Pathologie osteoarticulaireprofessionnelle d’hypersollicitation des
membres supérieurs (TMSms)
Pr O.Ghomari
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Pathologie osteoarticulaire d’hypersollicitation du
membre supérieur (TMSms)
• Ensemble hétérogène de maladies spécifiques et de troubles non spécifiques de l’appareil locomoteur
– diverses structures anatomiques
– une ou plusieurs régions anatomiques
– multifactorielle
– dénominateurs communs
• la relation avec le travail
• la douleur
maladies liées au travail (OMS, 1985)
• maladies « pour lesquelles l’environnement de travail et la
réalisation du travail contribue de manière significative àl’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’unemaladie multifactorielle»
• TMS = multifactorielles par définition
• activité gestuelle et posturale
• caractéristiques psychologiques et sociales
• caractéristiques individuelles (génétique, physiologique,
psychologique, professionnelle)
• vie professionnelle et extra-professionnelle
TMS un problème de santé publique
Localisations des TMS
Modélisation générale du risque de TMSms lies au travail
Probabilité de TMS
Caractéristiques individuelles
physiques, psychologiques,
professionnelles, sociales
Charge musculosquelettique
(intensité, répétition, durée)
Facteurs psychologiques et sociaux liés
au travail
+/-+/-
+/-+/-
+
Facteurs de risque physiques de TMSms
COU EPAULE COUDE POIGNET
/MAIN
Posture (fréquence,durée)
X X X X
Force (fréquence,durée)
X X X
Répétitivité (fréquence,durée)
X X X X
Outils vibrants (fréquence,durée)
X X
Combinaison
de facteurs
X X X
Froid X
modifié d’après SALTSA (1999)
Autres facteurs de risque de TMS (1)
• Contraintes horaires
– durée de travail (heures) :
– durée de travail variable
– horaires de nuit
– horaires de travail variable
– dépassement des horaires
• Contraintes organisationnelles
– poste constamment polyvalent
– collègues en statut précaire
– salaire au rendement
Autres facteurs de risque de TMS (2)
• Contraintes organisationnelles
– interruption fréquente de la tâche
• Charge d’attention
– ne pas pouvoir quitter des yeux
– concentration intense
• Intensité temporelle– travailler vite
– manquer du temps nécessaire
– travailler intensément
Stress au travail: modèle de « demande-autonomie au
travail » de Karasek
DETENDU ACTIF
PASSIF TENDU (1)
DEMANDE PSYCHOLOGIQUE
FAIBLE ELEVEE
AUTO
NOM
IE D
ECIS
IONN
ELLE
FAIB
LE
ELEV
EE
(1) situation « tension au travail » (job strain)
•
Apprentissage actif
Motivation à développer de nouveaux types de comportements
Risque accru de tension psychologique et de maladies physiques
la pathologie de la coiffe des rotateurs
1) Conflit sous-acromial primitif
– si (+++) bec acromial agressif (type 3) ou calcification tendineuse
2) Théorie dégénérative
– Dégérescence progressive du tendon liée à l’âge (effet âge)
– Microtraumatismes cumulatifs par surmenage tendineux entraînant des
déformations visco-élastique des tendons
• Charge musculo-squelettique du MS
• Contractions excentriques (port de charge bras en élévation)
– Augmentation de la pression intramusculaire (supra-épineux) fragilisant la
vascularisation tendineuse (effet posture)
Incompétence progressive de la coiffe
Conflit sous-acromial secondaire ++
Conflit sous-acromial
• Maximum lors de l’élévation du bras dès que la main est en position fonctionnelle (abduction et rotation interne)
Examen clinique de l’épaule• Examen programmé et comparatif• Inspection (face+dos)• Palpation
– Clavicule, acromion– masses musculaires
• Etude des mobilités passives +++– Élévation antérieure– Élévation latérale– RE et RI avec le bras en abduction à 90 – RE et RI bras long du corps, coude fléchi– Mvts complexes
• Main – dos (abd+RI)• Main – nuque (abd+RE)• Main – épaule (add+RI)
• Etude des mobilités actives– idem
Examen clinique de l’épaule
• Tests du conflit (sensibles, peu spécifiques)– Neer (accrochage 90-120 d’élévation dans le plan de l’omoplate)– Hawkins (épaule à 90 , coude à 90 , rotation interne contrariée)– Arc douloureux (SALTSA(S))
• Tests de mise en tension de la coiffe des rotateurs
– Supraspinatus: Jobe ou abduction contrariée (S)– Infraspinatus+teres minor: rotation externe contrariée– Teres minor: rotation externe contrariée bras en abduction
(Patte)– Subscapularis: Press belly test (le patient ne peut pas appuyer
sur son ventre contre la résistance de l’examinateur, sauf par le recul en adduction de son coude) ou rotation interne contrariéecoude au corps (S)
– Long biceps: palm up (S)
• Examen de l’acromio-claviculaire– Palpation et cross-arm test (adduction croisée forcée, coude en extension)
Nom du test Test de l’arc douloureux lors de l’abduction–élévation de l’épaule D&G Photo 3
Type de test Mouvement actif de circumduction de l’épaule pour le syndrome de la coiffe des
rotateurs
Position de départ
du patient
Debout avec les bras pendants, les pouces dirigés vers l’avant
Position de départ
de l’examinateur
Debout, face au patient
Consigne donnée
au patient
« Levez les bras jusqu’à hauteur des épaules, tournez les paumes vers le haut et levez
les bras jusqu’à ce que vos mains se touchent au-dessus de la tête »
Positif si Douleur au cours du mouvement (entre 60 et 120° d’abduction)
Nom du test Test de l’élévation active de l’épaule 1. abduction / rotation externe
Comparaison D / G
Photo 4
Type de test Mouvement actif de l’épaule, pour le syndrome de la coiffe des rotateurs
Position de départ
du patient
Debout
Position de départ
de l’examinateur
Debout, derrière le patient
Consigne donnée au
patient
« Placez votre main derrière la tête et essayez de toucher le haut de l’omoplate du bout
des doigts »
Positif si Douleur locale de l’épaule au cours ou à la fin du mouvement
Nom du test Test de l’élévation active de l’épaule 2. abduction / rotation interne Comparaison D / G
Photo 5
Type de test Mouvement actif de l’épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs
Position de départ
du patient
Debout
Position de départ
de l’examinateur
Debout, derrière le patient
Consigne donnée
au patient
« Placez votre main derrière le dos et essayez de toucher le bas de votre
autre omoplate du bout des doigts »
Positif si Douleur locale de l’épaule au cours ou à la fin du mouvement
Nom du test Test de l’élévation active de l’épaule 3: adduction
Comparaison D / G
Photo 6
Type de test Mouvement actif de l’épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs
Position de départ du patient Debout
Position de départ de
l’examinateur
Debout, face au patient
Consigne donnée au patient "Empaumez le sommet de votre autre épaule en gardant le coude collé au
corps"
Positif si Douleur locale de l’épaule au cours ou à la fin du mouvement
Nom du test Abduction contrariée de l’articulation gléno-humérale D & G Photo 7 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs
Position de départ
du patient
Assis, avec le bras D en abduction de 10-20°
Position de départ
de l’examinateur
Debout à D du patient. La main G stabilise le sommet de l'épaule, la main D appuie
pour empêcher l'abduction.
Consigne donnée
au patient
<< Maintenez le bras dans cette position et résistez contre ma force>>
Positif si Douleur locale de l'épaule (muscle sus-épineux/supraspinatus)
Nom du test Rotation externe contrariée de l’articulation gléno-humérale
D & G Photo 8 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs D
Position de départ
du patient
Assis, bras D contre le corps, coude D fléchi à 90°, poignet D en position neutre
Position de départ
de l’examinateur
et réalisation du
test
Debout à D du patient. La main G contrôle la position du coude, la main D
empaume la face dorsale de l'avant-bras D et appuie pour entraîner l'épaule en
rotation interne
Consigne donnée
au patient
<< Maintenez le coude contre votre corps et résistez contre ma force>>
Positif si Douleur locale de l'épaule (muscle sous-épineux/infraspinatus)
Nom du test Rotation interne contrariée de l’articulation gléno-humérale D & G Photo 9 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs D
Position de
départ du
patient
Assis, bras D contre le corps, coude D fléchi à 90°, poignet D en position neutre
Position de
départ de
l’examinateur
Debout, face au patient. La main G contrôle la position du coude, la main D empaume
la face ventrale de l'avant-bras et appuie pour empêcher la rotation interne de l'épaule.
Consigne donnée
au patient
<< Maintenez le coude contre votre corps et résistez contre ma force>>
Positif si Douleur locale de l'épaule (muscle sous-scapulaire/subscapularis)
Nom du test Flexion contrariée de l’articulation gléno-humérale D & G Photo 10 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs D
Position de départ
du patient
Assis, bras D à 90° d'antéflexion, avant-bras D en supination (paume vers le haut),
coude D légèrement fléchi
Position de départ
de l’examinateur
et réalisation du
test
Debout à G du patient. La main D stabilise l'articulation gléno-humérale, la main G
empaume la face ventrale de l'avant-bras D et appuie vers l'extension du coude
Consigne donnée
au patient
<< Maintenez le bras dans cette position et résistez contre ma force>>
Positif si Douleur locale au-dessus de l'insertion du tendon du biceps
EPICONDYLALGIES
– Latérales• Épicondylite latérale (tennis elbow): tendinite d’insertion
des muscles épicondyliens• Syndrome du tunnel radial: compression de la branche
profonde du nerf radial dans son passage dans le court supinateur (5 %)
• Pathologie de l’articulation radio-humérale supérieure
– Médiales• Epicondylite médiale (ex épitrochléite)• Syndrome du tunnel cubital (au coude)
Épicondilyte (latérale / médiale) • Structures anatomiques:
– épicondyle latérale et médiale
– Douleur localisée à la palpation des muscles du condyle latéral
– Douleur à l’extension contrariée du poignet et du coude
Chantelot, 2003
Extension contrariée du poignet
Syndrome du tunnel radial • Epicondylalgies rebelles (5 %)
• Compression de la branche profonde du nerf radial à son entrée dans le court supinateur ou par arcade de Fröhse
• Clinique légèrement différente– Douleur (neuropathique) plus diffuse face externe du coude– Recrudescence nocturne, irradiation poignet– Provocation par
• Palpation du point radial, 5-6 cm distalement à l’épicondyle• Extension complète du coude• Extension contrariée du médius (signes de Roles)• Supination contrariée
Nom du test Nom du test Extension contrariée du majeur D & G Photo 15 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique des extenseurs du poignet et des doigts, pour le syndrome de
compression du nerf radial.
Position de départ
du patient
Assis, le coude D est en extension, l’avant-bras repose sur la table, le poignet est en position neutre, le majeur est en extension
Position de départ
de l’examinateur
Debout ou assis
Réalisation du test
La main D stabilise le poignet D du patient, les 2° et 3° doigt de la main G impriment une force sur le majeur D pour le fléchir
Consigne donnée
au patient
Positif si
« Maintenez votre doigt dans cette position et résistez contre ma force »
Si reproduction de la douleur au point de sensibilité maximum sur la face dorsale de
l’avant-bras dans sa partie proximale
Nom du test Nom du test Test de supination contrariée de l’avant-bras D & G Photo 13 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique des supinateurs de l’avant-bras, pour le syndrome de
compression du nerf radial
Position de départ
du patient
Assis ou debout ; le coude D est en extension presque complète, l’avant-bras D en position neutre, poing fermé .
Position de départ
de l’examinateur
Debout, la cuisse G stabilise le membre supérieur D du patient
Réalisation du test
Les mains empaument le poignet D du patient, pouces au dessus et amènent l’avant-bras D en pronation
Consigne donnée
au patient
Positif si
« Maintenez votre avant-bras dans cette position et résistez contre ma force »
Point douloureux sur la face dorsale de l’avant-bras G
Nom du test Nom du test Test de flexion contrariée du poignet D & G Photo 12 (pour côté D)
Type de test Résistance isométrique des fléchisseurs du poignet, pour l’épitrochléite
Position de départ
du patient
Assis ou debout ; le bras G est en élévation antérieure à 90°, le coude est en
extension complète, l’avant-bras est en pronation (paume vers le bas), le poignet est en flexion palmaire.
Position de départ
de l’examinateur
Debout
Réalisation du test
La main G stabilise le coude D du patient; la main D est placée sur la face palmaire de la main D du patient et imprime une force pour étendre le poignet
Consigne donnée
au patient
Positif si
« Maintenez votre main dans cette position et résistez contre ma force »
Apparition d’une douleur localisée au niveau de l’épitrochlée
Bursite et hygroma du coude
• Epanchement liquidien, séreux
• Tuméfaction rénitente, soulevant les téguments
• Gène (sensation de pression)
• Inflammation possible
• MP57B: Hygroma aigu ou chronique si appui prolongé de la face postérieure du coude
• Prévention– Geste sans appui
– Gouttière de protection+++
Introduction
• Syndrome du canal carpien: – Compression du nerf médian lors de son passage dans le
canal carpien à la base de la main
– N. médian: N de la préhension du pouce et de la sensibilité 3 premiers doigts
nerf
médian ligament
annulaire
tendons
os du
carpe
nerf
cubital
os du
carpe
nerf
médian
ligament
annulaire
tendonsnerf
cubital
gaine
synoviale
Le Canal Carpien
Examen clinique• Interrogatoire
– Symptômes dans le territoire du médian
Douleur (neuropathique), engourdissement,
inconfort douloureux, cuisson
• Paresthésies; Irradiation possible dans le poignet
• Diminution de la force ou de l’agilité
• Peau sèche, gonflement cutané
• Augmentation nocturne, position prolongée, certaines activitérépétitive
• Diminution par changement de position, secousses de la main
– Antécédents médicaux (obésité, diabète, hypothroïdie, fracture,
– Facteurs pronostiques (dépression, …)
– Profession actuelle et parcours professionnel, retentissement prof
– Activités domestiques et récréatives
Examen physique: signes objectifs
• Sensibilité– Normale: forme paresthésiante pure
– Hypoesthésie pulpaire (2 pts de Weber) des doigts 1,2,3
• Motricité
– Normale (le plus souvent)
– Déficit des muscles thénariens (rare)
• abduction du pouce (atteinte du court abducteur)(écartement pouce plan perpendiculaire à la paume)
• opposition du pouce (opposant)
• Amyotrophie thénarienne
Examen physique: signes objectifs
• Test de provocation
– Signe de Tinel (4 à 6 percussions)
– Manoeuvre de Phalen (+ < 30 sec)
– Compression du canal carpien (+ < 30 sec)
– Flexion du poignet et compression du canal carpien (+ < 30 sec)
Nom du test Test de Phalen D & G
Photo 25
Type de test Test de compression passive du nerf médian pour le syndrome du canal carpien
Position de départ
du patient
Assis, le coude fléchi à 90° , l’avant bras en pronation (paume vers le bas), le
poignet et les doigts relâchés en flexion.
Position de départ
de l’examinateur
Debout ou assis, la main gauche (pour Phalen à droite) stabilise l’avant-bras, la main
droite réalise le test.
Réalisation du test La main droite (gauche) place le poignet en flexion palmaire maximale, position
maintenue pendant 60 secondes. Contrairement au test traditionnel, la manœuvre n’est pas faite
par le patient lui-même (mains jointes, coude en l’air) pour permettre la distinction avec le syndrome
du défilé thoraco-brachial
Positif si Apparition de douleur ou paresthésies dans le pouce, l’index et les autres doigts ou
tous les doigts (notez le temps d’apparition)
Nom du test Test de Tinel (nerf médian) D & GPhoto 26
Type de test Test de provocation pour le syndrome du canal carpien
Position de départ
du patient
Assis, l’avant bras en supination (paume vers le haut), le poignet en position neutre.
Position de départ
de l’examinateur
Debout ou assis face au patient, la main gauche (pour Tinel à droite) stabilise
l’avant-bras, la main droite réalise le test.
Réalisation du test 4 à 6 percussions modérées au niveau du ligament annulaire du carpe du bout de
l’index et du majeur (ou avec un marteau à réflexe que l’on laisse tomber de 10 cm
environ).
Positif si Apparition de paresthésies ou hyperesthésies dans la main et les doigts
Test de compression du canal carpien D & GPhoto 27
Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien
Position de départ
du patient
Assis, le coude fléchi à 90° , l’avant bras reposant sur une table en supination
(paume vers le haut)
Position de départ
de l’examinateur
Debout ou assis
Réalisation du test Entourer le poignet avec les deux mains et appliquer une pression modérée pendant
30 secondes avec les deux pouces transversalement sur le ligament annulaire (le
pouce le plus proximal appuie au niveau du pli du poignet) pour augmenter la
pression dans le canal carpien
Positif si Apparition de paresthésies ou d’engourdissement dans la main en moins de 30
secondes
Test de flexion - compression du canal carpien D & GPhoto 28
Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien
Position de départ
du patient
Assis, le coude en extension presque complète, l’avant bras en supination (paume
vers le haut)
Position de départ
de l’examinateur
Assis en face du patient, du côté du test. Les deux mains entourent le poignet.
Réalisation du test Le poignet est fléchi à 60° tout en exerçant une pression constante avec au moins un
pouce transversalement sur le canal carpien pendant 30 secondes
Positif si Apparition de paresthésies ou d’engourdissement dans le territoire du nerf médian
en moins de 30 secondes