1

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

APARATULUI EXCRETOR

Aparatul excretor se compune din:

rinichi, organe de excreţie,

căi urinare:

calice-mici

calice-mari

pelvis renal

uretere

vezică urinară

uretră

ANATOMIA RINICHIULUI

Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, în regiunea lombară, de o parte şi de

alta a coloanei vertebrale. Lungimea rinichilor se întinde pe trei vertebre şi jumătate, polul

superior plasându-se la nivelul T12, iar polul inferiorla nivelul L3. Conturul lateral extern este

convex,în timp ce partea medială este concavă, avînd în centru zona hilară. Hilul primeşte vase

de sânge, limfatice şinervi; la nivelul hilului este situate sinusul renal,în carese deschide

ureterul, formând pelvisul renal.

Dimensiunile rinichiului suntde11-12 cm în lungime, 5-7 cm în lăţime, 2-3 cm în grosime,

iar greutatea este de 125 –170 gpentru fiecare rinichi; aceste dimensiunise corelează cu aria

suprafeţei corporale. Rinichii sunt în contact cu diafragmul şi se deplasează odată cu respiraţia.

Sunt înveliţi într-o capsulă fibroasă înconjurată de grăsimea perirenală.

Rinichiul este alcătuit din parenchim şi sistemul colector. Pe secţiune frontală,la nivelul

parenchimului se delimitează o zonă corticală externă şi o zonă medulară internă.

Zona corticală externă (cortexul) se întinde de la capsulă până la bazele piramidelor

Malpighi.

Zona medulară se întinde de la baza piramidelor până la papile; fiecare rinichi are 10-18

piramide conice(piramide Malpighi), cu aspect striat. Piramidele sunt separate unele de altele

printr-o bandă de ţesut cu aspect asemănător labirintului, numită coloana Bertin.Teritoriul

2

centrat de o piramidă Malpighi limitată lateral printr-o linie care trece prin mijlocul unei

coloane Bertin, constituie un lob renal.

Sistemul colector cuprinde calicele, formaţiuni în formă de pâlnie în care drenează

piramidele renale; vârfurile piramidelor formează papila renală în care intră calicele minore.

Fiecare papilă prezintă 15-20 de mici perforaţii, formînd area cribrosa. Calicele minore,în

număr de 8-10, dau naştere la 2-3 calice majore. Calicele majore se unesc şi formează pelvisul

renal. Pelvisul renal drenează în ureter, care conectează rinichiul la vezica urinară.

Nefronul reprezintă unitatea structurală şi funcţională a rinichiului şi este alcătuit din

corpusculul renal, tubul proximal, ansa Henle şi tubul distal. Fiecare nefron se prelungeşte cu

un tub colectorcare se leagă cu canalul colector.

Corpusculul renal (sau corpusculul Malpighi) are doi poli, un pol vascular şi un pol

urinar. La polul vascular pătrunde arteriola aferentăcare se împarte în 4-6 ramuri, drenate apoi

de arteriola eferentăcare părăseşte polul vascular. Corpusculul renal este alcătuit din

glomerul, capsula Bowman şi aparatul juxta glomerular.

Glomerulul este format dintr-o reţea capilară;fiecare capilar reprezintă o ansă vasculară,

dispusă între două arteriole realizând o reţea admirabilă.

Capsula Bowman are două foiţe, foiţa parietală şi foiţa viscerală, care delimitează camera

urinară.

Formarea urinii începe la nivelul barierei de filtrare glomerulară, cu o suprafaţă de 0,27 mp

pentru fiecare rinichi. Filtrul glomerular este alcătuit din trei straturi: endoteliu

fenestrat(celulele endoteliale prezintă pori de 70-100nm diametru), membrana bazală

glomerulară şi epiteliu podocitar(vezi figura 5). Această structură complexă este permeabilă

pentru apă şi moleculele mici, dar reţine cea mai mare parte a proteinelor şi alte molecule mai

mari, precum şi elementele figurate ale sângelui.

Membrana bazală glomerulară este o structură fibrilară densă, şi reprezintă singura

barieră anatomică între sânge şi urină. Este mărginită de o parte de endoteliul fenestrat al

capilarelor şi, de cealaltă parte, de învelişul podocitar.

Epiteliul podocitar (foiţa viscerală a capsulei Bowman) este format din cellule

voluminoase (podocitele).

3

Aparatul juxtaglomerular (AJG–figura 6) este situat la polul vascular al corpusculului

Malpighi şi este alcătuit din glomus, macula densa şi lacis. Aceste structuri sunt în inter relaţie

şi asigură reglarea presiunii arteriolare glomerulare.

Glomusul este o structură localizată în peretele arteriolei aferente, înaintea diviziunii ei şi

este reprezentat de celule musculare netede ale mediei modificate,şi caracterizate prin:

ergastoplasmă abundentă, granule de secreţii glicoproteice (precursori de renină),

miofilamente, care le dă caracterul de celule glandulare şi contractile(celule mioepitelioide).

Macula densa este situată la nivelul tubului contort distal, în zona de contact al acestuia

cu polul vascular al corpusculului Malpighi.

Lacisul este reprezentat de mezangiumul extra-glomerular, situat între macula densa şi

cele două arteriole glomerulare.

Filtrarea glomerulară

Elaborarea urinii primitive se realizează prin traversarea fluidului plasmatic din capilarele

glomerulare către spaţiul urinar, la nivelul „membranei de filtrare‖. Aceasta este constituită din

endoteliu capilar (de partea sangvină), membrana bazală glomerulară şi prelungirile

citoplasmatice ale podocitelor care se sprijină pe membrana bazală glomerulară. Această

barieră dublă, structurală şi electro-chimică, nu lasă să treacă proteinele sau sub stanţele cu

greutate moleculară egală sau mai mare de70000 daltoni.

Factorii care reglează filtrarea glomerulară sunt:

- echilibrul presiunilorhidrostatice şi oncotice în capilarul glomerular;

- presiunea hidrostatică intratubulară (crescută în caz de obstrucţie a căii excretorii);

- debitul sangvin care traversează glomerulul;

- permeabilitatea suprafeţei glomerulare (poate varia sub influenţa angiotensinei II);

- tonusul arteriolelor aferente şi eferente.

Presiunea eficace de filtrare rezultă din:

PF = PCG –(PCB + POCG)

PF = presiunea eficace de filtrare (mmHg) 10mmHg

PCG = presiunea hidrostatică în capilarele glomerulare 60mmHg

POCG = presiunea oncotică a proteinelor în capilarele glomerulare 30mmHg

PCB = presiunea hidrostatică în capsula Bowman 20mmHg

4

Trebuie luat în calcul şi coeficientul de ultrafiltrare ( Kf); acestaţine cont de

permeabilitatea peretelui capilar şi suprafaţa de filtrare.

Filtrarea glomerulară = PF x Kf

Mecanismelede autoreglare asigură constanţa debitului sanguin renal şi a filtrării

glomerulare pentru un interval larg de presiuni arteriale sistolicesistemice(80-200 mm Hg).

Zilnic sunt elaboraţi 180 l de ultrafiltrat glomerular (120 ml/min).

Circulaţia renală este bine reprezentată: 25% din debitul cardiac trece în fiecare minut prin

cele două artere renale. Debitul sanguin renal (DSR)este de 1200 ml/min pentru un debit

cardiac ( DC)de 5 litri/min, iar debitul plasmatic renal este în jur de 600 ml/min. Acest debit

perfuzează 300 g parenchim renal, reprezentând debitul cel mai crescut din organism pe minut

şi pe gram de ţesut (exceptând tiroida).

Artera renală ajunge în hilul renal unde se divide în mai multe artere interlobare care

parcurg coloanele Bertin. La nivelul bazei piramidelor Malpighi artera interlobară se curbează

şi dă naştere arterelor arcuate; din acestea emerg arterele interlobulare (artere radiale

corticale), dispuse între piramidele Ferrein. Din artera radială corticală iau naştere arteriolele

aferente ale corpusculilor Malpighi.

Rinichiul are o bogată inervaţie simpatică. Nervii simpatici însoţesc arterele renale şi

arteriolele glomerulare şi se distribuie la nivelul pereţilor arteriolari, la aparatul juxta-

glomerular şi la polul bazal al unor tubi.

Funcţiile tubulare(fiziologia tubulară)

După elaborarea urinii primitive, aceasta suferă la nivelul tubilor procese de reabsorbţie

şi/saude secreţie care se pot realiza printr-un

- mecanism activ situat în celulele diferitelor segmente ale tubuluisau

- mecanism pasiv (gradient de concentraţie).

Componentele tubulare ale nefronului sunt reprezentate de tubul proximal, ansa Henle,

tubul contort distal.

1. Tubul proximal are o lungime de 14-15 mm (lungimea unui nefron este de 2-5 cm)

şi un diametru de 50-60 μ. Lumenul tubului proximal este mărginit de celule care

prezintă la polul apical microvilozităţi citoplasmatice care realizează o „margine în

perie‖,ceea ce conferă acestei suprafeţe o capacitate sporită de schimb între celulele

tubului contort şi urina primitivă.

5

a) Tubul contort proximal are cafuncţie esenţială reabsorbţia apei şi a unor solviţi. Are

loc o reducere importantă a ultrafiltratului (în proporţiede aproximativ 70%).

Această reabsorbţie este izotonică, legată de permeabilitatea importantă şi omogenă a

acestui tub pentru apă, NaCl, uree etc. Glucoza este reabsorbită activ şi în intregime în tubul

proximal, cu condiţia ca nivelul sanguin să nu depăşească 10 mmol/l. Bicarbonaţii sunt în

întregime reabsorbiţi, dacă nivelul plasmatic este < 27 mmol/l.

b) În partea convoluta a tubului proximalsunt reabsorbiţi electroliţi Na+, K

+,Cl

-, HCO3

-,

Ca2+

, HPO42-,aminoacizi, glucoză şi apă. Secreţia de acizi organici şi baze are loc în

principal în partea rectală. Această porţiune este susceptibilă la injuria nefrotoxicelor

(metale grele şi droguri).

2. Ansa Henle situată în zona medulară, este compusă din următoarele componente:

porţiunea dreaptă terminală a tubului proximal, ramul subţire descendent şi ascendent

şi ramul ascendent gros.

3. Tubul distalare două porţiuni, una rectilinie şi alta contortă, aceasta din urmă intră în

relaţie la polul vascular al corpusculului Malpighi cu arteriola aferentă a glomerulului

şi cu lacisul, realizând o structură denumită macula densa. Lumenul tubului distal este

mărginit de un epiteliu cubic simplucare la nivelul maculei densa se modifică, celulele

devin mai înalte şi mai înguste cu prelungiri citoplasmatice la polul bazal. La nivelul

tubului contort distal se reabsoarbe sodiulsub controlul hormonal al aldosteronului.

Funcţia de concentraţie este consecinţa activităţii enzimatice importante de la nivelul

porţiunii largi a ansei Henle şi porţiunii iniţiale a tubului contort distal. Pompa Na-K-ATP-aza

prezentă de-a lungul întregului nefron îşi amplifică acţiunea la acest nivel prin cotransportorul

luminal Na+-K+-2Cl-. Astfel, Cl-reabsorbit activ la acest nivel antrenează Na+ şi transportă

NaCl spre ţesutul interstiţial peritubular, în absenţa apei. Rezultă în interiorul acestor

segmente o diluţie a urinilor care devin astfel hipotonice. Consecinţele acestor fenomene se

evidenţiază în aval şi în amonte de ansa largă Henle. În aval, consecinţele importante sunt

manifeste în prezenţa ADH. Partea terminală a tubului distal şi canalul colector cortical devin

permeabile pentru apă. Rezultă trecerea apei din aceste segmente spre interstiţiu, dar ureea

rămâne în fluidul tubular. Urinile devin astfel izotonice. Mai departe, canalul colector medular

devine permeabil la uree şi apă în prezenţa ADH.

6

Ureea este unul din principalele elemente ale osmolarităţii interstiţiului medular. În

prezenţa ADH, ureea este absorbită în canalul colector medular şi ajunge înţesutul interstiţial

medular profund, antrenând şi o cantitate moderată de apă.

Compoziţia urinii finale

În prezenţa de ADH, urina finală este concentrată. Apa este astfel economisită la

maximum de către organism. Osmolalitatea interstiţială medulară, a ansei Henle, a tubului

colector şi a urinilor definitive pot urca până la 1200-1400 miliosmoli/kg, sau de 4 ori

osmolaritatea plasmatică. Aceste valori caracterizează fenomenul de antidiureză, cu un

minimum de 400-500 ml volum urinar în 24 h,la om.

În absenţa ADH, urinile sunt hipotonice, diluate, realizând o diurezăapoasă. Osmolalitatea

urinilor se poate reduce până la 50 miliosmoli/kg (1/6 din osmolaritatea plasmatică).

Compoziţia urinii normaleeste variabilă în funcţie de aportul alimentar zilnic(valori medii

şi valori limită dependente de aportul lichidian şi de alimentaţie):

- volum urinar/24 h: 1,5 –2 litri(500 -2500)

- Na /24h: 100 –200 mmol (30-250-6-12 g/zi)

- K/ 24h: 60-80 mmol (20-150)

- Uree: 20-30 g (300-500 mmol)-

- Densitate: 1015 –1020(1003 -1030)

- Osmolalitate (mOsm/24h): 600 –800(200 -1200)

- Creatinină: 600-1200 mg (7-15 mg/kg/zi)-valori neinfluenţate

de regim, dar legate de masa musculară a individului

- pH: 5-7(4,6 -8)

- acid uric/24 h: 600 mg (3,6 mmol)400-1200 (2,4 –7,2)

- fosfor/24 h: 650 mg (25 mmol)450-900 mg (15-30 mmol)

- -calciu: B 200-400 mg (5-8 mmol); F 150 –250 mg (4-6 mmol)

- -glucoză: 0

- -proteine/ 24 h: <0.05 g

CĂILE EXCRETOARE ALE URINII

Urina, eliminată prin orificiile papilare, trece în caliciile mici, caliciile mari, pelvisul renal

şi de aici în ureter; acesta o conduce la vezica urinară.

CALICIILE MICI(Calyces renales minores)

7

Caliciile mici sînt tuburi musculo-membranoase situate în sinusul renal, care se insera cu

una dintre extremităţi pe papilele renale, iar cu cealaltă extremitate se unesc cu alte calicii mici

şi formează caliciile mari. Numărul caliciilor mici este în general egal cu cel al papilelor

renale* (6—12); dar este mai mic decît cel al piramidelor renale (7—14) deoarece pot exista

piramide compuse, care se termină prin-tr-o papilă comună. Caliciile mici au lungimea de 10

mm şi diametrul de 6—8 mm.

Fiecare caliciu mic prezintă: o suprafaţă interioară, netedă, în contact cu urina; o suprafaţă

exterioară în raport cu grăsimea şi vasele din sinusul renal; o extremitate laterală care se insera

pe papila renală, aceasta proe-mină în caliciul mic, ca oul în paharul de ou; o extremitate

medială, care participă la formarea caliciilor mari.

Intre suprafaţa interioară a caliciului şi papila care proemină în interiorul lui, se formează

un spaţiu îngust, numit fornixul caliciului.

CALICIILE MARI (Calyces renales majores)

Sînt două sau trei pîlnii musculo-membra-noase situate în sinusul renal, care rezultă din

unirea celor 6—12 calicii mici. Ele se unesc la rîndul lor şi formează pelvisul renal. Există

deobicei, un caliciu superior, unul mijlociu şi altul inferior. Raporturile lor stat aceleaşi ca şi

ale caliciilor mici.

PELVISUL RENAL(Pelvis renalis, Pyelos)

Pelvisul renal sau bazinetul este o formaţiune musculo-membranoasă dilatată, în formă de

pîlnie turtită dinainte înapoi. Prin bază, pîlnia primeşte caliciile mari, iar prin vîrf se continuă

cu ureterul. înafară de bază şi vîrf, i se descriu pelvisului renal şi o faţă anterioară şi alta

posterioară; o margine superioară, oblică şi alta inferioară, aproape orizontală.

Pelvisul renal, în medie are diametrul longitudinal de 2—3 cm şi cel transversal de 1—2

cm; capacitatea e de 5—7 ml.

Variante. Pelvisul prezintă numeroase variante (importante de cunoscut pentru specialist),

care depind de felul de unire al caliciilor. Cînd caliciile sînt scurte şi nu se unesc între ele,

pelvisul e larg, voluminos, cu o capacitate de aproximativ 10 ml (pelvis ampular). Cînd

calicile sînt lungi, atunci bazinetul e mic, pare ramificat şi are o capaoitate de 3—4 ml (pelvis

ramificat sau dendritic). Aceasta e forma mai frecventă. Uneori, la unirea caliciilor se for-

mează dilatări, adevărate pelvisuri secundare.

8

Cînd curgerea normală a urinii e împiedecată (de ex. un obstacol pe ureter), pelvisul renal

se destinde mult, formînd o pungă plină cu lichid (hidronefroză — cînd colecţia e aseptică;

pionefroză — cînd e infectată). Punga hidronefrotică poate fi formată numai din calicii şi

pelvisul renal, sau să înglobeze şi ureterul (uretero-hidronefroză). Inflamaţia pelvisului se

numeşte pielită (de la pyelos).

In hidronefroză raporturile dintre pelvisul renal şi ureter sînt modificate. Ureterul nu

mai continuă în mod direct pelvisul renal, ci se găseşte pe partea lui medială, fapt care face

mai dificilă scurgerea u-rinii. In acelaş timp se formează o valvulă care micşorează orificiul

ureterului, ceeace face şi mai grea evacuarea urinii.

Raporturi. Pelvisul renal are o porţiune mai mică situată în sinusul renal (porţiunea intra-

renală) şi o porţiune mai mare înafara acestuia (porţiunea extrarenală). Uneori pelvisul este

integral ascuns în interiorul sinusului. Raporturile celor două porţiuni sînt următoarele: în

porţiunea intrarenală, pelvisul ocupă planul ultim al pediculului renal, înaintea lui se află

ramificaţiile arteriale, şi mai anterior ramificaţiile venoase.

Se admite în general că marginea inferioară şi faţa posterioară ale pelvisului renal nu vin în

raport cu nici unNvas (afară de cazul cînd există artera retropielică!). De aceea calea de acces

obişnuită e cea posterioară (în pieloto-mie).

Porţiunea extrarenală a pelvisului renal vine în raport: înapoi "cu muşchiul iliopseas şi cu

capsula adipoasă a rinichiului; înainte raporturile sînt diferite — la dreapta cu porţiunea

descendentă a duodenului şi cu vena cavă; la stînga cu corpul pancreasului. Se proiectează la

nivelul procesului costiform al vertebrei 1-a sau a 2-a lombare.

URETERUL (Ureter) Ureterul este un conduct urinar lung, întins de la pelvisul renal pînă

la vezica urinară. El străbate cavitatea abdominală şi cea pel-viană, fiind situat extraperifoneal.

Dimensiuni. Lungimea ureterului este de 25—30 om la adult şi de 5—7 cm la noul născut.

Diametrul exterior al lui este de 5— 10 mm.

Cînd e gol, ureterul e turtit dinainte înapoi şi aproape uniform calibrat. El seamănă cu o

venă goală; de aici pericolul pentru chirurgi de a-1 confunda cu venele oare se găsesc în

vecinătatea lui.

Traiectul ureterului nu este rectiliniu. In general el coboară oblic în jos şi medial.

9

Distanţa care separă extremităţile superioare ale ureterelor este de 8—10 cm. Ea se reduce

la 5—7 cm la nivelul flexurii marginale, creşte din nou la 9—10 cm în porţiunea

pelvfcmă parietală şi soade apoi la 2—3 cm la pătrunderea ureterelor în vezica urinară.

După regiunile pe oare le străbate, ureterului i se descriu două porţiuni: porţiunea

abdominală (Pars abdominalis) coboară aproape vertical pînă în dreptul liniei terminale a

pelvisului osos; aici formează un unghi proeminent şi coboară în pelvis,' unde descrie o curbă

cu conoavitatea medială, pînă la vezică — este porţiunea pelviană (Pars pelvina).

Ureterul face astfel trei cur b u r i: una la nivelul rinichiului (jlexura renală), a doua la

nivelul liniei terminale (jlexura marginală) şi a treia în pelvis (curbura pelviană).

Forma. în traiectul său, ureterul are o serie de dilatări şi îngustări. Imediat după pel-visul

renal găsim o dilatare, numită injundibul; urmează apoi prima strîmtare, colul ureterului.

Succede o dilatare care ocupă regiunea lombară şi fosa iliacă, fusul lombo-iliac. La nivelul

liniei terminale se află a doua îngustare, strîm-tarea marginală. După aceasta urmează o dila-

tare, jusul pelvian şi în fine o îngustare la niveluT orificiului vezical.

La nivelul strimtărilor, calibrul ureterului e mai redus (2—3 mm); la nivelul dilatărilor

ajunge la 3—5 mm, şi chiar la 10 mm. De aceea, dilatările au forma unor fusuri, ascuţite la

nivelul strimtărilor şi mai largi în partea lor mijlocie.

RAPORTURILE URETERULUI

Porţiunea abdominală (Pars abdominalis) are următoarele raporturi esenţiale: înapoi, pe-

retele posterior al abdomenului, înainte peritoneul parietal posterior şi viscerele

intraperitoneale.

Această porţiune este divizată în două segmente: de la pelvisul renal pînă la aripioara

sacrului avem segmentul lombar; de la aripioara sacrului pînă la linia terminală, segmentul

iliac.

STRUCTURA CĂILOR EXCRETOARE ALE URINII

Diferitele segmente ale acestor conducte, de la calicii pînă la vezică, sînt constituite din trei

tunici: aăventiţia, musculara şi mucoasa.

Tunica adventiţie (Tunica adventitia) situată la exterior, este formată din ţesut conjunctiv

elastic, care se continuă în sus, la nivelul caliciilor, cu capsula fibroasă a rinichiului, iar în jos

se pierde în peretele vezicii urinare.

10

Tunica musculară (Tunica muscularis) este formată din fibre musculare netede. La nivelul

caliciilor şi a pelvisului renal, acestea sînt dispuse într-un singur strat circular.

Aceste fibre ar forma structuri sfincteriforme la nivelul caliciilor (Sphincter calicis) şi la

joncţiunea pieloureterică (Sphinter pelvicis).

La nivelul ureterului tunica este mult mai bine reprezentată. In primele două treimi dis-

tingem două straturi musculare: unul superficial, mai subţire, format din fascicule circulare;

altul profund, mai gros, format din fibre longitudinale. în treimea inferioară a ureterului se

adaugă un al treilea strat muscular extern, cu fibrele orientate longitudinal.

Stratul longitudinal extern se răspîndeşte în evantai printre fibrele musculare ale vezicii.

Fibrele laterale ale acestui strat se grupează într-un mănunchi ce merge spre orificiul uretral.

Cele mediale se îndreaptă transversal,. se amestecă cu cele similare venite din partea opusă şi

formează un cordon muscular întins între cele două orificii ureterale (muşchiul interureteric).

în acest mod se delimitează trigonul vezical,

In realitate musculatura netedă a ureteru-lui nu formează straturi separate (aşa cum a-par

pe secţiuni histologice transversale izola-f te). Musculatura se îmbină într-o reţea complexă, în

care fibrele longitudinale se continuă cu cele circulare, dînd naştere unor sisteme spiraliforme

(helicoidale).

Musculatura netedă din pereţii căilor ex-cretoare ale urinii are un rol hotărîtor în

transportul acesteia. Musculatura caliciilor suge urina din papilele renale (din tubii colectori),

realizînd un fel de „mulgere" a acestora, în ureter, urina este propulsată graţie contracţiei

peristaltice a peretelui său şi e introdusă sub formă de jeturi succesive, ritmice, în vezică.

Jeturile au frecvenţa de 1—4 pe minut. Contracţiile persistă şi după denudarea ureterului.

Tunica mucoasă (Tunica mucosa), e cenuşie, netedă, lucioasă şi prezintă o serie de plice

longitudinale caracteristice, oare pe secţiune transversală dau lumenului ureterului un aspect

de stea. Aceste plice se găsesc numai cînd musculatura e contractată, pe ureterul destins ele se

şterg. în sus, mucoasa se reflectă pe papila renală; în jos se continuă cu mucoasa vezicală.

Mucoasa e constituită dintr-un epiteliu stratificat de tip special, uroteliu sau epiteliu de

tranziţie, şi dintr-un corion.

Vase şi nervi.

Arterele provin din surse multiple, a-vînd în vedere lungimea acestor conducte. Arterele

caliciilor şi ale bazinetului vin din artera renală. Arterele ureterului sînt numeroase, el fiind

11

bine irigat. Urmărite de sus în jos, arterele îşi au originea în: renală, lombare (pentru treimea

superioară); testiculară (o-variană) şi iliaca comună (pentru treimea mijlocie); din iliaca

internă vezicală inferioară, uterină ,artera duetului deferent (pentru treimea inferioară).

Arterele se anastomozează între ele formînd în adventiţie o reţea cu ochiuri largi. Din aceasta

pornesc numeroase ramus-cule care dau naştere unui plex perimuscular foarte bogat, în contact

strîns cu tunica musculară a ureterului. Păstrarea acestuia — în denudarea conductului — e

indispensabilă pentru menţinerea troficităţii lui.

Venele au un traiect asemănător cu al arterelor pe care le însoţesc.

Limfaticele superioare (de la ureterul abdominal) merg la nodurile lombare; cele infe-

rioare (de la ureterul pelvian) se varsă în nodurile iliace interne.

Nervii provin din plexurile învecinate (renal, aortic, hipogastric superior şi hipogastric

inferior) şi urmează traiectul arterelor. Ei formează în tunica musculară, plexul ureteral, care

conţine şi celule ganglionare, mai numeroase în porţiunea inferioară. Plexul conţine fibre

simpatice şi parasimpatice. Fibrele senzitive sînt numeroase, conferind o mare sensibilitate

ureterului.

VEZICA URINARĂ

Este un organ cavitar muscular în care se acumulează urina întremicţiuni. Urina, descărcată

în jeturi prin cele două orificii ureterale, nu poatereflua în uretere din cauză că acestea au

traiect oblic în peretele vezical şinici nu poate curge prin uretră, deoarece colul vezical este

prevăzut cu douăsfictere, unul neted, involuntar care înconjoară începutul uretrei şi

celălaltstriat, controlat voluntar.

Vezica urinară are proprietatea de a-şi mări capacitatea în timpulumplerii, fără modificări

importante ale tensiunii pereţilor şi ale presiuniiintravezicale. Această propietate, denumită

plasticitate, este rezultatul uneiadaptări a tonusului musculaturii vezicale la creşterea

conţinutului

Înregistrarea presiunii intravezicale a arătat că, după o uşoară creştereiniţială la primele

jeturi de urină, presiunea înregistreză un platon în tottimpul umplerii vezicale până la volumul

de 300-400 ml, când are loc ocreştere bruscă a presiunii şi este declanşată micţiunea reflexă

cândîmprejurările permit.

Prima senzaţie de plenitudine vezicală este percepută la un volum de100-150ml, la 150-

200ml este resimţită prima dorinţă de micţionare, iar peste capacitatea fiziologică vezicală

12

(250-400ml) apar contracţii puterniceale musculaturii peretelui vezical, care determină

senzaţia necesităţiiimperioase de a urina.

Micţiunea este rezultatul unor reflexe declanşate de distensia pereţilor vezicali. Impulsurile

aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarcă impulsuri aferente

care, prin fibrele hipogastrice, inhibă contracţiile, relaxează muşchii vezicali şi întăresc

tonusul sfincterului neted al colului vezical.

Concomitent distensia vezicală declanşează impulsuri care ajunse lamăduvă pe calea

nervilor ruşinoşi sunt conduse apoi pe căi aferentenespecifice spre centrii nervoşi superiori,

ajungând până la nivelul scoarţeicerebrale, determinând senzaţia de a urina. Dacă micţiunea nu

este posibilă, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhibǎ tonusul muşchiului

vezicul, concomitent măresctonusul sfincterului extern, mărind continenţa vezicală. Dacă

condiţiilepermit, are loc micţiunea.

Refluxul micţiunii este declanşat de distensia vezicală, impulsurileajung pe fibre averente

din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic almicţiunii, de unde se descarcă impulsuri

care tot prin fubre ale nervilor pelvici produc contracţia musculaturii vezicii şi relaxarea

sfincterului internal colului vezical.

Concomitent are loc relaxarea voluntară a sfincteruluiextern striat şi urina începe să se

evacueze din vezică. Procesul evacuării este ajutat de contracţia musculaturii abdominale şia

diafragmului care, crescând presiunea intraabdominală, comprimă vezica. Reflexul medular al

micţiunii este controlat de numeroşi centriisupramedulari cu rol facilitar sau inhibitor.

URETRA(Urethra)

Uretra este canalul prin care urina este expulzată din vezica la exterior. E diferită la cele

două sexe. La femeie ea serveşte numai pentru trecerea urinii; la bărbat însă, în porţiunea

situată sub deschiderea duetelor ejaeu-latoare, ea slujeşte şi pentru expulzarea spermei în

timpul ejaculării.

Uretra se studiază separat la bărbat şi la femeie.

URETRA MASCULINA

Uretra masculină are o dispoziţie şi un traiect foarte complicate, oare vor putea fi bine

înţelese doar după studiul penisului şi al pe-rineului. Ea începe la orificiul uretral al vezicii

(Orificium urethrae internum) şi se termină prin orificiul extern sau meatul urinar (Ortficium

urethrae externum), situat la extremitatea liberă a penisului. în porţiunea ei iniţială este situată

13

în partea inferioară a bazinului, în interiorul prostatei; străbate apoi planurile pe-rineului şi

merge în fine dealungul penisului. Ea descrie deci un traiect de forma unui S italic.

Uretra pleacă din vezică, se îndreaptă în jos şi înainte, trece pe sub simfiza pubiană şi urcă

uşor împreună cu corpul spongios al penisului, înaintea simfizei se încurbează din nou în jos şi

împreună cu corpul spongios, descinde vertical pînă la orificiul extern. In felul acesta uretra

descrie două curburi. Curbura posterioară este relativ fixă şi are concavitatea orientată în sus şi

înainte. Creştetul ei constituie unghiul subpubian. Curbura anterioară e pasageră, ea dispare la

penisul în erecţie sau a-tunci cînd medicul îl ridică înaintea peretelui abdominal pentru ca să

efeetuieze oateterismul uretrei. Creştetul acestei curburi se numeşte unghiul prepubian.

Diviziune. Din punct de vedere anatomic, uretra este împărţită în trei porţiuni, după

organele pe care le străbate. Vom avea: porţiunea prostaticâ, porţiunea membranoasă sau şj

porţiunea spongioasă.

Lungimea uretrei la adult este în medie de 16 cm. Această cifră poate să varieze după

lungimea penisului, după cum penisul este în erecţie sau flasc.

La noul născut uretra are o lungime de 5—6 cm; la pubertate creşte împreună cu organele

genitale şi ajunge repede pînă la 12—14 cm La bătrîni intervine o alungire cu 2—3 cm,

datorită alungirii penisului şi relaxării ţesuturilor.

STRUCTURA URETREI

Peretele uretrei este format dintr-o tunică mucoasă, peste oare se aplică strîns — de la

orificiul intern pînă la începutul porţiunii spongioase — o tunică musculară. Astfel constituit,

peretele uretrei se uneşte intim în porţiunea prostatică cu ţesutul propriu al acestei glande, iar

în porţiunea spongioasă cu corpul spongios al penisului.

Sfincterul vezicii se găseşte în interiorul prostatei şi înconjoară nemijlocit uretra (spre

deosebire de sfincterul uretrei, care se află îna-fara prostatei). Coloraţia lui albicioasă şi con-

sistenţa dură îl fac greu separabil de prostată.

In sus sfincterul neted urcă pînă la orificiul intern al uretrei, unde se continuă cu muşchiul

vezical; în jos el se întinde pînă la nivelul utriculului pros-tatic.

Sub colul vezical, el formează un inel complet, gros de 5—10 mm; mai jos se prezintă ca o

jumătate de inel cu concavitatea posterioară fixată în prostată. In interiorul sfincterului neted

se găsesc şi fibre longitudinale, care au rolul să ţină sfincterul deschis după ce tonicitatea lui a

fost învinsă.

14

Prin tonicitatea sa, sfincterul neted contribuie la închiderea orificiului intern al uretrei, şi în

felul acesta urina se acumulează în vezică. El are şi un rol genital. In timpul ejaculării închide

porţiunea internă a uretrei pros-tatice şi astfel împiedică sperma să ajungă în vezică. O

deficienţă în îndeplinirea acestei funcţiuni, poate constitui o cauză a sterilităţii masculine.

Fibrele circulare, rare dedesubtul colicului seminal, se reconstituiesc la nivelul uretrei

membranoase (sfincterul uretrei membranoase), dar se reduc pe porţiunea bulbară şi

dispar pe oea spongioasă.

Din stratul muscular longitudinal al canalului anal, la nivelul flexurii perineale, se des-

prinde un fascicul subţire de fibre oare merge pe faţa superioară (pelviană) a muşchiului ri-

dicător anal şi se fixează apoi pe uretra membranoasă. El constituie muşchiul rectouretral (M.

rectourethralis).

Fibrele striate alcătuiesc sfincterul uretrei. Deoarece acesta este situat înafara prostatei se

mai numeşte sfincterul extern. El va fi studiat la perineu. Este inervat de nervul ruşinos.

Sfincterul extern strînge uretra în porţiunea ei membranoasă. El constituie uneori un obstacol

în cateterism. Se opune propagării ascendente a infecţiilor (uretrite gonococice).

Structura coliculului seminal — Aceasta prezintă un schelet central alcătuit dintr-o reţea de

fibre e-iastice, în care se găsesc şi fibre musculare ce sînt în legătură cu musculatura trigonului

vezical.

In jurul scheletului elastic se dispune un ţesut cavernos, cu importanţă în timpul ejaculării.

Turges-cenţa acestui ţesut în timpul erecţiei aplică peretele posterior al uretrei pe peretele ei

anterior, contribuind la închiderea uretrei (împreună cu sfincterul neted) şi împiedică

ascensiunea lichidului seminal spre vezică. Deasemenea împiedică accesul urinii în duetele

ejacu-latoare.

Vase şi nervi

Arterele provin din vasele înconjurătoare: pentru uretra prostatică din rectala mijlocie şi

vezicala inferioară; pentru uretra membranoasă din artera bulbului penisului; pentru uretra

spongioasă din artera bulbului penisului, artera uretrală şi artera dorsală a penisului.

Venele formează mai întîi plexul din jurul uretrei descris anterior. Din acesta, sîngele e

condus spre formaţiunile venoase învecinate: din porţiunea prostatică merge în plexul venos

prostatic; din porţiunea membranoasă în venele bulbului penisului şi apoi în vena ruşinoasă

15

internă; din porţiunea spongioasă în vena dorsală profundă a penisului şi din aceasta în plexul

venos prostatic. Colectorul final e vena iliacă internă.

Limfaticele — merg la nodurile inghinale şi iliace externe, pentru uretra spongioasă; la

nodurile iliace externe şi hipogastrice, pentru uretra membranoasă şi prostatică. Reţeaua

limfatică a uretrei comunică cu cea a organelor vecine (vezică, penis, prostată).

Nervii au două provenienţe. Unii provin din nervii spinali, prin nervul ruşinos care dă

nervii perineali şi nervul dorsal al penisului. Aceste fibre sînt unele senzitive, altele motorii

(pentru muşchiul sfincter striat al uretrei). Alte fibre sînt de natură organo-vegetativă şi provin

din plexul hipogastric superior şi din para-simpaticul sacrat; trec apoi prin plexul prostatic şi

se distribuie la glande şi musculatura netedă.

URETRA FEMININA (Urethra feminina)

Uretra femeii serveşte exclusiv la eliminarea urinii. Diferă de cea a bărbatului prin di-

mensiuni şi raporturi. Are valoarea uretrei posterioare masculine.

Patologia uretrei şi importanţa ei în chirurgia genito-urinară sînt mult mai sărace decît la

bărbat. Datorită faptului că uretra şi vagina se deschid în vulvă, o inflamaţie se poate propaga

cu uşurinţă de la un organ la altul.

Direcţie. Uretra este orientată de sus în jos şi dinapoi-înainte, avînd aproximativ aceeaşi di-

recţie ou vagina. Este rectilinie, sau descrie o uşoară curbură cu concavitatea anterioară.

Dimensiuni. Lungimea uretrei feminine este de aproximativ 4 cm (3—5 cm), iar calibrul

de 7—8 mm.Calibrul nu e uniform. Mai îngustă la extremităţi, ea e mai largă în tot restul

întinderii sale; are deci un aspect fuziform. Spre vezică se deschide ca o pîlnie.

Uretra femeii este foarte elastică şi se poate dilata cu mare uşurinţă (pînă la diametrul de

20—25 mm), ceeace permite introducerea unor sonde sau a cistoscopului. Segmentul cel mai

puţin extensibil este orificiul extern, care însă se poate lărgi foarte simplu (incizaire-debri-

dare).

Cînd uretra este goală peretele anterior e aplicat pe cel posterior.

Diviziune şi raporturi. In traiectul său, u-retra străbate cavitatea pelviană şi perineul. Va

avea deci o porţiune pelviană şi alta perineală, separate între ele prin diafragma urogenitală.

Unii autori descriu: 1. o porţiune intramurală (Pars intramuralis), care străbate peretele

vezical, şi 2. o porţiune venoasă cavernoasă (Pars cavernosa), numită astfel după formaţiunea

venoasă cavernoasă care o înconjoară şi care cuprinde restul uretrei.

16

Porţiunea pelviană e mai lungă decît cea perineală (măsoară 2—3 cm) şi are raporturi

importante.

Pe toată întinderea sa, porţiunea pelviană este înconjurată intim de muşchiul sjincter

(striat, extern) al uretrei, oare se întinde de la colul vezicii pînă la diafragma urogenitală. La

nivelul colului sfincterul înveleşte complet u-retra ca un manşon; mai jos, cînd uretra se

alipeşte de vagină, sfincterul nu mai înconjoară decît faţa ei anterioară şi părţile laterale.

Porţiunea pelviană vine în raport:

inte — cu plexul venos vezi cal, oare o se-ară de simfiza pubiană. înapoi ■— cu vagina. Ir.

partea superioară, cele două organe aderă îiab, ceeace permite chirurgului să le separe :u

uşurinţă. In partea inferioară ele aderă îtrîns, iar pereţii lor fuzionaţi formează septul

uretrovaginal. Pe părţile laterale — răspunde .muşchilor ridicători anali şi fasciei peîviene

parietale.

Porţiunea perine a lă are abia 1 cm lungime. Ea străbate mai întîi diafragma urogenitală,

aderînd intim la planurile constitutive ale acesteia. Aderenţa la diafragmă îi oferă cel mai

important mijloc de fixare. înainte vine în raport cu ligamentul transvers al pe-rineului; pe

părţile laterale cu muşchiul transvers profund al perineului; înapoi cu vagina de care aderă

intim (de aceea prolapsul peretelui anterior al vaginei este însoţit de prolapsul uretrei).

Dedesubtul diafragmei, răspunde extremităţilor anterioare ale bulbilor vestibulului şi

muşchilor bulbospongioşi.

Orificiul intern (Ostium urethrae internum) sau colul vezical al clinicienilor e situat mai

jos ea la bărbat. Are o formă rotunjită şi se găseşte la 2—3 cm înapoia simfizei pubiene.

Orificiul extern (Ostium urethrae extemum) sau meatul urinar se află în vestibulul vaginei,

la aproximativ 2 cm înapoia clitorisului. Are un diametru de aproximativ 3— 4 mm şi o formă

variabilă : circular, stelat sau fantă longitudinală.

Conformaţia interioară ne arată prezenţa u-nor plice longitudinale ale mucoasei, oare pe

secţiune îi dau un aspect stelat. Plicele se şterg la trecerea urinii sau în cursul dilatării. De la

nivelul uvulei vezicii coboară pe peretele posterior creasta uretrală (Crista urethralis).

Şi uretra femeii prezintă lacune uretrale Morgagni şi orificiile glandelor uretrale.

Structură. Peretele uretrei este format din două tunici: mucoasa şi musculara.

Tunica mucoasă (Tunica mucosa) are o culoare cenuşie-roşiatică. Ea e subţire şi foarte

elastică. Pe faţa sa exterioară, spre musculatură, e dublată de ţesut conjunctiv lax, care permite

17

cu uşurinţă ştergerea sau refacerea plicelor mucoasei. In acest ţesut conjunctiv se găsesc a-

bundente formaţiuni venoase cu aspect cavernos (Corpus spongiosum urethrae), care participă

şi ele la închiderea lumenului uretrei

Lamina proprie (corionul) mucoasei conţine foarte numeroase fibre elastice. Epiteliul este

de trecere (uroteliu) în partea superioară; devine cilindric stratificat în partea inferioară.

Ca o dependinţă a mucoasei trebuie descrise glandele uretrale (Glandulae urethrnles). A-

ceste glande sînt, unele intramucoase, altele acinoase. Dintre cele acinoase, unele au fost

.considerate omoloage ale glandelor prostatice.

Duetele parauretrale Skene (Ductus parau-rethrales) sînt două canale simetrice, dispuse

de fiecare parte a uretrei. Au o lungime de 5—30 mm şi un diametru de 1 mm. Se deschid

printr-un orificiu punctiform, situat la cîţiva milimetri lateral de sernicircumferinţa poste-

rioară a meatului. Ele sînt cripte în care se deschid glande uretrale acinoase.

Tunica musculară (Tunica muscu-laris) e formată din fibre netede şi fibre striate.

Fibrele netede se continuă fără o limită netă cu ţesutul conjunctiv lax din profunzimea mu-

coasei. Sînt dispuse în două straturi: unul intern, longitudinal, mai subţire, în continuare ou

fibrele longitudinale ale vezicii; altul, circular, mai gros, care continuă sfincterul vezicii.

Acesta formează un adevărat sfinoter neted al vezicii. Ambele straturi musculare se prelungesc

în jos pînă la meat. între mănunchiurile de fibre netede se găseşte ţesut conjunctiv bogat în

fibre elastice, în care se află venule dispuse în plexuri, care fac parte din ţesutul cavernos al

uretrei.

Fibrele striate înconjoară la exterior stratul de fibre netede, fără a fi separate de acestea.

Ele formează sfincterul uretrei (extern, striat — sub controlul voinţei).

Vase şi nervi

Arterele provin din vezicala inferioară şi din va-ginală.

Venele se varsă în plexurile vezical şi vagin al.

Limfaticele foarte bogate se îndreaptă spre nodurile iliace interne şi inghinale.

Nervii provin în parte din nervul ruşinos (care furnizează fibrele senzitive şi cele destinate

sfinc-terului striat al uretrei), în parte din plexul hipo-gastric superior (care inervează

musculatura netedă).

18

CAPITOLUL II

COLICA RENALĂ

II.1. GENERALITĂŢI

Omul este supus permanent unor agresiuni exogene, precum şi variaţiilor propriului

metabolism. În ciuda fluctuaţiilor permanente în jurul valorilor ideale, compoziţia mediului

intern (constituit din fluidele intra şipericelulare) este menţinută constant printr-o reglare

complexă, definind homeostazia mediului intern.

Mediul intern este ultrafiltrat la nivelul suprafeţei capilarelor glomerulare ale rinichilor şi

ulterior, de-alungul tubilor uriniferi, suferind numeroase ajustări (obligatorii sau/şi selective),

modulate de influenţe hormonale.

Nefronii reprezintă o interfaţă între mediul intern şi mediul exterior. Urina eliminată în

fiecare minut are o compoziţie variabilă şi diferită de a plasmei sangvine, contribuind astfel la

menţinerea stabilă a mediului intern.

Rinichiul reprezintă o ţintă pentru numeroşi factori potenţiali de agresiune, cum ar fi:

anomalii genetice, obstacole, infecţii, unele medicamente, toxice, anomalii de circulaţie şi ale

echilibrului hidroelectrolitic, anomalii de hemostază, numeroase afecţiuni autoimune.

Vulnerabilitatea diferitelor structuri ale rinichilor se evidenţiază mai ales în situaţiile acute,

cum sunt modificările debitului sanguin renal, ischemia prelungită renală cu repercursiuni

asupra tubilor uriniferi,acţiunea unor toxice şi droguri cu eliminare renală asupra interstiţiului

renal, sensibilitatea glomerulilor în unele boli cu mecanism imun.

În patologia cronică există o toleranţă funcţională deosebită a nefronilor, astfel că

dezordini semnificative ale diferitelor funcţii renale apar doar după distrugerea a 60-90% din

populaţia nefronică. Populaţia nefronică restantă sănătoasă prezintă în acest context

modificări funcţionale adaptative.

Leziunile renale apărute secundar diferitelor agresiuni pot fi reversibile, compatibile cu o

reparaţie celulară, funcţia renală redevenind normal sau, din contră, ireversibile, secundare

unui proces de scleroză glomerulară şi fibroză interstiţială care, independent de agresiunea

iniţială, se poate autoagrava în timp.

Autoagravarea leziunilor este favorizată de diferiţi factori: sexul masculin, presiunea

arterială ridicată, tipul de nefropatie, factorii metabolici, nutriţionali. În condiţiile în care

19

pacienţii şi-au pierdut toţi nefronii, pot beneficia de supleerea funcţiei renale prin dializă sau

transplant renal.

II.2. EPIDEMIOLOGIE

Definiţie: Paroxism dureros, cu localizare lombară şi iradiere anteroinferioara spre fosa

iliacă, testicul şi scrot la bărbat şi vulva la femeie, prezentând o evoluţie ondulatorie, cu

maxime dureroase şi perioade de acalmie. Reprezintă o urgenţă medicală şi urologica.

Maximul de intensitate este situat de obicei în unghiul costovertebral şi în aria imediat

inferioară coastei a XII-a, putând avea sediu variabil, în funcţie de localizarea obstacolului.

Prevalenta pe toată durata vieţii pentru colica renală este de 12% pentru bărbaţi şi 7%

pentru femei, fiind în creştere. Riscul este dublat dacă există un membru al familiei cu litiaza

renală. Incidenta ridicată a colicii renale şi implicit a nefrolitiazei pare a fi legată de statutul

socioeconomic al pacientului. Cu cât acesta este mai inferior, cu atât creşte probabilitatea de a

dezvolta nefrolitiaza.

Colica renală apare de obicei la persoanele între 20-49 de ani. Pacienţii la care se formează

litiaza recurenta, dezvoltă primele episoade colicative între 20 şi 30 de ani. Un atac colicativ

renal iniţial după 50 de ani este neobişnuit. Nefrolitiaza la copii este rară.

În general nefrolitiaza este mai frecvenţă la bărbaţi. Calculii datoraţi defectelor

hormonale/metabolice discrete (hiperparatiroidism, cistinurie) şi boala litiazică la copii sunt

egal prevalente între sexe. Calculii secundari infecţiei (struvitii) sunt mai frecvenţi la femei

decât la bărbaţi.

II.3. ETIOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE

Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în

calea evacuării urinei – cavităţi renale, ureter, joncţiunea ureterovezicala, ceea ce creşte brusc

presiunea în sistemul ureteropielocaliceal şi produce excitaţia presoreceptorilor renali pentru

durere.

20

Obstacolul ce blochează brusc calea urinara este cel mai des un calcul.dar poate fi, la fel de

probabil, un cheag ( sângerare renoureterala ), material de supuraţie de origine renală, (TBC

renal).

Alte cauze : procese de vecinătate ( inflamaţii, tumori ) prin compresiune extrinsecă ;

cauze iatrogene postterapeutice (chirurgicale, litotritie, radioterapie) ; infarct renal.

Factori de risc

Deshidratarea

Un aport lichidian scăzut cu producţie urinara scăzută, determină concentrarea urinei şi

formarea calculilor. Acesta este probabil cel mai important factor de risc. Natura exactă a

leziunilor tubulare sau a disfuncţiei care conduc la formarea calculilor nu a fost stabilită.

Hipercalciuria

Este cea mai frecventă anomalie metabolică. Unele cazuri sunt legate de consumul crescut

de calciu sau absorbţia crescută intestinala a calciului, altele de resorbţia excesivă de calciu din

oase sau de imposibilitatea tubulilor renali de a recapta calciul în filtratul glomerular.

Principalele tipuri chimice de calculi renali cuprind: calculii calcici, struvitii, acid uric, ,

cistină.

Mecanism fiziopatologic

Durerea de tip colică începe de obicei în zona lombară superioară deasupra unghiului

costovertebral şi ocazional subcostal. Iradiază inferior şi anterior inghinal. Durerea generată de

colica renală se datorează în principal dilatării, întinderii şi spasmului cauzate de obstrucţia

ureterală acută. Când se dezvoltă o obstrucţie cronică şi uneori un tip de cancer, durerea

lipseşte de obicei.

În ureter, o creştere a peristalticii proximale prin activarea pacemakerilor ureterali

intrinseci poate contribui la percepţia durerii. Spasmul muscular, peristaltica proximala

crescuta, inflamatia locala, iritatia si edemul la locul obstructiei pot contribui la dezvoltarea

durerii prin activarea chemoreceptorilor si intinderea terminatiilor nervoase libere din

submucoasa.

Termenul de ―colica renala‖ este cumva gresit, deoarece durerea tinde sa ramina oarecum

constanta, in timp ce colica biliara sau intestinala este intr-un fel intermitenta si vine in valuri.

Modelul de durere depinde de pragul dureros al pacientului si de perceptie si viteza

impulsului, gradul modificarilor presiunilor hidrostatice din ureterul proximal si pelvisul renal.

21

Peristaltica ureterală, migrarea calculului şi răsucirea calculului cu obstrucţie intermitenta

secundară pot determina exacerbarea sau reînnoirea colicii renale.

Severitatea durerii depinde de gradul şi localizarea obstrucţiei, nu de dimensiunea calculului.

Uneori pacientul poate indică zona de maximă sensibilitate, aceasta fiind adesea şi locul

obstrucţiei ureterale. Un calcul în mişcare este mai dureros decât unul staţionar.

Edemul renal interstiţial produce întinderea capsulei renale, măreşte rinichiul şi creşte

drenajul limfatic renal. Distensia pelvisului renal stimulează iniţial hiperperistaltica ureterala,

dar diminua după 24 de ore, ca şi fluxul de sânge renal. Presiunea hidrostatică renală este

maximă la 2-5 ore de la obstrucţia completă. În primele 90 de minute de la obstrucţia

completă, apare vasodilataţia preglomerulara aferenta arteriolara, care creşte temporar fluxul

de sânge renal. Între 90 de minute şi 5 ore, fluxul renal începe să scadă, în timp ce presiunea

intraureterala continuă să crească. După cinci ore scad şi presiunea ureterală şi fluxul de sânge

renal. În plus, pe măsură ce ureterul proximal de calcul se destinde, o cantitate de urină poate

uneori trece pe lângă calcul, ameliorând presiunea hidrostatică proximala şi stabilind un

echilibru stabil, relativ nedureros. Aceşti factori explică de ce colica renală durează mai puţin

de 24 de ore în absenţa infecţiei sau a mişcării calculului.

II.4. TABLOU CLINIC

Clinic bolnavul prezintă durere paroxistică, ce are caracterele descrise anterior, cu debut

brusc, uneori în plină sănătate aparentă. Bolnavul caută o poziţie antalgică, pe care nu o poate

găsi – element util în diagnosticul diferenţial cu alte sindroame dureroase abdominale, care

frecvent, imobilizează bolnavul.

Durerea debutează tipic în abdomen şi iradiază adesea în hipocondru şi inghinal. Durerea

este colicativa (vine în valuri) datorită peristalticii ureterice, dar poate fi şi constantă.

Poate apărea sub două forme: insidioasa sau acută, forma acută fiind în mod particular

neplăcută şi descrisă adesea că una dintre cele mai puternice senzaţii dureroase simţite de către

oameni (mai severă decât naşterea, fractură, plaga impuscata, arsura sau chirurgia). Tabloul

clinic clasic la un pacient cu colica renala acuta este caracterizat de debutul durerii severe cu

originea in flanc si iradiind inferior si anterior; la cel putin 50% dintre pacienti vor fi prezente

greata si varsaturile. Pacientii cu calculi urinari pot acuza durere, infectie sau hematurie.

22

Pacientii cu calculi mici, nonobstructivi pot fi asimptomatici sau acuza simptome moderate si

usor de controlat.

Localizarea si caracteristicele durerii din colica renala cuprind urmatoarele:

calculi care blocheaza jonctiunea ureteropelvina: durere moderat spre severa,

profunda in flanc, fara iradiere inghinala, simptome iritative de golire vezicala

(frecventa urinara, disurie), durere suprapubiana, frecventa/urgenta urinara, disurie,

simptome colonice

calculii ureterali: durere colicativa severa, brusca in flanc si abdomenul inferior

unilateral, iradiere testiculara sau in zona vulvara, grata intensa cu sau fara

varsaturi

calculi ureterali superiori: iradiaza in flanc sau zonele lombare

calculi medioureterali: iradiaza anterior sau caudal

calculi ureterali distali: iradiaza inghinal sau testicular la barbati sau in labiile

majore la femei

calculi vezicali: adesea asimptomatici, rar pot determina retentie urinara.

Fazele atacului colic renal acut

Prima faza este acuta sau de debut.

Atacul incepe dimineata devreme sau noaptea, trezind pacientul din somn. Cind debuteaza

ziua, tinde sa inceapa lent si insidios. Durerea este stabila, de severitate crescinda si continua,

uneori punctata de paroxisme intermitente sau durere excrucianta. Intensitatea maxima ajunge

la 30 de minute dupa dubut sau poate necesita pina la sase ore. Pacientul clasic atinge durerea

maxima la 1-2 ore de la debut.

A doua faza este cea constanta.

Dupa ce durerea atinge intensitatea maxima, tinde sa ramina constanta pina este tratata sau

diminua spontan. Faza dureaza 1-4 ore, dar poate persista si pina la 12 ore. Cei mai multi

pacienti vin la urgente in aceasta faza.

A treia faza este de ameliorare.

In aceasta faza finala, durerea diminua rapid, iar pacientul simte ameliorarea. Se poate

instala spontan in orice moment dupa debutul initial. Pacientii pot adormi, mai ales daca li s-au

administrat analgezice. La trezire pacientul observa ca durerea a disparut. Aceasta faza finala a

atacului se mentine 1,5-3 ore.

23

Colica renala se insoteste de :

simptomatologie digestiva : greturi, varsaturi, ileus, sindrom pseudoocluziv –

semne de iritatie retro-peritoneala ;

semne neuropsihice : agitatie, anxietate extrema ;

simptomatologie cardiovasculara : de obicei, TA si pulsul nu prezinta

modificari. Ascierea febrei, poate accelera pulsul, iar scaderea TA in acest caz

sugereaza o infectie urinara ;

semne urinare :

Colica poate fi urmata de hematurie, ce poate fi cauzata de un calcul ce a migrat, devenind

apoi obstructiv. Urina poate fi limpede prin excluderea rinichiului afectat sau tulbure prin

suferinta rinichiului opus. Asocierea colicii renale cu hematurie si histurie la bolnavul cu DZ

sau mare consumator de analgezice poate sugera necroza papilara.

Exista o serie de particularitati simptomatologice in functie de localizarea obstacolului

obstacolul inalt, ( caliceal, pielic si ureteral lombar ), va produce un maxim

dureros lombar, cu iradiere in fosa iliaca si organele genitale ;

obstacolul ileopelvin ureteral va mima apendicita acuta sau diverticulita Mekel;

calculul juxtavezical va determina colica renala insotita de semnele iritatiei

vezicale : polakiurie, tenesme vezicale, durere pelviperineala, etc.

Palparea lombara poate decela nefromegalie ( se efectueaza cu blandete pentru a nu

exacerba durerea ). Manevra Giordano este contraindicata – duce la cresterea presiunii in

cavitati cu risc de rupere a structurilor aflate in tensiune. Auscultator ( medic ) se pot decela

sufluri de artera renala ce ar putea explica o ischemie renala acuta – cauza de colica renala.

Colica renală este, de obicei, apiretică. Febra apare în cazurile de retenţie septică bazinetală

(pielonefrită, pionefroză).

II.5. DIDGNOSTIC DE CERTITUDINE ŞI DIFERENŢIAL

Istoric medical

Anamneza pacientului cu colica renala cuprinde:

- durata, caracteristicele si localizarea durerii

- antecedente de calculi urinari

24

- complicatii in antecedente legate de manipularea calculilor

- infectii ale tractului urinar

- pierderea functiei renale

- istoric familial de litiaza renala

- rinichi solitar sau transplantat

- compozitia chimica a calculilor eliminati in antecedente.

Examen fizic

Diagnosticul colicii renale se pune adesea doar pe baza simptomelor clinice, desi se

efectueaza si teste de confirmare.

Examenul pacientilor cu colica renala cuprinde urmatoarele elemente:

sensibilitate dureroasa dramatica in unghiul costovertebral, durere care se poate

muta in cadranul abdominal superior/inferior odata cu migrarea calculului ureteral

in general evaluarea abdominala este neremarcabila, se pot asculta zgomote

intestinale hipoactive, absenta semnelor peritoneale, posibil testicule dureroase dar

de aspect normal

pacient nelinistit care isi schimba mereu pozitia

tahicardie, transpiratii, hipertensiune, anxietate, hematurie macroscopica.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv se au în vedere 2 obiective majore:

precizarea apartenenţei durerii la aparatul urinar

stabilirea cauzei

Din punctul de vedere al urgentelor, este suficient diagnosticul litiazei renale si excluderea

apendicitei sau a anevrismului aortic abdominal. Un urolog, care trebuie sa decida si o posibila

operatie, necesita informatii in plus: dimensiunea, orientarea, radiotransparenta, compozitia si

localizarea calculului alaturi de functia renala, prezenta infectiei si alte semne clinice.

Asociatia Europeana de Urologie recomanda urmatoarele teste de laborator la toti pacientii

cu colica renala acuta:

- sediment urinar sau test dipstick: pentru a demonstra prezenta hematiilor, cu

test pentru bacteriurie (nitriti pozitivi) si urocultura in cazul unei reactii

pozitive

- nivelul creatininei serice pentru a masura functia renala.

25

Alte teste de laborator care pot fi de ajutor cuprind urmatoarele:

- hemoleucograma la pacientii febrili

- evaluarea electrolitilor serici la pacientii cu varsaturi (sodiu, potasiu, calciu,

fosfor)

- nivelul pH-ului seric si urinar poate aduce date asupra functiei renale a pacientului

si a tipului de calcul (oxalat de calciu, acid uric, cistina)

- urinoanaliza microscopica

- sumar de urina la 24 de ore.

- sumar de urina, poate evidentia hematurie microscopica, leucociturie - piurie,

orientand apartenenta durerii la tractul urinar.

- glicemie, creatinina, ac. uric.

- hemoleucograma poate pune în evidenţă o eventuală leucocitoză.

Uneori la analizele de laborator se constata oligurie pana la anurie cand obstacolul se

instaleaza pe un rinichi unic congenital, functional, sau chirurgical.

Studii imagistice

- scanare CT abdominopelvina noncontrast: modalitatea imagistica de electie pentru

evaluarea bolii de tract urinar, in special colica renala acuta

- ecografia renala: pentru a determina prezenta calculilor renali si a hidronefrozei

sau a dilatatiei ureterale, este folosita singura sau in combinatie cu radiografia

abdominala simpla

- radiografia abdominala: pentru a evalua calculul, dimensiunea, forma, compozitia,

localizarea acestuia, folosita adesea alaturi de echografia renala sau scanarea CT

- RRVS (radiografie reno-vezicală simplă) poate evidenţia formaţiuni

- radioopace (calculi) la nivelul ariei de proiecţie a aparatului urinar

- urografia intravenoasa (in trecut criteriu standard) : pentru o vizualizare clara a

intregului sistem urinar, identificarea calculului problematic printre calcificarile

pelvine, demonstrarea functiei rinichiului afectat si controlateral

- tomografia renala: pentru monitorizarea unui calcul dificil de observat dupa

terapie, clarificarea unui calcul greu identificat prin alte studii, descoperirea

calculilor renali mici si determinarea numarului de calculi renali prezenti inainte

de instituirea unui program de prevenire a litiazei

26

- pielografia retrograda: cea mai precisa metoda imagistica pentru a determina

anatomia ureterului si a pelvisului renal, pentru a pune diagnosticul definitiv al

oricarui calcul ureteral

- scanarea nucleara renala: pentru a masura obiectiv functia renala diferentiala, mai

ales in sistemul dilatat pentru care gradul de obstructie este sub semnul intrebarii,

studiu aplicabil la pacientele gravide la care expunerea la radiatii trebuie limitata.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL in absenta traumatismului lombar :Se face cu

pielonefrita acuta

sarcina ectopica

anexita acuta / orhita acuta

compresiile nervoase

colica biliara – este prezent sindromul dispeptic, ex echografic

apendicita acuta caracterizata prin semnele de compresie

apendiculara,leucocitoza, febra, semnele peritonitei, absenta micro hematuriei.

ulcerul perforat cu durere violenta epigastrica si peritonita instalata rapid si

semnele hemoragiei digestive

pancreatita acuta, cu semne sanguine si urinare ale lizei pancreatice, cu durere «

in bara ».

Toate celelalte sindroame dureroase abdominale nu sunt insotite de regula de hematurie,

distensie echografica a cavitatilor renale, semne radiologice de litiaza.

Bolnavul in colica renala e agitat spre deosebire de iritatia peritoneala in care bolnavul

cauta pozitii antalgice si devine imobil.

II.6. COMPLICAŢII ŞI PRONOSTIC

Morbiditatea calculilor urinari se datoreaza in principal obstructiei cind este asociata cu

durere, desi calculii nonobstructivi pot produce disconfort considerabil.

Complicatiile severe ale litiazei renale si implicit ale colicii renale cuprind:

- formarea de abces, infectia severa renala cu diminuarea functiei renale

- formarea fistulei urinare, stenoza ureterala

- perforatia ureterala, extravazarea, urosepsis

27

- rinichi nefunctional datorita obstructiei de lunga durata.

Aproximativ 85% dintre calculi sunt eliminati spontan. 20% dintre pacienti necesita

internare datorita durerii necontrolate, imposibilitatea de a retine fluidele intestinale, infectie

urinara sau imposibilitatea de a elimina calculul.

Aspectul cel mai morbid si periculos al litiazei este combinatia intre obstructie urinara si

infectie. Pot apare pielonefrita, pionefrita si urosepsisul. In aceste cazuri este necesara

recunoasterea precoce si interventia chirurgicala imediata cu drenaj.

Recurenta calculilor urinari este de 50% la 5 ani si 70% peste 10 ani. Se recomanda

evaluarea metabolica si tratamentul pentru pacientii cu risc de recurenta. Terapia medicala este

in general eficienta in temporizarea sau chiar oprirea tendintei de formare a calculilor. Cel mai

important aspect al tratamentului este mentinerea unui aport hidric ridicat cu volum urinar

secundar crescut.

II.7. TRATAMENT

Rezolvarea terapeutică a colicii renale are două obiective esenţiale:

A. Calmarea durerii

Calmarea durerii

se impune restricţie hidrică în timpul crizei dureroase pentru reducerea diurezei şi

implicit a presiunii din căile urinare ca prim gest terapeutic.

Nu se montează perfuzii endovenoase decât în scop de aşteptare şi nicidecum cu scop

diuretic, ele au rolul asigurării unei linii de administrare a eventualei terapii medicamentoase.

Nu se vor administra diuretice deoarece creşterea presiunii în căile urinare va amplifica

durerea. În orice caz, sunt situaţii în care perfuziile de substituţie hidro-electrolitică sunt

indispensabile (pacienţi deshidrataţi, diabetici sau cu insuficienţă renală).

aplicaţii de căldură locală (regiunea lombară).

administarea de antispastice: papaverină, No-Spa

administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol

antiinflamatoriile nesteroidiene – indometacin, diclofenac, fenilbutazonă, ibuprofen,

piroxicam, se administrează de preferinţă ca supozitoare.

dacă pacientul varsă se vor administra medicamente antiemetice (metoclopramid).

28

B. Tratarea cauzei care a produs colica renală

Tratamentul chirurgical

Prezenţa infecţiei urinare la un pacient cu obstrucţie litiazică, şi mai ales a urosepsisului,

reprezintă o mare urgenţă terapeutică. Se va institui o reanimare eficientă, alături de

antibioterapie cu spectru larg şi, mai important decât toate acestea, drenajul de urgenţă a

aparatului urinar superior.

Metodele de drenaj de decompresie și drenaj a aparatului urinar superior sunt reprezentate

de:

- nefrostomia percutană sub control ecografic

- inserarea unei proteze double „J‖ sau ureteroscopie.

Tratamentul initial al colicii renale in urgenta incepe prin obtinerea unui acces venos

pentru a permite administrarea fluidelor, antiemeticelor si a analgezicelor. Multi dintre acesti

pacienti sunt deshidratati datorita varsaturilor. Dupa diagnosticul colicii renale, se va

determina prezenta si absenta infectiei. Obstructia in absenta infectiei va fi tratata initial cu

analgezice. Infectia in absenta obstructiei poate fi tratata cu antibiotice.

Daca nu sunt prezente obstructia sau infectia, pot fi initiate analgezicele sau alte masuri pentru

a facilita eliminarea calculului, asteptind ca acesta sa fie eliminat daca diametrul sau este mai

mic de 5 mm. Daca sunt prezente obstructia si infectia, este necesara decompresia urinara.

Ameliorarea durerii

Durerea poate fi controlata cel mai rapid prin AINS si narcotice parenterale. Daca este

tolerat aportul oral se incearca o combinatie intre narcoticele orale (codeina, oxicodona,

combinate cu acetaminofen), AINS si antiemetice. Efectele adverse ale narcoticelor cuprind

depresia respiratorie, sedarea, constipatia, dependenta, greata si varsaturi. Alegerea unui

anumit medicament este arbitrara. Cele mai folosite sunt meperidina si butorfanol. In cazurile

mai severe este util ketorolac alaturi de narcotice.

Terapia antiemetica

Deoarece greata si varsaturile acompaniaza adesea colica renala, antiemeticele joaca un rol

in terapie. Unele au efect sedativ util. Metoclopramidul este singurul antiemetic studiat pentru

colica renala. Alte medicamente folosite frecvent cuprind prometazina, proclorperazina si

hidroxizina. Uneori au si efecte anxiolitice.

Terapia antidiuretica

29

Unele studii au demonstrat ca desmopresina, un antidiuretic potent, poate reduce dramatic

durerea la multi pacienti. Actioneaza rapid, fara efecte adverse aparente, reduce necesitatea

analgezicelor si poate fi singura terapie imediat necesara la unii pacienti.

Antibioterapia

Folosirea antibioticelor la pacientii cu litiaza renala ramine controversata. Folosirea

excesiva a agentilor foarte eficienti lasa in urma bacterii inalt rezistente, iar esecul terapiei

unei infectii urinare complicate cu obstructie poate determina urosepsis si pionefroza

periculoase.

Hidratarea intravenoasa

Este o terapie controversata. Unii medici considera ca fluidele grabesc eliminarea

calculului, altii atragind atentia asupra exacerbarii durerii datorita presiunii hidrostatice

crescute. Hidratarea poate fi initiata la pacientii cu semne clinice de deshidratare sau la cei cu

creatinina la limita, care necesita pielografie intravenoasa.

II.8. PROFILAXIE

Profilaxia bolilor renale trebuie să se desfăşoare nu numai la nivelul instituţiilor medicale,

dar începând din băncile şcolii, în familie, la întreprinderi. Ea începe de la profilaxia răcelilor,

gripei, anginei, pneumoniei etc. Dacă aceste boli nu sunt tratate la timp şi corect, ele pot

provoca dificultăţi în activitatea rinichilor. În afară de aceasta, dacă deja apar disfuncţii renale,

aceştia trebuie trataţi permanent..

30

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COLICĂ RENALĂ

A. CULEGEREA DE DATE

Pornind de la presupunerea: « pare a fi o colica renala », a.m. poate sa obtina o serie de

informatii extrem de utile in conduita ulterioara :

1. INFORMATII GENERALE :

- alergii cunoscute ? daca da, la ce anume. Administrarea unor medicamente la care

pacientul este alergic poate duce la soc anafilactic.

- afectiuni cronice in tratament ? daca da cu ce anume. Se vor avea in vedere

interactiunile dintre medicamente ce pot cauza multiple complicatii.

Alergiile si afectiunile cronice de care sufera pacientul vor fimentionate in foaia de

observatie obligatoriu.

2. INFORMATII LEGATE DE MOTIVUL PREZENTARII LA CABINET :

- ati mai fost la medic pentru o problema similara ?

- ati mai avut vreo colica renala pana acum ?

daca da : aveti documente medicale de la prezentarea anterioara ?

cum s-a solutionat?

stiti daca aveti afectiuni renale ?

va incadrati intr-una din situatiile urmatoare ?

aveti 2 rinichi ? :

normali ?

malformatii ?

aveti un singur rinichi ? :

congenital ?

functional?

chirurgical?

evaluarea pacientului pe baza principiilor celor 14 nevoi fundamentale

31

B. MONITORIZAREA :

evaluarea functiilor vitale

tensiune,

puls,

respiratie,

diureza,

temperatura si raporteaza medicului modificarile aparute

evaluarea caracteristicilor durerii si a aspectului macroscopic al urinei;

tratamentul de aplicat ( rol delegat in aplicarea tratamentului specificat in scris de

catre medic).

Tratamentul se administreaza dupa un orar prestabilit, la intervale de 8 sau 12 ore

combinatii de antispastice, antiinflamatorii si anlgezice. La cerere, in functie de

simptomatologie, se adauga antitermice, antiemetice.

Administrarea medicatiei prescrise se va face cu precautiile de rigoare legate de :verificarea

produsului (atentie la termenele de valabilitate, aspectul produsului, integritatea ambalajului),

calea de administrare ( Ex: Diclofenac-ul nu se administreaza decat strict intramuscular ),

tehnica administrarii ( sunt binecunoscute incidentele si accidentele ), interactiuni intre

medicamente antiinflamatoare in colicile rebele.(Ex : Diclofenac + No-Spa = precipita ).

Nerespectarea acestor precautii poate conduce la aparitia unor complicatii in evolutia

pacientului putand fi asimilate malpraxisului.

NU se perfuzeaza pacientul.

SE LIMITEAZA ingestia de lichide – pacientul va intra « in cura de sete »

aplicatiile calde;

programeaza si urmareste efectuare investigatiilor indicate de medic : echografie de

urgenta, RRVS, probe de sange ( uree sgv, creatinina serica, glicemie, ac. uric),

probe de urina (sumar de urina, urocultura).

Daca medicul indica se efectueaza U.I.V. (probele de functie renala trebuie sa fie normale

si pacientul sa aiba aprox 24 de ore de accalmie) ;

Asistenta medicală explica pacientului cum sa colecteze urina si sa urineze prin tifon ( am

putea recupera calculul pt analiza chimica ), recolteaza probe de sange si urina, pregateste

pacientul pentru U.I.V. ;

32

acorda ingrijiri pacientului care varsa;

acorda sprijin moral pacientului si familiei ;

DELEGAT – sub indrumarea medicului, numai pe baza indicatiilor scrise de acesta

Aspecte particulare: Colica renala la femeia gravida :

· contraindica investigarea radiologica,

· administrarea medicatiei se va face sub indrumarea medicului specialist de obstetrica-

ginecologie.

Colica renala la pacientul aflat in tratament cu anticoagulante

- Trombostop,

- Sintrom,

- Plavix,

- Aspirina/ Aspenter,etc.) :

În cazul unor astfel de tratamente se va avea in vedere faptul ca administrarea de calmante

sub forma de injectii intramusculare poate determina hemoragii spontane, destul de importante

si greu de controlat.

Administrarea medicatiei la pacientii cu alte afectiuni

– ex : GLAUCOM - contraindica adm : Piafen, Nitroglicerina,

33

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZ I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

INFORMATII SOCIALE:

Nume: R

Prenume: S

Sex: feminin

Virsta: 45 ani

Data naşterii: 12.04.1969

Domiciliul: Piteşti

Ocupaţie: pensionară pe caz de boală – HTA stadiul III

Stare familiala: căsătorită, are 2 copii

Religie: ortodoxă

Naţionalitate: română

B.I.: Serie: N.R.:

Condiţii de viata si de munca: salubre, locuieste impreună cu soţul şi copii

Data internării: 15.05.2014

Data externării: 21.05.2014

Motivele internării: durere intense în loja renală dreaptă , prezentând iradiere

în membrul inferior de aceeasi parte polakiurie, nicturie,

stare generală alterată, astenie fizică, parestezii în

membrele superioare, greţuri, vărsături.

Istoricul bolii: Boala a debutat insidios în urmă cu 2 săptămâni cu

următoarele acuze: anuria obstrucţională, hematurie

macroscopică, disurie, greturi, varsaturi.Pacienta

s-a prezentat la UPU unde i s-a administrat un antialgic,

durerea a cedat pentru o perioadă scurtă,

34

simptomatologia persistând a determinat bolnava să

se prezinte pentru internare la Spitalul Militar – Piteşti,

secţia Urologie.

Diagnostic la internare: colica renala dreaptă, hidronefroză congenitală bilaterală

recidivantă, complicată grad III, I.R.C. stadiul II.

Diagnostic la externare: I.R.C.stadiu III.

Medicul care îngrijeşte: I. S. Spitalul Militar – Piteşti, secţia Urologie.

Antecedente heredo-colaterale: bunica - litiaza renală complicate cu IRA cu evoluţie catre

IRC stadiul II

Antecedente personale:

-fiziologice: menarhă la 13 ani, A:0, N: 2

-patologice: : În anul 2000 i s-a efectuat pieloplastie

dreaptă, pentru hidronefroză grad III-IV. În anul 2003 i se

efectuează nefrolitotriţie percutanată şi endopielotomie pe

partea stângă pentru hidronefroză grad IV cu litiază

secundară ( calcul unic de 2 cm )

INFORMAŢII FIZICE

Greutate: : 75 kg

înălţime: 1,65 m

CAP

Aspectul si culoarea tegumentelor: uşoară paliditate

Aspectul si culoarea gurii: normală.

Aspectul si culoarea buzelor: normală.

Aspectul si culoarea limbii: normală.

Aspectul si culoarea dinţilor: îngrijiţi, fără carii

Aspectul si culoarea nasului: normală.

Aspectul si culoarea parului: şaten, aspect îngrijit

35

Probleme auditive: neagă

Probleme vizuale: fără

Semne particulare nu are

TRUNCHI

Semne particulare: fără

Aspectul si culoarea tegumentelor: palide

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiraţia,

murmur vezicular prezent bilateral R= 20 r/min

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace aritmice matitate cardiacă în limite

normale; şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe

LMC; TA = 160/80 mmHg, iar AV = 107b/min.

Aparat digestiv: tranzit intestinal prezent, abdomen suplu, nedureros,

spontan,ficat şi splină în limite normale.

Aparat urogenital: organele genitale externe normal conformate; manevra

Giordano-pozitiv, lojă renală dreaptă sensibilă, spontan

şi la palpare, emisii tranzitorii de urini tulburi, cu

diureză 1600 ml

Sistem osteo-articular: integru din punct de vedere clinic

Sistem ganglionar-limfatic: nepalpabil (corespunzător vârstei)

S.N.C integru, orientat temporo-spaţial; nelinişte, agitaţie.

R.O.T. prezente bilateral

MEMBRE

Semne particulare: fără

Aspectul si culoarea tegumentelor: palide , cu edem persistent la nivelul gambelor

Mobilitatea articulara: bună.

Probleme in legătura cu mersul

-teren plat: nu prezintă.

36

-scări: nu prezintă.

Stângace / dreptace

Se scoală singur

OBIŞNUINŢE IN LEGĂTURA CU ALIMENTAŢIA

Regim: da urmat inteles

Apetit: uşoară inapetenţă

Nr. de mese : 2-3/zi.

Alimente preferate: legumele

Băuturi preferate : nu are

Mod de servire a mesei: singur

in salon

OBIŞNUINŢE DE IGIENA PERSONALA

Toaleta: singur

Se spală pe dinţi: „

Se piaptănă: „

Se rade: „

Se imbraca: „

Se dezbracă: „

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELEMINARILE

Scaun -frecventa: 1/zi Urina -frecventa 3-4 micţiuni/zi;

-miros: fecaloid -miros: acid

-aspect: normal -aspect: urină concentrată

-cantitate: -cantitate: 850ml/24h

37

OBIŞNUINŢE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: insomnie, epuizare.

Utilizează sedative: 8 ore

Activitatea sexuala: diminuată

Activitatea fizica: diazepam

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

Ii place sa fie singura nu

cu alţii da

Atitudinea in timpul culegerii datelor:cooperantă

Atitudinea familiei fata de bolnav: asigură sprijin moral pacientei

Atitudinea personalului medical: corectă faţă de pacient

Mod de a petrece timpul liber : se odihnaşte

INFORMAŢII MEDICALE

Grupa sanguin AII

Rh pozitiv

Alergii -alimente nu prezintă

-medicamente nu prezintă

-animale nu prezintă

-altele nu prezintă

Impresii de la spitalizările anterioare: părere bună despre personalul medical

Tratament urmat înaintea spitalizării: nu are

Tratament actual: tratament antiinfecţios cu ceftazidim 1g/12 ore

Investigaţii efectuate: ecografie abdominală,

urografie,

examen radiologic,

analize de laborator.

38

ANALIZA SITUAŢIEI

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de dependență Surse de

dificultate

1. Nevoia de

a respira și

a avea o

bună

circulație

- Torace normal

conformat mobil cu

respiraţia

- Murmur vezicular

prezent bilateral

- TA = 160/ 80mmHg

- Tegumente palide ,

- P = 107b/min

- R = 20r/min

- palide , cu edem persistent la

nivelul gambelor

- Anxietate

- Durere

- Subfebrilitate

tranzitorie

2. Nevoia de

a bea şi a

mânca

- Dentiţie bună ;

- Fara proteză dentară ;

- Limbă roz ;normal

colorată

- Gingii roz si aderente

dintilor ;

- Masticaţie uşoară ;

- Reflex de deglutiție

prezent

- Tranzit intestinal

prezent

- Inapetenţă

- Greaţă- vărsături

- Stare

generală

alterată

39

Nevoia Manifestări de independență Manifestări de

dependență

Surse de dificultate

3. Nevoia de

a elimina

Urina

- Densitate 1015

- Diureză= 1600ml/24h

Scaun

- Frecvență: 1 /zi

- Orar: aproximativ la

aceeasi ora

- Miros: fecaloid.

Menstruaţie:

- Menarhă la 14 ani

- Menopauză fiziologică

- Nicturie

- Polakiurie

- Durere renală de

tip colicativ

- Parestezii la

nivelul

membrelor

superioare

- Emisii

tranzitorii de

urini tulburi

- Obstrucţie a căilor

renale

4. Nevoia de

a se mișca

și a avea o

bună

postură

Mișcări adecvate

-

.

- Poziţie antalgică -Durere

-Stare generală

alterată

5. Nevoia de

a dormi şi

a se odihni

- Prezintă

insomnii

dormițiale, somn

agitat

-Durere

-Anxietate

6. Nevoia de

a se

îmbrăca şi

dezbrăca

-Veşminte alese după gust,

adecvate climatului, şi

statutului social

40

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de dificultate

7. Nevoia de a

menţine

temperatura

corpului în

limite

normale

-T = 37,2°C

-Tegumente palide,

faţa exprimă durere

- Eliminări

urinare

inadecvate

8. Nevoia de a

fi curat ,

îngrijit, de a

proteja

tegumentele

și mucoasele

- Par curat, tuns

- Urechi îngrijite

- Dinti curati,ingrijiti

- Gingii aderente

dinților

- Unghii curate,

tăiate scurt ,

- Tegumente curate

9. Nevoia de a

evita

pericolele

- Mediu salubru

- Temperatură

ambiantă 18,3°C-

25°C

- Mediu de

siguranță

- Risc de

complicaţii

- Lipsa

cunoştinţelor

despre boală

- Durere

- Anxietate

41

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de

dificultate

10. Nevoia de a

comunica

- Debit verbal

corespunzator ;

- Sensibilitate tactilă

- Limbaj clar ;

- Facies expresiv ;

- Exprimare clară a

gândurilor ;

- Acuitate auditivă

- Percepe obiectiv

mesajul primit

11. Nevoia de a actiona

propriilor convingeri

si valori , de a

practica religia

- Posibilitatea de a

acţiona conform

propriilor credinţe şi

valori sau dorinţe

- Are convingeri

personale bine

stabilite fată de

realitate .

42

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de

dificultate

12. Nevoia de

a fi

preocupat

în vederea

realizării

- Prezintă integritate

psihică ;

- Activitate pozitivă şi

creatoare ;

13. Nevoia de

a se recrea

- Este destinsă ;

14. Nevoia de

a învăţa

cum să-ţi

păstrezi

sănătatea

- Pacienta este capabilă

să înțeleagă

importanța respectării

tratamentului medical

recomandat de medic

- Neputinţă

- Anxietate

- Cunoștințe

insuficiente

despre

evoluția

bolii

43

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia de a

respira şi a

avea o bună

circulaţie

Respiraţie

superficială cauzată

de durere

manifestată prin

dispnee

-Circulaţie

modificată, cauzată

de durere,

manifestată prin puls

rapid şi slab, HTA,

stare de anxietate,

nelinişte

-Pacienta să aibe

respiraţie şi

circulaţie în limite

normale

Pacienta să fie

echilibrată psihic

.-Urmăresc şi notez în FO respiraţia, TA şi pulsul

-Asigur repaos la pat- poziţie antalgică (cocoş de

puşcă )

- Pregştirea fizică şi psihică a pacientei pentru

explorări paraclinice recomandate de medic:UIV;

hemoleucogramă; anlize biochimice; sumar

urină;urocultură;

La indicaţia medicului administrez;

Piafen 1f/zi; Lizadon cp. 3/zi

-Aplic sticle cu apă caldă în regiunea lombară (nu

direct pe piele – risc de arsuri )

R = 20r/min

TA = 160/80mmHg

P = 107 p/min

În urma

tratamentului

administrat la

indicaţia medicului

durerea scade în

intensitate şi treptat

funcţiile vitale revin

la normal

44

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolele

-Anxietate

-Risc de complicaţii

ca urmare a evoluţiei

nefavorabile a bolii (

transplant renal

posibil )

-Alterarea stării

generale ca urmare a

durerii de tip

colicativ din

regiunea lombară

-Calmarea durerii

-Pacienta să fie echilibrată

hemodinamic

-Asigur repaos la pat – poziţie antalgică

-Urmăresc aspectul tegumentelor,

mucoaselor, faciesul pacientei

-Se va întrerupe alimentaţia şi medicaţia

orală.

- Reechilibrarea hidroelectrică şi volemică.

- O ajut în timpul vărsăturilor şi

păstrez produsul eliminat, ofer un pahar cu

apă să îşi clătească gura.

- Observarea şi notarea cantităţii şi

aspectului vărsăturilor în foaia de observaţie.

-În urma

administrării

medicaţiei

recomandate de

medic pacienta

se linişteşte şi

este pregătită

pentru

intervenţia

chirurgicală

45

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolele

- Anxietate şi

senzaţie de

neputiinţă în legătură

cu procedurile

preoperatorii

(examinări,

investigații),

procedura

chirurgicală,

procedurile

postoperatorii

- Pacienta să fie echilibrată

hidroelectric

- Pacienta să aibă o stare de

bine, de confort fizic fără

greţuri, vărsături

- Administrarea

medicaţiei preanastezice

- Transportul la sala de

operaţie

-Pacienta să-și exprime

temerile înaintea intervenției

chrurgicale

- Ajut în menţinerea curată a

tegumentelor pacientei şi shimbarea

lenjeriei ori de câte orieste nevoie

.- Se efectuează testarea la anastezice

(xilină),testarea la iod pentru a depista

eventualele reacţii alergice.

- Cu 30 min înainte de intervenţie se

administrează la indicaţia medicului câte o

fiolă de miaglin şi atropină i.v.

-S-a efectuat consult cardiologic şi în

colaborare cu medicul ATI, s-a decis

intervenţia, cu acordul scris al pacientei

-Pacienta este

reechilibrată

hidroelectric şi

volemic

- Pacienta este

calmă ca urmare a

instalării efectului

medicamentului.

-Este echilibrată

hemodinamic şi se

poate interveni

chirurgical

46

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

elimina

-Alterarea stării

generale şi

diconfort ca

urmare a

tulburărilor de

emisie urinară:

polakiurie,

nicturie

-Stare generală

alterată ca urmare

a greţurilor,

vărsăturilor

-Pacienta să prezinte

eliminări în limite

fiziologice

-Preoperator, timp de 3 zile s-a făcut

tratament antiinfecţios (la recomandarea

medicului) cu ceftazidim 1g/12h şi s-au

administrat 2 transfuzii cu masă

eritrocitară

-Supraveghez pacienta în timpul

vărsăturilor.

- Colectez vărsăturile şi le evaluez

cantitativ.

- Dupa vărsătură ofer pacientei un pahar cu

apă pentru a-şi clăti gura.

-Efectuez bilanțul ingesta-excreta

-Pacienta are evoluţie

favorabilă şi se poate

interveni chirurgical

47

Plan de îngrijire post operator

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

elimina

-Stare generală

alterată ca urmare a

greţurilor,

vărsăturilor (efectul

anesteziei )

-Pacienta să prezinte

eliminări în limite

fiziologice

-Postoperator se pune sondă uretrovezicală

însoţită de antibioterapie cu ceftazidim

1g/12h şi amikacin 500mg/zi

-Postoperator pacienta

are evoluţie favorabilă

chiar spectaculară

permiţând externarea la

14 zile cu probe de

funcţie renală în limite

normale, cu diureză

monitorizată 1600-

2000ml/zi, plagă

cicatrizată şi urocultură

sterilă

48

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi

rol delegat

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolele

-Durere datorită plăgii

operatorii, facies crispat,

gemete

-Anxietate datorată

lipsei cunoașterii

manifestată prin temeri,

neliniște, frică.

-Risc de complicații

postoperatorii

- Pacienta să prezinte

stare generală bună -

Pacienta să beneficieze

de un mediu sigur, fără

factori care să-i

agraveze starea şi de o

administrare corectă a

medicaţiei

.-Pacienta să nu

prezinte complicații

postoperatorii

(hemoragii, infecții,

durere, tromboflebită)

- Măsor funcțiile vitale ale pacientei

(P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate

corporală;- Urmăresc evoluția plăgii

operatorii și apariția eventualelor

semene de complicații și raportez

medicului orice modificare apărută în

starea de sănătate a pacientei;

- Discut cu pacienta o asigur că starea

ei actuală este reversibilă şi se va

îmbunătăţi.

-Monitorizarea funcţiei renale (diureza,

ureea, creatinina, ionograma).

-Antibioterapie pentru prevenirea

infecției plăgii operatorii

- -La indicația medicului

administrez

- -Antialgice: algocalmin

1f/12h

- - Sedative: diazepam 1 f

seara

-Echilibrare

hidroelectrolitică,

acido-bazică, calorică,

cu soluţii perfuzabile,

electroliţi( Ringer fl

500ml/zi, glucoză fl

500 ml/zi

-Evoluţie favorabilă

49

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

se mişca şi a

avea o bună

postură

-Imposibilitatea

efectuării de

activităţi fizice ca

urmare a statusului

postoperator

-Pacienta să aibe

evoluţie favorabilă

postoperator

-Pacienta să prezinte

postură fiziologică

-Am efectuat mobilizarea precoce a

bolnavei de la 12 ore postoperator, sub

protecţie de administrare a

heparinei fracţionate – Clexan – 6000

ui/12 ore, 7 zile (la indicaţia medicului )

-Pentru prevenirea complicaţiilor ce pot

apare ca urmare a imobilizării la pat am

efectuat masaj al membrelor inferioare

pentru prevenirea trombozelor,masaj al

zonelor predispuse la escare

- Supravegherea tuburilor de dren şi

pansarea plăgii operatorii la intervalul de

timp stabilit de medic

-Evoluţie postoperatorie

favorabilă

-Examenele de laborator

certifică normalizarea

probelor de funcţie

renală (creatinină

serică1,2g/dl),

densitate urinară 1024,

Hb 10,5 g/dl, leucocite

6500/ml, urocultura

sterilă. UIV certifică

remisia

hidronefrozei bilateral

50

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol

propriu şi rol delegat

Evaluare

Nevoia de a

învăţa cum

să îţi

pastrezi

sănatatea

-Anxietate cauzată de

necunoaşterea prognosticului

bolii, manifestată prin îngrijorare,

teamă.

-Pacienta să

beneficieze de un

mediu de siguranţă,

fără accidente şi

infecţii.

- Să fie echilibrată

psihic

şi fizic

- Amplasez pacienta în salon în

funcţie de starea sa

- Informez şi stabilesc împreună cu

pacienta planul de recuperare a

stării de sănătate şi creştere a

rezistenţei organismului.

- Educ pacienta pentru profilaxia

secundară a bolii: evitarea

stresului, a alimentaţiei în exces şi

bogată în proteine, renunţarea la

obiceiuri dăunătoare

-Pacienta şi-a însuşit

cunoştinţe despre

boală

-La externare,

tratament

antiinfecţios cu

Nolicin 1cps/12 ore,

încă 14 zile, cură

moderată de diureză,

regim

hiposodat.(recomandat

de medic)

51

CNP Numele………R..numele……S….Anul..2013..luna...05. Nr. foii de observaţie……806……Nr. salon……5…..Nr. pat…………..

Ziua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 1 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Res

p.

T.A

.

Pu

ls

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

S

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate

Diureză

Scaune

52

ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINŢĂ VALORI REALE

TGP 2-16 UI 19 ui.

TGO 2-20 UI 14 ui.

Glicemie 0,80-1,20 mg/dl 115 mg/dl

Uree 0,20-0,40 mg/dl 160mg/dl.

Creatinina 0,6-1,20 mg/dl 2,2 mg/dl

Ionograma serică Na=135-152 m Eq/l

K +

=3,5-5,4 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Ca 2+

=4,5-5,5 m Eq/l

Na 145 mmol/l,

K 5,8 mmol/l,

RA 15 mmol/l

53

ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINŢĂ VALORI REALE

Hemoleucograma

Leucocite 4000-8000 / mm³ 14000 / mm³( leucocitoza )

Hemoglobină -HGB Barbati 13.5-17.5 g la 100 ml sange

- HGB Femei 12-16 g la 100 ml sange

9g/dl

Trombocite 150.0000– 450.000 / 1 mm3

262000/ mm³

VSH 12-17mm/2hmm/h 48 mm/2h

Sumar urină

Culoare galben citrin; Ph acid = 5,6-6,4

Densitate 1010 – 1025 ; Sedimente: rare epitelii ; Leucocite: foarte

rare ; Glucoza: absenta ; Pigmenti biliari: absenti ; Cilindri hialino

granulose sub 7/min ; Urobilinogen = 0-4 mg/24h

Cetonurie = absenta ; Proteine: <0,15g/zi ;K 25-100mmol/zi ; Na

100-260mmol/zi

Densitate:1020

Proteine +

Leucocite ++

Hematii +

Urocultură E Coli >100000 sensibil la

ceftazidin, amikacin

54

EVALUARE CAZ I

Pacienta se internează pentru durere intensă în loja renală dreaptă , prezentând iradiere în

membrul inferior de aceeaşi parte polakiurie, nicturie, stare generală alterată, astenie fizică,

parestezii în membrele superioare, grţuri, vărsături.

Boala a debutat insidios în urmă cu 2 săptămâni cu următoarele acuze: anuria

obstrucţională, hematurie macroscopică, disurie, greţuri, vărsături. Pacienta s-a prezentat la

UPU unde i s-a administrat un antialgic, durerea a cedat pentru o perioadă scurtă,

simptomatologia persistând a determinat bolnava să se prezinte pentru internare la Spitalul

Militar – Piteşti, secţia Urologie.

În perioada acestei internării, a efectuat tratament cu ceftazidim 1g/12 ore, timp în care

manifestările clinice s-au remis, bolnavă devenind afebrilă, cu lombalgie dreaptă moderată şi

emisii tranzitorii de urini tulburi.

Clinic prezintă loja renală dreaptă sensibilă, spontan şi la palpare, emisii tranzitorii de urini

tulburi, subfebrilităţi tranzitorii şi HTA oscilantă, cu diureză zilnică 1600 ml.

Examenele de laborator au decelat:

- anemie moderată (Hb=9g/dl) şi/hiperleucocitoză

- insuficienţă renală: creatinină serică 2,2 mg/dl, densitate urinară 1020

- Leucociturie

- urocultură: E Coli >100000 sensibil la ceftazidin, amikacin, etc.

Radiologic:

- radiografie pulmonară: calcificări hilare bilaterale ale ariilor pulmonare şi cord

cu diametrul transvers mărit

- Urografia precizează diagnosticul: hidronefroză congenitală recidivată

bilaterală (gr.III dreapta şi gr. IV stânga) cu litiază secundară multiplă

recidivată.

Preoperator, timp de 3 zile, s-a făcut tratament antiinfecţios cu ceftazidim 1g/12 ore şi s-au

administrat 2 transfuzii cu masă eritrocitară. S-a efectuat un consult cardiologic şi, în

colaborare cu medicul AŢI, şi s-a decis intervenţia, cu acordul scris al bolnavei.

55

S-a optat şi s-a efectuat, în acelaşi timp operator, sub anestezie generală, drenajul intern,

endoscopic, cu sondă Cook pe partea dreaptă (hidronefroză gr.III recidivată), iar pe partea

stângă am intervenit chirurgical deschis, efectuând simultan extracţia calculilor ( cu diametrul

de 2 cm şi 0,8 cm) şi pieloplastie Hynes-Anderson, protejată cu drenaj intern cu sondă Cook.

S-a drenat lomba cu 2 tuburi exteriorizate prin contraincizie

Sub sondă uretrovezicală şi antibioterapie adecvată (ceftazidim 1g/12 ore şi amikacin

500mg/zi), timp de 10 zile, evoluţia a fost spectaculară, permiţând externarea bolnavei la 14

zile cu probe de funcţie renală în limite normale, cu diureză monitorizată 1600-2000 ml/24 h;

plagă cicatrizată şi urocultura sterile.

S-a efectuat mobilizarea precoce a bolnavei de la 12 ore, sub protecţie de administrare a

heparinei fracţionate – Clexan – 6000 ui/12 ore, 7 zile.

La externare, s-a recomandat tratament antiinfecţios cu Nolicin 1cps/12 ore, încă 14 zile,

cură moderată de diureză, regim hiposodat.

Examenele de laborator certifică normalizarea probelor de funcţie renală (creatinină

serică1,2g/dl), densitate urinară 1024, Hb 10,5 g/dl, leucocite 6500/ml, urocultura sterilă.

urografia certifică remisia hidronefrozei bilateral.

56

CAZ II

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

INFORMAŢII SOCIALE

NUME: P.

PRENUME: M.

VÂRSTA: 54 ani.

SEX: F.

NAŢIONALITATE: română.

DOMICILIU: Bradu, jud. Argeş.

ACTIVITATEA PROFESIONALA: casnică.

DATA INTERNĂRII: 20.03.2014

DATA EXTERNĂRII: 25.03.2014

MOTIVELE INTERNĂRII: durere constantă cu debut brusc, în regiunea lombară

dreaptă, cu iradiere spre organele genitale şi faţa internă

a coapsei drepte, nelinişte, agitaţie, poziţie antalgică,

disurie, polakiurie.

ISTORICUL BOLII: pacienta relatează că mergând la moară cu căruţa pe un

drum accidentat, a simţit o durere foarte puternică în

spate în partea dreaptă, durerile s-au accentuat,

prezentând mai târziu şi urine cu sânge. Simptomele

nedispărând, vine de urgentă la spital pentru investigaţii

si tratament.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLICA RENALĂ DREAPTĂ

MEDICUL CARE ÎNGRIJEŞTE: Dr. S. A.

ANTECEDENTE PERSONALE,

FIZIOLOGICE menarha la 15 ani, N = 2, Av = 3;

PATOLOGICE: neagă alte afecţiuni.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

părinţi decedaţi;

neagă boli infecto-contagioase: Sifilis, TBC în familie.

57

INFORMAŢII FIZICE

ÎNĂLŢIME: 1,59 cm.

GREUTATE: 71 kg.

CAP

Aspectul şi culoarea tegumentelor palide, transpiraţii reci.

Aspectul gurii normală.

Aspectul buzelor normale.

Aspectul urechilor: normale.

Aspectul unghiilor: îngrijite.

Probleme vizuale nu prezintă.

Probleme auditive nu prezintă.

Aspectul limbii normală.

Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale dentiţie incompletă, bine îngrijită.

Aspectul părului îngrijit.

Semne particulare nu prezintă.

TRUNCHI

Semne particulare: nu prezintă

Aspectul şi culoarea tegumentelor: palide, transpiraţii reci.

Probleme respiratorii: torace normal conformat, simetric, murmur

vezicular prezent, respiraţie: 18 resp/minut.

Aparat cardio-vascular: aria matităţii toracice în limite normale, zgomote

cardiace uşor mărite, şoc apexian în spaţiul VI., P:

78 puls/minut, TA 135/70 mmHg.

Aparat digestiv: abdomen suplu, moale, normal la palpare. Ficatul şi

splina în limite normale, tranzit intestinal normal,

apetit diminuat

Aparat uro-genital loji renale dureroase la palpare, micţiuni 3-4/zi –

58

disurie, polakiurie, hematurie.

Sistem osteo-articular clinic integru.

Sistem ganglionar-limfatic nepalpabil.

SNC: integru, orientat temporo-spaţial; nelinişte, agitaţie.

ROT: prezente bilateral.

MEMBRE

Semne particulare: nu prezintă.

Aspectul şi culoarea tegumentelor: palide, transpiraţii reci.

Mobilitate articulară: bună.

Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări:

nu prezintă.

Stângace nu.

Dreptace da.

Se scoală - singură da.

OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA

Regim nu.

Apetit nu.

Nr. de mese 2-3/zi.

Alimente preferate tocăniţele, ciocolată, carne.

Băuturi preferate sucuri acidulate, apă minerală.

Mod de servire a mesei singură - da; ajutată - nu;

în salon - da; în sala de mese- nu.

OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ

Toaleta zilnică singură - da.

Se spală pe dinţi singură - da.

Se piaptănă singură - da.

59

Se îmbracă singură - da.

Se dezbracă singură - da.

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELIMINĂRILE

Scaune: WC - 1 scaun/zi.

- culoare normală;

- aspect normal.

Urină: WC: - 3-4 micţiuni/zi;

- culoare: galben închis;

- cantitate: 600 ml/24 ore; disurie, polakiurie;

- aspect: urină concentrată.

OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL

Probleme privind somnul: da - insomnie, epuizare.

Obişnuinţe privind somnul: 8 ore.

Utilizarea sedativelor. Diazepam.

COMPORTAMENTUL PACIENTEI

îi place să fie singură - nu; cu alţii - da.

Atitudinea în timpul culegerii datelor - cooperantă, sociabilă.

Atitudinea familiei faţă de bolnavă - înţelege situaţia şi o sprijină moral.

Atitudinea personalului medical - competent, foarte atenţi cu pacienţii.

Modul de a petrece timpul liber: se odihneşte si primeşte vizite de la aparţinători.

INFORMAŢII MEDICALE

Grupa sangvină: Ol.

RH: pozitiv.

60

Alergii: alimente: nu prezintă.

medicamente: nu prezintă;

animale: da; polen - nu.

Impresii de la spitalizările anterioare - nu a mai fost internată niciodată.

Tratament urmat înaintea spitalizării - nu prezintă.

Tratament actual: Cefalexine 250 mg -1 tb la 8h; Rowatinex 5 pic. de 3

ori/zi; Glucoza 5% 1000 ml I.V.; Papaverină f. de

0,04 g.2-3/zi; Ketonal f. 100 mg. 2 f/zi; Nacl 1

500ml pev.; Polylicitra-K (9-12 g/zi). Kalinor comp.

efervescente 1/zi; Blemaren comp. efervescente 2/zi;

Nefrix 25 mg x 1-2/zi); Celebrex(1 tb./zi).

Investigaţii efectuate: ecografie abdominală,

urografie,

examen radiologic,

analize de laborator.

61

ANALIZA SITUAŢIEI

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de dependență Surse de

dificultate

15. Nevoia de

a respira și

a avea o

bună

circulație

- Torace normal

conformat mobil cu

respiraţia

- Murmur vezicular

prezent bilateral

R-18 resp/minut

- -

16. Nevoia de

a bea şi a

mânca

- Dentiţie bună ;

- Fara proteză dentară ;

- Limbă roz ;normal

colorată

- Gingii roz si aderente

dintilor ;

- Masticaţie uşoară ;

- Reflex de deglutiție

prezent

- Tranzit intestinal

prezent

- apetit diminuat

- Stare

generală

alterată

62

Nevoia Manifestări de independență Manifestări de

dependență

Surse de dificultate

17. Nevoia de

a elimina

Urina

- Densitate 10125

- Diureză= 1400 ml/24h

Scaun

- Frecvență: 1 /zi

- Orar: aproximativ la

aceeasi ora

- Miros: fecaloid.

- Polakiurie

- Durere renală de

tip colicativ

- hematurie

- Obstrucţie a căilor

renale

18. Nevoia de

a se mișca

și a avea o

bună

postură

Mișcări adecvate

-

.

- Poziţie antalgică -Durere

-Stare generală

alterată

19. Nevoia de

a dormi şi

a se odihni

- Prezintă

insomnii

dormițiale, somn

agitat

-Durere

-Anxietate

20. Nevoia de

a se

îmbrăca şi

dezbrăca

-Veşminte alese după gust,

adecvate climatului, şi

statutului social

63

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de dificultate

21. Nevoia de a

menţine

temperatura

corpului în

limite

normale

-

22. Nevoia de a

fi curat ,

îngrijit, de a

proteja

tegumentele

și mucoasele

- Par curat, tuns

- Urechi îngrijite

- Dinti curati,ingrijiti

- Gingii aderente

dinților

- Unghii curate,

tăiate scurt ,

- Tegumente curate

23. Nevoia de a

evita

pericolele

- Mediu salubru

- Temperatură

ambiantă 18,3°C-

25°C

- Mediu de

siguranță

- Risc de

complicaţii

- Lipsa

cunoştinţelor

despre boală

- Durere

- Anxietate

64

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de

dificultate

24. Nevoia de a

comunica

- Debit verbal

corespunzator ;

- Sensibilitate tactilă

- Limbaj clar ;

- Facies expresiv ;

- Exprimare clară a

gândurilor ;

- Acuitate auditivă

- Percepe obiectiv

mesajul primit

25. Nevoia de a actiona

propriilor convingeri

si valori , de a

practica religia

- Posibilitatea de a

acţiona conform

propriilor credinţe şi

valori sau dorinţe

- Are convingeri

personale bine

stabilite fată de

realitate .

65

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de

dificultate

26. Nevoia de

a fi

preocupat

în vederea

realizării

- Prezintă integritate

psihică ;

- Activitate pozitivă şi

creatoare ;

27. Nevoia de

a se recrea

- Este destinsă ;

28. Nevoia de

a învăţa

cum să-ţi

păstrezi

sănătatea

- Pacienta este capabilă

să înțeleagă

importanța respectării

tratamentului medical

recomandat de medic

- Neputinţă

- Anxietate

- Cunoștințe

insuficiente

despre

evoluția

bolii

66

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia

de a evita

pericolele

Durerea

Alterarea

confortului

fizic cauzată

de: litiaza

renală,

manifestată

prin: facies

crispat,

gemete,

iritabilitate,

transpiraţii

reci,

nelinişte,

agitaţie.

Pacienta sa prezinte un

confort fizic nealterat în

timp de 1-2 zile

- Observ caracterul durerii: durere intensă şi profundă,

apare în regiunea lombară dreaptă, iradiază de-a lungul

ureterului drept, spre organele genitale externe, rădăcina

coapsei

- aşez pacienta în poziţie antalgică

- decubit lateral cu membrul inferior flectat şi interzic

efectuarea oricărei mişcări

- observ şi măsor funcţiile vitale în F.O.:

- P - 78/p7minut,T.A.-135/70 mm Hg, R- 18 resp/minut

- asigur un climat liniştit şi temperatură optimă în salon

20-22 C°

- pregătesc materialele şi instrumentele necesare pentru

recoltarea analizelor de laborator: sânge şi urină

- pregătesc pacienta pentru investigaţii: ecografîe

abdominală, urografie, examen radiologie

- pregătesc materiale necesare pentru administrarea

medicaţiei

- administrez medicaţia prescrisă:Papaverină - 2 fi a 0,04

g i.m;Polylicitrat-K 9-12g/zi;No-spa - 2 fi - i.m.;Ketonal

1 f.i.m,

în urma tratamentului pacienta

a prezentat un confort fizic

neaiterat după eliminarea

calculului, ia 2 zile de la

internare.

67

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia

de

a elimina

Eliminare

urinară

inadecvată

calitativ şi

cantitativ

Alterarea funcţiei

de eliminarea

urinei din cauza

litiazei renale,

manifestată prin:

disurie,

polakiurie,

dificultate dea

urina, urină

concentrată

Pacienta să

prezinte

eliminare

urinară

cantitativă şi

calitativă fără

dureri, în timp

de 3-4 zile

- Observ eliminarea diurezei: calitate insuficientă - disurie, polakiurie

- notez diureza în F.O.: 600 ml

- efectuez aplicaţii locale de căldură prin sticle cu apă caldă, termofor,

pernă electrică, comprese reci, in regiunea lombară

- cresc aportul lichidian: dimineaţa pe nemâncate pacienta să ingere 1-

1,5

I de apă, urmărind în permanenţă diureza

- duş fierbinte în regiunea lombară

- baie generală caldă (40 grade C), timp de o oră (apa va fi menţinută la

temperatură constantă prin turnări continue)

- reechilibrez pacienta hidroelectrolitic şi volemic prin perfuzie endo-

venoasă

- administrarea de diuretice, antiseptice, sulfamide, servesc pacienta la

pat cu urinar şi bazinet

- efectuarea toaletei după fiecare micţiune şi evitarea folosirii de

substanţe pentru igiena intimă în perioada dureroasă.

- Administrez medicaţia prescrisă la indicaţia medicului curant.

- Kalinor comp. efervescente l/zi per os;Blemaren comp. efervescente

2/zi per. os; Rowatinex 5 pic. de 3 ori/zi

- Nefrix 25 mg 1 -2 cp/zi)

După 3 zile pacienta

prezintă în urma trata-

mentului eliminare

urinară adecvată fără

dureri.

68

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia de

a evita

pericolele

Anxietate

Sentiment de

inconfort şi

tensiune pe care îl

simte pacienta din

cauza durerii,

neadaptarea la

rolul de pacientă,

manifestat prin:

agitaţie, teamă,

insomnie,

nelinişte,

palpitaţii, voce

tremurătoare.

Pacienta să-şi

exprime

dispariţia

anxietăţii în timp

de 3-4 zile.

Pacienta să

beneficieze de o

stare de bine pe

toată durata

spitalizării.

- Furnizez explicaţii asupra îngrijirilor programate şi identific cu

pacienta cauza anxietăţii şi factorii declanşatori

- creez un climat cald şi de securitate în care pacienta să se simtă bine

- explic pacientei normele de viaţă şi alimentaţia pe care trebuie să le

respecte

- pun la dispoziţie pacientei exemple de paciente cu evoluţie

favorabilă de lungă durată

- identific cunoştinţele pe care le are pacienta despre litiaza renală,

pentru a-şi diminua anxietatea

- învăţ pacienta tehnici de relaxare şi cum să comunice cu cei din jur

- educ pacienta cum să-şi exprime emoţiile, nevoile, opiniile

- pregătesc materialele pentru administrarea medicaţiei.

- Administrez la indicaţia medicului: Diazepam - 1 tb seara la culcare

per os

Pacienta prezintă o

stare de bine fizică şi

psihică după 3 zile.

Pacienta prezintă o

stare de bine în urma

evoluţiei favorabile a

bolii şi a susţinerii

celor din jur.

69

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia

dea bea şi

a

Mânca

Dificultate

dea urma

dieta

Alterarea stării de

nutriţie cauzată de

lipsa de

cunoaştere a

nevoilor de

hidratare a

organismului,

manifestată prin

consumarea de

alimente şi

băuturi interzise,

omisiuni ale

meselor, mese

neechilibrate.

Pacienta să-şi

urmeze regimul

indicat în fiecare

zi. Pacienta să

fie echilibrată

hidroelec-trolitic

pe durata

spitalizării.

Explorez preferinţele alimentare ale pacientei asupra alimentelor

permise (consum crescut de fibre; fibrele includ tărâţe de ovăz şi grâu,

fasole, pâine de grâu, cereale din grâu, varză şi morcovi) alimente de

evitat (carne, măruntaie, legume uscate, cafea, ciocolată)

- fac bilanţul lichidelor eliminate şi ingerate

- conştientizez pacienta de importanţa respectării regimului alimentar

în menţinerea sănătăţii, pentru a preveni apariţia altor calculi şi

eliminarea celor prezenţi

- las pacienta să aleagă alimentele după gusturile sale, respectând

contraindicaţiile regimului

- conştientizez pacienta de importanţa regimului alimentar

- pregătesc materiale necesare pentru instituirea unei perfuzii

endovenoase

- Administrez medicaţia la indicaţia medicului:

- Soluţie de Glucoza 5%,

- Celebrex 1 tb/zi per.os

Pacienta urmează

Regimul indicat.

Pacienta a fost

echilibrată

hidro-electrolitic

pe durata spitalizării.

70

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia de a-

şi menţine

temperatura

corpului în

limite

normale

Hipertermie

Alterarea

termoreglării

cauzată de:

litiaza renală,

infecţie. Lipsa

de cunoaştere a

mijloacelor de

prevenire a

efectelor

hipertermiei

manifestată prin:

diaforeză,

creşterea

temperaturii

peste valori

normale, piele

roşie şi fierbinte.

Pacienta să-şi

menţină

temperatura

corpului în

limite

fiziologice şi să

prezinte o stare

de bine fizic si

psihic.

- Observ, măsor şi notez temperatura înF.O.:-T-38,7°C

- pregătesc instrumentele şi materiale necesare pentru măsurarea

temperaturii

- feresc pacienta de curenţii de aer

- schimbarea lenjeriei de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie

- asigur îmbrăcăminte lejeră şi menţinerea igienei corporale

- aplic comprese reci, împachetări reci, pungă cu gheaţă

- efectuez baia generală sau parţială la pat fără obosirea pacientei

- pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic şi volemic prin

administrarea perfuziei pe timp de 24 h

- administrez pacientei cantităţi mari de lichide.

- Administrez medicaţia prescrisă de medic:

- Antitermice - Paracetamol 1 cp x 2 zi/os

-Cefalexine250mg -Itb la 8h

Pacienta prezintă o

stare de bine fără febră.

71

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol delegat Evaluare

Nevoia de a

elimina

Greţuri şi

vărsături

Alterarea

stării de

nutriţie

datorită

anxietăţii,

litiazei

renale,

manifestată

prin: greţuri,

vărsături

alimentare.

Pacienta să fie

echilibrată

hidroelec-trolitic

şi acidobazicîn

1-2 zile.

- Observarea, notarea vărsăturii în foaia de temperatură

-în funcţie de starea pacientei o ajut să ia poziţia corespunzătoare:

şezând sau decubit dorsal cu capul într-o parte aproape pe marginea

patului

- o liniştesc din punct de vedere psihic

- protejez lenjeria de corp şi de pat cu muşama şi aleza

- o susţin în timpul vărsăturilor: cu mâna dreaptă susţin fruntea

pacientei şi cu cea stângă tăviţa renală -învăţ pacienta să inspire

profund

- suspend alimentaţia pe cale orală şi o rechilibrez hidroelectrolitic pe

cale parenterală

-aerisesc salonul, îndepărtez tăviţa renală şi ofer pacientei un pahar

de apă cu soluţie aromată pentru îndepărtarea gustului amar al

vărsăturii

- supraveghez în continuare pacienta.

- Administrez medicaţia prescrisă de medic:

- Metoclopramid Ifl i.m.

- Nacl 1 500ml pev

Pacienta a fost reechi-

librată hidroelectrolitic

şi acidobazic şi nu mai

prezintă vărsături.

72

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol

propriu şi rol delegat

Evaluare

Nevoia de a

dormi şi a se

odihni

Insomnia

Insomnie cauzată de durere,

oboseală, agitaţie, nervozitate,

manifestată prin dificultatea de a

dormi, nr. de ore insuficiente de

somn.

Pacienta să

beneficieze de un

somn corespunzător

calitativ şi cantitativ

în termen de 2-3 zile.

- Observ şi notez calitatea,

orarul somnului, gradul de

satisfacere a celorlalte nevoi

- asigur o temperatură adecvată în

salon

- stabilesc împreună cu pacienta un

orar de somn şi odihnă

- creez un climat de siguranţă fizică

şi psihică

- explic pacientei să efectueze

tehnici de relaxare înainte de a

adormi

- educ aparţinătorii să respecte orele

de vizită.

- Administrez la indicaţia medicului

- Diazepam - 1 fi seara i.m.

Pacienta prezintă

insomnie, cu treziri

frecvente şi dificul-

tate în adormire.

Pacienta beneficiază

de un somn cores-

punzător calitativ şi

cantitativ.

73

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol

propriu şi rol delegat

Evaluare

Nevoia de a

învăţa cum

să îţi

pastrezi

sănatatea

-Anxietate cauzată de

necunoaşterea prognosticului

bolii, manifestată prin îngrijorare,

teamă.

-Pacienta să

beneficieze de un

mediu de siguranţă,

fără accidente şi

infecţii.

- Să fie echilibrată

psihic

şi fizic

- Amplasez pacienta în salon în

funcţie de starea sa

- Informez şi stabilesc împreună cu

pacienta planul de recuperare a

stării de sănătate şi creştere a

rezistenţei organismului.

- Educ pacienta pentru profilaxia

secundară a bolii: evitarea

stresului, a alimentaţiei în exces şi

bogată în proteine, renunţarea la

obiceiuri dăunătoare

-Pacienta şi-a însuşit

cunoştinţe despre

boală

-La externare,

tratament

antiinfecţios cu

Nolicin 1cps/12 ore,

încă 14 zile, cură

moderată de diureză,

regim

hiposodat.(recomandat

de medic)

74

CNP Numele………R..numele……S….Anul..2013..luna...05. Nr. foii de observaţie……806……Nr. salon……5…..Nr. pat…………..

Ziua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 1 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Res

p.

T.A

.

Pu

ls

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

S

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate

Diureză

Scaune

75

ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINŢĂ VALORI REALE

TGP 2-16 UI 13 ui.

TGO 2-20 UI 18 ui.

Glicemie 0,80-1,20 mg/dl 115 mg/dl

Uree 0,20-0,40 mg/dl 0,50gr/1000ml

Creatinina 0,6-1,20 mg/dl 2,2 mg/dl

Ionograma serică Na=135-152 m Eq/l

K +

=3,5-5,4 m Eq/l

Cl - =94-111 m Eq/l

Ca 2+

=4,5-5,5 m Eq/l

Na 160 mEq/l,

K 5,2 mEq/l,

Cl110mEq/l

Ca5,1,mEq/l

76

ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERINŢĂ VALORI REALE

Hemoleucograma

Leucocite 4000-8000 / mm³ 14000 / mm³( leucocitoza )

Hemoglobină -HGB Barbati 13.5-17.5 g la 100 ml sange

- HGB Femei 12-16 g la 100 ml sange

9g/dl

Trombocite 150.0000– 450.000 / 1 mm3

262000/ mm³

VSH 12-17mm/1h 29 mm/1h

Sumar urină

Culoare galben citrin; Ph acid = 5,6-6,4

Densitate 1010 – 1025 ; Sedimente: rare epitelii ; Leucocite: foarte

rare ; Glucoza: absenta ; Pigmenti biliari: absenti ; Cilindri hialino

granulose sub 7/min ; Urobilinogen = 0-4 mg/24h

Cetonurie = absenta ; Proteine: <0,15g/zi ;K 25-100mmol/zi ; Na

100-260mmol/zi

pH’- 6,8

Densitate:1020

Proteine +

Leucocite ++

Hematii +

hipercalciurie de 7,8

mmol/24 ore.

Urocultură E Coli >100000

77

EVALUARE CAZ II

Pacienta P. - M., în vârstă de 54 ani, cu domiciliul în Bradu, jud. Argeş, s-a internat în data

de 20.03.2014, în secţia de Urologie, cu diagnosticul de Colică renală dreaptă până în data de

25.03.2014.

Motivele internării: durere constantă cu debut brusc, în regiunea lombară dreaptă, cu

iradiere spre organele genitale şi faţa internă a coapsei drepte, nelinişte, agitaţie, poziţie

antalgică, disurie, polakiurie.

Pe timpul spitalizării a urmat tratament cu:

- Cefalexine 250 mg - 1tb la 8h,

- Rowatinex 5 pic. de 3 ori/zi,

- Glucoza 5% 1 000 mg i.v.,

- Papaverină 2 f. de 0,04 g 2-3/ zi,

- Ketonal f. 100 mg

- No-spa 2 f/zi,

- NaCI 1 500 ml pev.,

- Paracetamol 1 cp x 2 zi/os,

- Polycitra-K (9-12g/zi),

- Kalinor comp. efervescente 1/zi,

- Blemaren comp. efervescente 2/zi,

- Nefrix 25 mg x 1-2/zi),

- Celebrex (1 tb/zi).

Pacientei i s-au acordat următoarele îngrijiri:

- am aşezat pacienta în poziţie antalgică: decubit lateral;

- am urmărit şi notat funcţiile vitale în F.O.;

- am prevenit apariţia altor complicaţii: prin sedarea durerii;

- s-a pregătit pacienta pentru investigaţii: ecografie abdominală, urografie,

examen radiologie, recoltarea probelor de laborator: sânge şi urină;

- i s-a impus repaus fizic la pat;

78

- i s-au făcut aplicaţii locale de căldură (sticle cu apă caldă, termofor, comprese

umede) pe zona de maximă durere (loja lombară, hipogastru).

Pacienta s-a externat pe data de 25.03.2014 cu recomandările:

- să respecte regimul alimentar pentru pacienţii cu probleme urologice;

- să evite efortul fizic;

- să respecte tratamentul recomandat de medic;

- să se prezinte la control periodic.

- evitarea frigului;

- continuarea tratamentului la domiciliu;

- regim de viaţă şi alimentar corespunzător;

- revenire la control periodic.

Capacitatea de a se îngriji: este capabilă să-şi acorde îngrijiri singură.

S-a discutat cu pacienta despre recomandările la externare; acestea au fost înţelese.

79

CAZ III

CULEGEREA DE DATE

Unitatea sanitara: Spitalul Militar- Piteşti

Localitatea: Piteşti

Secţia: Urologie

Nr.F.O.

INFORMATII SOCIALE:

Nume: D

Prenume: A

Vârsta: 43 ani

Data naşterii: 3 aprilie 1971

Sex: feminin

Stare civilă: căsătorită, 3 copii

Domiciliul: Bascov

Ocupaţia: vânzătoare

Naţionalitate: română

Limbă vorbită: română

Religie: ordodoxă

Cultura: 12 clase

Condiţii de viata si de munca: bune, locuieşte în condiţii salubre alaturi de soţ şi cei 3

copii

Data internării: 03.02.2014

Data externării: 14.02,2014

Motivele internării: : dureri colicative lombare, cu iradieri în flancuri şi fosa

iliacă dreaptă, anxietate.

Istoricul bolii: Circumstanţe de apariţie: boala datează de aproximativ 2 ani.

Criza actuală debutând brusc cu dureri colicative

insuportabile care n-au cedat la antispasticele şi antialgicile

obişnuite (Scobutil, Papaverină, Algocalmin).

80

Diagnostic la internare: colica renala dreaptă,: Litiază renală dreaptă cu

hidronefroză gradul II. Infecţie urinară

Medicul care îngrijeşte: I. S.

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Antecedente personale:

-fiziologice: menarhă la 14 ani, A:0, N: 3

-patologice: : în copilărie a avut varicelă, colici renale repetate de

doi ani.

INFORMAŢII FIZICE

Greutate: : 70 kg

înălţime: 1,68 m

CAP

Aspectul si culoarea tegumentelor: uşoară paliditate

Aspectul si culoarea gurii: normală.

Aspectul si culoarea buzelor: normală.

Aspectul si culoarea limbii: normală.

Aspectul si culoarea dinţilor: îngrijiţi, fără carii

Aspectul si culoarea nasului: normală.

Aspectul si culoarea parului: şaten, aspect îngrijit

Probleme auditive: neagă

Probleme vizuale: fără

Semne particulare nu are

TRUNCHI

Semne particulare: fără

Aspectul si culoarea tegumentelor: palide pielea este intactă, fără modificări.

81

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiraţia,

murmur vezicular prezent bilateral R=20 r/min

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace aritmice matitate cardiacă în

limite normale; şoc apexian în spaţiul V intercostal

stâng pe LMC; TA = 160/80 mmHg, iar AV =

107b/min. Pacientş apiretică

Aparat digestiv: tranzit intestinal prezent, abdomen suplu, nedureros,

spontan,ficat şi splină în limite normale.

Aparat urogenital: organele genitale externe normal conformate;

manevra Giordano-pozitiv, lojă renală dreaptă

sensibilă, spontan şi la palpare, emisii tranzitorii de

urini tulburi, cu diureză 1600 ml

Sistem osteo-articular: integru din punct de vedere clinic

Sistem ganglionar-limfatic: nepalpabil (corespunzător vârstei)

S.N.C integru, orientat temporo-spaţial; pacienta este

oboseala este pregnantă are o uşoară stare

depresivă, anxioasă

R.O.T. prezente bilateral

MEMBRE

Semne particulare: fără

Aspectul si culoarea tegumentelor: palide , cu edem persistent la nivelul

gambelor

Mobilitatea articulara: bună

Probleme in legătura cu mersul -teren plat: nu prezintă

-scări: nu prezintă

Stângace / dreptace

Se scoală singură

82

OBIŞNUINŢE IN LEGĂTURA CU ALIMENTAŢIA

Regim: da urmat inteles

Apetit: scăzut, alimentaţie mixtă; Nu consumă toxice,

decât ocazional.

Ritm de viaţă: normal.

Nr. de mese : 3mese/zi

Alimente preferate: preferă carnea de porc, dulciuri, fructe,

Băuturi preferate : nu are

Alimente pe care nu le poate consuma: nu are

Mod de servire a mesei: -singur

-in salon

OBIŞNUINŢE DE IGIENA PERSONALA

Toaleta: singur ajutat

Se spală pe dinţi: x

Se piaptănă: x

Se rade: x

Se imbraca: x

Se dezbracă: x

OBIŞNUINŢE PRIVIND ELEMINARILE

Scaun -frecventa: 1/zi Urina -frecventa 6-7 micţiuni

-miros: fecaloid -miros: amoniacal

-aspect: normal -aspect: concentrată

-cantitate: -cantitate: 1100 ml/24h

OBIŞNUINŢE PRIVIND ODIHNA

83

Probleme privind somnul: da - insomnie, epuizare.

Obişnuinţe privind somnul: 8 ore.

Utilizarea sedativelor. Diazepam.

COMPORTAMENTUL PACIENTULUI

Ii place sa fie singura nu

cu alţii. da

Atitudinea in timpul culegerii datelor: cooperantă

Atitudinea familiei fata de bolnav: ridică moral pacientei

Atitudinea personalului medical: corectă faţă de pacient

Mod de a petrece timpul liber : se uita la tv

INFORMAŢII MEDICALE

Grupa sanguina .AII .

Rh pozitiv

Alergii -alimente nu prezintă

-medicamente nu prezintă

-animale nu prezintă

-altele nu prezintă

Impresii de la spitalizările anterioare: tratată corespunzător stării de boalîă

Tratament urmat înaintea spitalizării:

Tratament actual:

Investigate efectuate :

AMPICILINĂ 500 mg 4x1 fl. i.m.

SCOBUTIL

PAPAVERINĂ

PIAFEN

2 fiole

4 fiole

1 fiolă

i.v.

i.m.

i.m.

GLUCOZĂ 10%

CYSTENAL

PAPAVERINĂ

1 pungă

3xzi 5 picături

1 fiolă

.

i.v. perfuzie

oral

i.m.

84

ANALIZE DE LABORATOR

Analiza cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

HEMOGLOBINĂ 13,2 g% 14-16 g%

LEUCOCITE 7400 mm3 5000-10.000 mm

3

GLICEMIE 80 mg% 80-120 mg%

HEMATOCRITUL (V.E.P) 46 g% 45 g%

VSH 14-32 mm 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20 mm

UREE 23 mg% 0,50 mg%

ACID URIC 4,8 mg% 3-5 mg%

CREATININA 1,2 mg% 0,6 mg-1,3 mg%

TYMOL 4 UML 0-5 UML

:

Analiza cerută Valoarea obţinută Valoarea normală

ALBUMINA Pozitiv Negativ

PUROI Negativ Negativ

UROBILINOGEN Negativ Negativ

GLICOZURIE Negativ Negativ

BILIRUBINA Negativ Negativ

SEDIMENT Frecvente cristale de

oxid de Ca

1-2 hematii, rare leucocite şi celule

epiteliale

UROCULTURA Negativ Negativ

85

ANALIZA SITUAŢIEI

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de dependență Surse de

dificultate

Nevoia de a

respira și a avea o

bună circulație

- Torace normal

conformat mobil cu

respiraţia

- Murmur vezicular

prezent bilateral

- respiraţia =18 r/min -

respiraţie profundă de

tip costal superior

- amplitudine normală -

pulsul=80 p/min -T.A.

=140/80 mm Hg

- -

Nevoia de a bea şi

a mânca

- Dentiţie bună ;

- Fara proteză dentară ;

- Limbă roz ;normal

colorată

- Gingii roz si aderente

dintilor ;

- Masticaţie uşoară ;

- Reflex de deglutiție

prezent

- Tranzit intestinal

prezent

- Inapetenţă

- Greaţă- vărsături

- Stare

generală

alterată

- anxietate

86

Nevoia Manifestări de independență Manifestări de

dependență

Surse de dificultate

Nevoia de a

elimina

Scaun

- Frecvență: 1 /zi

- Orar: aproximativ la

aceeasi ora

- Miros: fecaloid.

Menstruaţie:

- Menarhă la 14 ani

- Menopauză fiziologică

- dificultate de a

elimina

- durere la

micţiune

- micţiuni

frecvente în

- cantităţi mici

- retenţie urinară

- deficit de

producere a urinii

- insuficenta cunoa-

ştere a mijloacelor

eficace de a

elimina

- modificarea integ-

rităţii căilor

urinare

Nevoia de a se

mișca și a avea o

bună postură

- Mișcări adecvate

- tonus muscular păstrat

- Poziţie antalgică -Durere

-Stare generală

alterată

Nevoia de a

dormi şi a se

odihni

- dificultate de a

dormi

- ore de somn

insuficiente

- treziri frecvente

- somn agitat

- iritabilitate

- slăbiciune,

oboseală

- astenie

-Durere

-Anxietate

Nevoia de a se

îmbrăca şi

dezbrăca

-Veşminte alese după gust,

adecvate climatului, şi

statutului social

87

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de dificultate

Nevoia de a menţine

temperatura corpului

în limite normale

- T=36,60C

- piele de culoare

roz

- - transpiraţii

minime

Nevoia de a fi curat ,

îngrijit, de a proteja

tegumentele și

mucoasele

- Par curat, tuns

- Urechi îngrijite

- Dinti curati,ingrijiti

- Gingii aderente

dinților

- Unghii curate,

tăiate scurt ,

- Tegumente curate

Nevoia de a evita

pericolele

- Mediu salubru

- Temperatură

ambiantă 18,3°C-

25°C

- Mediu de

siguranță

- Risc de

complicaţii

-

- Lipsa

cunoştinţelor

despre boală

- Durere

- Anxietate

88

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de

dificultate

Nevoia de a comunica

- Debit verbal

corespunzator ;

- Sensibilitate tactilă

- Limbaj clar ;

- Facies expresiv ;

- Exprimare clară a

gândurilor ;

- Acuitate auditivă

- Percepe obiectiv

mesajul primit

Nevoia de a actiona

propriilor convingeri si

valori , de a practica religia

- Posibilitatea de a

acţiona conform

propriilor credinţe şi

valori sau dorinţe

- Are convingeri

personale bine

stabilite fată de

realitate .

89

Nevoia Manifestări de

independență

Manifestări de

dependență

Surse de

dificultate

Nevoia de a fi

preocupat în

vederea realizării

- Prezintă integritate

psihică ;

- Activitate pozitivă şi

creatoare ;

Nevoia de a se

recrea

- Este destinsă ;

Nevoia de a

învăţa cum să-ţi

păstrezi sănătatea

- Pacienta este capabilă

să înțeleagă

importanța respectării

tratamentului medical

recomandat de medic

- Neputinţă

- Anxietate

- cunoştinţe

insuficiente

despre

- boala, despre

prevenirea ei

- necunoaştere

a

tratamentului

preventiv al

bolii şi al

regimului

alimentar

- Cunoștințe

insuficiente

despre

evoluția

bolii

90

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

evita

pericolele

-Anxietate

-Alterarea stării

generale ca urmare a

durerii de tip

colicativ din

regiunea lombară

Pacienta să-şi exprime

diminuarea durerii în

decurs de 2 h. Pacienta să

beneficieze de siguranţă

fără accidente. Pacienta

să beneficieze de

siguranţă psihică pentru

înlăturarea stării de

anxietate pe toată

perioada spitalizării.

- liniştesc pacienta, încurajând-o că-i va trece

durerea;

- sfătuiesc pacienta să-şi găsească o poziţie

antalgică;

- examinez pacienta cu atenţie;

- explorez cauza durerii;

-evaluez caracteristicile durerii, localizare,

intensitate, factori care-i cresc sau diminuează

intensitatea durerii;

- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea

durerii, băi calde, dacă este indicat;

- ajut pacienta în deplasările sale la nevoie

- pentru diminuarea durerii ajut pacienta în

activitatea zilnică: alimentaţie, hidratare, igienă,

mobilizare

- la indicaţia medicului administrez antispastic,

antialgice (papaverină, scobutil, piafen, fortral).

După 30 minute

durerea a cedat

parţial la

administrarea

de Fortral

După 2h

durerea a scăzut

semnificativ în

intensitateîn

intensitate..

91

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

elimina

-Alterarea stării

generale şi

diconfort ca

urmare a

tulburărilor de

emisie urinară:

polakiurie,

-Eliminare urinară

inadecvată

calitativă şi

cantitativă

-Pacienta să prezinte

eliminări în limite

fiziologiceăn 48 h

- explic pacientei că trebuie să existe o

relaţie între nevoia de a bea, a mânca,

elimina, pentru a-şi putea stabili propriul

orar de ingestie şi eliminare;

- învăţ pacienta poziţia corectă pentru

uşurarea micţiunii şi golirea completă a

vezicii urinare

- îi stimulez evacuarea globului vezical

(introduc sub pacientă un bazinet cald, pun

comprese calde pe regiunea pubiană

- fac bilanţul hidric

- la indicaţia medicului se pune sondă

uretrovezicală însoţită de antibioterapie cu

ceftazidim 1g/12h

-În urma îngrijirilor

acordate pacienta are

evoluţie favorabilă

92

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

bea şi a

mânca

Alimentaţie

inadecvată

calitativ şi

cantitativ

-pacienta să aibe trei

mese /zi

-pacienta să fie

echilibrată

hidroelectrolitic şi acido

bazic în decurs de 24h.

- calculez raţia alimentară echilibrată funcţie

de numărul de calorii şi regim alimentar;

- stabilesc regimul dietetic corespunză

produse lactate, fructe, legume, proteine în

cantităţi limitate;

- interzic să consume carne de miel, conserve

de carne, brânzeturi nefermentate;

- fac zilnic bilanţul hidric măsurând cu

conştinciozitate ingestia excreţia; -cântăresc

zilnic pacienta;

- corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea

sau reducerea aportului de lichide şi electroliţi

în funcţie de ionograma serică şi urinară;

- corectez dezechilibrul acido-bazic în funcţie

de rezerva alcalină;

- rog pacientasă consume ceaiuricu efect

diuretic.

-pacienta serveşte 3

mese/zi şi bea 1000-

1500 ml ceai în 24h.

- pacienta este

echilibrată

hidroelectroliti şi acido

bazic după 24 h

93

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi

rol delegat

Evaluare

Nevoia de a

dormi şi a se

odihni

Insomnie determinata de

starea de anxietate

- pacienta să

beneficieze de somn

atât calitativ, cât şi

cantitati, să doarmă 6-

8h fără întreru-pere în

aproximativ 3-4 zile

- pacienta să

beneficieze de confort

fizic şi psihic pentru a

se odihni bine din

primele 3 zile de la

internare.

- rog pacienta să-şi golească vezica

urinară înaintea de culcare;

- identific prin discuţii cu pacienta care

este cauza insomniei şi îmi spune că

nu doarme din pricina durerii, a

anxietaţii, nu se poate acomoda cu

somnul în spital;

- învăţ pacienta tehnici de relaxare;

- îi asigur odihna şi liniştea;

- creez condiţii optime de somn, prin

schimbarea lenjeriei patului şi

întinderea ei, aerisirea salonului

- La indicaţia medicului administrez

Diazepam înainte de culcare cu 30

minute.

-pacienta a beneficiat

de confort fizic şi psihic

în tot timpul spitalizării

94

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol propriu şi rol

delegat

Evaluare

Nevoia de a

se mişca şi a

avea o bună

postură

-Imposibilitatea

efectuării

activităţilor

obişnuite ca

urmare a alterarii

stării generale

detrminată de

durerea de tip

colicativ

-Pacienta să aibe

evoluţie favorabilă pe

parcursul internării

-Pacienta să prezinte

postură fiziologică

-Pentru prevenirea complicaţiilor ce pot

apare ca urmare a imobilizării la pat am

efectuat masaj al membrelor inferioare

pentru prevenirea trombozelor,masaj al

zonelor predispuse la escare

-Pacienta prezintă

evoluţie favorabilă

-Examenele de laborator

certifică normalizarea

probelor de funcţie

renală densitate urinară

1024, Hb 13,5 g/dl,

leucocite 6500/ml,

urocultura sterilă.

95

Nevoia

afectată

Diagnostic de

nursing

Obiective Intervenţiile asistentei: rol

propriu şi rol delegat

Evaluare

Nevoia de a

învăţa cum

să îţi

pastrezi

sănatatea

-Anxietate cauzată de

necunoaşterea prognosticului

bolii, manifestată prin îngrijorare,

teamă.

Cunoştinţe insuficiente în

legătură cu boala

-Pacienta să

beneficieze de un

mediu de siguranţă,

fără accidente şi

infecţii.

- Să fie echilibrată

psihic

şi fizic

- pacienta să

acumuleze noi

cunoştinţe, pe tot

parcursul spitalizării

- pacienta să

dobândească

atitudini, obiceiuri şi

deprinderi noi

- explorez nivelul de cunoştinţe al

pacientei privind boala

- modul de manifestare, măsurile

preventive şi curative, modul de

participare la intervenţii şi procesul

de recuperare;

- verific dacă a înţeles mesajul

corect şi dacă şi-a însuşit noile

cunoştinţe;

- să aibă un mod de viaţă raţional;

- să-şi mărească rezistenţa organi-

smului prin consum de fucte,

legume şi activitate în aer liber

- conştientizez pacienta de

necesitatea intervenţiei chirurgicale

-pacienta înţelege

informaţiile primite,

şi-a îmbogăţit

cunoştinţele despre

boala sa pe perioada

spitalizării - pune în

aplicare noile

cunoştinţe acumulate

96

CNP Numele………..prenumele……….Anul..2013..luna...05. Nr. foii de observaţie……806……Nr. salon……5…..Nr. pat…………..

Ziua 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 1 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

Res

p.

T.A

.

Pu

ls

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

S

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate

Diureză

Scaune

97

EVALUARE CAZ II

Pacienta D.A. în vârstă de 31 ani, cu repetate colici renale în antecedente, se internează

după ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverină, dezinfectante

urinare. După acest tratament durerile din regiunea lombară n-au cedat. În urma examenelor

clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiază renală dreaptă. Colică renală dreaptă.

Infecţie urinară.

Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgenţă, tratamentul de urgenţă: algocalmin,

papaverină, scobutil compus, papaverină. Durerile colicative n-au cedat complet, decât după

administrarea unei fiole de mialgin intramuscular.

După ce s-a liniştit pacienta, i s-a întocmit foaia de observaţie clinică, apoi a fost internată

în secţia Interne a Spitalului Judeţean din Bistriţa.

În urma îngrijirilor date, conform planului de nursing stabilit şi în urma tratamentului

medicamentos recomandat de medic, pacienta evoluează favorabil.

În a 12-a zi de tratament, elimină 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili.

Se externează în stare ameliorată, reuşind să aibe micţiuni spontane, să-şi golească complet

vezica, să nu mai fie anxioasă, având un vocabular de cunoştinţe bogat despre boala sa, cu

metode profilactice şi curative, pe care le va aplica în practică.

Se externează cu următoarele recomandări:

- regim alimentar echilibrat;

- consum de lichide: 2,5 litri/zi;

- evitarea efortului fizic, frigului şi umezelii;

- menţinerea unui pH urinar: 6-6,5;

- tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverină, Scobutil compus la nevoie;

- control în policlinică.

98

CAPITOLUL V

FIŞE TEHNOLOGICE

.MĂSURAREA ŞI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE (TA) ÎN FO

SCOP- evaluarea funcţiei cardio-vasculare(forţa de contracţie a inimiideterminată de

elasticitatea şi calibrul vaselor).

Tensiunea arteriala= presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali,

determinată de 4 factori:

1. debitul cardiac

2. forta de contractie a inimii

3. elasticitatea si calibrul vaselor de sange

4. vascozitatea sangelui

ELEMENTE DE APRECIAT:

tensiunea arterială sistolică(maxima)

tensiunea arterială diastolică(minima)

MATERIALELE NECESARE:

aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale cu manometru

stetoscop biauricular

tampon de vată

tavita renala

alcool

creion roşu sau pix cu mină roşie

foaia de temperatura/carnetel individual

METODE DE DETERMINARE

auscultatorie

palpatorie

INTERVENŢIILE ASISTENTEI:

a) pentru metoda auscultatorie

pregătirea psihică a bolnavului;

99

asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;

spălarea pe mâini;

se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,sprijinit şi în extensie;

se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea

inferioara a mansetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi dupa ce se dezinfecteaza cu

tampoane cu alcool (inclusiv membrana stetoscopului)

se pompează aer în manşeta pneumatică,cu ajutorul pompei de cauciuc până

la dispariţia zgomotelor pulsatile;

se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei,până

când se percepe primul zgomot arterial(care reprezintă valoarea tensiunii

maxime);

se reţine valoarea indicată de acul manometrului pentru a fi consemnată;

se continuă decomprimarea zgomotelor arteriale devenind mai dese;

se reţine valoarea indicată de acul manometrului în momentul în care

zgomotele dispar,aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă;

se notează în foia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de

culoare roşie,socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de

mercur;

se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat cu

culoare albastra

b) pentru metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei rediale

nu se foloseste stetoscop biauricular

etapele sunt identice metodei auscultatorii

valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului

înmomentul în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând

cu tens.max.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:

TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

100

diferenţa dintre TAmaxşi TAmin s.n. tensiune diferenţială şi nu are voie să

fie mai mică de 30mmHg

are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea

pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a

compresiunii exterioare

c) metoda oscilometrica

metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui arterial cu

ajutorul oscilometrului Pachon.

Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o manşetă pneumatică

in care pompam aerul cu o pară de cauciuc.

Manşeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de

unde pulsaţiile se transmit la manometru.Amplitudinea oscilatiilor arteriale

se observa pe un cadran gradat al aparatului.

Pregătirea bolnavului

Camera de examinare tb. să aibă un climat corespunzător

Bolnavul este culcat în repaus cu cel puţin 15 min înainte de măsurare

Se descoperă mb. superioare sau inferioare( imbracamintea sa nu fie stramta)

Se aplică manşeta aparatului la nivelul dorit pe mb. de examinat

Tehnica

Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.

Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului

Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.

Se scade apoi presiunea din 10 mmHg în 10mmHg cu citiri succesive până

se găseşte valoarea maximă a amplitudinii care s.n. indice oscilometric.( IO )

Regiunile la care se cerceteaza oscilometria in mod obisnuit sunt 1/3 inferioara si

superioara a gambei, 1/3 inferioara a coapsei, antebratului, bratului. (Totdeauna se masoara

comparativ intre 2 membre simetrice, acceasi regiune)

Interpretatrea rezultatelor

Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi variabile de la individ la individ,

precum si a acelasi bolnav.

101

In mod normal valorile variaza intre 3-6 diviziuni la coapsa, 2-4 diviziuni la in 1/3

superioara a gambei, 1,5-2 diviziuni in 1/3 inferioara a gambei si 3-4 diviziuni la membrele

superioare.

Nu are importanţă valoarea obţinută, ci importantă este diferenţa dintre 2 regiuni simetrice

care nu tb. să depăşească 2mmHg ( peste 2mmHg este un semn patologic – indica o leziune a

trunchiului principal; sau obstruvtii vasculare.

Utilitate clinica:

Testul este utilizat in principal pentru:

- determinarea permeabilitatii trunchiurilor arteriale principale in zonele in care nu se poate

palpa artera (coapsa, gamba);

- sindromul de coasta cervicala (variatia I.O. la membrul superior in raport cu miscarea

capului)

VALORI NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE:

1-3 ani 75-90/50-60 mmHg

4-11 ani 90-110/60-65 mmHg

12-15 ani 100-120/60-75 mmHg

Adult 120-140/75-90 mmHg

Varstnic >150/>90 mmHg

De retinut: la indicatia medicului se pot face masuratori la ambele brate

PUNCŢIA VENOASĂ

Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de

puncţie.

Scop

explorator

recoltarea sângelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice,

serologice şi bacteriologice

terapeutic

administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase

recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale

102

executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

sângerare 300-500 ml în EPA, HTA

Locul puncţiei

Se examinează calitatea şi starea venelor:

v. de la plica cotului (bazilică şi cefalică), unde se formează un „M‖ venos prin

anastomozarea lor

v. antebraţului

v. de pe faţa dorsală a mâinii

v. subclaviculare

v. femurale

v. maleolare interne

v. jugulare şi epicraniene(mai ales la sugar şi copilul mic).

Pentru evidenţierea venelor

se fac mişcări în sensul circulaţiei de întoarcere cu partea cubitală a mâinii pe faţa

anterioară a antebraţului

se introduce mâna şi antebraţul în apă caldă

pentru evidenţierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face o presiune

digitală pe traiectul venei deasupra locului puncţiei(în sensul circulaţiei venoase)

materiale

de protecţie

pernă elastică pentru sprijinirea braţului

muşama

aleză

pentru dezinfecţia tegumentului tip I

tampon

alcool

instrumentar şi materiale sterile

ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm(în funcţie de scop)

seringi de capacitate(în funcţie de scop)

pense

mănuşi chirurgicale

103

tampoane

alte materiale

garou sau bandă Esmarch

eprubete uscate şi etichetate

cilindru gradat

fiole cu soluţii medicamentoase

soluţii perfuzabile

tăviţă renală

(materialele se vor pregăti în funcţie de scopul puncţiei)

pacientul

pregătire psihică: se informează asupra scopului puncţiei

pregătire fizică: pentru puncţia la venele braţului , antebraţului:

- se aşează într-o poziţie comodă atât pentru pacient, cât şi pentru persoana care

execută puncţia (decubit dorsal)

- se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice

circulaţia de întoarcere la nivelul braţului

- se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă

- se dezinfectează tegumentele

- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei strângându-l a.î.

să oprească circulaţia venoasă fără a comprima artera

- se recomandă pacientului să deschidă pumnul venele devenind astfel turgescente

execuţie

Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bolnav:

se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul puncţiei, exercitând

o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine

se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizolul în sus, în mâna

dreaptă, între police şi restul degetelor

se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul – în direcţie oblică (unghi de

30 de grade), apoi peretele venos – învingându-se o rezistenţă elastică, până când

acul înaintează în gol

se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei

104

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa

se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea

medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie

în caz de sângerare, se prelungeşte acul de puncţie cu un tub din polietilenă care se

introduce în vasul colector, garoul rămânând legat pe braţ

se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi

a pumnului

se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului

şi se retrage brusc acul

se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală

Îngrijirea ulterioară a pacientului

- se face toaleta locală a tegumentului

- se schimbă lenjeria dacă este murdară

- se asigură o poziţie comodă în pat

- se supravegheză pacientul

Pregătirea sângelui pentru trimiterea la laborator se face imediat, eprubetele se etichetează,

se completează formularele de trimitere.

Reorganizarea : materialele refolosibile se dezinfectează, se spală , se pregătesc

pt.sterilizare; deşeurile se îndepărtează.

Se notează puncţia în f.o.

Accidente Intervenţii

Hematom (prin infiltrarea sângelui

în ţesutul perivenos)

Străpungerea venei (perforarea

peretelui opus)

Ameţeli, paloare, lipotimie

se retrage acul şi se comprimă locul

puncţiei 1-3 minute

se retrage acul în lumenul venei

se întrerupe puncţia, pacientul se aşează

în decubit dorsal fără pernă, se anunţă

medicul

DE ŞTIUT:

- pentru puncţionarea venei jugulare , pacientul se aşează în decubit dorsal,

transversal pe pat, cu capul lăsat să atârne

105

- prin puncţia venoasă se pot fixa , pe cale transcutanată , catetere din material plastic

– ace Braunülen sau Venflons : cateterul este introdus în lumenul acului cu care se

face puncţia; după puncţionarea venei acul se retrage rămânând numai cateterul. Se

utilizează numai materiale de unică folosinţă

DE EVITAT:

- puncţionarea venei din lateral

- puncţionarea venei cu acul având bizoul în jos

- manevrarea incorectă a materialului steril

- atingerea produsului recoltat (puncţia creând o legătură directă între mediul exterior

şi sistemul vascular pot intra şi ieşi germeni patogeni)

- flectarea antebraţului pe braţ cu tamponul la plica cotului, deoarece împiedică

închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui

RECOLTAREA URINEI - EXAMEN SUMAR - UROCULTURA

scop

explorator :informează asupra stării funcţionale a rinichilor, cât şi a întregului organism

materiale

urinar sau ploscă

muşama, aleză

materiale pentru toaleta organelor genitale externe

eprubete sterile sau alte recipiente în funcţie de examenul cerut

lampă de spirt şi chibrituri

pregătirea pacientului

psihică

se anunţă şi se instruieşte privind folosirea bazinetului

să ştie să utilizeze numai recipientul gol şi curat

să urineze fără defecaţie

să verse imediat urina în vasul colector

să nu urineze în timpul toaletei

fizică

106

se protejează patul cu muşama şi aleză

se aşează plosca sub pacient

se face toaleta organelor genitale externe

se îndepărtează bazinetul şi se înlocuieşte cu altul curat

recoltarea urinei pentru examen sumar

din urina obţinută se trimite un eşantion de 100-150 ml

recoltarea urinei pentru urocultură la jumătatea micţiunii

urocultura stabileşte prezenţa bacteriilor în urină

se recoltează urina de dimineaţa (concentraţie mare de germeni), în absenţa unui

tratament cu perfuzii (efect de diluţie)

înainte de începerea tratamentului cu antibiotice, se spală mâinile cu atenţie şi se

usucă cu prosop curat

prima cantitate de urină emisă, aproximativ 50 ml, se elimină la toaletă sau în

bazinet, apoi fără să se întrerupă jetul urinar, se recoltează aproximativ 5 ml urină

într-o eprubetă sterilă

se flambează gura eprubetei înainte şi după recoltare- se astupă repede cu dopul

se transportă la laborator sau se însămânţează direct pe mediul de cultură şi se

introduce la termostat

recoltarea urinei prin sondaj vezical

se utilizează atunci când recoltarea la jumătatea micţiunii nu este posibilă şi când

puncţia

vezicală nu este dorită

se folosesc sonde (catetere) cu o singură cale unidirecţională (există risc de infecţie

externă)

se face toaleta organelor genitale cu atenţie (vezi sondajul vezical)

în caz de sondă vezicală permanentă, nu se recoltează urina din punga colectoare, ci

numai prin puncţie în porţiunea proximală a sondei după o dezinfectare atentă a

suprafeţei acesteia

recoltarea urinei prin puncţie vezicală

107

se face numai în caz de vezică plină, când nu se poate recolta urina la jumătatea

micţiunii sau prin sondaj vezical

se execută puncţia vezicii urinare

se repartizează urina recoltată în recipiente în funcţie de scop

Urocultura cercetează prezenţa bacteriilor în urină dea ceea se impune ca recoltarea urinei

să se facă în condiţii de asepsie într-o eprubetă sterilă cu dop steril. Urocultura se face prin

emisie spontană; se recoltează urina de dimineaţă după o prealabilă toaletăa organelor genitale.

La femei recoltarea necesită o toaletă atentă:

se spală cu apă şi săpun, se clăteşte cu soluţie antiseptică de permanganat de K

sau ceai de muşeţel sau apă fiartă şi răcită, se şterge cu o compresă sterilă sau cu un

prosop curat călcatcu fierul încins înainte de folosire.

Se introduce un tampon steril intravaginal , dacă este cazul, pentru a evita ca urina

să fiecontaminată cu scurgere vaginală.

Se recoltează jetul mijlociu direct în eprubeta sterilă; dopul se ţine în mână fără a

atinge porţiunea ce intră în eprubetă

La bărbaţi recoltarea este mai simplă:

Se recoltează jetul mijlociu, dar se iau toate măsurile pentru ca urina să nu fie

contaminată cu germeni oportunişti de pe tegumentele vecine

Se face toaleta glandului , a prepuţului prin spălare, clătire , ştergere sterilă şi apoi

antisepsia glandului cu alcool

La persoanele imobilizate la pat care nu pot coopera, ca şi la sugari

Se face o toaletă riguroasă a organelor genitale

Fixarea la nivelul meatului urinar a unor recipiente sau a unor pungi adezive

sterile(la sugari)

La bolnavii imobilizaţi ca şi la copiii mici care colaborează greu

Recoltarea se face direct în vasele proprii de urinat dacă sunt de metal şi

sterilizate

Dacă sunt din material plastic sau alt material ce nu poate fi sterilizat în ele se

introduc vasede sticlă sterilizate

Se va evita contactul acestor vase sterilizate cu tegumentele sau mâna copilului

Se toarnă în eprubete sterile

108

Sondarea sau cateterismul la femei, bărbaţi.( in cursurile anterioare )

Transportul trebuie să fie asigurat în curs de 1h de la prelevare deoarece urina

este unexcitant mediu de cultură; astfel sunt necesari câţiva germeni pentru a

obţine în scurt timp o contaminare masivă

Urina poate fi păstrată la frigider câteva ore (la 4 ºC 2-5h)

Cantitatea de urină pentru urocultură este de 5ml(în eprubetă)

Nu se administrează antibiotice 10 zile înainte de recoltare

Bolnavul nu va consuma lichide timp de 12-24h înainte de recoltare

Nu va urina 6h înainte de recoltare

Recoltarea se face de preferinţă dimineaţa la ridicarea din pat

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU RADIOGRAFIA RENALĂ SIMPLĂ

Materiale necesare

- cărbune mineral;

- ulei de ricin;

- materiale pentru clismă evacuatorie.

Pregătirea pacientului

- se anunţă şi se explică pacientului importanţa examenului;

- se explică pacientului necesitatea consumării unui regim alimentar şi a unor

medicamente pentru combaterea gazelor:

- 2-3 zile se recomanda regim alimentar fără fibre (fructe, legume, zarzavaturi) şi

neflatulent, fără ape gazoaze;

- în preziua examenului pacientul consumă un regim hidric (supe, limonade, ceai,

apă plată);

- în seara dinaintea examenului consumă numai ceai şi pâine prajită;

- în dimineaţa examenului nu mănâncă şi nu consumă lichide;

- cu două zile înaintea examinarii se administrează cărbune medicinal şi triferment

căte 2 tb de 3 ori pe zi;

- în seara dinaintea examenului se administrează 2 linguri ulei de ricin (sau alt

purgativ recomandat) iar dimineaţa se face clismă evacuatoare;

109

- se recomandă pacientului să-şi golească vezica.

Participarea asistentului medical la procedură

Se explică pacientului că examenul este netraumatizant. Pacientul ste însoţit la serviciul de

radiologie. Îngrijirea dupa examen nu este necesară.

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU PIELOGRAFIE (urografie excretorie)

Este examinarea radiologică a rinichiului şi pelvisului renal, ureterelor şi vezicii urinare cu

ajutorul substanţei de contrast administrată pe cale intravenoasă.

Scop/indicaţii

- vizualizarea rinichilor şi căilor urinare;

- pentru diagnosticarea pielonefritei și a malformaţiilor congenitale ale tractului

urinar;

- suspiciune de tumoră renală;

- hipertensiune arterială de cauză renovasculară.

Materiale necesare

Aceleaşi ca pentru radiografia renală simplă la care se adaugă:

- substantă de contrast Odiston 30%, 60% sau 75%;

- medicamente de urgenţă în cazul sensibilităţii la iod.

Pregătirea pacientului:

- se face la fel ca pentru radiografia renală simplă;

- pacientul este avertizat să reducă ingestia de lichide (pentru ca substanta de

contrast să se concentreze la nivelul rinichiului);

- în dimineaţa examenului nu manancă, nu bea pentru a scadea volumul de urină;

- înaintea efectuării injecţiei cu substanţa de contrast se face clismă evacuatorie.

Participarea asistentului medical la procedură

- pacientul este condus la radiologie;

- este dezbrăcat şi aşezat pe masa în decubit dorsal;

- se realizează o radiografie pe gol;

110

- se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substanţă de contrast timp în

care se observă starea pacientului pentru a depista reacţia hiperergica (roşeaţa şi

edemul feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături);

- daca apar asemena manifestari, administrarea se întrerupe şi se administrează

medicaţia de urgenţă;

- daca organismul tolerează, se administrează: 20ml Odiston 75% la adulţi (sau

25ml din soluţie 60%), iar la copii, în funcţie de vârstă se administrează 5-15ml

soluţie 75%;

- Se fac radiografii la 1’, 5’, 10’, 15’, 20’, 30’ urmărind progresia substanţei de la

nivelul rinichiului în vezica urinară. Se goleşte vezica şi se face încă o radiografie.

Îngrijirea după procedură:

- nu sunt necesare îngrijiri speciale;

- pacientul este sfatuit să bea multe lichide.