Download - Novák P., Liška V., * Maňasová M
![Page 1: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/1.jpg)
Problematika opakovaných radikálních výkonů pro lokální recidivu kolorektálního karcinomu
- kazuistika.
Novák P., Liška V.,*Maňasová M.Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín, přednosta: prof. MUDr.
Vladislav Třeška, DrSc*Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň-Lochotín, přednosta: doc.
MUDr. Boris Kreuzberg
Večer Chirurgické kliniky FN v Plzni dne 21.4.2010
![Page 2: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/2.jpg)
Úvod
Incidence kolorektálního karcinomu je vysoká, 1. místo v ČR, 1. místo na světě
Úspěšnost léčby je daná stádiem onemocnění.
Průměrné pětileté přežívání je kolem 41% Výsledky léčby jsou průměrné. Recidiva až 30% do 5 let od operace.
![Page 3: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/3.jpg)
Kazuistika
32-letý jinak zdravý muž Pozitivní RA (otec zemřel na střevní malignitu). Akutně operován na spádovém chir. pracovišti
pro gangrenózní appendicitidu, potvrzeno histologicky.
Za ½ roku operován na stejném pracovišti pro ileózní stav.
Příčinou byl fibrózní pruh směřující k rezistenci v oblasti céka.
Přerušení pruhu s ileocékální resekcí.
![Page 4: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/4.jpg)
Datum potvrzení malignity
Histologicky popsán tubulární hlenotvorný karcinom prorůstající do serózy
TNM klasifikace – T3N0M0 Následovalo během 5 měsíců 6 cyklů
chemoterapie (Leucovorin + Fluorouracil) Po ukončení léčby nemocný bez potíží, vrátil
se do normálního života. Po roce kolonoskopie s nálezem tumoru rekta
a susp.recidivy v místě spojky.
![Page 5: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/5.jpg)
CT nález – 12. měsíc
![Page 6: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/6.jpg)
Peroperační nález – 12. měsíc
infiltrát v oblasti pravého tračníku a terminálního ilea, který prorůstal laterálně vpravo do stěny břišní a pravé zevní pánevní tepny a pravého ureteru.
Susp. implantační metastázy na pouzdře pravé ledviny
Susp.metastáza v malém omentu Tumor rekta v úrovni peritoneální řasy
![Page 7: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/7.jpg)
Operační výkon
Radikální excize infiltrátu ze stěny břišní Resekce infiltrované zevní pánevní tepny s
náhradou žilním štěpem Pravostranná nefrektomie s excizí ureteru Koloproktektomie s ileoanální anastomozou
J-pouchem a protektivní axiální ileostomie. 22. den po operaci zrušení ileostomie
![Page 8: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/8.jpg)
Histologický nález
Tumor rekta – hůře diferencovaný tubulární adenokarcinom, který infiltrativně prorůstal celou stěnou až na serózní povrch
Infiltrát v oblasti céka tvořen metastázou totožného adenokarcinomu, nešlo vyloučit duplicitní vznik tumoru, jelikož tumor vyrůstal až na sliznici tlustého střeva
Polypovitý útvar z terminálního ilea byl tvořen totožným tubulárním adenokarcinomem, nejspíše se jednalo o metastázu.
Ledvina – výrazně hydronefroticky změněná s obrazem chronické tubulointersticiální nefritidy
Vyšetřeno celkově 30 lymfatických uzlin, bez maligní infiltrace
TNM klasifikace T4N0M1
![Page 9: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/9.jpg)
Pooperační průběh
Bez komplikací Nemocný propuštěn 28. den po operaci Během několika týdnů se upravila pasáž Následovalo 6 sérií chemoterapie během 4
měsíců. 5. měs. po operaci PET/CT vyšetření bez
nálezu malignity. Návrat do normálního života, do zaměstnání,
fyzicky aktivní.
![Page 10: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/10.jpg)
PET/CT – 17. měsíc
![Page 11: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/11.jpg)
17.- 22. měsíc
10 měsíců od resekce zjištěna elevace onkomarkerů
Provedeno nové PET/CT /interval 5 měsíců/ Popsána vysoce akumulující ložiska (vnitřní
plocha acetabula, ve stěně břišní, v retroperitoneu před massa lateralis, v parakolické oblasti vpravo – celkově 5 ložisek)
![Page 12: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/12.jpg)
PET/CT – 22. měsíc
![Page 13: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/13.jpg)
Operace - 24. měsíc
11 měsíců od koloproktektomie, 2 roky od prvního zjištění malignity.
Excize popisovaných ložisek, klínovitá resekce TK a defekt po větší resekci stěny břišní s meta řešen překrytím prolenovou síťkou.
Histologie: 6 částek tkání infiltrovaných adenokarcinomem s výraznou hlenotvorbou
Pooperační průběh klidný, 8. den dimise 8 sérií chemoterapie v režimu Folfox v kombinaci s
biologickou léčbou Avastinem – ukončena 4 měsíce od propuštění
![Page 14: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/14.jpg)
PET/CT - 32. měsíc
![Page 15: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/15.jpg)
Operace - 32. měsíc
Operace: odstraněno 5 metastáz z oblasti malé pánve a obturatorního kanálu vpravo, resekce vnitřní pánevní tepny vlevo, 4x klínovitá resekce tenkých kliček.
Histologie: popsána infiltrace implantačními metastázami adenokarcinomu
Zahájena radioterapie
![Page 16: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/16.jpg)
33. – 42. měsíc
V průběhu radioterapie poruchy pasáže Podáno pouze 22,5 Gy Postižení a stenóza levého ureteru s hydronefrózou,
která řešena nefrostomií a posléze zavedením ureterálního stentu.
Zhoršování stavu, provedeno CT vyšetření,které prokázalo rozsáhlou generalizaci
Konzervativní postup, úmrtí na malnutrici, kachexii, sepsi.
Úmrtí po 3,3 roce od prvního zjištění malignity
![Page 17: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/17.jpg)
CT vyšetření – 39. měsíc
![Page 18: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/18.jpg)
Diskuze
Lokální nitrobřišní a retroperitoneální recidiva je uváděna v rozmezí 2,6-32% v prvních 3 letech a 22-48% v 5-letém intervalu.
Výsledky skupiny bez další léčby jsou tristní, blížící se nule, medián přežití je přibližně 13 měsíců.
V případě léčby je přežívání uváděno mezi 4 - 39%
Velké procentuální rozmezí je způsobeno srovnáváním heterogenních skupin, zaváděním nových postupů, algoritmů dispenzarizace a léčby, nová chemoterapeutiky,…
![Page 19: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/19.jpg)
Diskuze
Procento výskytu recidivy se významně zmenšuje v případě adjuvantní onkologické léčby.
Důsledná dispenzarizace přispívá k časnému odhalení recidivy a tím zlepšuje možnost její operability ( klasické onkomarkery, molekulárně biologické a imunohistochemické parametry, především K-ras a exprese receptoru epidermálního růstového faktoru )
Výhodou je provádění PET/CT, u kterého je senzitivita průkazu nitrobřišních metastáz uváděna mezi 86-88%
![Page 20: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/20.jpg)
Závěr
Většina současných domácích a zahraničních autorů se přiklání k aktivní léčbě recidivy kolorektálního karcinomu.
Každý pacient, který je schopen unést zátěž rozsáhlé operace a následné onkologické léčby a u kterého je předpoklad R0 resekce.
Multimodální přístup (chirurg, onkolog, radiolog,..) Důležitou roli hraje aktivní dispenzarizace Specializovaná centra Otázka kvality života s porovnáním ke stavu, ke
kterému by došlo v případě paliativního přístupu.
![Page 21: Novák P., Liška V., * Maňasová M](https://reader038.vdocuments.net/reader038/viewer/2022102908/56812b62550346895d8f8348/html5/thumbnails/21.jpg)
Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10230