Download - OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk
![Page 1: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Oparzenia chemiczne przewodu pokarmowego
Klinika Toksykologii CMUJPiotr Hydzik
![Page 2: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Śmiertelność
W ciągu ostatnich 20-30 lat obniżyła się z: 20% do 1-4%Jest to wynik:1. Zmniejszenia stężenia dostępnych roztworów2. Udoskonalenia metod leczenia chirurgicznego
oraz opieki anestezjologicznej3. Lepsze antybiotyki, metody żywieniaGłówne przyczyny:-zapalenie śródpiersia-peritonitis-sepsa-wielonarządowa niewydolność-niedobory żywieniowe
![Page 3: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Produkty zawierające kwasy do domowego użycia
ŚRODKI DO CZYSZCZENIA SANITARIATÓW• 8-10% kw. siarkowy, 10-25% kw. solny (CINT),
70-100% dwusiarczan Na ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR• 95-99% kw. siarkowy ŚRODKI DO WYTRAWIANIA METALI I
ODRDZEWIANIA• 5-80% kw. fosforowy, 1% kw. szczawiowy, 5-
25% kw. solny, 10-20% kw. siarkowy, 5-20% kw. chromowy
ŚRODKI DO UPŁYNNIANIA CYNY• 10-35% chlorek cynku, 40% kw. solny ELEKTROLIT AKUMULATOROWY• 25-30% kw. siarkowy
![Page 4: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Środki zawierające zasady do użytku domowego
ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR• KRET; wodorotlenek Na, podchloryn Na /pH 14/ŚRODKI DO MYCIA W ZMYWARKACH• krzemian Na, węglan Na, trójpolifosforan Na
/pH 10-13/ŚRODKI DO MYCIA KUCHENEK • wodorotlenek NaŚRODKI DO CZYSZCZENIA BASENÓW I PODŁÓG• 70% podchloryn NaWYBIELACZE• CLOROX; podchloryn Na do 5%, wodorotlenek
Na /pH 11/• ACE; podchloryn Na 5-15%, środki
powierzchniowo czynne
![Page 5: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Wybielacze
• domowego użytku wybielacze zawierają zwykle 3-
6% roztwór podchloryny sodu (ph 10.8- 11.4)
• poważniejsze uszkodzenia śluzówki po spożyciu
większej ilości > 5ml/kg m.c.
• w żołądku podchloryn sodu w kontakcie z
kwasem solnym wytwarza kwas podchlorawy i
chlor
• opisywano ogólne objawy ( hypernatremia,
kwasica hiperchloremiczna)
![Page 6: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/6.jpg)
6
Amoniak
• wodne roztwory amoniaku są alkaliczne i
bezbarwne ( najczęściej 5-10% roztwór)
• amoniak rozpuszczony w wodzie wytwarza
wodorotlenek amonu, który dysocjuje do
amoniaku i jonu hydroksylowego, który
wywołuje martwicę rozpływną
![Page 7: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Inne substancje żrące
• KWASY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; chlorek wapniowy, jod, kw.benzenosulfonowy, kw.jodowodorowy, kwas cytrynowy, kw.mlekowy, kw.szczawiowy, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy, siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny
• ZASADY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; fosforany, polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy, trietanoloamina, węglan potasowy, sodowy, węglik wapniowy, wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy
• NADTLENKI; nadtlenek wodoru, nadtlenek magnezu, wodoronadtlenek cykloheksanonu, wodoronadtlenek metyloetyloketonu, mocznika
• FENOLE; fenol, orto-fenolo-fenol, trikrezol
• INNE; formaldehyd,parakwat,dikwat,sole metali ciężkich /dichlorek rtęci, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu
![Page 8: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Detergenty
• składnik organicznym; surfaktant /anionowy,
kationowy, niejonowy (amfoteryczny)/
• składnik nieorganiczny tzw; wypełniacz:
fosforany, węglany, krzemiany, glinokrzemiany
Domowego użytku detergenty zawierają zwykle
anionowe lub niejonowe surfaktanty lub
mieszaninę obu rodzajów surfaktantów
![Page 9: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Detergenty c.d.
Surfaktanty mają względnie niską toksyczność, ale
wykazują właściwości drażniące śluzówki
Kationowe surfaktanty;
• wchłanianie w przewodzie pokarmowym
• objawy uogólnione (hemoliza, osłabienie, zaburzenia
świadomości, drgawki, wstrząs, sinicę, śpiączkę,
zaburzenia wentylacji, osłabienie siły mięśniowej-
blokada zwojów nerwowych- działanie kuraropodobne
Wypełniacze odpowiadają za toksyczność detergentów.
Toksyczność wzrasta licząc od prostych fosforanów
poprzez krzemiany, węglany, kończąc na złożonych
fosforanach
![Page 10: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Detergenty c.d.
Anionowe i niejonowe surfaktanty;
• niewchłanialne w przewodzie pokarmowym
• działanie drażniące na śluzówkę (nudności,
wymioty, biegunka), w stężonych roztworach
mogą wywoływać oparzenia
• największe niebezpieczeństwo to spienienie
się detergentu podczas wymiotów z aspiracją
do drzewa oskrzelowego
![Page 11: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Klasy substancji chemicznych o charakterze
alkalicznym
Narażenie Poważniejsze skutki
zdrowotne
Zgony
Chemikalia 20.1% 29.0% 13.2% Środki czyszczące domowego użytku
Środki do przetykania rur 10.0% 23.9% 55.3% Różnorodne środki
czyszczące 24.8% 17.3% 21.0%
Środki do czyszczenia kuchenek
11.9% 11.2% 5.3%
Odrdzewiacze 0.2% 0.2% 0.0% Środki czyszczące sanitariaty 1.3% 0.0% 0.0% Środki czyszczące do ścian,
podłóg, kostkę brukową 24.1% 4.4% 2.6%
Środki czyszczące do celów przemysłowych
7.7% 14.0% 2.6%
![Page 12: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Stopień uszkodzenia i rozległość zmian
• rodzaj spożytej substancji
• stężenie
• molarność
• hydrofilność
• spożyta objętość
• czas ekspozycji
• zawartość żołądka przed spożyciem substancji
• skurcz odźwiernika
• przebyte zabiegi chirurgiczne na przewodzie pokarmowym
![Page 13: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Patomechanizm uszkodzenia
KWASY
• wywołują odwadnienie tkanki, głównie protein- dochodzi do powstania skrzepu (tzw; martwica skrzepowa)
• powstawanie skrzepu ogranicza penetrację kwasu do głębiej położonych tkanek
• wyjatek stanowi KWAS FLUOROWODOROWY, którego jony fluorowe wywołuja martwicę rozpływną poprzez tworzenie soli wapniowych i magnezowych w eksponowanej tkance
![Page 14: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Patomechanizm uszkodzenia
ZASADY
• powodują szybko postępującą martwicę rozpływną (zmydlanie/ hydroliza tłuszczów i rozpuszczanie białek)
• intensywny odczyn zapalny
• wykrzepianie w naczyniach śluzówkowych
• kolonizacja bakteryjna
• przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej
• podwyższona aktywność fibroblastyczna
![Page 15: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Fazy uszkodzeniaFAZA OSTREGO USZKODZENIA / PIERWSZE 4-7
DNI /• martwica tkanek i zakrzepica naczyń osiąga
maksimum w pierwszych 24-48 godzinach• demarkacja tkanek martwiczych z tworzeniem
owrzodzeń pomiędzy 3-4 dniemPÓŹNA FAZA ZIARNINOWANIA / 8-14 DZIEŃ /• fibroplazia rozpoczyna się około połowy
pierwszego tygodnia i ziarnina zaczyna wypełniać owrzodzenia
• kolagen zastępuje ziarninę pod koniec pierwszego tygodnia
• najbardziej prawdopodobna PERFORACJA FAZA PRZEWLEKŁEGO BLIZNOWACENIA / OD 2-4 TYGODNIA /• formowanie się zbitej tkanki włóknistej z
tworzeniem zwężeń
![Page 16: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Klasyfikacja patologiczna
I Stopień: powierzchowne, przekrwienia, obrzęk błony śluzowej (bez tworzenia blizn i zwężeń)
II Stopień: penetracja do warstwy mięśniowej. W ciągu 1-2 tyg. demarkacja z powstawaniem owrzodzeń i ziarninowaniem. Pomiędzy 3-4 tyg. fibroblastyczna reakcja z tworzeniem blizn/ zwężeń. U 80% pacjentów skaryfikacja zakończona w ciągu 8 tyg.
III Stopień: perforacja
![Page 17: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/17.jpg)
17
1. Czy spożyta ilość substancji może spowodować poważne uszkodzenia oraz powikłania ze strony przewodu pokarmowego?
2. Czy pacjent wymaga leczenia i/lub hospitalizacji?
![Page 18: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Dane z wywiadu przemawiające za wystąpieniem znaczących uszkodzeń
przewodu pokarmowego
• zatrucie w celach samobójczych
• długi czas kontaktu substancji ze śluzówką
• płynna postać substancji żrącej
• przyjęcie substancji na pusty żołądek
• wystąpienie wymiotów w krótkim czasie od
spożycia
• przebyty zabieg vagotomii lub resekcji żołądka
![Page 19: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/19.jpg)
19
ZASADA• roztwory
bezsmakowe, bezzapachowe
• połykane zanim uruchomią się obronne odruchy (wymioty, skurcz wpustu, odźwiernika)
• w postaci stałej przylegają do błony śluzowej jamy ustnej
KWAS• zazwyczaj mają
określony smak oraz zapach
• wywołują natychmiastowy ból
• przed dalszym połknięciem chroni odruch wymiotny
![Page 20: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/20.jpg)
20
ZASADA
• szybka penetracja przez ścianę przewodu pokarmowego
KWAS
• wolniejsza penetracja
![Page 21: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/21.jpg)
21
ZASADY
• częściej przypadkowe zatrucia
• ½ zatruć z uszkodzeniem przełyku
• częściej 2/3 górne przełyku (mięśniówka
prążkowana)- wolniejszy klirens przełykowy
• stopień uszkodzenia śluzówki koreluje z
stężeniem zasady (roztwór 4%/10sek.-
martwica błony śluzowej i podśluzowej,
roztwór 22%- martwica penetrująca całą
grubość ściany do tkanek okołoprzełykowych)
![Page 22: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Lokalizacja uszkodzenia
ZASADY
• fizjologiczne zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (środkowa część przełyku- łuk aorty, powiększony lewy przedsionek serca, okolica nadwpustowa- wpust)
• częściej oparzenia jelita cienkiego
KWASY
• oszczędzany przełyk (bo alkaliczne środowisko, hydrofilność kwasów)
• przy pustym żołądku:: uszkodzenia wzdłuż krzywizny mniejszej, antrum, odźwiernika, oszczędzane dno żołądka
• przy pełnym żołądku: rozlane uszkodzenie
• pylorospams
![Page 23: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Objawy kliniczne
Pamiętać !
uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być obecne przy jednoczesnym braku objawów podmiotowych
i przedmiotowych
![Page 24: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Objawy alarmowe
• obfite ślinienie
• uszkodzenie śluzówej jamy ustnej (bolesne, wcześnie krwawiące)
• dysfagia
• odynophagia
• bezgłos/ chrypka/ chrząkanie/ uporczywy kaszel/ stridor/ duszność
• spontaniczne wymioty
• ból w klatce piersiowej i/lub jamie brzusznej
• gorączka
• krwioplucie
![Page 25: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Pomoc przedszpitalna
• ustalić czas spożycia, rodzaj, objętość spożytej
substancji
• zabezpieczyć opakowanie i resztki spożytej
substancji
![Page 26: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Pomoc przedszpitalna
Neutralizacja:
• efektywna w pierwszej godzinie od spożycia
(zasada: ocet z wodą 1:1, sok z cytryny,
pomarańczy, kwasy: mleko, białko jaja
kurzego, mleko) Nie stosować wodorowęglanu
sodu bo generuje wydzielanie CO2
• nowsze prace negują stosowanie neutralizacji
z uwagi na możliwość reakcji egzotermicznej.
![Page 27: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Pomoc przedszpitalna
• odstąpić od prowokowania wymiotów
• nie podawać węgla aktywowanego
• rozważyć wskazania do intubacji dotchawiczej
• założyć miękką sondę żołądkową ?
• ocenić za pomocą papierka lakmusowego pH
usuniętej treści
• przepłukać żołądek niewielką ilością wody?
![Page 28: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Pomoc ambulatoryjna
Zakaz !!
• prowokowania wymiotów (wtórna ekspozycja
przełyku, aspiracja do dróg oddechowych)
• płukania żołądka
• podaży węgla aktywowanego
• podaży środków neutralizujących
![Page 29: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Diagnostyka
• wykluczenie perforacji, krwawienia (Rtg klatki piersiowej (z kontrastem wodnym), puste jamy brzusznej.
• CT przełyku i żołądka z kontrastem (uważana za najczulszą metodę rozpoznawania wczesnej perforacji)
• CT jamy brzusznej z podwójnym kontrastem
• Gastrofiberoskopia
• Endoskopowa ultrasonografia (EUS)
• Badania radiologiczne z barytem- polecane po 3 tygodniach
![Page 30: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/30.jpg)
30
Perforacja-wskazania do leczenia chirurgicznego
• potwierdzona w badaniu obrazowym
perforacja
• objawy zapalenia śródpiersia/ otrzewnej
• pH < 7.0
• HCO3- < 10mEq/l
![Page 31: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Wczesne leczenie chirurgiczne
• dotyczy uszkodzeń III stopnia
Cel: usunięcie martwiczych tkanek, prewencja krwawienia, perforacji, bliznowacenia, umożliwienie późniejszej rekonstrukcji
Ale; śmiertelność 23%
![Page 32: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Pomoc ambulatoryjna c.d.
• po wykluczeniu perforacji przewodu
pokarmowego rozważyć wskazania do
gastrofiberoskopii w trybie pilnym tj;
w ciągu pierwszych 24h od spożycia
![Page 33: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Wskazania do gastrofiberoskopii
• każdy pacjent z ustalonym narażeniem na spożycie stężonych substancji żrących, nawet w przypadku braku objawów klinicznych
• każdy pacjent po spożyciu w celu samobójczym
• każdy pacjent po omyłkowym spożyciu, u którego stwierdza się objawy
• dziecko, z objawami alarmowymi
Nie wymagają gastrofiberoksopii dzieci lub dorośli bezobjawowi po omyłkowym spożyciu znanej substancji żrącej
![Page 34: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Zmniejszanie ryzyka badania endoskopowego
• nie wykonywać badania pomiędzy 5 a 15
dniem od spożycia substancji żrącej
• używać wzierników pediatrycznych
• kontrola wzrokowa
• nie forsować stwierdzanych przewężeń
• mała insuflacja powietrza
• nie wykonywać skopi odwróconej
![Page 35: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Diagnostyka endoskopowa c.d.
• zbyt wcześnie od uszkodzenia wykonane badanie endoskopowe może „niedoszacować” głębokość oraz zasięg zmian
• w przypadku pogorszenia stanu pacjenta powtórne badanie w ciągu 48-78 godzin.
Ale: zwiększone ryzyko jatrogennej perforacji/ krwawienia
![Page 36: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Endoskopowa klasyfikacja (wg. Zargara)
STOPIEŃ 0; normaSTOPIEŃ 1; obrzęk, przekrwienie śluzówki (rokowanie
dobre)STOPIEŃ 2A; kruchość, krwawienie, nadżerki,
pęcherze, białawe błony, wysięk, powierzchowne owrzodzenia; bez zwężeń (rokowanie dobre)
STOPIEŃ 2B; stopień 2A+ pojedyncze lub zlewające się owrzodzenia, powstawanie zwężeń (71% zwężeń)
STOPIEŃ 3A; mnogie owrzodzenia, małe, rozproszone powierzchnie martwicy, częste zwężenia, możliwe perforacje, tworzenie przetok, krwawienia (wczesne i późne powikłania)
STOPIEŃ 3B; rozległa martwica, przechodząca przez całą ścianę, obecne zwężenia, częste powikłania; perforacje, krwawienia, przetoki (wczesne i późne powikłania)
![Page 37: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/37.jpg)
37
Żywienie
Stopień I lub IIA- pierwsza doba dieta
płynna- w ciągu 24 - 48h
regularna dieta
Stopień IIB lub III- założenie sondy
nosowo-jelitowej- jeżeli pacjent może
połykać ślinę bez utrudnień- dieta płynna, doustna od 48h
![Page 38: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Żywienie
Parenteralne:
• w ciężkim oparzeniu
• przy podejrzeniu perforacji
• przy braku możliwości przyjmowania posiłku
(oparzenie jamy ustnej, gardła)
![Page 39: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Leczenie zachowawcze
• sukralfat (Venter, Ulgastran) działanie osłaniające, najlepsze w kwaśnym pH, zwiększa wydzielanie HCO3
-, PGE2, zmniejsza
wydzielanie pepsyny i stężenie kwasów żółciowych, pobudzanie ziarninowania
• związki bizmutu (Denol, Ventrisol) działanie osłaniające uszkodzone miejsca, działa w kwaśnym środowisku, zwiększa wydzielanie śluzu, HCO3
- oraz PGE2, działanie
p/bakteryjne
• H2- blokery
• PPI; zmniejszają odynophagię, lecz nie zabezpieczają przed rozwojem zwężeń
![Page 40: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Hamowanie włóknienia
Sterydy:• deksamethason• prednisolon
Inhibitory syntezy kollagenu: (brak badań klinicznych)
• Aminoproprionitryl• Penicyllamina• N-acetylcysteina• Kolchicyna
Antybiotyki (o szerokim spectrum)
![Page 41: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Sterydy
Wskazania:• Oparzenie II stopnia -zmniejszenie obrzęku,
włóknienia• Zawsze gdy oparzenie górnych dróg
oddechowych
Podawać już od pierwszej doby od spożycia przez pierwsze 3 tygodnie iv.:
• Dexamethason 1mg/kg/dobę• Prednisolon 2mg/kg/dobęDzieci: prednisolon 2mg/kg/dz. i.v., następnie
prednison 2.5mg/kg/p.o/dz. do 3 tygodni, potem stopniowe odstawianie
Zawsze z antybiotykiem!
![Page 42: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Sterydy
• w III-cim stopniu nie zalecane: większe ryzyko krwawień, perforacji, infekcji, w dużym odsetku chorych mimo kortykosterydoterapii pojawiają się zwężenia
Przeciwskazania:• czynne krwawienie• perforacja• podawanie po 48 godzinach od spożycia
substancji żrącej
![Page 43: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/43.jpg)
43
Sterydy
Nowsze, randomizowane badania: brak efektu zapobiegającego powstawaniu zwężeń przez sterydoterapię
![Page 44: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/44.jpg)
44
Antybiotykoterapia
• o szerokim spektrum
• sama infekcja ma stymulować ziarninowanie z
bliznowaceniem
![Page 45: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Objawy kliniczne- późne
• U 15-38% oparzonych-dysphagia- początek
formowania istotnego zwężenia przełyku
• U 60% oparzonych- powstają istotne zwężenia
w ciągu 1-szego miesiąca
• U 80 % oparzonych- w ciągu 2 miesięcy
Jeżeli w ciągu 8 miesięcy brak dysphagii to
znikome prawdopodobieństwo zwężeń.
![Page 46: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/46.jpg)
46
Endoskopowe poszerzanie
• Wczesne poszerzanie przełyku
• Późne - po wytworzeniu przewężeń
![Page 47: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/47.jpg)
47
Endoskopowe poszerzanie
• Wczesne poszerzanie przełyku (zaraz po
uszkodzeniu), które jest powtarzane aż do
wygojenia- zakładanie stentów
Ale:
• Krwawienia
• Perforacje
• Nadmierne poszerzanie stymuluje włóknienie
![Page 48: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/48.jpg)
48
Endoskopowe poszerzanie
• rozszerzacze Savary-Gilliarda
• rozszerzacze balonowe
• zakładanie stentów
• endoskopowe ostrzykiwanie zwężenia
triamcinolonem
![Page 49: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/49.jpg)
49
Endoskopowe poszerzanie
• najwcześniej po 2-4 tygodniach od momentu
rozpoznania zwężenia i powtarzanie
początkowo co tydzień stopniowo wydłużając
przerwy (kontrola radiologiczna po 1, 3, 6, 12
miesiącach).
• cel leczenia: średnica > 15mm (dysphagia u
dzieci: 11cm, u dorosłych: 13mm)
• odpowiednia średnica powinna być uzyskana w
ciągu 6-12mc
![Page 50: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/50.jpg)
50
Endoskopowe poszerzanie
• 10-50% zwężeń przełyku nie udaje się na stałe poszerzyć
• pacjenci źle tolerują rozszerzanie
Mało podatne na poszerzanie są:
• zwężenia szybko powstające,
• na dłuższym odcinku,
• o grubej ścianie (ocena w CT),
• zwężenia niekoncentryczne,
• zabieg przeprowadzany bez kontroli fluoroskopowej
![Page 51: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/51.jpg)
51
Endoskopowe poszerzanie
Powikłania:• krwawienie• perforacja• bakteriemia/sepsa• ropnie (mózgu)
W trakcie i pomiędzy sesjami:• terapia antyrefluksowa• profilaktyczna antybiotykoterapia
![Page 52: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/52.jpg)
52
Leczenie chirurgiczne
• Leczenie urgensowe w momencie stwierdzenia
perforacji
• Laparotomia zwiadowcza (Endoskopia-2
stopień)
• Wczesne leczenie chirurgiczne (zapobieganie
perforacji, krwawieniom)
• Leczenie zwężeń
![Page 53: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/53.jpg)
53
Chirurgiczne leczenie zwężeń
Wskazania:• całkowita stenoza z brakiem możliwości
znalezienia światła• znaczne deformacje, nieregularne przewężenia
z tworzeniem pseudouchyłków w badaniu radiologicznym
• okołoprzełykowy odczyn, mediastinitis po zabiegach endoskopowych
• formowanie się przetok• brak możliwości uzyskania poszerzenia światła
z zastosowaniem rozszerzadła > 40 French• brak akceptacji pacjenta
![Page 54: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Leczenie chirurgiczne
Zabiegi resekcyjne przełyku z rekonstrukcją z:
1. okrężnicy
2. żołądka
3. jelita cienkiego
Zabiegi jednoetapowe; najlepsza modyfikacja-
zespolenie odcinka przełyku odcinkiem kątnicy
z dystalnym odcinkiem jelita
krętego(zmniejszenie późniejszego zarzucania).
![Page 55: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Leczenie chirurgiczne
Krytyczny punkt zabiegu to lokalizacja bliższego zespolenia:
1. Gdy uszkodzenie szyjnego odcinka bez uszkodzena zachyłków gruszkowatych- zespolenie z gardłem dolnym
2. Gdy zachyłki gruszkowate zwężone- zespolenie z ścianą tylną nosogardła
Pacjent musi na nowo nauczyć się połykać
![Page 56: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/56.jpg)
56
Rekonstrukcje przełyku
Zabiegi z pozostawieniem przełyku:
• zachowana ciągłość nerwu błędnego i funkcji
żołądka
• utrzymują się zmiany refluksowe
• zmiany dysplastyczne/rak
• powstawanie pseudouchyłków z tworzeniem
ropnii- zapalenie/ ropnie śródpiersia
![Page 57: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/57.jpg)
57
Stenoza odźwiernika
Rozwija się pomiędzy 3-6 tygodniem od
uszkodzenia
-rozszerzanie endoskopowe
-częściowa resekcja żołądka m. Billorth I
-pyloroplastyka z vagotomią
-całkowita resekcja żołądka
![Page 58: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/58.jpg)
58
Rak przełyku
• 1-7% pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym przełyku miało w przeszłości oparzenie przełyku
• Szacowane ryzyko wystąpienia raka wśród pacjentów po przebytym oparzeniu przełyku jest 1000-3000 większe niż w ogólnej populacji
• czas od uszkodzenia do wystąpienia raka: 40-50lat
Rekomendacja: po 20 latach od uszkodzenia badanie endoskopowe przełyku z biopsją co rok
• brak wiarygodnych badań !
![Page 59: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/59.jpg)
59
Brak objawów/3-4 tyg. od spożycia/
Badanie Rtg z kontrastem
Wypis
![Page 60: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/60.jpg)
60
obecne objawy/3-4 tyg. od spożycia/
gastrofiberoskopia
obserwacjaendoskopowe poszerzanie
/początkowo co 7 dni/
leczenie chirurgiczne
Rtg z kontrastem
CT?
![Page 61: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/61.jpg)
61
Ciała obce w przewodzie pokarmowym
![Page 62: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/62.jpg)
62
Problem zasadniczy
Pytanie: którzy pacjenci wymagają jedynie obserwacji, a którzy interwencji terapeutycznej
![Page 63: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/63.jpg)
63
Ciała obce zatrzymują się w miejscach fizjologicznego lub patologicznego przewężenia.
Przełyk:• UES• Impresja łuku aorty/ powiększony lewy
przedsionek serca• LESŻołądek:• ddźwiernikDwunastnica:• więzadło TreitzaJelito :• zastawka Bauchina• odbyt
![Page 64: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/64.jpg)
64
Ciała obce
• Ostre, tępe
• Krótki, długie
• Toksyczne, nietoksyczne
Długość i szerokość ciała obcego należy zmierzyć bo od tego zależy czy będzie dalszy pasaż lub konieczne jest usunięcie.
![Page 65: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/65.jpg)
65
Postępowanie
Przełyk:– Wszystkie ciała obce
Żołądek i dwunastnica – ostre, szpiczaste przedmioty – Podłużne przedmioty
• >6 cm u dzieci • >10 cm u dorosłych
– Tępe przedmioty po • 2-tygodniowej obserwacji w żołądku • 1-tygodniowej obserwacji w dwunastnicy
– Dyskowate baterie po 48h obserwacji w żołądku
– Klipsy do zamykania toreb plastikowych
![Page 66: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/66.jpg)
66
Ciała obce
Przełyk:• Dysphagia• Odynophagia• Całkowita obturacja• Ślinienie• Nudności i/lub wymioty• Krwotok• Objawy ze strony górnych dróg oddechowych
(kaszel, krztuszenie się, krwioplucie)• Przetoka aortalno przełykowa• Odma
![Page 67: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/67.jpg)
67
Ciała obce
Żoładek:
• Brak objawów
• Poposiłkowe wymioty
• Ubytek wagi
• Perforacja
• Krwawienie
![Page 68: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/68.jpg)
68
Diagnostyka
• Badanie radiologiczne: zawsze AP i boczne: szyji, klatki piersiowej, brzucha
• Przedmioty długie, ostre lepiej uwidaczniane na zdjęciu bocznym szyji, klatki (rzutowanie na kręgosłup)
• Płaskie (monety) jeżeli w przełyku to zdjęcie AP, jeżeli w krtanii i tchawicy- projekcja strzałkowa/boczna
![Page 69: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/69.jpg)
69
Ciała obce
UWAGA: wiele ciał obcych nie pochłania promieniowania RTG
Negatyny wynik badania RTG nie powinień opóźnić przeprowadzenia badania endoskopowe jeżeli występują objawy zwłaszcza ze strony przełyku (odynophagia, dysphagia, wymioty)
![Page 70: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/70.jpg)
70
Ciała obce
Przy objawach wskazujących na obturację przełyku nie wykonywać badania kontrastowego z papką barytową (utrudnia ocenę endoskopową), a także z gastrografiną (roztwór hipertoniczny- przy aspiracji chemiczne pneumonitis).
Gastrografina jako kontrast rozpuszczalny w wodzie dobra dla wukluczenia perforacji.
Najlepsze niejonowe środki kontrastujące, gdyż mają niewielką reaktywność z tkankami
![Page 71: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/71.jpg)
71
Inne sposoby
• Glucagon 1mg iv powoli : przy utknięciu kęsa pokarmowego w dystalnej części przełyku
• Podanie papainy: ale były zgony z powodu perforacji
• Usuwanie za pomocą cewnika Foleya: nie polecane, brak kontroli wzrokowej, możliwość zachłyśnięcia
![Page 72: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/72.jpg)
72
Mechanizmy uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego przez
baterie
• wyciek elektrolitu z baterii (45% sol. KOH/ NaOH)
• przepływ prądu przez fałdy śluzówki łączące
katodę i anodę baterii wywołuje hydrolizę płynów
tkankowych z miejscowym uwalnianiem jonów OH-
• martwica z ucisku baterii na ścianę przewodu
pokarmowego
Nie odnotowano ciężkich zatruć metalami ciężkimi
po spożyciu baterii
![Page 73: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/73.jpg)
73
Objawy kliniczne po połknięciu baterii
• objawy zawiązane z uwięźnięciem baterii w
przewodzie pokarmowym
• obserwowano oparzenia przełyku w 2-4 godzinie
od połknięcia z perforacją w 6 godzinie.
• zwykle spontaniczny pasaż baterii przez przewód
pokarmowy (w ciągu 72 godzin około 78%
połkniętych baterii jest wydalanych samoistnie
• opisywano nadwrażliwość skórną na nikiel
![Page 74: OPARZENIA CHEMICZNE 08-09 druk](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062307/5571f37349795947648e0ac3/html5/thumbnails/74.jpg)
74
Przemyt kokainyTrzy typy opakowań:
1. prezerwatywy, palce od rękawiczek, balony (często pękają dlatego usuwać chirurgicznie).
2. Typ 2 i 3 opakowanie złożone z gumy i aluminiowej folii (oporniejsze na pękanie dlatego pacjent może być leczony zachowawczo jeżeli nie ma innych objawów (niedrożność, pęknięcie pojemnika).
Nigdy nie stosować metod endoskopowych bo zwykle pojemniki pękają z fatalnym skutkiem.