Maladie de Waldenström = prolifération lympho-plasmocytaire médullaire (gammapathie monoclonale à IgM)- Maladie des chaînes lourdes alpha (immunoglobuline = fragment de la chaîne lourde alpha (fragment Fc)
- Hypergammaglobulinémies polyclonales
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel
VIII. Principes Thérapeutiques
- Symptomatique:
Infections
Hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë
Anémie
Compression médullaire
Douleurs
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel
VIII. Principes Thérapeutiques
-Traitement de la maladie = basé sur l'âge, le stade et les facteurs pronostics
Stade I : abstention
Stade II –III sujet > 75 ans : chimiothérapie + biphosphonates
sujet < 75 ans: chimiothérapie intensive
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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel
VIII. Principes Thérapeutiques
- Nouveaux développements en cours:
Immunothérapie
Greffe allogénique après conditionnement à intensité réduite
Thalidomide
Inhibiteurs du protéasome (Velcade*)
Anticorps monoclonaux anti IL-6
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Le myélome en quelques motsLe myélome en quelques mots
I. Sujet > 60 ans
II. Prolifération plasmocytaire monoclonale, Ig monoclonale
III. Atteinte osseuse (fractures, compression, douleur)
IV. Complications métaboliques: hypercalcémie, insuffisance rénale
V. Pronostic: classification de Salmon et Durie, déletion du chromosome 13, Beta-2 microglobuline
VI. Thérapeutiques: intensification chimiothérapique, biphosphonate
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Pour en savoir plusPour en savoir plus
1. Bataille R, Harousseau JL. Multiple myeloma. N Engl J Med. 1997;336:1657-1664.
2. Durie BG. et al, Myeloma management guidelines: a consensus report from thescientific advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol J. 2003;
4:379-398.3. Barlogie B. et al. Treatment of multiple myeloma. Blood. 2004; 103:20-32.
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Département d'HématologieInstitut Paoli-Calmettes