Comorbidades Impulsivas
Psiquiatra – Colaborador do Grupo de Estudos do Déficit de Atenção e(GEDA-UFRJ) e do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares
(GOTA-IEDE-UFRJ)
Bruno Nazar
Curso de Transtornos Alimentares e Obesidade
Impulsividade
• Definição:
– Traço do temperamento
– Dimensão da personalidade
– Sintoma
Impulsividade
– Mensurável e expresso por comportamentos:
• resposta imediata a estímulos
• ações precipitadas
• impaciência
• busca por novidades e aventuras
• menosprezo por consequências
• pouco planejamento
• baixo limiar de frustração
• susceptibilidade ao tédio
• irritabilidade
Hollander E, Posner N, Cherkasky S. The Neuropsychiatry of agression and impulse control
disorders. In: Yudofsky SC, Hales RE. American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry.
Washington DC: American Psychiatric Press, Inc. 2002.
Impulsividade
• Conceito multidimensional:
– cognitiva
– comportamental
– atencional
– motora
– afetiva
• Diferença Impulsividade x Compulsividade
– “Curto circuito” do ato voluntário.
– Egossintônico
– Maximizar o prazer
- Dalgalarrondo P. Em : Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais – 2ed. Porto Alegre.
Artmed, 2008
Impulsividade
• Transtornos da DSM-IV caracterizados por
impulsividade:
– TAB
– TP, especialmente do grupamento B
– Transtorno de Conduta
– Parafilias
– TCAP
– BN
– Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH)
– Transtornos de Controle dos Impulsos (TCI)
Hollander E, Rosen J. Impulsivity. Journal of Psychopharmacology 14(suppl 1):S39-S44, 2000.
Impulsividade e Compulsividade
Abordagem Dimensional
TOC TDC AN DSP HIP
TRC
ST
AUTISMO
TCAP
COMPRAS COMPULSIVAS
CLEP
JP AM CS TPB TPAS
COMPULSIVO IMPULSIVO
BN
Impulsividade em TA
• No padrão alimentar:
– comer rapidamente
– desconhecimento de reguladores internos de fome e saciedade
– dificuldade em planejar as refeições, realizá-las regularmente
– dificuldade em resistir os episódios de CA
– purgação
• Outros sintomas impulsivos: auto-mutilação
• Presença de uma comorbidade caracterizada pela
impulsividade
Impulsividade em TA
• 3 Fatores do comportamento alimentar (Stunkard e
Messick, 1985):
– restrição cognitiva: elemento da cognição e do pensamento
envolvido no comportamento alimentar
– desinibição: perda do controle
– sensação de fome: nível de desejo pela comida
• Interação entre os 3 fatores:
– ECA: relação com fator desinibição
– Comportamento restritivo: relação com o fator de restrição
cognitiva
• Lyke 2004 – Int J Eating Disorders
Impulsividade em TA
• Pacientes restritivas – inibição comportamental (hiperregulação)
• Pacientes compulsivas/purgativas – desinibição comportamental
• Necessidade de avaliação na multidimensionalidade do conceito –
– Tanto restritivas quanto purgativas apresentam impulsividade
atencional – déficits nutricionais?
– A presença de sintomas alimentares se relacionam com
algumas dimensões do construto (comportamental > cognitivo)
• Rosval 2006 – Int J Eat disorders
Impulsividade em TA
• ECA seriam expressão de Impulsividade?
– Antes da compulsão: fissura, alteração do humor, ansiedade
– Após a compulsão: auto-reprovação e culpa
– dificuldade em admitir a compulsão
– por vezes não se dão conta do episódio
– procura pelo tratamento pela consequência
• Urgência negativa x Sintomas bulímicos – ações impulsivas em
situações de estresse
• Impulsividade participa do comportamento alimentar normal e
anormal
McElroy SL, Kotwal R. Binge Eating. In: Hollander E, Stein DJ. Clinical Manual of Impulse-Control
Disorders. American Psychiatric Publishing, 2006, p. 115-48.
Impulsividade e TA
• Neuroimagem (Friederich, 2013)
– Impulsividade
• Alta sensibilidade à recompensa
• Déficits de controle inibitório
– Recompensa alimentar
• Antecipação da recompensa = Querer
–Área tegmentar ventral do NAc
• Recompensa no consumo = Gostar
–Córtex orbitorontal/Ínsula/Córtex gustatório
Impulsividade em TA
• Neuroimagem
– Controle inibitório
• Córtex prefrontal dorsolateral/medial
– Resultados BN
• Menor responsividade à recompensa
– Gatilho para ECA?
• Causa ou consequência
– Consequência na Obesidade
• Disfunção no controle inibitório
– Resultados TCAP
• Hiper responsividade em circuitos de recompensa
Impulsividade e TA
• Temperamento e conceito de
temperamento
• Escolha da intervenção
• Caso JP e Litio
TDAH • Prevalência mundial estimada em 5,29%1
• Prevalência de 8-12% em crianças2 e 4,4% em adultos3
• Diagnóstico clínico baseado em variados graus de desatenção, hiperatividade
e impulsividade
• DSM-IV:
• Lista de sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade
• Presença de sintomas na infância
• Subtipos predominantemente Desatento; Hiperativo/Impulsivo; Combinado
1 – Polanczyk, 2007 2 – Biederman, 2005 3 – Kessler, 2006
TDAH
• Rastreio:
– Questionários de auto-preenchimento:
• SNAP – IV em crianças e adolescentes
• ASRS – 18 em adultos
• Avaliação clínica
– Entrevista semi-estruturada:
• K-SADS, módulo de TDAH
• K-SADS, módulo de TDAH, adaptado para adultos
TDAH - Screening
• 1. Com que freqüência você comete erros por falta de
atenção quando tem de trabalhar num projeto chato ou
difícil?
• 3. Com que freqüência você tem dificuldade para se
concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando
elas estão falando diretamente com você?
– Nunca - 0
– Raramente - 1
– Algumas vezes - 2
– Frequentemente - 3
– Muito Frequentemente - 4
TDAH - Screening
• Não serve como diagnóstico, possibilidade de acompanhamento
terapêutico
• Avaliação dimensional; falso-positivo
• Exemplos:
– 7. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem dificuldade de
encontrar as coisas em casa ou no trabalho?
– 3. Com que freqüência você se sente inquieto (a) ou agitado (a)?
– 4. Com que freqüência você tem dificuldade para sossegar e relaxar quando tem
tempo livre para você?
TDAH – Screening • Impulsividade no TDAH:
– No screening e na entrevista clínica:
• 7. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega
terminando as frases das pessoas antes delas?
• 8. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações
onde cada um tem a sua vez?
• 9.Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão
ocupados?
– Na apresentação:
• impulsividade de planejamento e motora; “explosões” emocionais;
comorbidades impulsivas
TDAH Estudos de comorbidades em populações de adultos portadores de TDAH:
• Follow-up: Weiss, 1993; Mannuzza, 1998;Rasmussen, 2001
• Comportamentos anti-sociais: 23% x 2%
• Transtorno por uso de substâncias (TUS): 16% x 3%
• Qualquer transtorno de personalidade: 42% x 18%4
• grupamento B: 15,6% x 2,3%
• Perfil de comorbidades: Kessler, 2006
• Transtorno por Uso de Substâncias (TUS): 15,2% x 5,6%
• Transtorno de Controle de Impulsos
Transtorno Explosivo Intermitente: 19,6% x 6,1%
• Não abordaram ou relataram a presença de TA
4 – Fischer, 2002
Transtornos Alimentares (TA) Estudos de comorbidades em populações de adultos portadores de TA:
• Hudson, 2007 – Prevalência de TDAH:
• AN: 16,2%
• TCAP: 19,8%
• TCAP subclínico: 10,7%
• BN: 34,9%
Independente da presença do TA
• Pacientes com ECA: 19%
Existe uma prevalência
aumentada de TA em
portadores de TDAH?
Avaliação de TA em portadores de TDAH
• Mikami, 2008
• Follow-up de 5 anos 228 meninas (9 / 14 a):
• sintomas impulsivos preditores de sintomas alimentares
• Biederman, 2007
• Estudo prospectivo de 5 anos, caso-controle 123/112 (11 / 17 a)
• Prevalência de TA 16% x 5%
• TDAH com risco 3.6x maior de desenvolver TA, especialmente BN
• Surnam, 2006
• Prevalência de BN adultos: 11,2% x 2%
Obesidade e TDAH
Mecanismos propostos para a associação:
– Obesidade/Fatores associados, como distúrbios do sono,
levando a quadros TDAH-símile
– Expressões de uma mesma alteração neurobiológica (num
subgrupo de pacientes)
• Alterações DRD2 e DRD4 - SDR
• BDNF
• Deficiência de MC4-R
– TDAH como fator de risco para a Obesidade
O oposto também ocorre?
Existe uma prevalência aumentada de
TDAH em portadores de TA?
Avaliação de TDAH em portadores de TA
• Yates, 2009
• Avaliação de 189 pacientes internadas para tratamento de TA
• AN restritiva: 55 / AN purgativa: 97
• BN purgativa: 37
• Total TDAH: 5,3% (10) / apenas 1 ANr (1,8%)
• Sintomas atuais: 21,2%, destas apenas 4 com passado +
• VPP: 10%
• VPN ausência de sintomas atuais: 96%
• Instrumento utilizado para TDAH: MINI
Avaliação de TDAH em portadores de TA
• Wentz, 2005
• Avaliação de 30 pacientes com TA
• 21 pacientes internadas (AN purg = 13 / AN r = 8)
• 9 BN em atendimento ambulatorial
• Total TDAH: 17% (n= 5 – AN purg)
• Todas as pacientes com TDAH apresentavam múltiplos
transtornos de controles de impulsos e problemas legais.
Obesidade e TDAH
Frequência de TA
TABN
TCAP
0
50
100
150Obesos Sem TDAH
TDAH Obeso
p<0.001
%
Obesidade e TDAH
BES
BIT
EBDI
STA
I T BIS
0
20
40
60
80
1001 - Apenas Obesidade
2 - TA Obeso
3 - TDAH Obeso
*
*
* *
*
* p<0.05
Esco
re E
scala
s
Obesidade e TDAH
Frequência de TUS
0
5
10
15
20
251 - Apenas Obesidade
2 - TA Obeso
3 - TDAH Obeso
C= 1<2<3; p<0.001
%
TDAH e Obesidade
• Cortese, 2007; Agranath-Meged 2005 ; Altfas, 2002
• Portadores de TDAH com maior IMC
• Dados contraditórios sobre uma possível maior prevalência de obesidade
em portadores de TDAH
• Obesidade e práticas inadequadas para controle de peso mimetizando
sintomas de TDAH
x
Compartilham as mesmas alterações neurobiológicas (Bazar, 2006) –
reward deficiency syndrome
Transtorno do Controle dos Impulsos
• Jogo Patológico
• Cleptomania
• Transtorno Explosivo Intermitente
• Tricotilomania
• Piromania
• Outros: comprar compulsivo, uso compulsivo de internet,
compulsão sexual
-American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders – text review – DSM-IV-TR.
Washington, DC, 2000
Transtorno de Controle dos Impulsos
• TCI em aproximadamente 16% de pacientes com TA
• Síndromes mais comuns:
• Comprar compulsivo
• Cleptomania
• TCI antecedendo TA: 62%
• TCI ocorrendo dentro de 3 anos do início do TA: 45%
• Maior relação com:
• ECA
• Comportamentos purgativos
• Maior número de comorbidades
• Maior número de recaídas
-Fernandez-Aranda F. Impulse control disorders in women with
eating disorders. Psychiatry Res 2008
TA e TCI
• Transtorno de Personalidade Borderline:
– “...impulsividade, que começa no início da idade adulta e
está presente em uma variedade de contextos.”
– “(4) impulsividade em pelo menos duas áreas
potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex.,
gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção
imprudente, comer compulsivamente).”