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Occhio Secco e Chirurgia della Cataratta e

Refrattiva

DOMENICO BOCCUZZI

OCCHIO SECCO

QUALE SOSTANZA A QUALE PAZIENTE

Venerdì 30 Settembre 2016- Napoli

FOCAL POINT

DOMENICO BOCCUZZI MD, PHD

CLINICA MEDITERRANEA - NAPOLI

NO FINANCIAL INTEREST

La superficie oculare riveste un ruolo di primaria importanza negli

interventi sul segmento anteriore perché:

• Il discomfort post-operatorio è causa di insoddisfazione del risultato

chirurgico

• Una importante alterazione del film lacrimale può compromettere la

visione soprattutto in pazienti che abbiano impiantato IOL Premium

• Compromettere la qualità della vita in pazienti sottoposti a chirurgia di

cataratta e refrattiva

Da queste cosiderazioni deriva la necessità

di dedicare attenzione alle condizioni della

superficie oculare prima, durante e dopo

il nostro intervento chirurgico.

The Association for Research in Vision and Ophthalmology Copyright © 2016. All rights reserved.

From: Dynamic Changes in the Tear Film in Dry Eyes

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2005;46(5):1615-1619. doi:10.1167/iovs.05-0017

PSFs calcolato in differenti momenti dopo il blinking in paziente con dry eye. Ogni

immagine sottende 50 min di arco di campo visivo, diametro pupillare di 7 mm.

L’immagine retinica finale dipende anche dal contributo della superficie posteriore

della cornea,e del cristallino per la genesi delle aberrazioni

Topography to Screen Refractive

Cataract Surgery Patients for OSD

By Cynthia Matossian, MD

L’irregolarità dei dischi di

placido è indicativa di una severa

alterazione della superficie

oculare da trattare prima della

chieurgia della cataratta

DRY EYE

Molto spesso i nostri pazienti riferiscono la comparsa di

sensazione di occhio secco e di corpo estraneo

dopo chirurgia della CATARATTA, oppure PRK e LASIK

nonché comparsa di rossore oculare e bruciore

ed alterazione della qualità della visione

La sensazione di corpo estraneo e’dovuta

ad uno squilibrio del film lacrimale

secondario ad irregolarità della superficie

“secchezza” delle cellule

epiteliali corneali a seguito di

varie cause

La mucina non può aderire e la

superficie corneale (idrorepellente)

è esposta

Il film si destabilizza aumentando

l’evaporazione ed esponendo la

superficie corneale

Le cellule corneali danneggiate (perdita di

microvilli e glicocalice) si evidenziano come

zone secche durante il corneal staining

Meccanismo dell’alterazione del film lacrimale

DRY EYE

Questo coinvolge

• pazienti già affetti da una patologia preesistente,

con un peggioramento della sintomatologia

•pazienti precedentemente sani o senza evidenza

di sintomi prima dell’atto chirurgico

DRY EYE

Quali sono allora gli elementi responsabili della comparsa

di questa sintomatologia?

Quali sono i fattori predisponenti?

Come possiamo prevenire la comparsa dei sintomi oppure

ridurne la durata?

FATTORI IN CAUSA CATARATTA

•Sito di incisione

•Morfologia del taglio

•Durata dell’esposizione alla luce del microscopio

•Durata del periodo di ultrasuoni

•Pre-esistenza di dry eye

•Presenza di patologie pre-esistenti

FATTORI IN CAUSA PRK - LASIK

PRK

•Rimozione dell’epitelio corneale

•Danno al plesso nervoso superficiale dello stroma anteriore

LASIK

•Danno del plesso nervoso con la creazione del FLAP

•Danneggiamento delle Globlet cells indotte dal Suction Ring

COSA CONSIDERARE

?

•Aumentata evaporazione del film lacrimale

•Turnover rate

•Qualità e osmolarità del film lacrimale

•Sensibilità corneale

•t-BUT

•ST-1 (Shirmer Test -1)

•Altezza del menisco lacrimale

•Evidenza di sintomi

•La cellule che popolano la congiuntiva sono di 2 tipologie:

•GOBLET CELLS producono MUC5AC principale costituente dello

strato mucoso interno del film lacrimale

•CELLULE SQUAMOSE NON CHERTINIZZANTI producono mucine

transmembrana (GLICOCALICE).

•Entrambe producono elettroliti ed acqua e contribuiscono alla

formazione dello strato acquoso del film lacrimale

CONJUNCTIVAL CELLS

Dartt, D.A. Control of mucin production by ocular surface epithelial

cells. Exp Eye Res. 2004; 78: 173–785

•La secrezione mucinica delle Goblet cells è regolata da un arco riflesso

originato dai nervi sensitivi sulla cornea e sulla congiuntiva che attivano i nervi

parasimpatici che circondano le goblet cells stesse.

•Inoltre numerosi neuromediatori sono in grado di modificare il ritmo di

secrezione delle globlet cells come acetilcolina, peptide intestinale vasoattivo,

EGF, PG-D, Leucotrieni (LTB4 LTC4, LTD4, LTE4), Istamina, IF-gamma e IL-4.

MUCIN SECRETION

• Dartt, D.A., Hodges, R.R., Li, D., Shatos, M.A., Lashkari, K., and Serhan, C.N. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by

leukotrienes is reduced by resolved by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation. J Immunol. 2011; 186:

4455–4466

• Contreras-Ruiz, L., Ghosh-Mitra, A., Shatos, M.A., Dartt, D.A., and Masli, S. Modulation of conjunctival goblet cell function by

inflammatory cytokines. Mediators Inflamm. 2013

L’alterazione dell’innervazione corneale e gli stimoli infiammatori

indotti dalle procedure chirurgiche sono responsabili di

•Alterato funzionamento delle Globlet cell con induzione di dry-eye

•Irritazione

•Dolore

•Riduzione dell’acuità visiva

•un anomalo processo di cicatrizzazione

•aumentata permeabilità epiteliale

• ridotta attività metabolica.

• Garcia-Posadas, L., Contreras-Ruiz, L., Soriano-Romani, L., Dartt, D.A., and Diebold, Y. Conjunctival goblet cell function: effect of

contact lens wear and cytokines. Eye Contact Lens. 2016; 42: 83–90

• Massingale, M.L., Li, X., Vallabhajosyula, M., Chen, D., Wei, Y., and Asbell, P.A. Analysis of inflammatory cytokines in the tears of dry

eye patients. Cornea. 2009; 28: 1023–1027

• Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on

corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1881–1887

Il dry-eye dopo chirurgia ( refrattiva LASIK) è temporaneo

e può migliorare in circa 3 mesi impiegando fino ad 1 anno

per raggiungere la condizione preoperatoria.

Talvolta la sitomatologia può impiegare fino a 18 mesi per

risolversi

•Kumano, Y., Matsui, H., Zushi, I., Mawatari, A., Matsui, T., Nishida, T., and Miyazaki, M. Recovery of corneal sensation after myopic

correction by laser in situ keratomileusis with a nasal or superior hinge. J Cataract Refract Surg. 2003; 29: 757–761

•Vroman, D.T., Sandoval, H.P., Fernández de Castro, L.E., Kasper, T.J., Holzer, M., and Solomon, K.D. Effect of hinge location on

corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg. 2005; 31: 1881–1887

Uno studio condotto sui pazienti sottoposti a

chirurgia della cataratta ha dimostrato che coloro i

quali avessero un t-BUT <10 sec

preoperatoriamente avevano un rischio elevato

di sviluppare instabilità del film lacrimale nel post-

operatorio. Liu et al, 2002

20

NEL SOGGETTO NORMALE

IPEREVAPORAZIONE

Riduzione

componente

acquosa

Iperosmolarità

Aumento compensativo della lacrimazione

da parte delle Ghiandole Lacrimali

21

NEL SOGGETTO CON DRY EYE

IL SISTEMA NON HA PIÙ

RISERVE

22

Ipoestesia

DANNO

GOBLET CELLS

INFIAMMAZIONE

Danno della superficie oculare

Riduzione microvilli

delle cellule epiteliali

Iperevaporazione

•L’aumentata evaporazione del film lacrimale ( responsabile del

bruciore per l’aumento dell’osmolarità) è evidente fino a circa

un mese dopo la chirurgia.

•La causa potrebbe essere la destabilizzazione del film lipidico

provocata dal cloruro di benzalconio contenuto nei colliri utilizzati

nel post-operatorio

Khanal et all. 2007

I conservanti alterano il glicocalice del

film lacrimale precorneale

L’IPEROSMOLARITA’

• Tossicità diretta sulla membrana cellulare

• Genera risposta infiammatoria ed attiva le

METALLOPROTEINASI presenti sulla superficie oculare

• Attivazione del circolo vizioso in grado di mantenere

l’infiammazione

TAKE HOME MESSAGE •Studiare il paziente nel pre-operatorio valutando i fattori di rischio

per l’insorgenza di dry-eye (alterazioni palpebrali, alterazioni del film

lacrimale etc.) decidendo il tipo di intervento da fare, l’accesso, la IOL

ecc

•Preparare il paziente alla chirurgia correggendo eventuali

infiammazioni/infezioni palpebrali e congiuntivali e trattando il dry-eye

•Gestire il paziente dopo la chirurgia con colliri monodose e con

sostituti lacrimali


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