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NEUMONÍA COMUNITARIA
NEUMONÍA COMUNITARIA
Hugo Sánchez CernaMédico Neumólogo
UNHEVAL
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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
• Neumonía es la primera causa de muerte de enfermedades infecciosas y la séptima causa de todas las muertes en EEUU.
Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 395–420.
• La incidencia anual es de 6/1000 de 18 – 39 años de edad y de 34/1000 en personas mayores de 75 años.
• Admisión hospitalaria es necesitada en 20 – 40% de pacientes con NAC. Cerca de 5 – 10% son admitidos a UCI.
Thorax 2001;56(suppl 4):1-64.
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EPIDEMIOLOGÍA
• El tratamiento de neumonía en pacientes hospitalizados es 20 veces más costoso que en pacientes ambulatorios y el gasto ha sido estimado de 9 billones anuales.
N. Engl J Med 2002;347:2039 – 2045.
• Mortalidad es más alta en > 65 años.
• La mortalidad de NAC es < de 1% en pacientes ambulatorios, 15% en hospitalizados y > a 35% en UCI.
• JAMA 1996;275:134–41.
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DEFINICIÓN
Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta síntomas generales y respiratorios: fiebre, escalofríos, tos seca o productiva, disnea y dolor torácico; alteración de los ruidos respiratorios y/o crepitantes; acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa, denotando patología nueva.
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ETIOLOGÍA
Aunque muchos patógenos han sido asociados con NAC, es un pequeño grupo de gérmenes involucrados siendo el más frecuente Streptococcus Pneumoniae, que acontece cerca de 2/3 de todos los casos de neumonía con bacteriemia.
Thorax 2001;56(suppl 4):1-64
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ETIOLOGÍA COMÚN NAC
Streptococcus pneumoniaMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydophila pneumoniaeVirus respiratorios
Streptococcus pneumoniaMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeHaemophilus influenzaeEspecies de LegionellaAspiraciónVirus respiratorios
Streptococcus pneumoniaStaphylococcus aureusEspecies de LegionellaBacilos Gram negativoHaemophilus influenzae
Ambulatorio
Hospitalizado no UCI
Hospitalizado UCI
ETIOLOGÍATIPO PACIENTE
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PATÓGENOS INVOLUCRADOS40 – 60 % - No agente causal identificado2 – 5% - Dos o más agentes involucrados
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FREQUENCY OF CAUSATIVE ORGANISMSFREQUENCY OF CAUSATIVE ORGANISMS
ERJ Vol 20, Supl 36 July 2002
OrganismOrganism CommunityCommunity HospitalHospital ICUICU
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Gram-Negative enteric bacteria
Chlamydia psittaci
Coxiella Burnetii
No pathogen identified
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Viruses
Other organisms
19.319.3
3.33.3
1.91.9
0.20.2
0.50.5
0.40.4
11.111.1
8.08.0
1.51.50.90.9
11.711.7
1.61.6
49.849.8
25.925.9
4.04.0
4.94.9
1.41.4
2.52.5
2.72.7
7.57.5
7.07.0
1.91.90.80.8
10.910.9
2.22.2
43.843.8
21.721.7
5.15.1
7.97.9
7.67.6
7.57.5
2.02.0
1.31.30.20.2
5.15.1
7.47.4
41.541.5
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• Esta presente en la nasofaringe de pacientes asintomáticos.
• Alta incidencia de colonización en infantes < 2 años.
• Baja incidencia en gente joven.• Alta incidencia en personas en los
70s.
EPIDEMIOLOGÍA
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• Colonización nasofaringea.• Infección respiratoria viral, Influenza
predispone a neumonía• Esplenectomía predispone a las
personas a neumonía severa y bacteriemia
• Infección sólo en personas sin anticuerpos específicos a su serotipo colonizante.
PATOGÉNESIS
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PULMÓN NORMAL
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NEUMONÍA LOBAR
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BRONCONEUMONÍA
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ABSCESO PULMONAR
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Inhalación
Aspiración
Hematógena
Inoculación
Contiguidad
Reactivación
PATOGENESIS
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Inhalación de partículas infecciosas Comun
Aspiración de contenido gástrico u orofaringeo Comun
Diseminación hematógena Poco Comun
Invasión de infección por contiguidad Raro
Directa Inoculación Menos comun
Reactivación Inmunodeprimidos
MECANISMOS PATOGÉNICOS DE NEUMONIA
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Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniaeEspecies de Acinetobacter, micobacterium tuberculoso
EPOC y/o tabaquismo Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, especieslegionella, S. pneumoniae, Moraxella
Aspiración Bacilos gram negativos, anaerobios orales
Absceso pulmonar S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, micosis
Exposición a guano de aves Histoplasma capsulatumo murcielagos
Exposición a aves Chlamydophila psittaci
Exposición a conejos Francisella Tularensis
Bronquiectasias Pseudomona, staphylococcus aereus
Uso drogas EV S. aureus, anaerobios
Exposición a gatos (parto), granja Coxiella burnetti (fiebre Q)
Diabetes, IRC S. aureus
Obstrucción endobronquial AnaerobiosInfección HIV Patógenos bacterianos típicos, TBC, PCP, CMVViaje al desierto de USA Coccidiodes, HantavirusPost Influenza S. pneumoniae, S. aureus, S pyogenes, H. InfluenzaeNeutropenia AspergillusAsplenia S. Pneumoniae, H. Influenzae
CONDICIÓN MICROORGANISMO
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL AGENTE ETIOLÓGICO
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I. PACIENTES AMBULATORIOS SIN HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y NO FACTORES MODIFICANTES
II. PACIENTES AMBULATORIOS CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR (ICC O EPOC) Y/O FACTORES MODIFICANTES
III. PACIENTES HOSPITALIZADOS NO UCI: a) ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y/O FACTORES MODIFICANTES (INCLUYENDO CASA DE ESPERA) b) NO ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR,Y NO OTROS FACTORES MODIFICANTES
IV. PACIENTES ADMITIDOS A UCI: a) NO RIESGO DE PSEUDOMONA AERUGINOSA b) RIESGO DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001
CLASIFICACIÓN NEUMONIAS ATS 2001
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NEUMOCOCO PENICILINO RESISTENTEEdad > 65 añosAlcoholismo crónicoMúltiples comorbilidadesEnfermedades inmunosupresoras (incluyendo corticoides)Tratamiento B lactámico en los últimos 3 mesesGRAM NEGATIVOSEnfermedad cardiopulmonar subyacenteMúltiple comorbilidades médicasTerapia antibiótica recienteResidencia en casa de esperaPSEUDOMONA AERUGINOSAEnfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasias)Corticoide terapia ( prednisona > 10 mg dia)Antibioticoterapia de amplio espectro por > 7 dias en el mes previoMalnutrición
Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001
FACTORES MODIFICANTES QUE INCREMENTAN EL
RIESGO DE INFECCIÓN CON ESPECÍFICOS PATÓGENOS
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Porc
en
tag
e o
f is
ola
tes r
esis
tan
t
Thorax Thorax 1999;1999;5454:929–937:929–937
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
1818
2020 1990 (544 Isolates)
1995 (583 Isolates)
Penicillin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Erthyromycin Tetracicline Trimethoprim
Trends in the prevalence of antibiotic resistance of pneumococci in England and Wales. Result from two observational studies in 1990 and 1995.
![Page 21: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/21.jpg)
Streptococcus pneumoniae aislados durante 2002 – 2006: serotipos y resistencias antibiótica. Correlación con las
vacunas existentes
An Fac med. 2008;69(1):29-32
77.5
57.5
50
30 30 30
17.512.5
2.5 2.5 2.5 2.5 2.50
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Antimicrobianos
(%)
![Page 22: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/22.jpg)
APPLICATION OF THE PNEUMONIA PATIENT OUTCOMES RESEARCH TEAM SEVERITY INDEX TO
DETERMINE INITIAL SITE OF TREATMENT.
Step 1: Is the patient how risk (class I) based on history and physical examination and not a resident of a nursing home?
Age: 50 years or younger, and None of the coexisting conditions or physycal
examination finding listed in step 2.
No Go to step 2
Yes Outpatient treatment is recommended
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Points Assigned
Demographic factorsAge (in years)
Males AgeFemales Age - 10
Nursing home resident + 10
Coexisting conditionsNeoplasic disease + 30Liver disease + 20Congestive heart failure + 10Cerebrovascular disease + 10Renal disease + 10
Initial physical examination findings Altered mental status + 20Respiratory rate ≥ 30/min + 20Systolic BP < 90 mmHg + 20Temperature < 35º or ≥ 40ºC + 15Pulse ≥ 125 / min + 10
Initial Laboratory findings (score zero if not tested)pH < 7,35 + 30BUN > 30 mg/dl + 20Sodium < 130 mEq/L + 20Glucose ≥ 250 mg/dl + 10Hematocrit < 30% + 10Po2 < 60 mmHg or O2 sat < 90% + 10Pleural Effusion + 10
Total score (sum of patient's points):
Patients CharacteristicsPatient'sPoints
Step 2: Calculate risk score for classes II - V
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Total ScoreRisk
ClassRecommended
Site of Treatment
Mortality Range Observed in Validation
Cohorts, %None (see step 1) I Outpatient 0.1
≤ 70 II Outpatient 0.671 - 90 III Outpatient 0.9 - 2.891 - 130 IV Inpatient 8.2 - 9.3
> 130 V Inpatient 27.0 - 29.2
30 – Day Mortality Data by Risk Class
N. Engl J Med 1997;336:243 – 250
CID 2000,31:347 – 82
![Page 25: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/26.jpg)
Criterios para hospitalización de pacientes en bajo riesgo
• Inadecuada ingesta oral y/o recibir cuidado ambulatorio.
• Complicaciones de la neumonía.
• Descompensación de enfermedad de fondo.
• Múltiples factores de riesgo que estén en el borde del score
![Page 27: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/27.jpg)
a Otros criterios a considerar incluye hipoglicemia (no diabéticos), alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicada o lactato elevado, cirrosis y asplenia.
b Necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a FR > 30 o PaFiO2 < 250.
c Como resultado de infección sola.
CRITERIOS MENORESa
Frecuencia respiratoriab≥ 30/min
PaO2/FiO2b 250 Infiltrados multilobar Confusión/desorientación Urea ≥ 42mg/dl
Leucopeniac (< 4000cel/mm3) Trombocitopenia (plaquetas < 100000 cel/mm3) Hipotermia (T < 36°C) Hipotensión que requiera fluidos
CRITERIOS MAYORES Ventilación mecánica Shock séptico con necesidad vasopresores
CRITERIOS PARA NAC SEVERA
CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
![Page 28: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/28.jpg)
ClasicoClasico AtípicoAtípico
Inicio súbitoFiebre alta, escalofríosTos productiva herrumbrosaDolor pleuríticoPobre condición generalAlta mortalidad hasta 20% en pacientes con bacteriemiaS. pneumoniae frecuente
Inicio insidioso
Fiebre de bajo grado
Tos seca sin rasgoz de sangre
Dolor pleurítico raro
Regular condición, caminando
Baja mortalidad 1 - 2% excepto
en casos de LegionellaMicoplasma, chlamydia, Legionella
NAC – Dos tipos de presentación
![Page 29: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/29.jpg)
CLÍNICA
Pacientes ancianos con NAC más frecuentemente se presentan con síntomas inespecíficos y son menos probables de tener fiebre que pacientes jóvenes.
Thorax 2001;56(suppl 4):1-64
![Page 30: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/30.jpg)
CLÍNICASíntomas inespecíficos: cefalea, malestar, nauseas, vómitos y diarrea (Legionella, Mycosplasma, Chlamydia).
Examen físico:• Enfermedad Periodontal con expectoración maloliente – anaerobios.• Miringitis bulosa – Mycoplasma pneumoniae.• Alteración sensorio, trastorno deglución – aspiración.• Encefalitis – Legionella, M pneumoniae, C Burnetti.• Ataxia cerebelosa, eritema multiforme, eritema nodoso – Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis.• Eritema gangrenosa – Pseudomonas, serratia.• Nódulos cutáneos (absceso y SNC) – Nocardia.
![Page 31: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/31.jpg)
Miringitis bullosa
![Page 32: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/32.jpg)
Caries dental
![Page 33: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/33.jpg)
Eritema gangrenoso
![Page 34: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/34.jpg)
Eritema multiforme
![Page 35: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/35.jpg)
Eritema nodoso
![Page 36: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/36.jpg)
• Rx. Tórax
• Glucosa
• Hemograma
• Urea - creatinina
• Perfil hepatico
• Electrolitos séricos
• Gram esputo
• Cultivo esputo
• Hemocultivo
• Gases arteriales
NAC - Laboratorio
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Gram. Esputo: Sensibilidad y Especificidad 11 – 100%
Leucocitos > 20 p.c.céls. Epiteliales < 10 - 25 p.c.
Cultivo Esputo: Sensibilidad y Especificidad 20 – 80%
CID 2000,31:347 – 82
Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
![Page 38: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/38.jpg)
La utilidad de estos especimenes para detectar patógenos pulmonares otros que P. Carinii o M. Tuberculosis es pobremente establecido.
CID 2000,31:347 - 82
ESPUTO INDUCIDO
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Procalcitonina:Un rápido descenso en su concentración sérica se asocia a buenos resultados, mientras su incremento o estabilización, esta asociado a pobres resultados (muerte, falla multiorgánica), régimen atb. Inapropiado o superinfección.
Ninguno de los 3 biomarcadores: Procalcitonina, PCR, Strem-1, sirve como marcador diagnóstico para inicio de tratamiento
Clin Chest Med 32 (2011) 431–438
Eur Respir J 2011; 37: 384–392
BIOMARCADORES
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Es preferible antes de iniciar el tratamiento.
Sensibilidad 20 – 30%.
Thorax Thorax 2001;56(suppl 4):1-642001;56(suppl 4):1-64
HEMOCULTIVO
Es de mayor utilidad en pacientes con: neumonía severa (que es más probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad de eliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia hepática grave (son más probables en tener bacteriemia) y leucopenia que también esta
asociado con una alta incidencia de bacteriemia. CID 2007:44 (Suppl 2) S27 – S72
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Se puede diagnosticar virus respiratorios, chlamydia, C. Burnetti, M. Pneumoniae y L. Pneumophila. Los títulos iniciales son poco específicos (poco útiles), siendo más específico la seroconversión (aumento en cuatro veces). No recomendado para manejo de NAC.
Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180
ESTUDIO SEROLÓGICO
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AMPLIFICACIÓN DNA
Amplificación de test. moleculares esta indicado para el diagnóstico de gérmenes atípicos y virus respiratorios (Influenza y VSR)
Eur Resp J 2005;26:1138 - 1180
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ESTUDIO DE FLUIDOS
Potencialmente fluidos corporales infectados de otros sitios anatómicos, incluyendo líquido pleural, líquido sinovial y líquido cefalorraquídeo debe realizarse gram. y cultivo.
CID 2000,31:347 – 82
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TEST DE ANTÍGENOS
• Para detección de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1. Test de antígeno urinario tiene más alto rendimiento diagnóstico en pacientes con más severa enfermedad.• Para Legionella muchos test son disponibles, pero todos detectan solo L: pneumophila serogrupo 1, que acontece el 80 – 95% de casos adquiridos en la comunidad por enfermedad de Legionarios. La sensibilidad es de 70 – 80% y la especificidad de cerca de 99% para detección de L. pneumophila serogrupo 1. Siendo positivo desde el primer día de la enfermedad hasta por semanas.
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TEST DE ANTÍGENOS
• Para S. pneumoniae en adultos sensibilidad de 50 -80% y una especificidad de > 90%.• Detección de antígeno para Influenza puede llevar a considerar terapia antiretroviral. Esta performance varia según el test usado, tipo de muestra, duración de la enfermedad y edad del paciente. La mayoría muestra una sensibilidad de 50 -70% en adultos y una especificidad cercana al 100%.
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Diagnosticar insuficiencia Respiratoria: IRA Tipo I
Po2 < 60mmhg. y Pco2 ≤ 50mmhg. IRA Tipo II
Po2 < 60mmhg. Y Pco2 ≥ 50mmhg.
GASES ARTERIALES
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Aspirado bronquial > 106 UFC/ml. (sensibilidad 52 – 76% y especificidad 29 – 75%) Catéter protegido (PSB) 103 UFC/ml. (sensibilidad 69% y especificidad 82%) Cultivo cuantitativo de BAL 104 ó 105
UFC/ml. (sensibilidad 76% y especificidad 100%)
BRONCOFIBROSCOPÍABRONCOFIBROSCOPÍA
Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001
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PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS
INVASIVOS
• Aspiración con aguja transparietal.• Videotoracoscopía • Toracotomía a cielo abierto
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Indicación Cultivo Cultivo Legionella Pneumoc.
Sanguíneo Esputo UAT UAT
Admisión a UCI x x x x xa
Fracaso tratamiento ambulatorio x x x
Infiltrados cavitarios x x xb
Leucopenia x xAlcoholismo x x x xHepatopatia crónica xEnfermedad pulmonar estructural xAsplenia x X
Viaje reciente (2 semanas) x xc
Resultado positivo UAT Legionella xd NA
Resultado positivo UAT S. pneumoniae x x NA
Efusión pleural x x X X xe
Otros
INDICACIONES CLÍNICAS PARA MÁS EXTENSIVO DIAGNÓSTICO
Nota. NA, no aplicable; UAT, test antígeno urinarioa Aspirado endotraqueal si esta intubado, posibilidad BAL.
b Cultivo micosis y tuberculosis.
c Según condición epidemiológica y/o factor riesgo para agente etiológico.
d Medio especial para Legionella.
e Toracocentesis y cultivo líquido pleural.
CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
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• Usualmente necesitado para establecer diagnóstico
• Es indicador pronóstico
• Para descartar otras causas
• Puede ayudar en diagnóstico diferencial
NAC – Valor de radiografía tóraxNAC – Valor de radiografía tórax
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PATRÓN RADIOGRÁFICO PATÓGENO
Focal, Efusión pleural grande Bacteriano usual
Cavitario TBC, bacteria
Miliar TBC, hongos
Rápida progresión/ Multifocal Legionella, S. pneumoniae, S. Aureus
Intersticial Gérmenes atípicos
Mediastino ensanchado sin infiltrado Ántrax
PATRONES RADIOGRÁFICOS DE AGENTES
ETIOLÓGICOS COMUNES
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RadiologíaRadiología
Neumonía Lóbulo superior derecho
Streptococcus Pneumoniae
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RadiologíRadiologíaa
Neumonía Redonda
Streptococcus Pneumoniae
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Mycoplasma Pneumoniae
RADIOLOGIA
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RADIOLOGIA
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RADIOLOGIA
Absceso Pulmonar
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RadiologRadiologíaía• La resolución radiológica es posterior a la mejoría clínica, siguiendo en especial infección por Legionella e infección neumocócica. • La resolución radiológica es más lenta en los ancianos y en casos donde hay compromiso multilobar.• Los cambios radiográficos por gérmenes atípicos resuelven más rápido que los ocasionados por neumococo.• El control radiográfico se debe realizar a la 6ta semana en el cual la mejoría radiográfica debe ser casi total.
Thorax Thorax 2001;56(suppl 4):1-642001;56(suppl 4):1-64
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía en base a la historia clínica y los hallazgos físicos son inexactos sin la confirmación radiográfica.
(Nivel evidencia A)
Thorax 2001;56(suppl 4):1-64
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NAC – EVALUACIÓN DEL PACIENTENAC – EVALUACIÓN DEL PACIENTE
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TRATAMIENTO
• Los pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días, deben estar afebriles por 48 – 72 horas, y no debería tener más de un signo asociado a NAC de inestabilidad clínica antes de discontinuar la terapia.• Una mayor duración de terapia puede ser necesitado si la terapia inicial no ha sido activa contra el patógeno identificado o si esta complicado con infección extrapulmonar, como meningitis o endocarditis.
CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
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AMBULATORIO1.- Previamente saludable y no uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos.
Macrólido: azitromicina, Claritromicina (fuerte recomendación nivel de evidencia I) Doxiciclina (débil recomendación; nivel de evidencia III)
2.- Presencia de comorbilidades: ICC, enfermedad hepática y renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión (drogas o condiciones que lleven a ella), uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos (en el cual se debe seleccionar otra alternativa de diferente clase) u otro riesgo para neumococo resistente
B-lactámico más un macrólido (fuerte recomendación nivel evidencia I) amoxicilina / ácido clavulánico, cefuroxima, ceftriaxona; doxiciclina es una alternativa a los macrólidos.
Fluoroquinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino (fuerte recomendación; nivel de evidencia I)
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HOSPITALIZADO
HOSPITALIZADOS NO UCI
B-lactámico más un macrólido (fuerte recomendación nivel evidencia I) ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos.Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendación; nivel evidencia I)
HOSPITALIZADOS EN UCI
B-lactámico: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, más azitromicina (nivel evidencia II); ó Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendación; nivel de evidencia I)
Para pacientes alérgicos a la penicilina una fluoroquinolona y astreonam son recomendados.
![Page 63: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/63.jpg)
HOSPITALIZADO
Si Pseudomona Aeruginosa es sospechado:B-lactámico con cobertura antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem más ciprofloxacino o levofloxacino (750mg). óB-lactámico arriba mencionado más aminoglucósido y azitromicina.B-lactámico arriba mencionado más aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumococica (para pacientes alérgicos a la penicilina, se sustituye astreonam por el b-lactámico).
Si Estafilococo aureus meticilino resistente (CA-MRSA) es considerado, adicionar vancomicina o linezolid (moderada recomendación; nivel de evidencia III)
IMPORTANTE:Los pacientes hospitalizados a través de emergencia, la primera dosis de antibiótico debe ser administrado mientras aún se encuentra en emergencia (moderada recomendación; nivel de evidencia III).
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0.5 1 2 3 4 5 6
Retraso en tratamiento (horas) del inicio hipotensión
Sobr
evid
a (%
)
Cada hora de retraso ocasiona 7.6% reducción en sobrevida
Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–1596
Relación Inicio tratamiento / Sobrevida
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Diagnóstico Clínico
Estabilidad Clínica
Mejoría Clínica marcada
Cura Clínica
SEVERIDAD SEVERIDAD NEUMONÍANEUMONÍA
DIASDIASTiempo rotar Tiempo rotar VO terapiaVO terapia
TIEMPO DE ROTAR ANTIBIÓTICO
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CRITERIOS ESTABILIDAD CLÍNICA
• Temperatura 37.8°C.• Frecuencia cardiaca 100/min.• Frecuencia respiratoria 24/min.• Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg.• Saturación de oxígeno arterial ≥ 90% o pO2 ≥ 60 mmHg. en aire ambiente.• Ingesta oral adecuada.• Estado sensorio adecuado .
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NEUMONÍA SIN RESPUESTA AL NEUMONÍA SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Complicaciones propias de la Neumonía. Patógeno no cubierto por la terapia empírica. Infección por germen no bacteriano. Patología no Infecciosa.
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Ca. pulmón
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Carcinoma Bronquioloalveolar
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FRACASO A MEJORAR
Temprano ( < 72 horas de tratamiento)Respuesta normal
RetardadoMicroorganismo resistente
patógeno no cubiertoInapropiado por sensibilidad
Efusión paraneumónica / empiemaSuperinfección nosocomial
Neumonía nosocomialExtrapulmonar
No infecciosoComplicación de neumonía (ejm. BOOP)Diagnóstico erróneo: embolia, ICC, vasculitisFiebre por drogas
DETERIORO O PROGRESIÓN
Temprano ( < 72 horas de tratamiento)Severidad de enfermedad en el momento presentaciónMicroorganismo resistente
patógeno no cubiertoInapropiado por sensibilidad
Infección metastásicaEmpiema / paraneumónicaEndocarditis, meningitis, artritis
Diagnóstico imprecisoEmbolia, aspiración, SDRAVasculitis
RetardadoSuperinfección nosocomial
Neumonía nosocomialExtrapulmonar
Exacerbación de enfermedad comorbidaEnfermedad no infecciosa intercurrente
Embolia, IMA, insuficiencia renal
PAUTAS Y ETIOLOGÍAS DE TIPOS
DE FRACASO A RESPUESTA TRATAMIENTO
CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72
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CRITERIOS ALTA
• Signos vitales estables por 24 horas:
Tº ≤ 37.8 ºCFR ≤ 24FC ≤ 100x`PAS ≥ 90mmhg.Sat. O2 ≥ 90%
• Ingesta vía oral adecuada.• No trastorno del sensorio.• Paciente es capaz mantener adecuada nutrición e hidratación.
N Engl J Med 2002;347:2039 - 2045
![Page 72: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/72.jpg)
PREVENCIÓN
Influenza: Indicaciones:Pacientes ≥ 50 años de edad.Paciente en riesgo complicaciones por Influenza.Contacto de personas de alto riesgo domiciliario.Trabajadores de salud.Pacientes con enfermedades crónicas pulmonar y cardiovascular (incluyendo asma).
![Page 73: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/73.jpg)
PREVENCIÓN
Pneumococcal: Indicaciones:Pacientes ≥ 65 años de edad.Pacientes con enfermedades crónicas pulmonar y cardiovascular.Enfermedad hepática grave (cirrosis).Asplenia.Insuficiencia renal.Diabetes Mellitus.Condiciones inmunosupresión.
![Page 74: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/74.jpg)
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Se observa hasta en 57% de los casos de las neumoníasMenos del 5% van hacia empiemaMicrobiología:
Streptococcus pneumoniaeStaphilococo aureusBacilos gram negativosAnaerobios
Factores Riesgo:AncianosDiabetesAlcoholismoAspiración Caries dental
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![Page 76: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/77.jpg)
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Hay 3 distintos estadíos fisiopatológicos en empiema, reflejando cambios fisiológicos en el espacio pleural:Estadío exudativoEstadío fibrinopurulentoEstadío organizacional
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DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Clínica:En pacientes con neumonía que no respondan al tratamiento, que persistan con alza térmica, deterioro clínico.
Empiema pus en cavidad pleural
![Page 79: NEUMONÍA COMUNITARIA Hugo Sánchez Cerna Médico Neumólogo UNHEVAL](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022082213/5665b4dc1a28abb57c945458/html5/thumbnails/79.jpg)
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA
TRATAMIENTOAntibióticoTDT:
Ph < 7.2Pus evidenciada macroscópicamenteDHL > 1000Glucosa < 30 mg%
FibrinolíticosCirugía: decorticación
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Figure 68.6 Typical CT features of a pleural empyema versus a lung abscess
EFUSION PLEURAL
TAC TÓRAX
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GRACIAS