UUNNIIVVEERRZZII
PP
OO
VVYYPPRRAACCOOVVAALLAA
Bc. Zdeňka Vaňharová
N 5345 Specializace ve zdravotnictví
Optometrie, navazující
Olomouc 2013
IITTAA PPAALLAACCKKÉÉHHOO VV OOLLOO
PPŘŘÍÍRROODDOOVVĚĚDDEECCKKÁÁ FFAAKKUULLTTAA
KKAATTEEDDRRAA OOPPTTIIKKYY
OOPPTTOOMMEETTRRIIEE VV PPRRAAXXII
Diplomová práce
VVEEDDOOUUCCÍÍ PPRRÁÁCCE
RNDr. Jaroslav Wagner
N 5345 Specializace ve zdravotnictví
OOMMOOUUCCII
CEE
RNDr. Jaroslav Wagner, Ph.D.
ČČEESSTTNNÉÉ PPRROOHHLLÁÁŠŠEENNÍÍ
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma: „Optometrie v praxi“ vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a
uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu.
V Olomouci, dne 27. 6. 2013 Podpis ………………………
PPOODDĚĚKKOOVVÁÁNNÍÍ
Děkuji vedoucímu práce RNDr. Jaroslavu Wagnerovi, Ph.D. za všestrannou
péči, podněty a vedení při zpracování diplomové práce.
4
OBSAH 1. ÚVOD ..................................................................................................................................... 6
2. OPTOMETRIE .......................................................................................................................... 7
3. HISTORIE ............................................................................................................................... 9
3.1. Historie optometrie .................................................................................................. 9
3.2. Historie brýlové korekce ....................................................................................... 12
3.3. Historie kontaktních čoček ................................................................................... 12
3.4. Historie refrakčních operací ................................................................................. 14
4. LEGISLATIVA ........................................................................................................................ 15
4.1. Optometrie do roku 2004 ...................................................................................... 15
4.2. Optometrie po roce 2004 ....................................................................................... 15
4.3. Zákon 105/2011 Sb. ................................................................................................ 15
4.4. Vyhláška 55/2011 Sb. ............................................................................................. 16
4.5. Systém celoživotního vzdělávání ......................................................................... 18
4.6. Nestátní zdravotnické zařízení ............................................................................. 19
4.6.1. Registrace NZZ ................................................................................................. 19
4.6.2. Technické normy pro nestátní zdravotnické zařízení ............................. 20
5. STUDIUM OPTOMETRIE ......................................................................................................... 22
5.1. Optometrie na Univerzitě Palackého .................................................................. 23
5.2. Optometrie na Masarykově univerzitě ............................................................... 25
5.3. Optometrie na Českém vysokém učení technickém......................................... 25
6. OPTOMETRIE V EVROPĚ ....................................................................................................... 27
6.1. Optometrie ve Velké Británii ................................................................................ 27
6.2. Optometrie v Německu .......................................................................................... 28
6.3. Evropský diplom z optometrie ............................................................................. 28
7. VYŠETŘOVACÍ METODY ......................................................................................................... 30
7.1. Anamnéza ................................................................................................................. 30
7.2. Vyšetření motility a konvergence ........................................................................ 30
7.3. Zakrývací testy ......................................................................................................... 31
7.4. Oční dominance ....................................................................................................... 31
7.5. Zraková ostrost ........................................................................................................ 32
7.6. Objektivní postupy měření refrakce ................................................................... 32
7.7. Subjektivní měření refrakce ................................................................................. 33
7.7.1. Měření hodnoty cylindru ............................................................................... 33
5
7.7.2. Sférická dokorekce ......................................................................................... 34
7.7.3. Binokulární rovnováha subjektivní korekce ............................................. 34
7.7.3.1. Dvouřádkový polarizační test ............................................................... 35
7.7.3.2. Humphrissova metoda ........................................................................... 35
7.8. Amslerova mřížka ................................................................................................... 35
7.9. Vyšetřování binokulárních funkcí ....................................................................... 36
7.9.1. Vyšetření jednotlivých stupňů JBV .............................................................. 36
7.9.2. Vyšetření heteroforií ...................................................................................... 36
7.9.2.1. Maddoxův cylindr .................................................................................... 37
7.9.2.2. Von Graefeho metoda ............................................................................. 37
7.9.3. Fúzní rezervy .................................................................................................... 37
7.9.4. Vergenční schopnost ...................................................................................... 38
7.9.5. Vyšetření fixační disparity a asociační forie .............................................. 38
7.9.6. Vyšetření akomodace ..................................................................................... 38
7.9.6.1. Akomodační šíře ...................................................................................... 38
7.9.6.2. Blízký bod konvergence a akomodace ................................................ 39
7.9.6.3. Akomodační schopnost .......................................................................... 39
7.9.6.4. Relativní akomodace .............................................................................. 39
7.9.6.5. Vyšetřování AC/A poměru ..................................................................... 39
8. APLIKACE KONTAKTNÍCH ČOČEK ........................................................................................... 40
8.1. Anamnéza a vstupní pohovor ............................................................................... 40
8.2. Měření refrakce ....................................................................................................... 40
8.3. Výběr a optická mohutnost vhodné kontaktní čočky ...................................... 40
8.4. Vyšetření předního segmentu oka ....................................................................... 41
8.5. Diskuze, aplikace a zácvik zákazníka .................................................................. 41
8.6. Kontrola .................................................................................................................... 42
9. PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................................. 43
9.1. Cíl práce ..................................................................................................................... 43
9.2. Navrhovaný harmonogram postupů ................................................................... 44
9.3. Diskuze ...................................................................................................................... 47
10. ZÁVĚR .............................................................................................................................. 48
Seznam použité literatury a zdrojů ..................................................................................... 49
6
1. ÚVOD
Optometrie u nás patří mezi relativně mladé a stále se rozvíjející profese.
Její výuka se datuje od poloviny osmdesátých let dvacátého století. Ještě
donedávna neměla přesně stanovené podmínky vykonávání povolání, avšak od
roku 2004 platí přesné normy a obor optometrie byl zařazen mezi nelékařské
zdravotnické profese. Spolu s oftalmologií a ortoptikou patří mezi tři obory, které
se věnují péči o zrak. Je to úzce specializovaný obor s uplatněním jak v očních
optikách, tak i na očních klinikách věnujících se refrakční chirurgii a v ordinacích
oftalmologů.
Kompetence českých a zahraničních optometristů jsou v současnosti značně
odlišné. Do budoucna je v rámci Evropy snaha o určitý druh sjednocení a možnost
uplatnění našich optometristů i v jiných zemích na základě tzv. Evropského
diplomu v optometrii. Na základě získání tohoto diplomu by byl celkově umožněn
volný přesun pracovních sil v profesi optometrie v rámci zemí Evropské unie.
Cílem této diplomové práce je snaha o shrnutí celé profese od historického
vývoje, seznámení s novými zákonnými normami, technickými normami a
podmínkami pro zřízení nestátních zdravotnických zařízení, možnostmi a formami
studia, porovnáním s evropskou optometrií ve vybraných zemích a stručným
přehledem vyšetřovacích standardů a postupů aplikace kontaktních čoček.
Praktická část se věnuje navržení možné standardizace vyšetřovacích
postupů optometristů. Jelikož neexistují doporučená vyšetření a práce jednotlivých
optometristů se liší, dostávají klienti rozdílné informace o svém zraku. Práce si
klade za cíl vytvořit sjednocený harmonogram, jenž by do budoucna tento stav
upravil a mohl by usnadnit přiblížení se evropské optometrii.
7
2. OPTOMETRIE
Slovo optometrie je původem z řečtiny a vzniklo složením slov optos, tedy
oko či vidění, a metron čili měření. Jako v mnoha jiných profesích se vzdělávání,
praxe i následné kompetence při vykonávání povolání v různých zemích liší.
V České republice je optometrie zdravotnický obor, jež se pohybuje mezi
optikou a oftalmologií. Optometrista je vysokoškolsky vzdělaný nelékařský
pracovník, který se zabývá vyšetřením zrakových funkcí, stanovením refrakce oka
s možným určením dioptrické korekce a aplikací kontaktních čoček. Zároveň může
zhotovovat a opravovat optické pomůcky a poskytovat poradenství ohledně
korekčních pomůcek. Díky specializaci výhradně na zrak a jeho měření, mají
optometristé široký přehled o postupech měření a možnostech metod korekce
refrakčních vad. Jsou plně kompetentní k aplikaci kontaktních čoček, edukaci
nositelů, poskytování doplňkového prodeje sortimentu k péči o kontaktní čočky a
provádění kontrol pacientů užívajících kontaktní čočky. Nachází uplatnění v očních
optikách, soukromých klinikách i v ordinacích lékařů. Je schopen bez lékařského
dozoru analyzovat zrakový systém, odchylky a posuzovat jeho funkce u dospělých
osob starších patnácti let. Pro potřeby korekce refrakce může optometrista
vyšetřovat oblast předního segmentu oka. Pokud při vyšetřování zaujme podezření
na oční onemocnění, doporučí pacientovi vyšetření u lékaře. S osobami mladšími
patnácti let může pracovat pouze pod lékařským dozorem. Avšak nepřísluší mu
stanovovat diagnózu a léčit. Za lékařského dozoru je optometristovi umožněno
vyšetřování na diagnostických přístrojích, výsledky ovšem také nevyhodnocuje a
neurčuje druh onemocnění. [11], [28]
Optometrii je možné rozdělit na několik výkonů profese:
a) Optometrie zaměřená na refrakci je nejrozšířenější a věnuje se korekci
refrakčních vad.
b) Kontaktologická optometrie je zaměřená na aplikaci kontaktních čoček.
c) Speciální optometrie tvoří úzce specializované části oboru. Existuje
například optometrie sportovní, která se zabývá vlivem kvalitního zraku a
korekce refrakčních vad na výkony sportovců. Dalšími odvětvími jsou
optometrie klinická, tréninková, behaviorální a další.
8
Profese optometrie je řízena Ministerstvem zdravotnictví. Velkou účast na
dnešní podobě optometrie má Společenstvo českých optiků a optometristů, dále
jen SČOO. Toto příspěvkové sdružení pomohlo v roce 2004 s cílem prosadit
oficiální uznání optometrie jako samostatné zdravotnické profese, dohlíží na
odbornost výuky optometristů a pomáhá při vytváření dalších koncepcí studia.
Současně se podílí se na tvorbě legislativních norem, které vymezují činnost
optometrie. [27], [28], [35]
9
3. HISTORIE
Historie optometrie se úzce pojí s dějinami optiky a oftalmologie. Optikou a
oftalmologií se zabývalo mnoho slavných vědců a lékařů od starověku.
3.1. Historie optometrie
První historická zmínka o lupě sahá až do pátého století př. n. l. do
starověkého Egypta. Z této doby se dochovaly hieroglyfy, na nichž se objevily
zprávy o jednoduchých skleněných meniskových čočkách. Okolo roku 280 před
naším letopočtem popsal řecký matematik Eukleidés přímočarost světelných
paprsků a rovnost úhlu dopadu a odrazu. [1], [9]
Johannes Kepler byl velkým průkopníkem v oboru optiky. Na počátku
sedmnáctého století popsal funkci sítnice a rozlišil, že myopii lze korigovat
konkávními čočkami a hypermetropii konvexními. Několik let po Keplerovi v roce
1621 objevil a popsal zákon lomu holandský matematik Willebrord Snellius. [2]
Za zakladatele optometrie bychom mohli považovat Benita Daza de Valdés
(1591 – 1634). Díla Giambattisty della Porta, Francesca Maurolica a Johanna
Keplera na konci šestnáctého století a prvních desetiletích sedmnáctého století
znamenala oživení zájmu učenců o dioptrické brýle. V této souvislosti vytvořil
Daza de Valdés první systematické pojednání o čočkách ke korekci vad zraku. [3]
Tento španělský učenec, dominikánský notář svaté inkvizice, využil nejčasnější
techniku posuzování zrakové ostrosti používanou již od starověku. Ta byla
založena na posuzování přesnosti vidění charakteristických dvojhvězd na noční
obloze. Daza de Valdes alternativně použil tuto techniku na krátkou vzdálenost při
předkládání běžných předmětu drobné velikosti ze vzdálenosti, při které jsou hůře
rozeznatelné. Měřil například vzdálenost, z níž nelze spočítat počet semínek
hořčice v řadě. Díky těmto postupům mohl předepsat optickou korekci jednotlivým
refrakčním vadám. Na základě svých znalostí napsal třídílné dílo obecně nazývané
"El uso de anteojos". Ústředním tématem bylo popsání všech aspektů konstrukce
čoček a jejich využití s důrazem na jejich nezastupitelné místo při korekci
zrakových vad. Chtěl poukázat na to, že čočky nenaruší vnímání reálného obrazu,
ale spíše jej zjednoduší. [36] První kniha se jmenovala “De la naturaleza y
propiedades de los ojos“ a obsahovala popis zrakových funkcí a podrobné studie
10
zrakových nedostatků, jež vyžadují podobnou optickou korekci. Druhá kniha nesla
název “De los remedios de la vista pormedio de los anteojos“ a analyzovala optické
vlastnosti konvexních a konkávních čoček, včetně návrhů postupů, jak určením
správně hodnoty čočky vykorigovat refrakční vady. Třetí kniha je knihou
rozhovorů mezi ústředními postavami „mistrem“ a „lékařem“a poukazuje na
nutnost spojení technických a teoretických znalostí. Historikové optiky ze
Španělska poukazují na různé další příspěvky a objevy Daza de Valdés, jako
například první popsání anizometropie, výhody použití křemenného skla při
výrobě optických čoček, nebo ochranu před škodlivými účinky slunečního svitu
tónovanými skly. Z geometrické optiky je třeba zdůraznit přínos Daza na
upozornění na vliv sférické aberace v závislosti na tvaru čočky. Díky všem těmto
poznatkům a objevům je označován za zakladatele oftalmologie. [3], [36], [39]
Ve vědeckém díle “Dioptrica Nova“ publikoval v roce 1692 dublinský
přírodní filozof francouzského původu William Molyneux články o optice, kde
vysvětloval různé efekty korekčních čoček, konvexních i konkávních, použití
jednoduchých i složených dalekohledů a jejich využití v běžném životě. V knize
Williama Porterfielda“A treatise on the eye, the manner and phenomena of vision“
z roku 1759 jsou shrnuty dosavadní poznatky z oftalmologie od podrobného
popisu anatomie přes refrakční vady. Zabýval se také změnami vnímání obrazu v
různých vzdálenostech brýlové korekce před očima. [2], [8]
Dalším významným vědcem, který se zasloužil o rozvoj oftalmologie a
optometrie byl anglický lékař Thomas Young (1773 – 1829). Je pokládán za
zakladatele fyziologie oka. V roce 1793 popsal účast přizpůsobování se oční čočky
na vidění předmětů v různých vzdálenostech změnou svého zakřivení; tento jev
nazýváme akomodace. Roku 1801 objevil vadu známou jako astigmatismus. O
dvacet let později v roce 1821 byly vyrobeny i cylindrické čočky, kterými lze
astigmatismus korigovat. Vyslovil hypotézu o třech druzích receptorů buněk
sítnice (červených, zelených a modrých), s jejichž pomocí vnímáme barvy.
Hermann von Helmholtz tuto domněnku rozvíjel dále, avšak experimentálně byla
doložena až v polovině dvacátého století. [4], [9], [37]
Jan Evangelista Purkyně (1787 – 1869), významný český anatom a fyziolog,
zkoumal v první polovině devatenáctého století odraz světla na předním segmentu
11
oka. Takzvané Purkyňovy obrazy vznikají odrazem předmětu na 4 lámavých
plochách oka, tedy přední a zadní ploše rohovky a přední a zadní ploše čočky.
Tento poznatek mu pomohl k myšlence využití reflexních obrazů k měření
zakřivení rohovky a další diagnostiky očních vad a chorob a stal se základem pro
kerarometrii. [5], [6]
Hermann von Helmholtz (1821 – 1894) byl také průkopníkem oční
fyziologie. Svým objevem oftalmoskopu a oftalmometru v roce 1851 umožnil
zkoumání sítnice oka a zkoumání závislosti akomodace na různých vzdálenostech.
Je autorem knihy “Handbuch der Physiologischen Optik“, kde pojednává o
prostorovém vidění, barevném vidění a vnímání pohybu. Jeho teorie
akomodačního mechanismu zůstala nezměněna až do posledního desetiletí
dvacátého století. [37]
Devatenácté století bylo pro optiku přelomové. Holandský oftalmolog
Hermann Snellen (1834 – 1908) zkonstruoval první optotypy pro měření zrakové
ostrosti. Jeho krajan a taktéž oftalmolog Franciscus Cornelius Donders (1818 –
1889) byl uznávaným odborníkem na výzkum očních chorob a jedním z prvních
lékařů, který při práci používal oftalmoskop. Je mu připisován objev tonometru,
zavedení prizmat a cylindrických čoček ke korekci astigmatismu. Objevil závislost
úbytku akomodace na věku a znázornil ji tzv. Dondersovou křivkou. Vydal knihu
"Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye“, kde popsal zásady a
normy pro stanovení korekčních předpisů. Popisuje zde například souvislost
hypermetropie a astenopických potíží. S podobnou publikací přišel i švýcarský
oftalmolog Edmund Landolt (1846-1926). Nesla název Refraction and
Accommodation of the Eye and Their Anomalies. Landolt je také autorem znaků pro
optotypy nazývané podle něj Landoltovy kruhy. Jako první použil slovo optometrie
jako výraz pro zkoušení brýlových čoček. [5], [9]
O několik let později roku 1872 je v severní Americe ve státě Illinois
založena škola optometrie College of Optometry lékařem Henri Olinem. A na
začátku 20. století je optometrie v Austrálii uznána za samostatnou profesi. V 1888
roce vydal německý optik žijící v USA “Handbook for opticians“, první knihu pro
americké optometristy. [38]
12
V naší republice bylo první studium optometrie založeno v roce 1986 na
Univerzitě Palackého v Olomouci. [30]
3.2.Historie brýlové korekce
Na přelomu prvního století před naším letopočtem a prvním století našeho
letopočtu římský filozof Seneca v první psané zmínce popisuje skleněnou kouli
neboli sklíčko naplněné vodou. Ke čtení se v té době také používaly broušené
smaragdy. Důležitým mezníkem byl pak ve středověku rok 1286, ke kterému je
datováno vyrobení prvních brýlí v Itálii, odkud se pak rozšiřovaly do celé
Evropy. [46] Na počátku svého vzniku měly brýle různé podoby. Nejdříve se
přidržovali na obličeji zavázáním stužek, později teprve stranicemi podobnými
těm, které známe dnes.
Ke korekci se v začátcích používaly skleněné bikonvexní či bikonkávní
čočky. Na konci 18. století vznikly první bifokální čočky, v první polovině 19. století
pak cylindrické. Ve 20. století se přidal další materiál pro výrobu – plast, který měl
proti sklu lehčí váhu a větší odolnost proti rozbití. Přínosem pro brýlovou korekci
byl objev postupu výroby progresivních čoček. [46]
3.3.Historie kontaktních čoček
Ve dvacátém století se dále rozvíjel výzkum kontaktních čoček
a optometristé se začali věnovat i tomuto odvětví.
První myšlenku na korekci špatného vidění přikládáním misky s vodou
přímo k rohovce měl Leonardo da Vinci. Tento nápad ale dále nerozváděl. Využil
ho René Descartés, kterého napadlo umístit do přímého kontaktu s rohovkou
skleněnou trubici naplněnou kapalinou. Vyčnívající konec této trubice měl být
tvarovaný přesně tak, aby poskytnul správné vidění. [7]
Na sklonku devatenáctého století se začínají objevovat experimenty
s foukaným sklem pro výrobu kontaktních čoček a roku 1887 je vyrobena první
sklerální kontaktní čočka. Jejím autorem byl F. E. Muller. Tato čočka však nebyla
dobře snášena. O rok později německý oftalmolog Adolf Gaston Eugen Fick
zkonstruoval a úspěšně naaplikoval čočku také z foukaného skla. Nejdříve je
zkoušel na králičích očích, pak na sobě a nakonec na malé skupince dobrovolníků.
13
Využil toho, že se čočka usadila na méně citlivé části předního segmentu. Ovšem i
tyto čočky mohly být v oku jen krátkou dobu. [7]
Skleněné sklerální čočky se používaly do třicátých let dvacátého století, kdy
byl objeven polymethylmethakrylát (PMMA) a postupně nahrazoval sklo ve výrobě
kontaktních čoček. V roce 1949 byla vyrobena korneální čočka, která byla oproti
sklerální o mnoho menší a doba jejího nošení mohla být až šestnáct hodin. Jedinou
nevýhodou materiálu PMMA byla jeho nízká propustnost pro kyslík. Kvůli této
nevýhodě byly v pozdějších letech vynalezeny polymery propustnější pro kyslík,
tzv „RGP“ (rigid gas permeable) dodnes používané tvrdé kontaktní čočky. [7]
Zlomovým objevem pro kontaktologii se stal hydrogelový materiál HEMA
(poly-hydroxyethyl-methakrylát) profesora Otto Wichterleho. Tento čirý gel má
výborné vlastnosti. Je průhledný, obsahuje přibližně 40% vody a i mechanické
vlastnosti jsou pro potřeby kontaktních čoček dobré. První výroba litím do forem
nebyla úplně dokonalá a produkce měla velkou ztrátovost. Později Otto Wichterle
zkusil vyrábět čočky odstředivým litím. Tento způsob se ukázal být mnohem
levnější než původní a výroba se zrychlila. Poté, co patent na měkké kontaktní
čočky zakoupila americká firma Flexibile Contact Lens Corporation a National
Patent Development, je firma Bauch&Lomb rozšířila mezi široký okruh nositelů.
Nárůst aplikací měkkých kontaktních čoček byl obrovský. V průběhu dalších let
byly vynalezeny ještě další druhy materiálů jako například plynopropustné RGP,
silikonové pryže a další různé kombinace doposud známých materiálů. [7]
Na začátku osmdesátých let dvacátého století se objevily experimenty
s nošením prodlouženým až na dva týdny. Později se však ukázaly negativní
výsledky tohoto prodlouženého nošení a kontaktologové se při aplikacích vrátili
k dennímu režimu nošení kontaktních čoček. V tomtéž období byly na trh poprvé
uvedeny měkké barevné čočky. V devadesátých letech se začaly prodávat čočky
jednodenní, multifokální a čočky, které mají schopnost pohlcovat UV záření.
Nejnovějším převratným přínosem v oblasti kontaktologie byl na přelomu tisíciletí
materiál silikonhydrogel. [7]
Speciální odnoží kontaktologie je ortokeratologie. Princip této metody
nápravy refrakční vady znali již Číňané ve Staré Číně. V šedesátých letech
dvacátého století přinesl George Jessen informace o změnách zakřivení rohovky po
14
nošení speciální čočky z PMMA. Výsledky ale nebyly úplně spolehlivé. Ani v době
nástupu počítačové topografie, jíž lze využít k přesnějšímu výběru nápravné čočky,
nebylo možné vypočítat přesný průběh léčby. V roce 1994 bylo povoleno nošení
ortokeratoligických čoček k dennímu použití. Od roku 2000 se američtí a britští
ortokeratologové snaží rozšířit jako další a neinvazivní metodu snížení myopie
mezi širší okruh nositelů. V letech 2006 a 2007 předložila British Contact Lens
Association a Global Orthokeratology Symposium dokumenty, v nichž nastínila
možnost řešení dětské progresivní myopie pomocí orthokeratologie. V posledních
letech probíhají studie k potvrzení této myšlenky. [7], [41]
3.4.Historie refrakčních operací
Již ve starověku byly první pokusy o řešení špatného vidění. Za rané
refrakční operace bychom mohli považovat léčbu katarakty, kterou ve starověkém
Egyptě a starověkém Řecku prováděli luxací zkalené čočky do sklivce.
Refrakční zákroky přímo na rohovce ke korekci refrakčních vad se objevují
ve dvacátém století. Rozdělují se podle principů operace například na laserové
operace, na operace, kdy se rohovka tvaruje teplem, rohovkové implantáty nebo
nářezy. Dalšími možnostmi řešení refrakčních vad jsou implantace nitroočních
fakických čoček a tzv. „clear lens extration“, tedy náhrada oční čočky čočkou
umělou. [44], [45]
15
4. LEGISLATIVA
Legislativa neboli zákonodárství je vytváření právních norem.
Obor optometrie spadá pod legislativní moc ministerstva zdravotnictví a
ministerstva školství. Hlavní úlohou části Ministerstva zdravotnictví je ochrana
pacientů, ochrana profese a i mezinárodní harmonizace profese. Ministerstvo
školství, mládeže a tělovýchovy upravuje podmínky studia a způsobilosti
k vykonávání profese. Do oblasti zákonných norem patří také požadavky na
zdravotnické pracovníky, požadavky na provozování zdravotnických služeb a další
předpisy. [10], [23]
4.1.Optometrie do roku 2004
Optometrie před rokem 2004 neměla přesně vymezený význam ani úlohu,
kterou by měla hrát v systému zdravotní péče. Do roku 2004 bylo možné studovat
dálkově optometrii na Univerzitě Palackého v Olomouci jako šestileté magisterské,
nebo tříleté bakalářské studium v oboru optika – optometrie. Denní formou
probíhalo bakalářské studium optometrie na Karlově univerzitě v Praze a
Masarykově univerzitě v Brně. V Brně v Národním centru ošetřovatelství a
nelékařských zdravotnických oborů bylo možné navštěvovat roční kurz
optometrie.
4.2.Optometrie po roce 2004
V červenci 2004 vyšel zákon 96/2004 o podmínkách získávání a uznávání
způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností
souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících
zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Tento zákon byl
změněn zákonem 105/2011 Sb. [15]
4.3.Zákon 105/2011 Sb.
Zákon 105/2011 Sb. harmonizuje předpisy Evropské unie, stanovuje
podmínky získávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a k výkonu
činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče v České republice, dále také
16
stanovuje celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků a vzdělávání jiných
odborných pracovníků. Podle paragrafu §3 je způsobilý k vykonávání povolání
zdravotnického pracovníka každý, kdo má odbornou způsobilost, je způsobilý
zdravotně a je trestně bezúhonný, tedy nebyl pravomocně odsouzený za trestný
čin. [15]
Dle paragrafu §11, který se týká přímo optometrie, se odborná způsobilost
k výkonu povolání optometristy získává absolvováním akreditovaného
zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu optometristů, nebo
akreditovaného bakalářského studijního oboru optometrie, pokud byl zahájen
nejpozději ve školním roce 2005/2006. Za výkon povolání optometristy se
považuje činnost v rámci diagnostiky a korekce očních refrakčních vad,
poradenství a aplikace kontaktních čoček. [15]
Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání vydává Ministerstvo
zdravotnictví na základě splnění podmínek pro výkon povolání. Obsahem žádosti k
osvědčení by mělo být potvrzení o trestní bezúhonnosti, doklad o zdravotní
způsobilosti a doklad o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání v daném
oboru. Tato žádost by neměla být starší než 18 měsíců ode dne vydání dokladu
způsobilosti k vykonávání zdravotnického povolání. Pokud žadatel přesáhl dobu
18 měsíců ode dne získání způsobilosti a žádá o vydání osvědčení, musí kromě
výše uvedených dokumentů dodat i doklady o výkonu zdravotnického povolání
v oboru za posledních 10 let a doklad o složení zkoušky, kterou se osvědčuje jeho
způsobilost k vykonávání příslušného povolání bez lékařského dozoru. [15], [13]
Ministerstvo zdravotnictví vydává toto osvědčení na dobu deseti let a
zdravotnický pracovník si po obdržení toho osvědčení smí k označení zdravotnické
odbornosti přidat označení „Registrovaný“. [13]
4.4.Vyhláška 55/2011 Sb.
Sbírka zákonů z roku 2004 obsahuje Vyhlášky 423 a 424, jež se přímo týkají
profese optometrie. Vyhláška 423/2004 byla pozměněna Vyhláškou 321/2008 Sb.
a Vyhlášku 424/2004 měnila Vyhláška 55/2011 Sb.
Ve vyhlášce 321/2008 Sb. je popsáno stanovení kreditního systému pro
vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo
17
odborného dohledu zdravotnických pacientů a stanovení činnosti zdravotnických
pracovníků a jiných odborných pracovníků. [11],[13]
Vyhláška 55/2011 Sb. stanoví činnosti zdravotnických a jiných odborných
pracovníků. Mezi obecná ustanovení patří to, že [10],[11]:
� zdravotní pracovník poskytuje zdravotní péči v souladu s právními
předpisy a standardy,
� dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu se
zvláštními právními předpisy,
� vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající ze
zvláštních právních předpisů, pracuje s informačním systémem
zdravotnického zařízení,
� poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí,
případně pokyny lékaře,
� podílí se na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání
způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání,
� podílí se na přípravě standardů
Optometrista může bez dohledu odborníka a indikace [10],[11],[15]:
� doporučovat vhodné druhy a úpravy brýlových čoček
� provádět poradenskou službu v oblasti refrakčních vad, včetně druhů
kontaktních čoček a jejich vhodného použití
� zajišťovat přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci
s nimi a jejich dostatečnou zásobu
� zajišťovat přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků
Optometrista bez odborného dohledu a bez indikace může u osob starších než 15
let [10], [11], [15]:
� vyšetřovat zrakové funkce a provádět metrická vyšetření refrakce oka,
určovat refrakční vadu, provádět korekce a rozhodovat zda ke korekci
18
refrakční vady je vhodné použít dioptrické brýle, kontaktní čočky nebo
speciální optické pomůcky, předepisovat je, zhotovovat je a opravovat je
� vyšetřovat v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce
refrakčních vad
� provádět poradenskou činnost v oblasti refrakčních vad
� při podezření na oční onemocnění doporučovat pacientům vyšetření
u lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie
� aplikovat kontaktní čočky a předávat je s poučením a doplňkovým
sortimentem pacientům a provádět jejich následné kontroly
Optometrista pod odborným dohledem očního lékaře se specializovanou
způsobilostí v oboru oftalmologie může provádět:
� činnosti uvedené v předchozím textu u osob mladších 15let
� vyšetření na oftalmologických diagnostických přístrojích, tato vyšetření
však nemůže je hodnotit a nemůže stanovovat diagnózu [11], [15]
4.5.Systém celoživotního vzdělávání
Systém celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků je také
obsažen v zákoně 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (zákon 105/2011 Sb.)
a Vyhlášce 424/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (Vyhláška 55/2011 Sb.). Je
povinný pro všechny a míní se jím průběžná obnova, zvýšení, prohloubení a
doplnění vědomostí, dovedností a způsobilosti zdravotnických pracovníků a jiných
odborníků. [11], [15]
Jako formy celoživotního vzdělání jsou uznávány:
� specializační vzdělávání,
� certifikované kurzy
� inovační kurzy a odborné stáže v akreditovaných zařízeních
� účast na školicích akcích, konferencích, kongresech a sympoziích
� publikační, pedagogická a vědecko-výzkumná činnost, vypracování
standardu nebo nového postupu
19
� e-learningový kurz nebo samostatné studium odborné literatury
Za celoživotní vzdělávání je považován i akreditovaný návazný doktorský studijní
program, magisterské a bakalářské studium a další druhy zdravotnicky
zaměřených studií. [13]
Zařazení do celoživotního vzdělávání je spojeno s navštěvováním výše
uvedených vzdělávacích programů a sbíráním kreditů. Každá akreditovaná akce či
studium je ohodnoceno určitým počtem kreditů. Počet kreditů, který může být
udělen za každou formu celoživotního vzdělávání, je uveden ve Vyhlášce
321/2008 Sb. Registrovaný zdravotnický pracovník musí při žádosti o prodloužení
osvědčení k výkonu povolání bez lékařského dozoru doložit i sesbírání
minimálního počtu 40 kreditů jakožto důkazu o svém vzdělávání. ]13], [14], [15],
[17]
4.6.Nestátní zdravotnické zařízení
Optometrista jakožto nelékařský zdravotnický pracovník smí pracovat
pouze v registrovaném nestátním zdravotnickém zařízení (NZZ). To vyplývá ze
zákona 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů (zákon 105/2011 Sb.) a
vyhlášky 55/2011 sb. Každé pracoviště, kde se měří zrak a aplikují kontaktní
čočky, musí mít platnou registraci podle tohoto právního předpisu.
Přesné určení nestátního zdravotnického zařízení vychází z jeho vymezení
podle provozovaných služeb, jež může poskytovat. [10], [14], [15]
4.6.1. Registrace nestátního zdravotnického zařízení
O registraci nestátního zdravotnického zařízení si může požádat jak
optometrista, tak i neregistrovaný majitel budoucího NZZ. Registraci vydává
Magistrát města, v němž se pracoviště nachází, na odboru sociální péče a
zdravotnictví, případně krajský úřad s touto kompetencí. Žádost o registraci musí
obsahovat vlastní žádost o registraci nestátního zdravotnického zařízení a žádost o
vydání souhlasu s personálním a věcným vybavením. [15], [17], [18]
V případě, že majitel budoucího NZZ není registrovaným optometristou,
ustanoví odborného zástupce, který osvědčení k výkonu zdravotnického povolání
bez lékařského dozoru vlastní. Tento odborný zástupce musí doložit potvrzení o
20
zdravotní způsobilosti a trestní bezúhonnosti, provozovatel dodá také doklad o
trestní bezúhonnosti a případně nájemní smlouvu se zdravotnickým zařízením,
nebo nájemní smlouvu, nebo prohlášení o existenci nájemního vztahu. Avšak
prostory, v nichž bude NZZ provozováno musí projít kolaudačním řízením jako
zdravotnické zařízení. [17], [18], [20]
Důležitým bodem při provozování nestátního zdravotnického zařízení je
tzv. provozní řád schválený hygienickou stanicí. Povinnost vytvoření provozního
řádu je dána zákonem 258/2000 Sb. a vyhláškou 306/2012 týkajících se provozu
zdravotnických zařízení. Provozní řád musí obsahovat údaje o provozovateli,
odborném zástupci a zaměstnancích pracujících v NZZ. Hygienická stanice
vyžaduje v provozním řádu i popis místností (včetně rozměrů), počtu toalet a
umyvadel, druh vytápění prostor, zajištění přívodu pitné vody a odvod odpadních
vod. Zdůrazněn by měl být fakt, že optometrista nepoužívá nástroje vyžadující
sterilizaci, výhodou jsou i omyvatelné plochy vybavení veškerých místností.
Součástí psaného řádu je i seznam používaných přístrojů, jméno osoby, jež řád
vypracovala, odpovědné osoby odpovídající za jeho dodržování a na závěr seznam
zaměstnanců s podpisy pod prohlášením o seznámení se s tímto provozním řádem.
[17], [18], [20], [42]
Povinností provozovatele NZZ je uzavření pojistné smlouvy o odpovědnosti
za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.
Smlouva by měla být zařízena ještě před zahájením činnosti a to s pojišťovnou,
která vykonává svou činnost na území České republiky.[ [17], [18], [20]]
4.6.2. Technické normy pro nestátní zdravotnické zařízení
Požadavky na věcné a technické normy jsou obsaženy ve vyhlášce
221/2010 sb.
Mezi všeobecné požadavky na nestátní zdravotnické zařízení jsou
považovány nároky na technické požadavky ke stavebním prostorům. Prostory pro
NZZ by měly mít funkční, dispoziční uspořádání a hlavně bezpečné podmínky
provozu. K dalším obecným požadavkům patří podmínky, že by NZZ mělo [16]
[17], [18]:
� tvořit uzavřený a funkční celek,
21
� být umístěno v nebytových prostorech, které splňují požadavky na výstavbu
� mít zajištěnou dodávku pitné vody a taky následně odvod odpadních vod
� mít vybavení pro přirozené nebo umělé větrání a systém vytápění
� být připojeno na veřejný rozvod elektrické energie, připojení k pevné nebo
mobilní telefonní síti
Z hygienického hlediska by NZZ mělo mít čekárnu, splňující svými rozměry
směrnice, i toaletu a to nejlépe dvě, jednu pro zákazníky a jednu pro zaměstnance.
Podle vyhlášky 221/2010 Sb. by mělo pracoviště optometristy být
vybaveno vyšetřovacím křeslem s osvětlovací lampou, brýlovou skříní, optotypy,
tabulkami pro vyšetření barvocitu, štěrbinovou lampou, stolkem se zrcadlem a
osvětlením pro zacvičování při aplikaci kontaktních čoček, autorefraktometrem,
příp. skiaskopem, přístrojem k měření zakřivení rohovky a fokometrem. V případě,
že bude optometrista měřit objektivní refrakci skiaskopem, je nutné zajistit
správně zatemnění oken.[16], [17], [18], [20]
22
5. STUDIUM OPTOMETRIE
Po vydání zákona 96/2004 Sb. bylo studium s novou akreditací obnoveno
na Univerzitě Palackého v Olomouci a Masarykově univerzitě v Brně. Později byl
obor optometrie otevřen i na Českém vysokém učení technickém na pobočce
v Kladně.
Vyhláška 39/2005 Sb. stanovuje minimální požadavky na studijní programy
potřebné k získávání odborné způsobilosti a výkonu nelékařské zdravotnické
profese. V případě optometrie jsou těmito požadavky [18]:
� absolvování akreditovaného studijního programu
� délka studijního programu by měla mít standardní délku minimálně 3 roky
a z toho alespoň 240 hodin praktického vyučování,
� teoretické znalosti v oborech tvořících základní všeobecný základ pro
poskytování zdravotnické péče, jako jsou například biologie a genetika,
anatomie se zaměřením na anatomii oka, fyziologie se zaměřením na
fyziologii oka, histologie, biochemie, mikrobiologie, imunologie, fyzika,
patologie, farmakologie,
� teoretické znalosti v optometrii, optice a klinických oborech, zejména
v oftalmologii včetně oční farmakologie, v binokulárním vidění, nauce o
refrakci, základech ortoptiky, ve zdravotnických prostředcích, a to ve
speciálních kompenzačních pomůckách, kontaktních čočkách a optických a
oftalmologických zdravotnických přístrojích,
� teoretické znalosti v sociálních a dalších souvisejících oborech, a to v
psychologii, základech, pedagogiky a edukace, ekonomice a vedení obchodu,
základech informatiky, statistiky a metodologie vědeckého výzkumu.
� praktické vyučování poskytující dovednosti a znalosti v optometrii,
kontaktologii, při vyšetřování na oftalmologických přístrojích, kdy se
studující učí provádět poradenskou službu při výběru brýlových obrub a
úpravách brýlových čoček, poradenskou službu v oblasti refrakčních vad
včetně kontaktních čoček, vyšetřovat zrakové funkce a provádět metrická
vyšetření oka, určovat refrakční vadu, provádět korekce, aplikovat
23
kontaktní čočky nebo speciální optické pomůcky a předepisovat je a
vyšetřovat v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce
refrakčních vad. [15], [18]
5.1.Optometrie na Univerzitě Palackého
Univerzita Palackého v Olomouci je druhou nejstarší univerzitou u nás a
nejstarší univerzitou na území Moravy. Byla založena roku 1573 a v současné době
ji tvoří osm fakult.
Studium optometrie v Olomouci má v České republice nejdelší tradici a to
od roku 1986. Nejdříve bylo toto studium v oboru Optika a elektrotechnika se
zaměřením na aplikovanou optiku a optometrii magisterské, později k němu
přibylo i bakalářské studium v oboru Optometrie. Takto probíhala výuka až do
roku 2005, kdy se kvůli změně legislativy měnily podmínky, optometristé byli
zařazeni mezi nelékařské zdravotnické pracovníky a obor se musel nově
akreditovat. [29], [30], [34]
Po úspěšné akreditaci bylo v akademickém roce 2005/2006 znovu otevřeno
tříleté bakalářské studium Optometrie – Specializace ve zdravotnictví. Výuka
spadá pod Přírodovědeckou. Důraz je kladen hlavně na praktické dovednosti, díky
kterým je absolvent schopen zapojit se rychle vykonávání povolání.
Studium, zajišťované Katedrou optiky Přírodovědecké fakulty, ústavy
Lékařské fakulty a Fakultou zdravotních věd, je tvořeno optometrickými předměty,
základními matematicko-fyzikálními i všeobecnými zdravotnickými předměty.
Dále je rozšířeno o lékařské předměty, jako je například anatomie, fyziologie,
patologie, farmakologie a především oftalmologie a předměty týkající se brýlové
optiky (např. optická a brýlová technologie). Do studia jsou zařazeny také kurzy
k základům ekonomie, právních předpisů a etiky profese. [29], [30], [34]
Praktická výuka probíhá přímo na Katedře optiky ve speciálním, a na poli
našich vysokých škol vyučujících optometrii, jedinečném laboratorním komplexu.
Pro cvičení je zajištěno moderní vybavení, díky kterému si mohou studenti osvojit
potřebné dovednosti pro výkon budoucího povolání optometristy. Studentům jsou
zajišťováni reální pacienti, u nichž provádí komplexní vyšetření zrakových funkcí.
24
Tím se co nejvěrněji navozují podmínky ze skutečné praxe. V laboratorním
komplexu je technologická laboratoř. Zde mohou být pacientům zhotoveny brýle
jako školní pomůcka k testování správnosti změřené korekce. [29], [30], [34]
Bakalářské studium optometrie – Specializace ve zdravotnictví je ukončena
státní zkouškou složenou z ústní a praktické části a obhajoby závěrečné práce.
Ústní zkouška se skládá z předmětů Kontaktní čočky, Základy oftalmologie a
Optika a optometrie. Po složení státní zkoušky získává absolvent titul Bc.
Od roku 2009 je na olomoucké univerzitě možné i dvouleté návazné
prezenční studium. Cílem tohoto magisterského programu je zaměření na moderní
metody a techniky v optometrii, pedagogické dovednosti a výzkum v optometrii.
Studenti jsou zapojeni do praktické výuky mladších bakalářských kolegů. Výuka
pak nabírá úplně odlišného rozměru, protože mladší studenti odkládají ostych a
při cvičeních z optometrie využívají důvěrnějších vztahů ke starším k tomu, aby se
procvičovali i v pro ně méně známých metodách měření. [29], [30], [34]
Státní zkouška se při magisterském studiu koná z předmětu Binokulární
vidění a jeho terapie, Moderní přístupy k analýze a korekci vad oka, Diagnostika
zrakového systému a obhajoby diplomové práce.
Katedra optiky spolupracuje při výuce optometristů i se zahraničními
univerzitami Anglia Ruskin University Cambridge ve Velké Británii, Universidad
Complutense de Madrid ve Španělsku a Hochschule Aalen v Německu a to zejména
v programu mezinárodní spolupráce pro studenty ERASMUS. [29], [30], [34]
V nedávné době se optometrie Univerzity Palackého účastnila unikátního
projektu akreditace tzv. Evropského diplomu v optometrii. Do projektu byly
zapojeny ještě další dvě evropské vysoké školy a jeho cílem bylo umožnění
prostupnosti absolventů i studentů v oblasti Evropy.
Komise Europen Council of Optometrist and Optics vyhodnotila výsledky se
závěrem, že bakalářské studium na olomoucké univerzitě splňuje části A, B a C1
Evropského diplomu z optometrie. [29], [30], [34]
25
5.2. Optometrie na Masarykově univerzitě
Masarykova univerzita v Brně byla založena v roce 1919 a je významnou
univerzitou mezi českými vysokými školami. Sestává se z devíti fakult.
Optometrie je vyučována na lékařské fakultě formou denního bakalářského
nebo denního navazujícího magisterského studia s označením Specializace ve
zdravotnictví. Tříleté bakalářské studium sestává z matematicko-fyzikálního
základu, všeobecných základních optických předmětů a základů zaměřených na
optometrii, kurzu základů ekonomiky a právních předpisů, lékařských a
biologických předmětů rozšířených hlavně o obory anatomie, fyziologie,
farmakologie a oftalmologie. Hlavní náplní jsou předměty vázané k optometrii a
seznámení s optickými a oftalmologickými přístroji. Pracovišti, na nichž probíhá
výuka, jsou kromě poslucháren univerzity i oční kliniky ve Fakultní nemocnici u sv.
Anny, Fakultní nemocnici Brno-Bohunice a Fakultní dětské nemocnici. [21],
[31], [32]
Bakalářské studium je ukončeno ústní státní zkouškou ze „Základů
oftalmologie, refrakčních vad a jejich korekce, fyzikální a geometrické optiky,
kontaktních čoček a optometrie“, praktickou zkouškou z optiky a výroby
korekčních pomůcek, praktické zkoušky vyšetření refrakční vady, stanovení
diagnózy a diagnostického postupu a obhajoby závěrečné absolventské práce.
[31], [32]
Navazující magisterské studium trvá dva roky a jeho cílem je doplnění
znalostí bakalářského absolventa po teoretické i praktické stránce. Student je
připravován i pedagogickou aprobací, jež mu umožňuje na středních a vysokých
školách vyučovat odborné předměty optiky, optometrie a zdravotních věd. [21],
[31], [32]
5.3. Optometrie na Českém vysokém učení technickém
České vysoké učení technické (ČVUT) bylo založeno v Praze v 18. Století a
na svých osmi fakultách se zaměřuje především na technické obory.
V rámci rozšíření výuky si Fakulta biomedicínského inženýrství podala
žádost o akreditaci bakalářského studijního programu Biomedicínská a klinická
technika, zdravotnický obor Optika a optometrie. V roce 2008 byla tato akreditace
26
schválena Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy a ČVUT v akademickém
roce 2009/2010 tento obor otevřelo. Výuka probíhá převážně v Kladně. [21], [33]
Studium Optiky a optometrie je tříleté prezenční, ukončené státní zkouškou
a titulem Bc. Při studiu studenti absolvují teoretickou i praktickou výuku
zaměřenou na přírodovědné základy, jako jsou biologie, matematika, fyzika,
chemie a jiné, a klinické lékařské předměty, mimo jiné i anatomii, fyziologii,
patologii, histologii a další. Důraz je kladen na optické předměty a na lidské oko.
Tyto předměty jsou pak základem pro předměty z optometrie, oftalmologie, optiky
a přístrojové techniky. Do studia jsou zařazeny i předměty k právním a
ekonomickým předpisům, základům podnikání a vedení optické provozovny. [33]
Fakulta biomedicínského inženýrství využívá ke zkvalitnění výuky
spolupráci se zahraničními univerzitami v rámci mezinárodního evropského
programu ERASMUS. Partnerství uzavřela například s polskou univerzitou
Politechnika Wroclawska a finskou univerzitou Metropolia Ammattikorkeakoulu.
Po absolvování bakalářského programu je možné pokračovat na
navazujícím magisterském studiu na Fakultě biomedicínského inženýrství. Díky
obecnému základu při dalším studiu může volit i jiné obory. [21], [33]
27
6. OPTOMETRIE V EVROPĚ
Studium a profese optometrie v Evropě nejsou sjednoceny. Existují velké
rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, protože v některých zemích není optometrie
legislativně stanovena a naopak v jiných zemích má dlouho tradici a je
plnohodnotnou součástí zdravotního systému. V následujících podkapitolách jsou
popsány dva hlavní směry, od kterých se rozvíjela optometrie v ostatních zemích. I
v České republice je optometrie kombinací těchto dvou tendencí. [27], [35]
European Council of Optometry and Optics(ECOO) organizuje a reprezentuje
zájmy optometristů a optiků z 27 zemí Evropy. Cílem ECOO je harmonizace
klinických a vzdělávacích standardů a podpora udržování zdravého zraku
veřejnosti. Snaží se rozvíjet rozsah praxe pro optometristy a optiky do takové míry,
aby vysoký standard platil a byl vzájemně uznáván ve všech evropských
zemích.[27], [35]
6.1.Optometrie ve Velké Británii
Velká Británie je zemí s nejdelší tradicí a největšími pravomocemi
optometristů. Obor je více zdravotnicky zaměřen na oko a oční choroby.
Optometistům je na základě speciálních zkoušek a registrace umožněno používání
terapeutických i diagnostických léků k léčení některých očních onemocnění a
určování očních patologií. Avšak tyto kompetence s sebou nesou i vyšší
zodpovědnost za výkon profese. [26], [27], [35]
Optometrista provádí měření a vyšetření zraku, může poskytovat
poradenství v oblasti očních patologií a předepisuje brýle nebo kontaktní čočky.
Doporučení nejlepších korekčních pomůcek a jejich zhotovování pak náleží očnímu
optikovi označovanému jako „dispensing optician".
Studium optometrie ve Velké Británii je bakalářské a obvykle trvá 4 roky.
Tři roky probíhá prezenční studium a čtvrtý rok se budoucí optometrista
připravuje praxí u registrovaného optometristy. [21]
28
6.2.Optometrie v Německu
Německá optometrie je více technická, protože vychází z oční optiky. Očním
chorobám a měření refrakce se věnují spíše oftalmologové a zvláště vyškolení oční
optici. Vzdělání je rozděleno do tří stupňů – mistr oční optik, diplomovaný oční
optik a bakalář nebo magistr oční optiky. Tato technicky zaměřená studia ovšem
nestačí k získání Evropského diplomu z optometrie a studenti se musejí
dovzdělávat ve více biomedicínsky zaměřených kurzech nebo zahraničních
studiích. Existují však i školy, které poskytují komplexnější studium zaměřené více
na praktickou a biomedicínskou stránku optometrie. Absolventi těchto studií jsou
odborníky se specializací na korekci očních vad a jsou plně kompetentní k výrobě a
úpravě korekčních pomůcek, péči o zrakově postižené. [21]
6.3.Evropský diplom z optometrie
Evropský diplom z optometrie (EDO) vznikl jako sjednocující standard
požadovaných norem. Koncept Evropského diplomu optometrie byl dohodnut
ECOO již v osmdesátých letech dvacátého století a první zkoušky proběhly v roce
2000. [35]
Evropský diplom z optometrie se získával složením náročné zkoušky
sestávající se ze tří částí A, B a C a tzv. portfolia pacientů. Každá část je rozdělena
ještě na 3 moduly, přičemž každý modul má vlastní teorii a praktické posouzení.
Všichni uchazeči musí bez ohledu na předchozí úspěchy splnit moduly praktické i
písemné. Část A se týká optiky a optických zařízení, část B klinických vyšetření a
managementu a část C obsahuje otázky z biologických a zdravotních věd. Portfolio
pacientů si každý uchazeč dokládá ke zkoušce jako reálný důkaz jeho klinické
zkušenosti kvůli rozdílům v optické a optometrické praxi v různých zemích
Evropy. Zkouška se provádí v anglickém nebo německém jazyce. [34], [35]
Zkouška je koncipována tak, aby aprobovaný účastník dosáhl nejvyšší
možné úrovně znalostí a dovedností a splňoval podmínky pro vykonávání této
profese ve všech zemích. [35]
Evropská rada optiky a optometrie v roce 2009 připravila nový projekt. Ten
má za úkol porovnávání studia optometrie a kompetence absolventů ve vybraných
29
vysokých školách v Evropě s náročnými podmínkami Evropského diplomu. Pokud
budou výsledky vyhodnoceny v úplném nebo částečném souladu s EDO, může být
absolventům těchto vybraných vysokých škol umožněna výjimka při zkouškách na
EDO. [27], [34], [35]
30
7. VYŠETŘOVACÍ METODY
Standardy vyšetřovacích metod nejsou striktně stanoveny a nejsou ani
upraveny žádným předpisem či vyhláškou. V této kapitole je vypsáno minimum,
které by mělo každé vyšetření optometristou zahrnovat. Zároveň obsahuje
doplňující testy pro podrobnější vyšetření a komplexnější zjištění zrakových
funkcí. Vyšetřovací metody lze rozdělit na objektivní a subjektivní.
V minimu, jež by mělo každé vyšetření obsahovat, nesmí chybět správná
anamnéza, zjištění naturálního vízu a vízu s vlastní korekcí pacienta, orientační
zakrývací testy pro posouzení tropií a forií, zkoušku motility, změření objektivní
refrakce a stanovení subjektivní refrakce a korekce na dálku s ověřením vidění do
blízka. Dále lze provést i doplňkové testy na binokulární vidění a jeho jednotlivé
složky, fúzní rezervy a další. [43]
7.1.Anamnéza
Anamnéza neboli předchorobí je důležitou součástí vyšetření. Je to úvodní
povídání s pacientem o jeho obtížích, s nimiž přichází, prodělaných nemocech i
dědičných predispozicích k očním chorobám. V průběhu dotazování má
optometrista možnost pozorovat pacienta (například postavení očí či náklon
hlavy) a získat si jeho důvěru citlivým jednáním. I optometrista je vázán
mlčenlivostí a nesmí o pacientovi prozradit informace, jež získal v anamnéze.
[22], [43]
7.2.Vyšetření motility a konvergence
Orientační posouzení motility slouží ke zjištění, zda je souhyb očí ve všech
pohledových osách stejný, či jestli je do některého ze směrů hybnost oka omezená
nebo naopak zvýšená. Motilita se zkouší bez brýlí, aby neomezovaly v pohledu
vyšetřovaného, v rozsahu binokulárního zorného pole. Pacient sleduje fixační
předmět pouze očima, hlavou nepohybuje. Vyšetření lze rozšířit za pomoci kapesní
svítilny a při zjišťování motility posoudit i symetrii rohovkových reflexů, diplopii
v různých pohledových směrech, případně v každém ze zkoušených směrů provést
zakrývací test. [22], [43]
31
Při testu konvergence přibližujeme fixační předmět ze vzdálenosti přibližně
40cm a sledujeme, jak pacient plynule udrží očima sledovat tento předmět. Ze
subjektivního hlediska zjistíme blízký bod konvergence tak, že požádáme pacienta,
aby udal bod, kdy se mu fixovaný předmět rozdvojí. Při objektivním stanovení
pozorujeme, kdy jedno z očí přestane fixovat a odkloní se z pohledové osy.
[22],[23] [43]
7.3.Zakrývací testy
Ze zakrývacích testů získáváme významné informace o tom, zda je
vyšetřovaný postižen zjevnou odchylkou očí (tropií), nebo skrytou odchylkou
(forií). Je to velmi jednoduchý test, díky němuž může vyšetřující při pozdějších
testech přizpůsobit druhy vyšetření právě zjištěným poznatkům ze zakrývacího
testu. [22], [23], [43]
Rozlišujeme dva typy zakrývacích testů – intermitentní a alternující. Při
intermitentním typu se zakrývá pouze jedno oko a pozoruje se zpětný pohyb oka
nezakrývaného. Takto lze zjisti zjevnou formu šilhání, tedy heterotropii. Střídavým
zakrýváním, alternující druh testu, očí a pozorováním zpětného pohybu oka
odkrývaného můžeme pozorovat skrytou formu šilhání neboli heteroforii.
Pozorováním očí stanovujeme tyto poruchy objektivně. Subjektivně lze odchylku
zjistit z reakce pacienta. Při alternujícím testu vyšetřovaný udává, zda-li mu
fixovaný předmět při pohybu okluzoru uskakuje. Provádí se do dálky i nablízko.
Při zakrývacích testech je možné za pomoci například prizmatické lišty,
nebo i jednotlivých prizmat, stanovit velikost forie. Předkládáme prizmata a opět
střídavě zakrýváme oči. Prizmata zvyšujeme do doby, než vymizí vyrovnávací
pohyb očí. [22],[23], [43]
7.4.Oční dominance
Dominantním okem je většinou oko preferované mozkem při potřebě
přesného zamíření určitého objektu, ale přispívá k celkovému komfortu dobrého a
pohodlného vidění s korekcí. Oční dominance nemá souvislost s pravo- nebo
levorukostí. [43]
32
Testů ke zjištění dominance je více druhů. Jedním ze způsobů je postup, kdy
se obě ruce předpaží a z palců a ukazováků se vytvoří menší otvor ve tvaru
trojúhelníku. Oběma očima se zamíří na určitý předmět či fixační bod v prostoru a
snažíme se vidět předmět přesně skrz vytvořený otvor. Poté je nutné jedno z očí
zavřít a zjistit, zda je fixační předmět/bod stále vidět. Jestliže je fixovaný
předmět/bod stále vidět, oko, jímž je vidět, je vedoucí. V případě, že předmět není
vidět, musí se zavřít druhé oko a přesvědčit se, že jím je fixační bod viděn. Postup
je vhodné pro kontrolu zopakovat. [43]
7.5.Zraková ostrost
Zraková ostrost, jinak označována jako vízus, se vyšetřuje na optotypech.
Pro vyšetření je vhodné stanovit nejprve hodnotu naturální, bez žádné korekce a
poté s vlastní korekcí vyšetřovaného. Zraková ostrost se určuje do dálky i do blízka
a vyjadřuje se zlomkem nebo desetinným číslem.
7.6.Objektivní postupy měření refrakce
Mezi nejčastěji používané objektivní metody měření refrakce oka řadíme
měření na autorefraktometru a skiaskopii. V dnešní době se používá pouze měření
autorefraktometrem, protože je rychlé, poměrně přesné a neoslňuje pacienta před
dalším měřením.
Skiaskopie je starší metodou měření objektivních hodnot refrakce. Při
tomto postupu se pohybuje do stran bodovým zdrojem světla, například
skiaskopem, svítícím do oka a pozoruje se pohyb reflexu na sítnici. Pomocí
skiaskopických lišt se tento pohyb neutralizuje. Z tohoto zjištění se pak snadno
vypočítá výsledný objektivní refrakční stav oka. Vzdálenost, na kterou je vyšetření
prováděno, je velmi důležitá, protože se zohledňuje při konečném výpočtu
výsledku. Převrácená hodnota vyšetřovací vzdálenosti se musí odečíst od hodnoty
dioptrie na skiaskopické liště, při níž došlo k neutralizaci pohybu. Astigmatismus
lze skiaskopicky určit též, ke stanovení je ovšem nutné použít skiaskop s pásovým
promítáním světla. [22], [43]
33
7.7. Subjektivní měření refrakce
Subjektivně stanovuje optometrista refrakci ve spolupráci s pacientem.
Správnou výměnou korekčních čoček se zlepšuje ostrost vidění vyšetřovaného.
Jakmile vycházíme z naturálního vízu, hodnotu vkládaných čoček je možné určovat
na základě tabulky, na níž je doporučena síla korekční čočky podle nejmenšího
řádku optotypu, který pacient momentálně přečte. Při dokorekci stávající korekce
je postup kratší. Měří se vždy monokulárně, binokulární doladění výsledku se
provádí až nakonec.
Nejdůležitějšími pravidly při měření subjektivní korekce jsou podmínky,
kdy hypermetropii korigujeme nejsilnější spojnou čočkou, s níž pacient přečte
nejmenší odpovídající znaky na optotypu, a myopii nejslabší možnou rozptylnou
čočkou, s níž pacient přečte nejmenší znaky. [23], [43]
Jestliže při vyšetřování dospějeme do bodu, kdy už překládané sférické
čočky ostrost vidění nelepší, a nedostali jsme se na velikost znaků požadované
velikosti, je třeba přikročit k měření astigmatické vady.
Jakmile je dosaženo nejlepšího možného vízu kombinací sférické a
cylindrické dioptrie probíhá ještě jemná sférická dokorekce některým
z odpovídajících postupů, například pomocí červeno-zeleného testu,
dvouřádkového polarizačního testu, případně Humphrissovou metodou. [23], [43]
Po vyměření a kontrole správné korekce na dálku je potřeba ověřit i
zrakovou ostrost na kratší vzdálenost. U vyšetřovaných v presbyopickém věku je
nutné stanovit hodnotu addice. Její hodnoty lze odhadnout podle věku
vyšetřovaného, ovšem vždy je třeba ji vyzkoušet. Měření přídavku do blízka by
mělo maximálně zohledňovat pracovní vzdálenost, na kterou bude pacient
korekční pomůcku používat. Addice se přidává vždy binokulárně, aby, za
předpokladu náležitě vyměřené korekce na dálku, akomodovaly obě oči
stejně. [43]
7.7.1. Měření hodnoty cylindru
K měření hodnoty cylindru se nejčastěji používá metoda Jacksonových
zkřížených cylindrů (JZC). JZC je speciální pomůcka tvořená kombinací dvou plan-
cylindrů a lze s ní velmi přesně vyměřit osu i hodnotu korekční cylindrické čočky.
34
Druhým typem měření je tzv. zamlžovací metoda, ta je však vhodnější až při
stanovování vyšších cylindrů.
Při měření s JZC pacient pozoruje speciální znak na optotypu složený z 15
bodů a porovnává dvě varianty, které mu optometrista nabízí. Nejdříve se určí
přibližná osa cylindru, poté velikost korekčního cylindru. Důležitým pravidlem při
výměně hodnoty cylindru je změna sférické dioptrie. Jakmile se hodnota cylindru
zvýší o půl dioptrie, musí se sférická dioptrie změnit o polovinu zvyšovaného
cylindru. Sférická dioptrie se přidává vždy plusová, myopická sférická hodnota se
tím tedy sníží, hypermetropická zvýší.
Zamlžovací metodu je vhodnější použít při hodnotách cylindru od dvou a
více dioptrií. Postup měření je pak takový, že se na optotyp promítne astigmatický
vějíř nebo růžice a nejlepší sférická dioptrie se úmyslně zamlží. Při postupném
odmlžování vidí pacient na astigmatickém vějíři zvýraznění některého směru.
Kolmo na tento směr se pak přidává korekční cylindr a takto se proces opakuje až
do úplného zostření celého vějíře či růžice. I po zjišťování velikosti cylindrické
korekční dioptrie je doporučeno jemné doladění pomocí JZC. [43]
7.7.2. Sférická dokorekce
K jemnému dokorigování finální monokulární korekce je možné využít
červeno-zeleného testu, nebo metody maximální plusové, či minimální minusové
hodnoty sféry.
Na červeno-zeleném testu lze jednoduše zjistit, zda je korekce slabá nebo
naopak silná. Správně vykorigované oko vnímá kontrast znaků stejně na červeném
i zeleném pozadí. Jestliže je kontrast lepší na červeném pozadí, je třeba ke korekci
přiřadit -0,25D. Pokud je kontrast výraznější na zeleném poli, přiřadíme +0,25D.
Tento test ovšem může podléhat subjektivnímu vnímání barev. [43]
7.7.3. Binokulární rovnováha subjektivní korekce
Binokulární rovnováha korekce je důležitá k dosáhnutí rovnoměrné
akomodace při pohledu do blízka a naopak nulové akomodaci při pohledu do
dálky. Ojedinělými případy, kdy se binokulární dokorigování neprovádí, jsou:
strabismus, rozdíl v ostrosti vidění očí větší než jedna velikost řádku optotypu,
zraková ostrost nižší než 0,3, minimální nebo žádná akomodační schopnost.
35
Metod ke zjištění binokulární rovnováhy je mnoho druhů. Nejčastěji jsou
založeny na principu oddělení vjemů obou očí za pomoci prizmat či polarizace.
Avšak je možné využít i alternativních metod jako například střídavou okluzi očí a
porovnání zrakové ostrosti nebo monokulárním zamlžení při ponechání
binokulárního vidění. [43]
7.7.3.1. Dvouřádkový polarizační test
Na optotypu jsou promítnuty dva řádky každý s jinou polarizací. Jedno oko
vidí horní řádek a druhé dolní, v některých testech je navíc mezi řádky ještě
nepolarizovaný pruh. Vyšetřovaného, dívajícího se přes polarizační filtr, se tážeme
na kontrast znaků na řádcích vůči sobě. Jestliže je kontrast obou řádků stejný, je
korekce v rovnováze. V případě rozdílných kontrastů předřadíme před „lepší oko“
+0,25D. [23], [43]
7.7.3.2. Humphrissova metoda
Humphrissova metoda funguje na principu monokulárního zamlžení při
binokulárním viděním. Jedno oko se zamlží pomocí plusové čočky o síle minimálně
0,75Dpt a na druhém oku provedeme kontrolu pomocí jemného sférického
dokorigování předřazením plus a mínus 0,25. Poté postup zopakujeme na druhém
oku. [43]
7.8. Amslerova mřížka
Jednoduchým orientačním vyšetřením k prevenci a časnému zjištění
počínající věkem podmíněné makulární degenerace je Amslerova mřížka. Je to
jednoduchý obrázek v černobílém provedení. Ve čtverci o velikosti přibližně
10x10cm jsou předtištěny úhlopříčky, síť malých čtverečků a uprostřed je fixační
bod. Amslerův test může být proveden v bílé barvě s černým tiskem nebo v opačné
variantě černého podkresu a bílých tištěných čar.
Vyšetření na Amslerově mřížce probíhá monokulárně ze vzdálenosti cca
30cm. Vyšetřovaný fixuje bod uprostřed mřížky a měl by si všímat pravidelnosti a
celistvosti narýsované mříže vytvořené čtverečky a případných deformací obrazu.
Klienty s presbyopií je nutné vyšetřovat s korekcí nablízko.
36
7.9.Vyšetřování binokulárních funkcí
Jednoduché binokulární vidění (JBV) je spolupracující činnost očí a
schopnost vytvoření jednoduchého vjemu oběma očima zároveň. Při správném
fungování JBV je umožněno prostorové vidění, snazší odhad vzdálenosti a
koordinace na dráze oko-ruka, větší zorné pole a příjemnější čtení. Skládá se ze tří
složek – superpozice neboli překrytí dvou nestejných obrazů, fúze, což je
schopnost spojení dvou téměř stejných obrázků z obou očí v jeden. Poslední
složkou JBV je stereopse, tedy vytvoření jednoduchého hloubkového vjemu
spojením obrazů obou očí.
K vyšetřování všech tří stupňů JBV slouží přístroj nazývaný synoptofor. Ten
bývá obvyklou součástí ortoptických ambulancí, ovšem optometrista s ním přijde
do styku výjimečně. [22],[23], [43]
7.9.1. Vyšetření jednotlivých stupňů JBV
K jednoduchému posouzení JBV slouží orientační testy jako například
Worthova světla a speciální anaglyfické nebo polarizované testy na stereopsi.
Worhtova světla slouží ke snadnému posouzení superpozice a ke zjištění,
zda vyšetřovaný netrpí diplopií. Na tmavém pozadí jsou promítnuty 4 znaky
(červený čtverec, dva zelené křížky a bílé kolečko) a pacient má nasazeny
červenozelené brýle v komplementárních barvách. Nejčastěji je před pravým okem
červený filtr a před levým zelený. Správě by měl vyšetřovaný vidět všechny 4
znaky, ale může dojít k tomu, že kvůli diplopii vidí více než 4 značky, nebo při
útlumu jednoho z očí vidí jen 3 nebo 2 znaky. Podle barvy, jakou vidí pacient
spodní bílé kolečko lze určit dominantní oko.
Stereopsi lze vyšetřit na speciálních testech založených na principu
rozdělení obrazů promítaných pro každé oko. Promítané obrazy jsou pro obě oči
stejné, avšak vůči sobě posunuté. Tento posun způsobuje, že se, při správném JBV,
vjem jeví prostorově. [23],[24], [43]
7.9.2. Vyšetření heteroforií
Heteroforie se projeví po zrušení fúze, proto jsou všechny testy založeny na
rozdělní vjemu pro každé oko. Měla by být měřena do dálky i do blízka. Kromě
zakrývacích testů lze použít i další metody.
37
7.9.2.1. Maddoxův cylindr
K vyšetření pomocí Maddoxova cylindru je zapotřebí minimálně bodového
světelného zdroje. Zdroj světla může být umístěn na Maddoxově kříži, který díky
stupnici umožňuje snazší kvantitativní změření odchylky.
Předřazením Maddoxova cylindru před jedno oko, nejčastěji to bývá pravé,
dosáhneme rozdělení obrazů. Pravé oko vidí bod jako čáru orientovanou podle
natočení cylindru, levé oko vidí světelný bod. Podle polohy viděné čáry lze rozlišit
odchylku heteroforie. Pro zjištění odchylky by měl Maddoxův cylindr být umístěn
ve stejné rovině k vyšetřovanému směru, tedy při měření horizontálních odchylek
do osy 0° a při vertikálních do osy 90°. [22], [43]
Nevýhodou této metody při měření do blízka je, že nelze kontrolovat
akomodaci. Pro měření odchylky do blízka volíme raději jinou metodu.
7.9.2.2. Von Graefeho metoda
U Von Graefeho metody docílíme rozdělení vjemů oči za pomoci hranolu o
minimální síle 6 prizmatických dioptrií. Vyšetřovaný sleduje sloupec nebo řádek
optotypu a popisuje směr, do kterého se mu posunul obraz. Tato metoda není
zatížena akomodací, a proto je vhodná i pro měření do blízka. [43]
7.9.3. Fúzní rezervy
Fúzní rezervy je vhodné měřit při zjištění heteroforie. Jestliže má pacient
dostatečně velké fúzní rezervy, nedochází u něj k obtížím s dekompenzovanou
heteroforií. Při obtížích způsobených dekompenzovanou heteroforií lze navrhnout
prizmatickou korekci a v některých případech zrakový trénink.
Měřením fúzních rezerv vyhodnocujeme maximální možnou konvergenci a
divergenci, kdy pacient udrží ještě jednoduchý obraz. Vergenci vyšetřující navozuje
proměnným prizmatem (např. Herschelovým rotačním prizmatem, nebo ve
foropteru), případně prizmatickými lištami. Při navozování konvergence postupně
zvyšujeme sílu prizmat s bází BO a vyšetřovaný udává, kdy se mu obraz zamlží a
poté i rozdvojí. Následně při návratu vyšetřovaný udává opětovné spojení obrazů.
V případě měření fúzní rezervy do divergentního směru postupně zvyšujeme
prizmata s bází BI. U divergentního směru dochází pouze k rozdvojení. Poté
doměříme hodnotu, kdy se obrazy znovu spojí. [43]
38
7.9.4. Vergenční schopnost
Ke zjišťování vergenční schopnosti je zapotřebí speciální pomůcky. Tato
pomůcka je složená ze dvou prizmat s bázemi v opačných směrech, přičemž jedno
prizma má hodnotu 3pD BI a druhé 12pD BO. Při tomto měření posuzujeme
schopnost rychlosti a přesnosti reakce na změnu požadavku vergence. Vyšetřuje se
pouze do blízka a posuzuje se počet cyklů za minutu. [43]
7.9.5. Vyšetření fixační disparity a asociační forie
Fixační disparita je malá odchylka pohledových os, která se projeví při fúzi.
Při fixační disparitě je zachováno JBV.
Ke zjištění fixační disparity jsou vhodné testy s odděleným vjemem pro
každé oko a zároveň s centrálním i periferním fixačním podnětem. Příkladem může
být Malletův test, optotyp, na němž lze měřit metodou MKH a do blízka
Wessoncard.
Asociační forií označujeme nejmenší možnou velikost prizmatické korekce,
kterou potřebujeme k úplnému vykompenzování fixační disparity. [43]
7.9.6. Vyšetření akomodace
Akomodace je důležitou složkou vidění a její kvalita ovlivňuje zrakovou
pohodu. Podmínkou pro testy je správná korekce jakékoliv refrakční vady.
7.9.6.1. Akomodační šíře
Měření akomodační šíře, nebo také amplitudy akomodace, provádíme vždy
s korekcí. Nejdříve ji zkoušíme monokulárně, poté binokulárně. Dva základní
postupy se liší postupem. První je metoda rozptylky, kdy předkládáme rozptylné
čočky do doby, než se viděný obraz zamlží. Hodnota předřazené čočky značí
velikost akomodační šíře. Druhou metodou je push-up/push-down metoda.
Vyšetřovaný pozoruje nejmenší řádek optotypu, který přečte, a text si nejdříve
přibližuje do úplného zamlžení, pak oddaluje do opětovného zaostření. Aritmetický
průměr těchto dvou vzdáleností, v nichž se obraz zamlžil a zase zaostřil, je
výslednou hodnotou amplitudy akomodace. Metodou push-up/push-down
dosáhneme vyšších výsledků. [43]
39
7.9.6.2. Blízký bod konvergence a akomodace
Vyšetření blízkého bodu konvergence můžeme vyšetřovat objektivně i
subjektivně. Vyšetřovaný při subjektivním měření blízkého bodu konvergence
pozoruje například přibližující se hrot propisky a vyšetřujícímu udává, kdy dojde
k jeho rozdvojení. Objektivně posuzuje vyšetřující, kdy dojde k odchýlení jednoho
z očí od fixovaného předmětu.
Blízky bod akomodace je měřen stejně jako blízký bod konvergence. Rozdíl
je pouze v možnosti měřit monokulárně i binokulárně. Vyšetřující tentokrát udává
místo, kde se mu fixovaný předmět zamlží. [24], [43]
7.9.6.3. Akomodační schopnost
Akomodační schopností rozumíme dovednost rychlé a přizpůsobivé reakce
na změny akomodační zátěže. Tkví ve střídání čoček s dioptrickou hodnotou +2, 0
a -2, 0. Výsledkem je počet cyklů za minutu, tedy kolikrát proběhne výměna. Tuto
metodu můžeme vyzkoušet monokulárně i binokulárně, monokulárně budou
výsledky vyšší. Nelze ji měřit u presbyopů. [43]
7.9.6.4. Relativní akomodace
Metodou relativní akomodace zjišťujeme hodnotu, o níž můžeme navýšit
nebo ponížit akomodaci, za podmínky, že nebude narušeno JBV. Vyšetřovací
vzdálenost je 40cm a měříme binokulárně. Předkládáním minusových čoček
(pozitivní relativní akomodace) navozujeme akomodaci, dokud nedojde
k rozmazání obrazu. Postupnou výměnou plusových čoček (negativní relativní
akomodace) akomodaci uvolňujeme až k bodu zamlžení. [43]
7.9.6.5. Vyšetřování AC/A poměru
Vyšetřením AC/A poměru lze ověřit, jak velký konvergentní podnět určitá
akomodace vytvoří. Vyšetřujeme vždy s plnou korekcí a můžeme využít Maddoxův
kříž do blízka nebo metodu Von Graefeho prizmatu. Binokulárním předkládáním
spojných nebo rozptylných čoček měníme akomodaci a na stupnici odečítáme
změnu konvergence. Výpočtem podílu z hodnoty posunu značky a dioptrie, kterou
jsme předřadili, zjistíme poměr mezi konvergencí a akomodací. Měření je možné
opakovat pro různé změny akomodace. [43]
40
8. APLIKACE KONTAKTNÍCH ČOČEK
Aplikace kontaktních čoček (KČ) je náplní práce optometristy, která
vyžaduje kromě teoretických a praktických znalostí velkou trpělivost a
komunikační dovednosti.
Nejčastěji se aplikují měkké kontaktní čočky, pevné kontaktní čočky takové
zastoupení nemají a aplikují se spíše výjimečně, například v případech
nepravidelného astigmatismu atd. Následující postup aplikace popisuje aplikaci
měkkých kontaktních čoček.
Samotný postup při aplikaci je plně individuální a optometrista si jej může
upravit podle vlastního uvážení a zkušenosti se zákazníky. Pořadí se může
odlišovat, avšak jednotlivé úkony by měl dodržet všechny. Zjištěné poznatky se
zaznamenávají do osobní karty zákazníka. [7]
8.1.Anamnéza a vstupní pohovor
Tak jako u vyšetření refrakce jsou i u aplikace kontaktních čoček pro
optometristu informace z anamnézy základním poznatkem o pacientovi. Úvodní
dotazování by mělo být rozšířeno o otázky na zákazníkovu motivaci, požadavky na
KČ, prostředí, v němž se bude s čočkami pohybovat, délku doby plánovaného
nošení, vlastní zkušenosti s KČ a například sportovní aktivity. [7], [22], [43]
8.2.Měření refrakce
Při měření refrakce postupujeme jako ve výše popsaných kapitolách –
zakrývací test, orientační vyšetření motility a konvergence, naturální vízus, vízus
s vlastní korekcí a měření objektivní refrakce. Důležitým doplňujícím údajem při
měření objektivní refrakce je keratometrie. Tento údaj využijeme při výběru
nejvhodnější KČ. Po vyměření a ověření subjektivní refrakce je možné přikročit
k výběru vhodné KČ. [7]
8.3.Výběr a optická mohutnost vhodné kontaktní čočky
Výběr nejvhodnější KČ závisí na požadavcích zákazníka, keratometrii a
optimální korekci. Jestliže je korekce vyšší než ±4,0D, je nutné zohlednit
41
vzdálenost čočky ve zkušební obrubě (příp. foropteru) a hodnotu dioptrií do KČ
přepočítat.
Vzorec pro přepočet dioptrií KČ je: �´� =�´�
1−(∆d∗�´�), kde S´B označuje dioptrii
ve zkušební obrubě a Δd je rozdíl, o který se čočka posune blíže k oku. U torické
korekce převedeme nejdříve sféro-cylindrický zápis do cylindro-cylindrického,
přepočítáme dioptrie pro každý cylindr a vytvoříme opět sféro-cylindrický zápis.
V případě, že naměřený cylindr ještě není možné korigovat kontaktní čočkou, nebo
si klient torickou čočku nepřeje, je možné použít jako korekční hodnotu tzv.
sférický ekvivalent. Sférický ekvivalent se vypočítá jako sférická dioptrie sečtená
s polovinou hodnoty korekčního cylindru. [7]
Výběr poloměru zakřivení KČ se odvíjí od keratometrie. Výsledkem
keratometrie jsou poloměry zakřivení rohovky ve dvou na sebe kolmých řezech.
Nejvhodnější poloměr zakřivení čočky volíme připočítáním jednoho milimetru ke
strmějšímu, ploššímu nebo průměru zakřivení rohovky. Ke kterému z poloměrů
zakřivení vybereme, závisí na rozdílu zakřivení řezů. [7]
8.4.Vyšetření předního segmentu oka
Ještě před samotnou aplikací bychom si měli zkontrolovat a zaznamenat
stav předního segmentu oka. Biomikroskopickým vyšetřením pomocí štěrbinové
lampy zhodnotíme postavení očních víček a řas, okraje víček, transparentnost a
stav rohovky. Poznatky je nutné zaznamenat do karty pacienta kvůli porovnávání
možné progrese při příštích návštěvách. Ke klasifikaci stupně závažnosti nálezů na
předním segmentu slouží tabulky Grading scales.
V rámci vyšetření předního segmentu je vhodné vyzkoušet i Schirmerův test
slzivosti a pomocí fluoresceinu vyhodnotit i kvalitu slzného filmu. [7]
8.5.Diskuze, aplikace a zácvik zákazníka
Diskuze s klientem probíhá po celou dobu vyšetření, avšak před samotnou
aplikací a zácvikem je nutné pohovořit o nabízených KČ, jejich typech, cenách,
systému péče, délce nošení a četnosti výměny.
42
Aplikací se rozumí nasazení KČ kontaktologem a vyhodnocení polohy,
posazení a pohybu KČ, rotace u torické čočky a ostrosti vidění. Po testu tolerance,
kdy klient provádí běžné úkony, jako čtení, chůze v místnosti i mimo ni, s nově
nasazenou čočkou, opět ověříme ostrost vidění a můžeme přistoupit k zácviku. [7]
Zácvik klienta by měl probíhat u dostatečně osvětleného stolečku se
zrcadlem. Nejdříve pomalu a srozumitelně vysvětlíme postup nasazování, či
vysazování kontaktních čoček a pak dáme klientovi dostatek času ke zkoušení
těchto postupů. Po úspěšném zvládnutí manipulačních technik zákazníkovi znovu
shrneme zásady péče o KČ, dobu nošení a režim výměny a předáme informační
prospekty s kontaktem na aplikační středisko. Zákazník by na konci měl podepsat
prohlášením, že mu byly kontaktní čočky předány a byl seznámen s veškerými
informacemi potřebnými k jejich správnému užívání.
8.6.Kontrola
U prvonositelů provádíme kontrolu kontaktních čoček nejčastěji po dvou až
třech týdnech od první aplikace. Opět zhodnotíme zrakovou ostrost, posazení,
pohyb a rotaci čočky. Klient by měl popsat svou zkušenost a spokojenost s KČ.
Dlouhodobí nositelé by ideálně měli docházet na kontrolu každých 6
měsíců, nebo kdykoliv, kdy se u nich vyskytnou nějaké potíže. Průměrně jsou však
kontroly prováděny jednou za rok. Ověřujeme opět zrakovou ostrost v KČ a
biomikroskopickým vyšetření zkontrolujeme přední segment oka. Všímáme si
především neovaskularizací. V případě problémů nositele KČ uděláme i everzi
víček pro kontrolu víčkové spojivky. [7]
43
9. PRAKTICKÁ ČÁST
Praktická část vychází z kapitoly číslo 7 popisující vyšetřovací metody.
Věnuje se navržení standardních postupů měření a vyšetření, jež by mohly mít do
budoucna vliv na vývoj profese. Jak již bylo popsáno, v současnosti neexistují
normy udávající, která vyšetření a postupy by měl optometrista provést u každého
klienta.
9.1. Cíl práce
Snahou praktické části je navržení jednotných postupů měření a testů, jež
by měl klient u optometristy absolvovat.
Jednotné standardizované postupy by umožnily lépe informovat zákazníka.
Rozšířením vyšetřovacích postupů by bylo možné zvýšit prevenci, případně záchyt
očních onemocnění a následně odesílat klienty k lékaři včas.
Pro optometristy by zavedení jednotných postupů znamenala nutné
prodloužení doby vyšetření na minimální čas třiceti minut, v některých případech i
zvýšení zájmu o vlastní kvalifikaci. Ze zvýšení kvality měření a poskytování více
informací vyplývá samozřejmě i spokojenější a informovanější zákazník. Spokojení
klienti mohou pozvednout povědomí celého povolání mezi laickou veřejností.
Do budoucna by tato standardizace vyšetřujících postupů mohla usnadnit
změnu kompetencí optometristů a jejich úlohy ve zdravotním systému. Je
pravděpodobné, že se obor optometrie v České republice bude chtít přiblížit
modelu, který převládá v Evropě například ve Velké Británii a ve světě ve
Spojených státech amerických. V těchto zemích je optometrista kompetentní i
k předpisu korekčních pomůcek, základních léků a částečně nahrazuje oftalmologa.
[26], [41]. Jednotné postupy a výstupní informace z vyšetření by dokázaly přechod
na tento model optometrie ulehčit.
Vytvořením vhodného harmonogramu vyšetřovacích postupů by tedy bylo
možné účinně a jednotně měřit zrak klientů a tím zvýšit informovanost ohledně
stavu jejich zrakového systému. Vyšetření zrakového systému je interaktivní
činností. Je to sběr subjektivních údajů od zákazníka a získání objektivních dat
pomocí měření, ověřování a pozorování.
44
9.2. Navrhovaný harmonogram postupů
Anamnéza
Cíleným dotazováním a pozorováním klienta si optometrista získá základní
informace o svém klientovi a jeho potřebách a požadavcích na kvalitu zraku. Mezi
základní okruh dotazů by měly patřit otázky týkající se:
� problému, s nímž klient přichází
� stávající korekce – délky jejího nošení a spokojenosti s ostrostí vidění
� celkového zdravotního stavu, alergií a prodělaných onemocnění s důrazem
na oční choroby
� rodinné oční anamnézy
Kontrola předního segmentu oka
Kontrola předního segmentu se provádí biomikroskopicky, tedy na
štěrbinové lampě. Zahrnovala by kontrolu:
� očních víček
� spojivek
� rohovky
� přední komory a duhovky
� oční čočky.
Optometrista nemůže zákazníkovi stanovovat diagnózu, ale na základě
kontroly předního segmentu a podezření na oční chorobu může klientovi
doporučit následnou návštěvu očního lékaře.
Zraková ostrost (vízus)
Měření vízu slouží i v rámci anamnézy ke zjištění zrakové ostrosti klienta
bez korekce i s dosavadní korekcí. Tento poznatek je důležitý k celkové znalosti
informací o zákazníkovi a představě o jeho dosavadní kvalitě vidění a spokojenosti
s korekční pomůckou.
Zakrývací testy, motilita, konvergence
Zakrývací test je jednoduchou a spolehlivou metodou k objektivnímu
zjištění poruch okohybných funkcí. Je vhodné začít intermitentním typem testu pro
45
zjištění heterotropie a poté pokračovat s alternujícím typem testu. Postup je
možné opakovat ve všech pohledových směrech. K subjektivnímu posouzení se
tážeme zákazníka, zda obraz při střídavém překrývání očí uskakuje do strany.
Motilitou orientačně zjišťujeme pohyblivost očí ve všech pohledových
směrech. Pozorujeme, zda se v některém z pohledového směru nevyskytne
insuficience nebo paréza svalu či nystagmus.
Při orientačním vyšetření konvergence posuzujeme plynulosti a
stejnoměrnost pohybu očí při přibližování fixačního předmětu.
Zjištění dominantního oka
Dominantní oko se v postupech měření objevuje sporadicky. Přitom je vždy
lepší v korekci dominantní oko zohlednit. A to nejen v případě monovision
korekce, ale i u běžných brýlí či kontaktních čoček. Obě oči se samozřejmě korigují
nejlepší možnou korekcí, avšak v některých případech by dominantní oko nemělo
být opomíjeno.
Dominantní oko je nutné zohlednit například v monovision korekci, při
aplikaci kontaktních čoček, operaci katarakty nebo při refrakčních laserových
operacích. Při nedokorigování refrakční vady na dominantním oku je komfort
vidění snížen a klient s takovou korekcí může cítit nepohodlí a pocit ne zcela
ostrého vidění. Svou roli může dominantní oko hrát při binokulární dokorekci.
Měření refrakce
Při měření refrakce by mělo být postupováno tak, aby bylo vždy dosaženo
co nejlepšího možného vízu. I při tomto postupu by se však mělo vycházet
z pravidla korekce nejsilnější spojkou a nejslabší rozptylkou. Nejdříve je nutné
měřit monokulárně a vykorigovat oči tak, aby měly co nejlepší vízus. Po
monokulárním měření následuje binokulární úprava naměřených hodnot tak, aby
bylo zákazníkovo vidění s výslednou korekcí komfortní a zároveň výborně ostré.
Posouzení binokulárních funkcí
Binokulární funkce se vždy zkouší s plnou korekcí na dálku. Orientačně
posuzují jednotlivé stupně binokulárního vidění. V případě, že se nejedná o
vyšetření cílené na řešení problémů spojených s binokulárními funkcemi, je
46
dostačující jednoduchý test na Worthových světlech, Schoberův test a
stereoskopický test.
Worthovými světly lze snadno zhodnotit superpozici a případné dvojité
vidění klienta. Schoberův test slouží k orientačnímu posouzení fúze a změření
hodnot prizmatických dioptrií potřebných k vykompenzování heteroforie.
Vyhodnocení schopnosti stereopse vyžaduje polarizační test a speciální polarizační
předsádky. Vyšetřovaný při pohledu přes ně udává pozici jednotlivých obrazců na
optotypu.
Kontrola čtení s novou korekcí
Součástí celkového vyšetření zrakových funkcí by měla být kontrola vidění
do blízka a to i přesto, že vyšetřovaný klient není v presbyopickém věku. Někteří
myopové jsou zvyklí korekci při čtení odkládat a tím si snižují akomodační
schopnost. Kromě poučení o stálém nošení korekce je nutné provést kontrolu, zda
jsou klienti schopni s nově naměřenými hodnotami číst texty na kratší vzdálenost.
U presbyopických zákazníků se ke korekci do dálky měří ještě hodnota
addice, tedy přídavku do blízka. Addice se měří binokulárně na vzdálenost určenou
vyšetřovaným klientem jako pro něj nejpřirozenější. Na konci měření je vhodné
vyzkoušet rozsah nejbližší a nejzazší vzdálenost, na kterou klient přečtě střední
velikost písma optotypu do blízka.
Amslerova mřížka
Amslerova mřížka je velmi jednoduchý test. Zabere minimální čas
z celkového vyšetření a s jeho pomocí se může odhalit počínající onemocnění
věkem podmíněnou makulární degenerací.
Dokumentace
Všechny informace a poznatky z komplexního vyšetření zrakových funkcí
by měly být zaznamenány. Nejen pro pozdější možnosti dohledání, případně
porovnání, měření s předchozími výsledky, ale také pro podání zprávy z vyšetření
zákazníkovi. Získané poznatky z anamnézy jsou vázány mlčenlivostí, protokoly by
tedy měly být uschovány tak, aby nebyly volně přístupné.
47
Příloha diplomové práce obsahuje návrh vyšetřovacího protokolu. Protokol
je interaktivní pro snazší vyplňování, zálohování a kopírování výsledků
vyšetřování.
9.3. Metodika
Vyšetřovací postupy a testy pro standardizaci práce optometristy jsou
voleny tak, aby odpovídaly znalostem optometristy a zároveň aby nebyly náročné
na přístrojové vybavení a pomůcky na pracovišti. Vše samozřejmě jen v rozsahu
kompetencí optometristy jako nelékařského zdravotnického pracovníka.
Řazení postupů je voleno tak, aby na sebe testy navazovaly a ze zjištěných
informací bylo možné vycházet dále. Avšak řazení si optometrista může upravit dle
svého uvážení.
Při volbě jednotlivých vyšetřujících postupů bylo postupováno s ohledem
na postupy doporučované mimo jiné i americkou asociací American Optometric
Association a britským tělesem The College of Optometrists. [26], [28], [41]
9.4. Diskuze
Standardizace je vytvořením norem pro vyšetřovací postupy. Musí však
projít řádným schválením. Schválení provádí pověřená organizace, v případě
optometrie v České republice by toto schvalování provádělo s největší
pravděpodobností SČOO ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví. Dodržování
standardizace není zákonně povinné, pokud to není přímo uvedeno odkazem
v příslušném zákonu. Jednotné normy by mohly přinést celkový společný prospěch
pro samotný obor.
Všechny poznatky z měření je důležité zaznamenat a zákazníkovi
srozumitelně vysvětlit. Vhodným doplněním informací se může stát poučení o
dalším vývoji vidění, doporučení pravidelných preventivních prohlídek jak u
oftalmologa, tak u optometristy k aktualizaci korekce a poradenství ohledně
možností korekce naměřených vad či poruch. K výstupu z měření by bylo možné
přidat kopii vyšetřovacího protokolu, či jen zkrácený výpis naměřených hodnot.
48
10. ZÁVĚR
Optometrie jako samostatný obor nemá v České republice dlouhou historii.
Zákonné normy definující tento obor a kompetence toho, kdo ji vykonává, platí až
od roku 2004. I přesto všechno nemá ještě pevně zakořeněnou tradici a
v povědomí obecné veřejnosti je oborem málo známým.
Tato diplomová práce shrnuje historii vývoje vyšetřovacích postupů a
kontaktních čoček od prvopočátků až do současnosti. Věnuje se legislativním
normám, druhům studia v České republice, optometrii ve vybraných evropských
zemích a možnostem získání Evropského diplomu z optometrie. Obsahuje také
stručný přehled základních metod a postupů měření zrakového systému
s rozšířením na méně používané testy. Kapitola o aplikaci kontaktních čoček krátce
doplňuje rozsah kompetencí optometristy.
Praktická část je věnována navržení standardizace vyšetřovacích postupů
s přihlédnutím k britskému a americkému způsobu vyšetřování optometristů.
Cesta k jednotným harmonogramům vyšetřování klientů je u nás ještě stále
otevřená a poměrně dlouhá. Návrh standardů postupů by se mohl stát jedním
z impulzů nebo odrazovým můstkem, jenž částečně přispěje k usnadnění výběru
vyšetřovacích postupů.
49
Seznam použité literatury a zdrojů
[1] MacCallan, A. F.: History of ophthalmology in Egypt. London, 1927.
Brtitish Journal of Ophthalmology
[2] Changing views on myopia. London, 1975. Brtitish Journal of
Ophthalmology
[3] Runge, P. E., Marquez, M.: The use of eyeglasses. Oostende, 2004.
[4] Wood, A a Oldham, F.: Thomas Young: Natural Philosopher. Cambridge,
1954. The Syndics of the Cambridge University Press
[5] Ottův slovník naučný. Praha, 2008. Ottovo nakladatelství.
[6] Hamza, F.: K dějinám českých mediků. Praha 1895. Spolek českých
mediků.
[7] Petrová, S. a kol.: Základy aplikace kontaktních čoček. Brno, 2008.
Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
[8] Porterfield, W.: A treatise on the eye, the manner and phaenomena of
vision. Edinburgh, 1759.
[9] Goss, D. A.: History of Optometry. Dostupné ve formátu PDF na
http://www.opt.indiana.edu/people/faculty/graphics/goss/opthx.pdf
[10] Vyhláška 424/2004 Sb.
[11] Vyhláška 55/2011 Sb.
[12] Vyhláška 423/2003 Sb.
[13] Vyhláška 321/2008 Sb.
[14] Zákon číslo 96/2004 Sb.
[15] Zákon číslo 105/2011 Sb.
[16] Vyhláška 221/2010 Sb.
[17] Zákon 18/2004 Sb.
[18] Zákon 39/2005 Sb.
[19] Vyhláška 92/2012 Sb.
[20] Zákon 258/2000 Sb.
[21] Hrušková, J.: Odlišnosti kompetencí výkonu činnosti optometrie
v evropských zemích se zřetelem na Evropskou unii. Brno, 2011.
Diplomová práce. Masarykova univerzita v Brně.
50
[22] Hromádková, L.: Šilhání. Brno, 1995. Institut pro další vzdělávání
pracovníků ve zdravotnictví.
[23] Rutrle, M.: Binokulární korekce na Polatestu. Brno, 2000. Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
[24] Millotodot, M.: Dictionary of Optometry and Visual Science. Boston,
2004. Butterworth – Heinemann
[25] Guidance for NON-EEA Aplicants, dostupné ve formátu PDF na
http://www.college-optometrists.org/en/utilities/document-
summary.cfm?docid=82B030EB-BA7A-4626-95D614D80F514D54
[26] http://www.wales.nhs.uk/documents/optometric-e.pdf
[27] http://www.wco.com
[28] http://scoo.cz/
[29] http://www.upol.cz/skupiny/zajemcum-o-studium/studijni-
obory/obor/optometrie-1/
[30] http://www.optometry.cz/index.php
[31] http://www.muni.cz/study/fields/104
[32] http://www.muni.cz/study/fields/15343
[33] http://www.fbmi.cvut.cz/files/nodes/2537/public/uvodtextoptprez
0910v0609.pdf
[34] http://optics.upol.cz/cs/novinky?ni=61
[35] http://www.ecoo.info/european-diploma/
[36] http://neuroportraits.eu/portrait/benito-daza-de-vald%C3%A9s
[37] http://www.britannica.com/EBchecked/topic/260507/Hermann-
von-Helmholtz
[38] http://www.ico.edu/history-and-mission
[39] http://oftalmologia.eloculista.es/index.php?option=com_k2&view=it
em&id=101:benito-daza-de-vald%C3%A9s-
biograf%C3%ADa&Itemid=3
[40] http://www.aop.org.uk/uploads/uploaded_files/primary_eyecare_in
_the_community.pdf
[41] http://www.bcla.org.uk/
[42] Vyhláška 306/2012 Sb.
[43] Pluháček, F.: Přednášky
51
[44] Rozsíval, P. a kol.: Trendy soudobé oftalmologie. Praha, 2010. Galén.
[45] http://www.refractiveeyesurgery.org/Refractive-
Surgery/History.aspx
[46] Rudolf, V.: Historie brýlí. Česká oční optika, září 2008.
Příloha