Download - OLGU SUNUMU
OLGU SUNUMU
Dr. Ezgi Özyılmaz SaraçÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Çıkar Çatışması
• Yoktur
OLGU• ME, 63 Y, Erkek• Şikayet: Nefes darlığı• Sigara: 40 paket/yıl• Öykü: 2008’de AC squamoz hücreli CA nedeniyle sağ
üst lobektomi ve adjuvan KT • Takipte sol üst lob apikoposteriorda 22x18 mm PET
pozitif SPN• Göğüs cerrahisi servisine yatırılarak 18.02.2014’te sol
üst lobektomi uygulanmış. • Postop 2. günde takipne, dispne nedeniyle YBÜ’ne
kabul edildi.
YBÜ Kabul
• Genel durum kötü, bilinç açık, dispneik, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor, paradoksik solunum +
• SS: 22/dk, N: 117/dk, TA: 158/95, A: 36.4• FM’de bilateral yaygın inspiratuar raller• GKS: 15• APACHE II: 27
Laboratuar sonuçları
CBC
WBC 17600
RBC 3,96
Hgb 11,5
Hct 34,6
Plt 180,000
CRP 181
AKG
PH 7,36
PaO2 69
PaCO2 35
HCO3 21
BE -4
SaO2 92
FIO2 % 50
P/F oranı 138
Diğer:Biyokimya: özellik yokEKG: Sinüs taşikardisiPreop SFT: Uyumsuz
PAAC
TANINIZ?
1- Tip 1 solunum yetmezliği (Hipoksemik)2- Tip 2 solunum yetmezliği (Hiperkapnik)3- Tip 3 solunum yetmezliği (Perioperatif)4- Tip 4 solunum yetmezliği (Şoka bağlı)
POSTOP SY’NİN NEDENİ NE OLABİLİR?
1- Bronkospazm2- Pulmoner emboli3- Akciğer ödemi4- Pnömotoraks 5- Pnömoni6- ARDS7- Hepsi
Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012
POSY MEKANİZMASI
Bu aşamada tedavi öneriniz nedir?
• 1- Oksijen + Medikal tedavi
• 2- O2+ Medikal tdv +NIMV
• 3- O2+ Medikal tdv +İMV
POSY TEDAVİSİ
Mekanik ventilasyon endikasyonları
• Solunum işinde artma
• Solunum yetmezliği
• Solunum durması
Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012
Sol ventrikül ard yükünü
azaltarak CO’u arttırır.
WOB azaltır
IMV İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR GÖRÜLMEZ
POSTOP NIMV OLUMLU ETKİLERİ
Jaber S. Anesthesiology 2010; 112: 453-61
Lieshning T. Chest 2003; 124: 699- 713
TAKİP
• YBÜ ventilatörü ile NIMV başlandı• Ajite• 20 dk sonra hasta NIMV’u çıkarttı
• Major AC cerrahisi sonrası POSY sıklığı % 2-25Kutlu AC. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376-80
Sen S. J Cardiothorac Surg 2010; 5:62Stephan F. Chest 2000; 118: 1263-70
• Mortalite % 2-40Patel RL. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-88
Keagy BA. Ann Thorac Surg 1985; 40: 349-52Stephan F. Chest 2000; 118: 1263-70
Dulu A. Chest 2006; 130: 73-8
• ARDS gelişen olgularda % 60-80’lere kadar çıkabilir.Kutlu AC. Ann Thorac Surg 2000; 69: 376-80
TORASİK CERRAHİLERDE POSY
GENEL• İleri yaş• Düşük preop SFT• Kardiyopulmoner
komorbidite• Sigara öyküsü• ASA skoru≥ 3• Operasyon süresi > 80 dk• Postop MV süresi >48 saat
Romano PS. Chest 1992; 101: 1332-1337Patel RL. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84-88
Keagy BA. Ann Thorac Surg 1985; 40: 349-52Deslauriers J. Chest 1994; 106: 349s-52s
Ribas J. Eur Respir J 1998; 12: 1429-35Stephan F. Chest 2000; 118: 1263-70
Respiratory Failure Risk index• Abdominal aortik anevrizma
cerrahisi• Torasik, abdominal ve acil
cerrahiler• Albümin <3gr/dl• BUN> 30 mg/dl• KOAH öyküsü• 70 yaş üstü
Arouzullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242-53
POSY İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
NIMVProfilaktik vs. Küratif
• Yaşlı• Obez • KOAH/kardiyak hastalık
• POSY gelişmiş hastada entübasyonu önlemek için
Profilaktik NIMV
• Ekstübasyondan hemen sonra, postop dönemde SY gelişmeden uygulanan 1 saatlik NIMV, sistemik hemodinamikleri bozmadan ve pleural hava kaçağına neden olmadan oksijenizasyonu düzeltmiş, PaCO2 ya da fizyolojik ölü boşluk etkilenmemiş
Aguilo R. Chest 1997; 112: 117-21
• FEV1<% 70 olan 39 hastalık RCT’da preop 7. günden başlayarak postop 3. güne kadar uygulanan NIMV, cerrahinin ikinci saatinden itibaren 3. güne kadar oksijenizasyonu, SFT parametrelerini düzeltmiş, hospitalizasyon süresini kısaltmış.
Perrin C. Respir Med 2007; 101: 1572-8
Küratif NIMV• Akciğer rezeksiyonu sonrası akut hipoksemik SY • NIMV vs. Standart tdv RCT’da, NIMV 2. saatten itibaren
oksijenizasyonu ve RR’i düzeltmiş, entübasyon ve mortaliteyi azaltmış (p<0.05).
Auriant I. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5
• Akciğer rezeksiyonu yapılmış 690 hastayı içeren bir gerçek yaşam çalışmasında NIMV % 78 hastaya uygulanmış.
• NIMV başarılı olan grupta mortalite % 0 NIMV başarısızlığı ve acil entübasyon gerekenlerde ≈% 45
Lefebvre A. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70
• Kardiyak komorbidite • Başlangıçta tedaviye yanıtsızlık• Yüksek SS• Yüksek SOFA skoru• FOB sayısı• NIMV’da kalma süresi
Lefebvre A. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70Riviere S. Eur J Cardio-thoracic Surg 2011; 39: 769-76
Akciğer rezeksiyonu-POSY’de NIMV başarısızlık % 15-30
RİSK FAKTÖRLERİ:
Jaber S. Anesthesiology 2010; 112: 453-61Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012; 60: 185-92
TAKİP
• Genel durum
• Bilinç durumu
• Solunum sayısı
• Dispne düzeyi
• Oksijen satürasyonu
• Hasta ventilatör uyumsuzluğu
• Maske intoleransı
• Gastrik distansiyon
• Ciddi kaçaklar
TAKİP• YBÜ yatışının 1. gününde planlı entübasyon• Tazocin, Amikasin, Asist ampul, Cleaxan, Pantpas iv,
Lasix ampul, Dormicum, KCL ve SF infüzyonu başlandı.
MV Ayarları
1- VCV, Yüksek TV, Yüksek PEEP, yoğun hidrasyon
2- PCV, akciğer koruyucu MV, sınırlı hidrasyon
IMV(Koruyucu MV)
• Mod: PCV ya da VCV’de düşük TV (<6-8 ml/kg pred.BW)• Permisif hiperkapni• PIP< 35 cm H2O, P plato<25-30 cm H2O• PEEP: 4-10 cm H2O (KOAH’ta 3-8 cm H2O)• Solunum sayısı: 10-15/dk (ciddi hiperkapnide 6-8/dk)• FIO2 (O2 Sat % 90 olacak şekilde % 50-80)• I:E= 1:2, obstrüktif ise 1:3-4• Aşırı hidrasyondan kaçınılarak pulmoner kapiller basıncın
azaltılması• Hipoksemi olursa recruitment manevrası• ECMO, HFJV
Kilpatrick B. Br J Anaesthesia 2010; 105: i108-116Lohser J. Anesthesiology Clin 2008; 26: 241-72
TAKİP• Hasta A/C PCV modunda koruyucu MV stratejisi ile
izlendi• Abk tdv ile sağ AC alt zondaki infiltrasyonu geriledi,
oksijen ihtiyacı azaldı.• YBÜ takibinin 3. gününde sedasyon azaltılarak hasta
uyandırıldı ve T-tüp takibi sonrası ekstübasyona uygun olduğu değerlendirilerek planlı olarak ekstübe edildi.
• 36 saat daha YBÜ’de takip edildikten sonra 1-2 L/dk nazal O2 ile Göğüs Cerrahisi Kliniğine devredildi.
POSY’Nİ ÖNLEME
• 1-2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi• Fizyoterapi• İyi analjezi• Yatak başının 30-45 derece kaldırılması• Karın içi basıncın azaltılması• Asit varsa drenaj, Sıvı yüklenmesinden kaçınılması• Tri-floya üfleme• Erken mobilizasyon• Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi
TEŞEKKÜRLER…