Occhio Secco e Chirurgia della Cataratta e
Refrattiva
DOMENICO BOCCUZZI
OCCHIO SECCO
QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE
Venerdì 30 Settembre 2016- Napoli
FOCAL POINT
La superficie oculare riveste un ruolo di primaria importanza negli
interventi sul segmento anteriore perché:
• Il discomfort post-operatorio è causa di insoddisfazione del risultato
chirurgico
• Una importante alterazione del film lacrimale può compromettere la
visione soprattutto in pazienti che abbiano impiantato IOL Premium
• Compromettere la qualità della vita in pazienti sottoposti a chirurgia di
cataratta e refrattiva
Da queste cosiderazioni deriva la necessità
di dedicare attenzione alle condizioni della
superficie oculare prima, durante e dopo
il nostro intervento chirurgico.
The Association for Research in Vision and Ophthalmology Copyright © 2016. All rights reserved.
From: Dynamic Changes in the Tear Film in Dry Eyes
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2005;46(5):1615-1619. doi:10.1167/iovs.05-0017
PSFs calcolato in differenti momenti dopo il blinking in paziente con dry eye. Ogni
immagine sottende 50 min di arco di campo visivo, diametro pupillare di 7 mm.
L’immagine retinica finale dipende anche dal contributo della superficie posteriore
della cornea,e del cristallino per la genesi delle aberrazioni
Topography to Screen Refractive
Cataract Surgery Patients for OSD
By Cynthia Matossian, MD
L’irregolarità dei dischi di
placido è indicativa di una severa
alterazione della superficie
oculare da trattare prima della
chieurgia della cataratta
DRY EYE
Molto spesso i nostri pazienti riferiscono la comparsa di
sensazione di occhio secco e di corpo estraneo
dopo chirurgia della CATARATTA, oppure PRK e LASIK
nonché comparsa di rossore oculare e bruciore
ed alterazione della qualità della visione
La sensazione di corpo estraneo e’dovuta
ad uno squilibrio del film lacrimale
secondario ad irregolarità della superficie
“secchezza” delle cellule
epiteliali corneali a seguito di
varie cause
La mucina non può aderire e la
superficie corneale (idrorepellente)
è esposta
Il film si destabilizza aumentando
l’evaporazione ed esponendo la
superficie corneale
Le cellule corneali danneggiate (perdita di
microvilli e glicocalice) si evidenziano come
zone secche durante il corneal staining
Meccanismo dell’alterazione del film lacrimale
DRY EYE
Questo coinvolge
• pazienti già affetti da una patologia preesistente,
con un peggioramento della sintomatologia
•pazienti precedentemente sani o senza evidenza
di sintomi prima dell’atto chirurgico
DRY EYE
Quali sono allora gli elementi responsabili della comparsa
di questa sintomatologia?
Quali sono i fattori predisponenti?
Come possiamo prevenire la comparsa dei sintomi oppure
ridurne la durata?
FATTORI IN CAUSA CATARATTA
•Sito di incisione
•Morfologia del taglio
•Durata dell’esposizione alla luce del microscopio
•Durata del periodo di ultrasuoni
•Pre-esistenza di dry eye
•Presenza di patologie pre-esistenti
FATTORI IN CAUSA PRK - LASIK
PRK
•Rimozione dell’epitelio corneale
•Danno al plesso nervoso superficiale dello stroma anteriore
LASIK
•Danno del plesso nervoso con la creazione del FLAP
•Danneggiamento delle Globlet cells indotte dal Suction Ring
COSA CONSIDERARE
?
•Aumentata evaporazione del film lacrimale
•Turnover rate
•Qualità e osmolarità del film lacrimale
•Sensibilità corneale
•t-BUT
•ST-1 (Shirmer Test -1)
•Altezza del menisco lacrimale
•Evidenza di sintomi
•La cellule che popolano la congiuntiva sono di 2 tipologie:
•GOBLET CELLS producono MUC5AC principale costituente dello
strato mucoso interno del film lacrimale
•CELLULE SQUAMOSE NON CHERTINIZZANTI producono mucine
transmembrana (GLICOCALICE).
•Entrambe producono elettroliti ed acqua e contribuiscono alla
formazione dello strato acquoso del film lacrimale
CONJUNCTIVAL CELLS
Dartt, D.A. Control of mucin production by ocular surface epithelial
cells. Exp Eye Res. 2004; 78: 173–785
•La secrezione mucinica delle Goblet cells è regolata da un arco riflesso
originato dai nervi sensitivi sulla cornea e sulla congiuntiva che attivano i nervi
parasimpatici che circondano le goblet cells stesse.
•Inoltre numerosi neuromediatori sono in grado di modificare il ritmo di
secrezione delle globlet cells come acetilcolina, peptide intestinale vasoattivo,
EGF, PG-D, Leucotrieni (LTB4 LTC4, LTD4, LTE4), Istamina, IF-gamma e IL-4.
MUCIN SECRETION
• Dartt, D.A., Hodges, R.R., Li, D., Shatos, M.A., Lashkari, K., and Serhan, C.N. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by
leukotrienes is reduced by resolved by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation. J Immunol. 2011; 186:
4455–4466
• Contreras-Ruiz, L., Ghosh-Mitra, A., Shatos, M.A., Dartt, D.A., and Masli, S. Modulation of conjunctival goblet cell function by
inflammatory cytokines. Mediators Inflamm. 2013
L’alterazione dell’innervazione corneale e gli stimoli infiammatori
indotti dalle procedure chirurgiche sono responsabili di
•Alterato funzionamento delle Globlet cell con induzione di dry-eye
•Irritazione
•Dolore
•Riduzione dell’acuità visiva
•un anomalo processo di cicatrizzazione
•aumentata permeabilità epiteliale
• ridotta attività metabolica.
• Garcia-Posadas, L., Contreras-Ruiz, L., Soriano-Romani, L., Dartt, D.A., and Diebold, Y. Conjunctival goblet cell function: effect of
contact lens wear and cytokines. Eye Contact Lens. 2016; 42: 83–90
• Massingale, M.L., Li, X., Vallabhajosyula, M., Chen, D., Wei, Y., and Asbell, P.A. Analysis of inflammatory cytokines in the tears of dry
eye patients. Cornea. 2009; 28: 1023–1027
• Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on
corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1881–1887
Il dry-eye dopo chirurgia ( refrattiva LASIK) è temporaneo
e può migliorare in circa 3 mesi impiegando fino ad 1 anno
per raggiungere la condizione preoperatoria.
Talvolta la sitomatologia può impiegare fino a 18 mesi per
risolversi
•Kumano, Y., Matsui, H., Zushi, I., Mawatari, A., Matsui, T., Nishida, T., and Miyazaki, M. Recovery of corneal sensation after myopic
correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 757–761
•Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on
corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1881–1887
Uno studio condotto sui pazienti sottoposti a
chirurgia della cataratta ha dimostrato che coloro i
quali avessero un t-BUT <10 sec
preoperatoriamente avevano un rischio elevato
di sviluppare instabilità del film lacrimale nel post-
operatorio. Liu et al, 2002
20
NEL SOGGETTO NORMALE
IPEREVAPORAZIONE
Riduzione
componente
acquosa
Iperosmolarità
Aumento compensativo della lacrimazione
da parte delle Ghiandole Lacrimali
22
Ipoestesia
DANNO
GOBLET CELLS
INFIAMMAZIONE
Danno della superficie oculare
Riduzione microvilli
delle cellule epiteliali
Iperevaporazione
•L’aumentata evaporazione del film lacrimale ( responsabile del
bruciore per l’aumento dell’osmolarità) è evidente fino a circa
un mese dopo la chirurgia.
•La causa potrebbe essere la destabilizzazione del film lipidico
provocata dal cloruro di benzalconio contenuto nei colliri utilizzati
nel post-operatorio
Khanal et all. 2007
L’IPEROSMOLARITA’
• Tossicità diretta sulla membrana cellulare
• Genera risposta infiammatoria ed attiva le
METALLOPROTEINASI presenti sulla superficie oculare
• Attivazione del circolo vizioso in grado di mantenere
l’infiammazione
TAKE HOME MESSAGE •Studiare il paziente nel pre-operatorio valutando i fattori di rischio
per l’insorgenza di dry-eye (alterazioni palpebrali, alterazioni del film
lacrimale etc.) decidendo il tipo di intervento da fare, l’accesso, la IOL
ecc
•Preparare il paziente alla chirurgia correggendo eventuali
infiammazioni/infezioni palpebrali e congiuntivali e trattando il dry-eye
•Gestire il paziente dopo la chirurgia con colliri monodose e con
sostituti lacrimali