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NOTAS DE ENFERMERÍA
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Introducción
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
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Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.
Introducción.
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Objetivos
Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza
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Norma Oficial Se considera como documento medico cualquier
registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo.
Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada
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Hoja de registro de enfermería
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al paciente.
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Notas de enfermería
Cinco tipos de registros:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud.
2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4. Conducta del paciente.
5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).
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Las Notas de Enfermería contienen dos elementos.
Subjetivo.
Objetivo.
Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa
Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
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Llevar un registro escrito de los
cambios efectuados en el
estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados
por el paciente y los cuidados de enfermería
brindados.
Colaborar con el médico en la evolución y
rehabilitación del paciente.
Sirve como instrumento de información, Y
documento científico legal.
Estudios de investigación
Objetivos de
las Notas de
Enfermería.
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Componentes de la nota de EnfermeríaFecha.
Hora.
Firma (firmar con
nombre y apellidos y
no con firma).Contenido
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Contenido de las Notas de Enfermería.
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.
Efectividad y Reacción a medicamentos y tratamientos.
Observaciones objetivas y subjetivas.
Enseñanza impartida , apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
Condición de higiene y cuidados prestado.
Condición general del paciente valorando su estado físico, emocional.
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La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:
Cualquier cambio de
conducta:
• Indicaciones de emociones
fuertes, como ansiedad o
miedo.
• Cambios importantes en el
estado de ánimo .
• Un cambio en el nivel de
conciencia.
Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
• Perdida de equilibrio.• Pérdida de fuerza.
• Dificultad auditiva o visual.
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Cualquier signo o
síntoma físico:
Sea grave ej.: dolor
intenso.
Un aumento de la
temperatura corporal.
Pérdida de peso
gradual.
Incapacidad para orinar
tras cirugía,
Cualquier intervención
de enfermería
proporcionada como: Medicaciones. Administradas. Tratamientos. Educación .
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para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas
¿Cómo se
encuentra el
paciente?
¿Qué le
observa y que
refiere el
paciente?
¿Cómo lo deja?
¿Qué le hace?
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Concisas.
Breves.
Que sean
sistemáticas
Concretas.
Objetivas.La
narra
ción
con or
den
lógico
.
El voca
bular
io
técnic
o.
Lenguaje claro
Precisa.
Evitar abreviaturas
Redacción de las notas de enfermería
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Conclusión.
Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.