Download - Nuevos anticoagulantes y Anestesia
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES.
- Implicaciones anestesicas –
- Rodrigo Molina García. - R. Anestesiología
1. Cuales son los nuevos anticoagulantes orales. - Generalidades. - Indicaciones.
2. Importancia de valoracion preanestesica. - Clasificacion Riesgo Hemorragico-Riesgo Trombotico. Escalas CHAD2 – HASBLED
3. Laboratorios y Reversion del efecto anticoagulante. ¿ Con que contamos hasta el momento ?
De que vamos a hablar:
http://www.thrombosisadviser.es/scripts/pages/es/understanding-thrombosis/haemostasis/coagulation-cascade/index.php
CASCADA DE COAGULACION
¿CUALES SON LOS NUEVOS
ANTICOAGULANTES
ORALES ?
Illustration showing the sites of action of new anticoagulants in the coagulation cascade.
Hankey G, Eikelboom J. Circulation 2011;123:1436-1450
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Xa
IIa
http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#indications
APIXABAN
IMPORTANCIA DE LA VALORACION PREANESTESICA
Estratificación del riesgoTROMBOSIS vs SANGRADO
IM periOP, E.Arterial: 20-40% fatal
20-50% secuelas E.Venosa:5-10% fatal
< 5% secuelas
Sangrado mayor:
• 9-13% fatal• Retrasa anticoagulaci
ón
CHA2DS2-VASc score with 1-year
stroke/thromboembolism event rates ranging
0.84 (CHA2DS2-VASc score 0) 1.75 (CHA2DS2-VASc score 1)2.69 (CHA2DS2-VASc score 2)
3.20 (CHA2DS2-VASc score > 3)
Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis venosa profunda (%)
- Cirugía ortopédicaPrótesis de rodilla 65 a 75Reparación de fractura de cadera 60 a 65Prótesis de cadera 50 a 55- Cirugía mayor de abdomen: Malignidad 30 a 25Enfermedad benigna 25 a 29- Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica 30 a 35Prostatectomía transuretral 10 a 12- Cirugía menor de abdomen Reparación de hernia inguinal 10 a 12
Riesgo relacionado con la cirugía
Green, L. and Machin, S. J. (2010), Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. British Journal of Haematology, 149: 195–208. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08094.
Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina
Oftalmológicos
Dentales Dermatológicos
Gastrointestinales
Cx catarata Restauraciones
Escisiones simples
EDS con y sin biopsia
Trabeculectomía
Extracciones simples
Cx micrográfica de Mohs
Colonoscopia con y sin biopsia
Endodoncia CPRE sin esfinterotomía
Prótesis Enteroscopia
Higiene
Procedimientos que no requieren reversión de la
anticoagulación
Am J Ther 2011: 18, e89–e94 Blood 2011; 117:5044-5049 Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S
Riesgo relacionado con la cirugía
Manejo multidisciplinario
PRUEBAS DE LABORATORIO
1. Un TT normal descarta la presencia de DE en plasma. 2. Un TT prolongado junto a un TTPa normal indica niveles mínimos del
fármaco.
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (AMHH) Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no
valvular y otros factores de riesgo Septiembre 2012
ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (AMHH) Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no
valvular y otros factores de riesgo Septiembre 2012
SUSPENSION DE ANTICOAGULATES
¿ HAY UN RANGO DE SEGURIDAD ?
Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y
otros factores de riesgo
Guía de uso de rivaroxabán (Xarelto®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y
otros factores de riesgo
• Clasificamos riesgo trombotico y hemorragico• Solicitamos pruebas de laboratorios. Tiempos,
Depuracion de Creatinina• Se suspendio el anticoagulante
¿QUE TIPO DE ANESTESIA VAMOS A DAR?
• Aumento del riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal que puede causar parálisis a largo plazo o permanente.
• Puede verse incrementado en casos de punciones traumáticas o repetidas y por el uso prolongado de catéteres epidurales.
• No recomendado con uso de Dabigatram
• Una vez suspendido el rivaroxabán , si el estudio de coagulación, ( TT, actividad anti-Xa) es normal es muy probable que el riesgo hemorrágico para la punción epidural no esté incrementado.
ANESTESIA ESPINAL / ANESTESIA EPIDURAL / NERVIOS PERIFERICOS
• La anticoagulación oral se reiniciará cuando la hemostasia esté asegurada y se haya retirado el catéter epidural.
• En los pacientes anticoagulados con rivaroxabán por FA sometidos a anestesia neuraxial, hay que recordar que tras retirar el catéter epidural, deben transcurrir al menos 6 horas antes de la administración de rivaroxabán, en cuyo caso, la primera dosis será profiláctica (10 mg).
Para los bloqueos interescalénico, supraescapular, infraclavicular, paravertebral, ilioinguinal, del plexo
lumbar o ciático a nivel proximal se deben seguir los mismos criterios que para un bloqueo
espinal/epidural y seguir los tiempos de seguridad necesarios para cada fármaco.
Espinal/Epidural = Nervio periférico
CONSIDERACIONES A TOMAR CON UN CATETER EPIDURAL
http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#s5.2
http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#s5.2
Reversión del efecto anticoagulante.
¿ Con que contamos hasta el momento ?
NUEVOS ANTICOAGULANTES
NO HAY ANTIDOTO
Reversión de anticoagulación en los nuevos anticoagulantes orales.
• Dabigatran.( Pradaxa ® ).– Sujetos con función renal normal en 12-14 horas desaparece su efecto.– Es fácilmente dializable. Para pacientes con fallo renal, o en caso de
urgencia. En 2-3 horas de dialisis se inactiva un 60% del fármaco.– Se puede utilizar carbón activado si la ingesta se ha producido antes de 2
horas.– El uso de CCPs o F.VII recombinante se ha sugerido como una alternativa
posible, pero solo debería usarse en caso de emergencia con posibilidad de pérdida de vida, por la posibilidad de tromboembolismo secundario.
• Estudios preclínicos en animales indican que una dosis de 50-100 UI/Kg revierte los efectos de Dabigatran. ( Van Ryn J, Stangier J, et al… Dabigatran etexilate a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of cogulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103:116 ).
• Un estudio con 12 voluntario sanos mostró que los PCCs no revertían el efecto de Dabigatran sobre el TTPa. ( Eerenberg ES;Kamphuisen PW, et al… Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124:1573. ).
Reversión de anticoagulación en los nuevos anticoagulantes orales.
• Rivaroxaban. ( Xarelto ® ).– 5-9 hora de vida media,por lo que desaparece su efecto
rápidamente en pacientes con función renal normal.– No es dializable por su unión a proteinas transportadoras
mayor del 90%.– Puede usarse el carbón activado si la ingesta se ha
producido antes de 2 horas.– Se ha sugerido la posibilidad de uso de CCPs, aunque la
experiencia en pacientes es limitada.
• En un estudio con 12 voluntarios sanos, la administración de PCCs revirtió el efecto de Rivaroxaban.
( Eerenberg ES;Kamphuisen PW, et al… Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124:1573. ).
Foley WT, Wright IS. Am J Med Sci. 1949;217:136-144.Aske JM, Cherry CB. J Am Med Assoc. 1950;144:97-100.
El uso exitoso de (anticoagulación) depende de una "tríada esencial", que incluye un
1. Seguimiento clínico2. Paciente cooperadores (bien educados) 3. Laboratorio disponible y confiable
Si estos factores están presentes, el uso continuo de la anticoagulación es práctico ... y eficaz, si no, el uso de la droga es peligroso ...