NONO CONVEGNO DI TRAUMATOLOGIA
CLINICA E FORENSE
16° Corso di Ortopedia, Traumatologia e Medicina
Legale
LE LESIONI TRAUMATICHE:
SCHELETRICHE E MUSCOLO TENDINEEASPETTI CLINICI, CHIRURGICI, RIABILITATIVI E MEDICO LEGALI
L’elastocompressione: una terapia possibile per la
gestione dell’edema da trauma, chirurgico, sportivo
Salsomaggiore, 24 Novembre 2018
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• La terapia compressiva in ortopedia e traumatologia: a volte un po dimenticata
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Focus
• Bendaggio
• Corretto utilizzo delle diverse tipologie calze elastocompressive
ELASTO-COMPRESSIONE
O
TERAPIA COMPRESSIVA?
• Nella letteratura più recente si raccomanda di utilizzare il
termine „terapia compressiva“ e non „elastocompressione“*.
• Utilizzando solo il termine „elastocompressione“ si può cadere in
errore, quando nella realtà utilizziamo anche materiali poco
elastici o addirittura anelastici.
*G. Mosti, V. Mattaliano, R. Polignano, M. Masina: La terapia compressiva nel trattamento delle ulcere cutanee Acta
Vulnol 2009; 7:113-35
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• accumulo di liquidi negli spazi
interstiziali.
Edema definizione:
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• Composto
principalmente da
acqua, può essere più
o meno ricco di
proteine che determina
la consistenza
dell’edema
• Raccolta localizzata di sangue in
tessuti extrafasciali, causato
dalla rottura traumatica di vasi
sanguigni
• Se la raccolta è all’interno della fascia di
un compartimento muscolare, si definisce:
sindrome compartimentale.• In questo caso, spesso, la terapia è chirurgica
Ematoma, ecchimosi, definizione:
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Edema, ematoma, ecchimosi:
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Edema, linfedema, lipedema
<= EXTRAFASCIALI
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Tecnico Ortopedico
Grande
safena
Piccola
safena
Femorale
Poplitea
Anatomia del sistema vascolare
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Circolo
profondoCircolo superficiale
Tessuto subcutaneo
Fascia
Vene
perforanti
Muscolo
Mettono in comunicazioneil circolo superficiale con ilprofondoSono sprovviste di valvoleAttraversano (perforano) la fascia muscolareHanno un numero variabile
Vene Perforanti
Anatomia del sistema vascolare
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1 Perforanti del canale femorale (Dodd)2 Laterale di gamba (Hunter)3 Paratibiale superiore (Boyd)4 Paratibiale inferiore di gamba (24 cm,
o Sherman)5 Tibiali (Cockett I, II e III – sede
principale delle ulcere flebostatiche)
Vene Perforanti
Anatomia del sistema vascolare
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Tecnico Ortopedico
Meccanismi di ritorno venoso
CLINOSTATISMO
•VIS a tergo•Vis a fronte •Stimolo compressivo ritmico
ORTOSTATISMO
•Valvole a nido di rondine•Soletta plantare di Lejars•Pompa muscolare
Fisiologiaia del sistema vascolare
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Contrazione e rilassamento muscolare
Deambulazione: POMPA MUSCOLARE
+
SISTEMA VALVOLARE
P= 20-30 mmHg
Se IVC: INCONTINENZA VALVOLARE
REFLUSSO VENOSO
IPERTENSIONE DEAMBULATORIA
Per mancato frazionamento delle valvole incontinenti
IPERTENSIONE VENOSA
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MACROCIRCOLO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
EDEMA : squilibrio tra filtrazione e riassorbimento
per PRESSIONE VENOSA
FILTRAZIONE
DIPENDE da : PERMEABILITA' CAPILLARE
GRADIENTE DI P IDROSTATICA
GRADIENTE DI P ONCOTICA
FILTRAZIONE RIASSORBIMENTO
venainterstizio
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Legge di Starling
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Pressione interstiziale 25 mmHg
Pressione idrostatica 35 mmHg
Pressione oncotica 17 mmHg
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COMPRESSIONE
velocità
G.N.
Mediatori ANTINFIAMM.Anticoagulanti, fibrinolitici
RIDUZIONE DOLORE RIDUZIONE INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE VISCOSITA’
PREVENZIONE MICROTROMBOSI
RISOLUZIONE LIPODERMTOSCLEROSI
MIGLORA PERFUSIONE [email protected]
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Riduzione dell’edema Mantenimento
dei risultati
MLD (+ Pressoterapia)
BENDAGGIO
Esercizio Fisico
Cura della Cute
MLD (+ Pressoterapia)
TUTORI
Esercizio Fisico
Cura della Cute
Gestione dell’edema: decongestione
FASE 1 FASE 2 FDC
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Pressione
di riposo
Definizione:
E’ la pressione continua (compressione)
esercitata da una forza esterna mentre il
muscolo è rilassato.
Azioni meccaniche dei bendaggi
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Pressione
di lavoro
Definizione:
E’ una pressione intermittente (ciclica)
esercitata dall’attività muscolare
contro una resistenza.
Azioni meccaniche dei bendaggi
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Tecnico Ortopedico
Efficacia del bendaggio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
mmHg
Supporto anelasticoes. Bendaggio di Unna
Supporto estensibilees. corto allungamento
Supporto elasticoes. lungo allungamento
Cicli pompa muscolare
x
x
x
y y
y
x = contrazione/espansione muscolarey = rilassamento muscolare
Fonte: R. Stemmer
Der Dermatologe 31.S.353 (1980)
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Differenza fra pressione
sistolica di caviglia e braccio.
Indice ABI:
Anckle Brachial
Index, o indice
caviglia-braccio
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Indice Doppler o ABI o Winsor
Differenza fra pressione
sistolica di caviglia e braccio.
1,0-1,3 - Valore normale
0,8-1,0 - Bendare con prudenza
0,5-0,8 - Bendaggio controindicato
< 0,5 - Non bendare assolutamente
contattare un vascolare
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ECD E INDICE ABI
• Fondamentale è la determinazione dell’indice ABI (ankle-brachial index) ovvero il rapporto tra la pressione misurata alla caviglia e la pressione arteriosa sistemica
• Se l’ABI è minore di 0.5 non è indicata la terapia compressiva.
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• Sistema alta pressione = Sistema arterioso
• Sistema bassa pressione = Sistema venoso = Sistema linfatico
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Pressioni fisiologiche
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Pressioni fisiologiche
Pressione Arteriosa = 120/80 mmHgPressione Venosa = 16 - 18 mmHgPressione Linfatica = 5 - 10 mmHg
Paziente in posizione supina
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3035
4045
5055
6065
7075
8085
90
Pressioni fisiologiche
Differenze di pressione, in mmHg, nelle vene dell’arto inferiore, senza l’azione della pompa muscolare
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...e del sistema linfatico
• detergere il derma• drenare fluidi ricchi di proteine• pulire gli spazi interstiziali• drenare i fluidi in eccesso non
drenati dal sistema venoso
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Funzione del sistema venoso
Drenare e trasportare il sangue verso il cuore
Calze compressive
• Le calze compressive sono
costruite con materiale elastico
di varia estensibilta’, per
svolgere una compressione
attiva graduata.
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Compressione
• La compressione è una forza
circonferenziale, continua o
intermittente esercitata
dall’esterno.
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Resistenza
• La resistenza è un forte ostacolo
che lavora contro una pressione o
un’espansione.
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• Preventive:• Inferiori a 20 mmHg
• Si misurano in DEN (peso di 9’000 m. di filo di nylon utilizzato)
• La taglia è scelta in maniera autonoma dalla paziente in base al peso; altezza; Nr. di scarpa
• Terapeutiche:• Superiori a 20 mmHg
• Si misurano in classi di compressione I,II,III e IV
• La taglia è scelta in modo preciso in base alle circonferenze alla caviglia, polpaccio, coscia.
• Trama circolare, trama piatta
Calze compressive
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Calze per la prevenzione della TVP
Autoreggenti*; Confort per il paziente
Tallone anatomico
Foro per controllo vascolarizzazioneTessuto estensibile, alta traspirazione
* Disponibili anche a monocollant
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Calze per la prevenzione della TVP
1. Azione sulla viscosità del sangue:
• Eparina a basso peso molecolare,
sottocute
2. Azione sulla velocità di scorrimento del
sangue:
• Utilizzo di calze anti TVP
Profilassi della TVP
Triade di Virchow
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Lesioni o
mutamenti
dell’endotelio
Rudolf Virchow, 1821 - 1902
Riduzione del
flusso venoso
Aumento/alterazione
della coagulazione
Rallentamento del flusso ematico
Un flusso ematico ridotto
induce ad un accorpamento
dei trombotici (piastrine) alla
parete del vaso favorendo la formazione del trombo.
Cause:
ridotta pompa muscolare,
per es. allettamento,
bendaggio gessato, postura
antalgica, ecc.
disidratazione, per es. da
vomito persistente e diarrea, ustioni estese, diuretici
Insufficienza cardiaca
Shock
Insufficienza venosa cronica
Alterazioni della parete del vaso
Danni alle pareti dei vasi favoriscono una aggregazione
delle piastrine.
Cause:
Ferite, operazioni
Alterazioni delle venedegli arti inferiori legateall’eta, vene varicose
Flebiti
Infiltrati tumorali
Aumento del tempo di coagulazione
Il fisiologico equilibrio tra i
fattori inibitori e quelli che
favoriscono la coagulazione e alterato
Cause:
Aumento dei fattori della
coagulazione
Dopo interventi massivi
Ferite con estesa lesione
tissutale
Ustioni
Assunzione di determinati
farmaci, per es. inibitori
dell’ovulazione, cortisoneecc.
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Triade di Virchow
Fenomeno fisico per cui la pressione parietale di una corrente fluida aumenta con il diminuire della velocità.
Per cui se diminuisce il diametro del condotto aumenta la velocità e diminuisce la pressione.
Effetto Venturi,
o paradosso idrodinamico
In "1" - dove la velocità del fluido è minore che in "2"
essendo maggiore la sua sezione - si osserva che la
pressione è maggiore che in "2".
Effetto Venturi,
o paradosso idrodinamico
• Tempi di utilizzo limitati alla fase peri-operatoria, dal
giorno dell’intervento a 8-10 giorni dopo.
• Pressioni superiori non sono necessarie per la
profilassi della TVP. (pressioni > di 35 mmHg
possono causare ischemie localizzate*)
• Utilizzi diversi da quelli indicati sono decisi sotto
responsabilità del prescrittore.**
*Linee guida Epuap prevenzione e trattamento lesioni da decubito
**Vedi sito MEDI Italia, scheda tecnica per Struva 23 e 32
Profilassi per uso della calza anti TVP
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Come vanno utilizzate
• durante il periodo strettamente legato all’immobilizzazione o all’allettamento (intervento chirurgico - degenza a letto)
• si devono tenere anche di notte durante il riposo, vanno messe su entrambi gli arti
• la taglia deve essere adeguata
• Vanno levate quando il paziente inizia la deambulazione
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Cosa dicono gli
Esperti in terapia
Compressiva?
Linee guida utilizzo calze antitrombo
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Linee guida utilizzo calze antitrombo
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Profilassi della TVP?
Laccio!
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LA TERAPIA COMPRESSIVA
• TERAPIA COMPRESSIVA: utile in molti tipi di patologie degli arti e rappresenta un trattamento chiave nella cura delle malattie flebo-linfatiche e in generale degli edemi.
• Abbandonare termine «ELASTOCOMPRESSIONE» in quanto non più accettato negli ultimi consensi (Vienna 2015)
• Terapia compressiva - materiali elastici- materiali poco elastici - materiali anelastici
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ATTENZIONE ALLE PAROLE!
ELASTICITA’: capacità del tessuto di riprendere la forma originale dopo l’ estensione
ESTENSIBILITA’ : capacita di allungamento del tessuto se sottoposto a stiramento
N.B.: NON sono SINONIMI
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Gradiente di Pressione
• In accordo con la legge di Láplace
abbiamo un naturale gradiente di
pressione da distale a prossimale.
• minima circonferenza alla caviglia,
massima circonferenza alla coscia.
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Legge di Láplace*
piccolo raggio = alta
pressione
grande raggio = bassa
pressione
*Pierre Simon de Laplace, fisico, matematico ed astronomo Francese 1749 -1827
P (pressione) = T (tensione) / r (raggio)
Così modificata nel caso delle bende (Eirnason)
P = T n (numero di spire della benda) / r a (altezza
della benda)
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PRESSIONE esercitata dal bendaggio/calza
– T= tensione esercitata dall’ operatore
– n= numero di giri / sovrapposizione
– r= raggio di curvatura della zona anatomica
– h= altezza della benda
P=Tn/Rh
• La pressione applicata (P) sarà direttamente proporzionale alla tensione (T) della benda ed al numero di spire applicate (n) mentre sarà inversamente proporzionale al raggio di curvatura della superficie compressa (r) e all’altezza della benda (h).
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LEGGE DI LAPLACE
Retromalleolare : pressione NULLA o
NEGATIVA
Tendine d’Achille e cresta tibiale ( raggio
molto piccolo): pressione ELEVATA
Posteriormente al polpaccio (raggio ampio):
pressione RIDOTTA
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PRESSIONI del bendaggio/calza
• Pressione SUPINA O DI RIPOSO: pressione applicata a riposo
in posizione supina , pressione statica
• Pressione ORTOSTATICA : pressione esercitata in posizione
ortostatica, paziente immobile
• Pressione di LAVORO :pressione esercitata durante il
MOVIMENTO
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STIFFNESS• Lo Stiffness (o rigidità) è la capacità della benda (o calza
elastica) di opporsi all’espansione del muscolo al momento della sua contrazione. Esso sarà tanto maggiore quanto minore è l’elasticità del materiale e più corta la sua estensibilità.
• Si possono generare col movimento dei picchi pressori (fino a 60-80 mmHg) in grado di occludere in modo intermittente anche il sistema venoso profondo simulando il meccanismo valvolare venoso.
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CLASSIFICAZIONE DELLE BENDEIN BASE ALL’ ELASTICITA’
• Benda/tutore elastico: è il bendaggio cheCEDE Stiffness basso
• Benda/tutore anelastiche: è la gamba cheCEDE (edema si riassorbe) Stiffnesselevato
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cG
cF
cC
cB
1 cB
I II III IV
20-60
%20-50 % 20-40%
50-80 % 50-70 %
70-100 %
100%
Massima compressione alla caviglia. I valori di
compressione devono decrescere con valori
definiti fino alla coscia, seguendo il corso
fisiologico della pressione della gamba
Decrescenza della compressione
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Il vantaggio di questo tipo di calze è il
confezionamento
senza cuciture
(cosmeticamentemigliori )
* tensione delle fibre variabile
* numero dei punti maglia costante
Calze a tessitura circolare
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Il vantaggio di questo tipo di calza è il
confezionamento
su misura cucendo
posteriormente i
bordi secondo le
diverse forme
anatomiche dell’arto
• tensione delle fibre constante
• numero dei punti maglia variabile
Calze a tessitura piatta
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Classi di compressione
Disponibili dalla : I alla IV
classe I: pressione alla caviglia 18,4 – 21,2 mm HG
classe II: pressione alla caviglia 25,1 – 32,1 mm HG
classe III: pressione alla caviglia 36,4 – 46,5 mm HG
classe IV: pressione alla caviglia oltre 59,0 mm HG
La misura della compressione
standard di qualità =>
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La compressione che funziona
estensibilità
Tolleranza
dimensionale con
tessitura piatta
Tolleranza
dimensionale con
tessitura circolare
Tutore a
tessitura
piatta con
elevata
pressione di
lavoro
Tutore a tessitura
circolare con
bassa pressione
di lavoro
• Efficace mobilizzazione dell‘edema
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Accelerazione del flusso venoso
Incremento della funzione delle valvole
Riduzione e prevenzione dell‘edema
Supporto alla pompa muscolare
Prevenzione della progressione della patologia varicosa
Effetto antitrombotico, prevenzione della formazione di
trombi
Miglioramento dell‘aspetto estetico e supporto della
forma anatomica dell‘arto
Effetti della terapia compressiva
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Terapia compressiva: raccomandazioni
• nella scelta del livello di compressione, in attesa di una
definizione internazionale, è bene rifarsi ai mmHg
• è opportuno che nella scelta del tutore elastico, questa
venga operata nell’ambito di prodotti che siano stati
sottoposti ad un controllo di qualità da parte delle
Istituzioni preposte: gli unici prodotti che soddisfano tali
requisiti sono quelli che si fregiano della certificazione
RAL
• dopo una TVP deve essere consigliato l’uso di calza
elastica almeno per 2 anni; ed almeno di 20 mmHg
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Terapia compressiva: raccomandazioni
• gestione dell’edema e del linfedema di varia natura,
traumatico, chirurgico, sportivo
• gestione dell’edema da cause neurologiche che portano
alla riduzione della mobilità
• la compressione è raccomandata nella prevenzione e nel
trattamento delle ulcere di natura venosa. L’intensistà della
stessa dovrà essere commisurata alle condizioni generali del
paziente ed alla capacità di indossare il tutore compressivo
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Interscambio di informazioni, collaborazione, lavoro
d’equipe.
Paziente
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Fisioterapista Osteopata
Medico Specialista
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Terapia compressiva
Ortopedia
Flebologia
Trattamento ustioni
Linfologia
Calze di supporto
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• Booster
No !!!!
• Calze compressive
Si !!!!
• Valutare la tipologia di compressione più adatta in relazione
alla patologia
• Considerare le esigenze del paziente
• Presa accurata delle misure, prova sul paziente, istruzioni
all‘uso
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Riflessioni finali
Soddisfazione del paziente e ottenimento di un buon risultato
terapeutico
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Convenzionato ATS - INAIL
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Grazie per l’attenzione
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