O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M É D I C O R E S I D E N T E I N F E C T O L O G Í A
H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A
U P C H
1 5 D E F E B R E R O 2 0 1 6
Neumonía adquirida en la comunidad y hospitalaria
Objetivos
Definiciones
Patogénesis
Diagnóstico
Estratificación de riesgo
Microbiología/epidemiología
Tratamiento
Seguimiento-Prevención
CAP/HCAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
CAP
Paciente no hospitalizado sin contacto estrecho con los servicios de salud
HCAP
EV, QT, o tto heridas 30 días
Vivir en un hospicio, “casa de reposo”
Hospitalización >2 díasen los ultimos 90 dias
Hemodiálisis en losúltimos 30 días
HAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
Ocurre 48 horas después de hospitalización o no se estaba incubando durante el ingreso
Mayor mortalidad
Más severa
Mayor tiempo de hospitalización
Tratamiento más difícil
Patogénesis
Microaspiración de contenidos
Defensas vía respiratoria (moco, cilios, macrófagos, IgA)
Virulencia del patógeno
Diagnóstico
Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2003 Jan 21;138(2):109-18
Una vez diferenciada CAP de HCAP
Evaluación clínica
Rx tórax
+/- Estudio microbiológico
*con Rx tórax sensibilidad <50%
Diagnóstico
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997 Nov 5;278(17):1440-5.
Tos
Fiebre(>80%) , escalofríos
Dolor pleurítico
Esputo mucopurulento
Náuseas, vómitos, diarrea
Alteración del estado mental
Taquipnea (>24/min) signo más sensible
Crépitos/consolidación
Leucocitosis /leucopenia (mal pronóstico)
Diagnóstico HAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416
Nuevo infiltrado (o progresivo) más
Fiebre
Leucocitosis
Esputo purulento
disminución en oxigenación
69% sensibilidad/75% especificidad
Diagnóstico
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
Radiología
Infiltrado pulmonar es el gold standard
HRCT es mejor para definir lesiones y anatomía, pero Rx tórax es adecuado para estudio inicial
RxDebe solicitarse en quienes se sospecha neumonía
>20 resp/min
Radiología
Consolidación
Varón 64 años DM+, con neumonía neumocócica
Radiología
Intersticial
Mujer de 30 años con neumonía por M.pneumoniae
Radiología
Intersticial
PJP/VIH
Estudio microbiológico
CAP ambulatoria: opcional
CAP hospitalizado: cultivos, influenza
CAP-UCI: hemocultivos, antígeno urinario neumococo/legionella, influenza
Microbiología
Punto más importante para diferenciar CAP vs HCAP
HCAP/HAP/VAP alto riesgo para gérmenes multiresistentes
S.aureus (MSSA/MRSA) en primer lugar
Pseudomonas, acinetobacter
Microbiología: factores de riesgo MDR
Martin-Loeches I, Deja M, Koulenti D, Dimopoulos G, Marsh B, Torres A, Niederman MS, Rello J; EU-VAP Study Investigators. Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquiredpneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):672-81
Antibióticos <90 días
Hospitalización actual >5 días
Alta frecuencia de resistencia en la unidad/comunidad
Inmunosupresión (enfermedad/terapia)
Shock séptico severo
Microbiologia
Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl4:S296-304
<10% microorganismo aislado práctica clínica
38-67% con métodos especializados
Microbiología
Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, Reed C, Grijalva CG, Anderson EJ, Courtney DM, Chappell JD, Qi C, Hart EM, Carroll F, Trabue C, Donnelly HK, Williams DJ, Zhu Y, Arnold SR, Ampofo K, WatererGW, Levine M, Lindstrom S, Winchell JM, Katz JM, Erdman D, Schneider E, Hicks LA, McCullers JA, Pavia AT, Edwards KM, Finelli L; CDC EPIC Study Team. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization amongU.S. Adults. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.
Neumococo
Aislado en 5-15%
58-81% en pacientes con hemocultivo +
Hemocultivo+/neumococo no bacteriemico : 1/3
Microbiología
Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M, Vandenesch F, Piémont Y, Brousse N, Floret D, Etienne J. Associationbetween Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet. 2002 Mar 2;359(9308):753-9
S. aureus
Adultos mayores y post influenza (19%)
Neumonia necrotizante (PVL)
Infiltrados multiples, contacto con infecciones de piel, infecciones severas
Empiema
Neumonía estafilocócica
Microbiologia
Falsey AR, Becker KL, Swinburne AJ, Nylen ES, Formica MA, Hennessey PA, Criddle MM, Peterson DR, Baran A, Walsh EE. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. J Infect Dis. 2013 Aug 1;208(3):432-41
Virus hasta 30% de casos
Pero 20-30% de PCR son positivos en portadores asintomaticos
Influenza 5-8%, rinovirus, RSV
Hasta 40% pueden ser co-patógenos (inmunidad local)
M.tuberculosis
Uso de FQ presumiendo CAP aumenta tiempo de inicio de terapia anti TBC
Microbiología local
TORRES, Nancy et al. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [online]. 2013, vol.30, n.4 [cited 2016-02-15], pp. 575-582
Resistencia a penicilina
La resistencia a penicilina para el uso de dicha droga en el contexto de neumonía neumocócica considera como resistenca intermedia con un MIC < 4 y por ende pueden ser tratadas con penicilina
Microbiologia local
Flores, W ; Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital Guillermo Almenara 2012-2014
Microbiología local
Flores, W ; Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital Guillermo Almenara 2012-2014
Esputo/muestra respiratoria
En HCAP/VAP
Broncoscopia para VAP
Controversia en CAP
Calidad de muestra
Representatividad
Posibilidad de recuperar (neumococo)
Estratificación de riesgo
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, MarrieTJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.
PSI
mejor calidad en guiar tto inicial de pacientes y predecir mortalidad
Predice admisión a UCI, mortalidad
Validado en distintos escenarios
Debe ser integrado al proceso de decisión, en vez de reemplazarlo
*Adultos con CAP, no embarazadas, no HAP, no neumoníaaspirativa,no TBC no durante brotes (MERS)
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, MarrieTJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.
Estratificación de riesgo
CURB-65
Confusión
Urea (BUN>20 mg/dL)
Respiratory rate ≥30 /min
Blood pressure [BP] (sistólica <90 mmHg odiastólica ≤60 mmHg)
Edad≥65 años
*Mortalidad (0.7-40%)
Estratificación de riesgo
Yandiola PP, Capelastegui A, Quintana J, Diez R, Gorordo I, Bilbao A, Zalacain R, Menendez R, Torres A. Prospective comparison of severity scores for predicting clinicallyrelevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest. 2009 Jun;135(6):1572-9
SO2<92%90%
SCAP/SMART-COP
Predicción de severidad
Shock séptico, VM, vasopresores
Superior/no inferior que PSI en estudios
Procalcitonina en CAP
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S, Tamm M, Müller B. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 1;174(1):84-9
Puede diferenciar bacteriana de viral
<0.1 mcg/L no ATB
>0.25 mcg/L sí ATB
Decisión correcta en 83%
Terapia-CAP
No hospitalizado
Patógeno más común
Eficacia fármaco
Factores de riesgo para microorganismos resistentes
Comorbilidades: germen y PK/PD
Terapia
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared withantibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
CAP no hospitalizado
Macrólido monoterapia (ATS)
Macrólido+ beta lactámico , si FR (ATS)
Amoxicilina 500mg-1g C/8h (BTS)
*Cobertura para atípicos puede no ser necesaria en neumonía no severa
Terapia-CAP
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared withantibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
No comorbilidades,no uso previo de antibióticos y resistencia neumococo <25%
Azitromicina 500mg/día por 3 días
Claritromicina– 500 C/12h por 5 días
Doxiciclina – 100 mg C/12 h
Terapia CAP
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared withantibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
Comorbilidades, uso reciente de antibióticos, resistencia local macrolidos-doxicilina
FQ respiratoria (levofloxacino 750, moxifloxacino 400) por 5 días
Beta lactámico (ceftriaxona 1-2g) +macrolido (azitro/claritro) /doxiciclina
Tigeciclina cuando otras opciones son inadecuadas
Terapia CAP- Hospitalizado
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
Mayor riesgo de S.aureus y BGN
FQ respiratoria
Beta lactámico+macrólido
CAP severa-UCI
Beta lactamico (ceftriaxona, ampi/sulbactam)+ azitromicina(EV)
Riesgo pseudomonas (cefepime, Pip/tazo, carbapenem)+ Ciprofloxacino /levofloxacino
Riesgo MRSA (vancomicina, linezolid)
Terapia CAP-Hospitalizado
Descalar 24-72horas
Terapia HAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
BGN: pseudomonas
Monoterapia vs terapia doble
Cefepime (ceftazidima?)
Pip/tazobactam
Carbapenem si riesgo de BLEE
Agregar ciprofloxacino de acuerdo a susceptibilidad
Más Linezolid o vancomicina (retirar si no MRSA)
Oxacilina si MSSA
Duración tratamiento CAPSeguimiento
Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolution of symptoms in patients with community-acquired pneumonia treated on an ambulatory basis. J Infect 2004; 49:302
5 días CAP
8-15 (no fermentadores) días HAP
48-72 horas debe ser reevaluado
Prevención
Vacunación influenza, neumococo
Dejar de fumar
Gracias