Traumatismele sanuluiDragos Serban*

Traumatismele sanuluifrecvente, datorita situarii sanului in partea anterioara a toraceluiContuziile: traumatisme inchisefara solutie de continuitate la nivel tegumentarlimitate/asociate cu alte leziuni de perete toracic sau intratoracicecontuzia superficiala: echimoza pieliidurere la punctul de contuziecontuzia glandulara: hematomul intraglandularfluctuenta la palparepunctie: lichid sero-hemoragichemoragia: mai abundenta in perioada menstruala (congestia glandei)in perioada de lactatie: amestec de sange si lapte*

Traumatismele sanuluiprognostic:favorabil, sub tratament conservatorcomplicatie posibila: necroza grasoasa a sanului (citosteatonecroza mamara)tratament:conservator: comprese revulsive, pansamente compresivehematoamele mari: punctie/ incizie si evacuarea cheagurilorin lactatie: oprirea alaptarii, prevenirea infectiei prin masuri de asepsie la nivelul mamelonuluiPlagile sanului:etiologie: corpuri contondente, arme albe/de focplagi penetrante/nepenetrante (hemoragie mai putin grava)particularitati in lactatie:posibila interesare a canalelor galactofore: scurgerea de lapte prin plagasecretia lactata: favorizeaza infectia (abcese, flegmoane)fistula lactata: se vindeca spontan dupa ablactatie*

Traumatismele sanuluitratament:respecta principiile generale de tratament ale plagilorin lactatie: pansament compresiv, intreruperea alaptarii (pentru evitarea fistulei lactate)

Arsurile sanului:in asociere cu arsuri ale peretelui toracic, fata, gat, membre superioarevindecare cu cicatrici cheloide, sub care glanda se atrofiazaatingerea mamelonului: cudari, stramtorari, obliterari ale canalelor galactofore, cu consecinte in perioada de lactatietratament:conform principiilor generale de tratament ale arsurilorcicatrici cheloide, leziuni mamelonare: chirurgie plastica reparatorie*

Mastopatia fibrochistica*

Generalitatiboala Reclus, boala Schlimmelbusch, distrofie glandulara cu determinism hormonalfactori favorizanti: endocrini: hiperestrogenie, hipotiroidie, hiperprolactinemiestress, labilitate psiho-emotionalaalimentari: alcool, cafea, alimentatia tipfast-foodincidenta maxima: 30-50 anileziunile involuaza frecvent dupa menopauzaforme anatomo-clinice:forma hiperplazica

forma atrofica

forma mixta frecventa la femeile tinere hiperplazie simpla/ papilomatoasa a epiteliului ductal si tesutului conjunctiv adiacent frecventa la femeile in varsta predomina tesutul conjunctiv periductal cu atrofia epiteliului canalicular*

Anatomie patologicaleziuni uni/bilateralelocalizate/difuzemacroscopic:chisturide talie inegalaunice/multiple/confluentecontinut lichidian: galbui, brun, albastru, vascosscleroza stromala difuza

*

Anatomie patologicamicroscopic:chisturi

hiperplazie epiteliala benigna: adenomatoza, papilomatozafibroza stromala3 forme microscopice:preponderent chisticapreponderent fibroasacu proliferare activa pronuntata proliferare epiteliala la nivelul acinilor, canalelor intralobulare, galactofore proliferari endochistice papilifere, cu ax conjunctivo-vascular*

Anatomie patologica

relatia mastoza-cancer:incidenta N. mamar: 3-4 ori la bolnavele cu mastoza fibrochisticaproliferarea epiteliala marcata creste riscultransformarea maligna: ruperea MB, cu aparitia leziunilor de carcinom, multicentric, plurifocal

*

Aspecte clinicesubiectiv:mastodinia: sindrom dureros al sanului, cu exacerbare premenstruala si la ovulatie, cu ameliorare dupa menstrascurgere mamelonara (15%): seroasa, sero-lactescenta, sanguinolentaobiectiv:san moderat tumefiat, circulatie venoasa colaterala discreta, cu accentuare premenstrualaformatiuni tumorale:

adp.: absenta/prezenta, sensibila la palparecaracteristici clinice:

unice (chistul solitar al sanului)/multiple izolate (alice, bile)/confluente (placard -ciorchine de strugure) fluctuatii de volum si consistenta in functie de ciclul menstrual durerea cu exacerbare premenstruala modificari ciclice in dimensiuni multiplicitatea si/sau bilateralitatea leziunilor*

Explorari paracliniceMamografia:imagini opace, rotunde/ovalare, bine delimitate+/- calcificari parietaleEcografia:formatiuni chistice, multiple, contur netPunctia exploratorie:fara elemente caracteristice de diagnosticBiopsia cu examen histopatologic:pune diagnosticul de certitudinepermite excluderea dg. de neoplasm

*

Diagnostic diferential. EvolutieTumori benigne:fibroadenomul mamar: mai rar multiplupapilomul intracanalar: scurgeri mamelonare sanguinolenteMastite cronice: forme tumorale:galactocelul: consistenta moale, rar multiplu, scurgeri mamelonare de lapte degradatTumori maligne: aderente la planurile adiacente, adenopatie axilara prezenta

Evolutie:pusee evolutive:hiperfoliculinemii (menstre, climax)expuneri la soareatenuarea simptomelor:dupa sarcina si alaptaredupa menopauzarisc de degenerare maligna: dispensarizarea bolnavelor*

TratamentConservator:indicatii:

hormonoterapie de corectare:dezechilibre hormonale obiectivate prin: dozari hormonale, frotiuri vaginalecontroversate:

prevenirea recidivelor, dupa tratament chirurgicalaplicatii locale: unguente hormonale (mastoprofen)chirurgical:indicatii:

Sectorectomie, cvadrantectomie cu ex. HPmamectomie subcutana: forme difuze

amplificarea dezechilibrelor hormonalebiciuirea evolutiei unui nodul malign nedepistat clinic- femei tinere, sub 35 ani- forme incipiente/sectoreale cresteri rapide de volum ale formatiunilor chistice rezultate slabe ale tratamentului medical corect condus efectuat 3-4 luni- suspiciune de malignizare*

Chistul solitar al sanuluiforma localizata de mastoza chisticaanatomie patologica:chist mare, unic, bine delimitatperete fibros tapetat cu epiteliu cubic/cilindriccontinut fluid, galben-verzuiscleroza acinilor glandulari adiacentisemne clinice:mai frecvent in premenopauzaformatiune tumorala

rotunda, bine delimitata, mobila sensibila la palpare uneori, crestere rapida fara adenopatii mamelon normal*

Chistul solitar al sanuluiexplorari paraclinice:mamografia: formatiune rotunda/ovalara, bine delimitataecografia: natura chisticapunctie, cu aspirarea continutului: lichid clar/brun-verzui

tratament: chirurgicalsectorectomie cu ex. HP extemporaneu

*

Tumori benigne*

Clasificare histopatologicaTumori epiteliale

Tumori epitelio-conjunctive

Tumori conjunctive

Tumori vasculareTumori mixte, cu tesut heterotopic

adenomul, papilomul intraductaladenofibromullipomulfibromulangiomulendoteliomul condroame osteoame epitelioame malpighiene*

Caracteristici generaleunice/multiple (mai rar)delimitare neta fata de tesuturile adiacentemobilitate fata de planurile superficiale si profundeposibilitatea influentarii evolutiei de catre ciclul menstrualcrestere lenta, evolutie indelungataconsistenta variabilanu retracta mamelonul, fara semne cutanatefara adp. regionalenu recidiveaza dupa extirparerar: degenerare maligna/coexistenta cu un neoplasm mamartratament: sectorectomie cu ex. HP extemporaneu si la parafina*

Diagnostic Diagnostic pozitiv:semne clinice de benignitateexplorari paraclinice:

excluderea N. mamar: mare responsabilitate pentru medicul curantdg. de certitudine: ex. histopatologicDiagnosticul diferential:N. mamaralte tumori benignemastopatia fibrochisticamastite cronice: forme tumorale

mamografiaecografiapunctie-biopsie cu ex. HP*

Diagnostic paraclinic

Corespondente anatomo-radiologiceMamografia normala (incidenta cranio-caudala si oblica)*

1. Fibroadenomul mamarcea mai frecventa tumora benigna a sanului (18-20%)incidenta maxima: 20-30 anianatomie patologica:macroscopic:tumora unica/multipla (mai rar)dimensiuni variabile (medie 1-3 cm)rotunjita/polilobataconsistenta ferma, margini neteincapsulata, usor enucleabilape sectiune: alb-rosietica, cu cavitati chisticemicroscopic: proliferare mixta epiteliala si conjunctiva *

1. Fibroadenomul mamarforme histopatologice:adenomul chistic: predomina cavitatile chisticeadenofibromul pericanalicular: fibre conjuctive dispuse inelar, comprimand acinii si canaluladenofibromul intracanalar: proliferare intraluminala, cu distensia canalului*

1. Fibroadenomul mamaraspecte clinice:formatiune tumorala:neteda, bine delimitata mobila fata de tegumente si planurile profunde nedureroasa/sensibila, mai ales in sarcina, menstre, menopauza evolutie lenta, cu pusee de crestere rapida corelate cu starile de hiperestrogenism (sarcina si alaptare, premenopauza, tratamente estrogenice postmenopauza)componenta inflamatorie: poate determina adenopatie axilaraposibila degenerarea maligna

*

1. Fibroadenomul mamarexplorari paraclinice:mamografia: opacitate omogena, regulata, cu halou perifericecografia: formatiune solida, bine delimitatatratament:excizia chirurgicala, cu examen histopatologic (extemporaneu si la parafina)

*

2. Cystosarcoma phyllodesvarietate rara de adenofibrom, cu potential de crestere foarte rapida: adenofibromul gigant intracanalicularMuller (1838): - cystosarcoma: tumora cu chiste mari si aspect carnos (sarcoma) - phyllon(frunza): aspect foliat pe sectiuneanatomie patologica:unilaterala/ bilateralaelemente de diagnostic histopatologic:

periferic: pseudocapsula (zona de tesut glandular comprimat)lobulatia tumoriiaspect foliat pe transa de sectiunetendinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor*

2. Cystosarcoma phyllodesmicroscopic: componenta epiteliala: punct de plecare la nivelul tubilor galactofori; intotdeauna normalacomponenta conjunctiva (stromala): dispozitie celulara regulata, fasciculata, turbionara sau neregulata, anarhicaclasificare histopatologica:Tipul I (adenom phyllodes): adenofibrom intracanalicular foarte bogat in celule cu remanieri edemetoaseTipul II: componenta conjunctiva bine reprezentata, care ii da aspectul foliat, fasciculatTipul III: atipii celulare, anarhia tesutului conjunctivTipul IV: semne de malignitate certa de tip fibroblastic, cu aspect de sarcom*

2. Cystosarcoma phyllodesAspecte clinice:tumora cu evolutie particulara, rapida, in pusee evolutive brutale, corelate cu evenimente hormonale (sarcina, alaptare, menopauza)2 etape:tumora mica, indolora, clinic silentioasafaza de crestere rapida (cateva saptamani):subiectiv: durere prin dilacerarea glandei si compresiuni nervoaseobiectiv: tumora palpabila in sanbine delimitata, boselata

consistenta inegala: zone dure, elastice, fluctuente (cresterea rapidanecrobioza intratumoralaramolisment +proces inflamator)dimensiuni mari: modifica profund forma sanului ( in picatura)nu modifica mamelonul*

2. Cystosarcoma phyllodestegumente supraiacente: mult destinse, rosii, lucioase, dar neinfiltrate tumoral (spatiu de delimitare intre tumora si tegumente)modificari trofice prin compresiune: ulceratii, suprainfectiicirculatie colaterala prezentaadenopatie axilara absentaevolutia:caracter recidivant postoperator (luni, ani)recidiva: la nivelul cicatricii/ in vecinatatea eireala/rezectie incompleta (micronoduli restanti)tipul I: recidiveaza rartipul II, III: frecventevolutie spontana legata de modificari endocrine (disparitia tumorii dupa alaptare, reaparitia intr-o noua alaptare)degenararea maligna (15%): intotdeauna pe seama componentei conjunctive metastaze hematogene de tip sarcomatos: pulmon, osadenopatie axilara absenta*

2. Cystosarcoma phyllodesexplorari paraclinice:mamografia:opacitate neomogena, policiclicalizereu de securitate mai mult sau mai putin netdeformarea sanului secundara dimensiunilor tumoriiecografia: aspect neomogen (tumora solida+zone de ramolisment)punctia aspirativa cu examen citotumoral: proliferare mixta conjunctiva si epiteliala

*

2. Cystosarcoma phyllodestratament: chirurgicalsectorectomia: tumori mici, nerecidivante (excizie larga in tesut sanatos datorita caracterului recidivant)mamectomia: tumori voluminoase (peste 7-10 cm, 2-3 sectoare) sau recidivanteinterventii largite+RT postoperatorie: forma sarcomatoasa*

3. Tumori vegetante intracanalareincidenta maxima: femei, 30-50 anicele mai frecvente tumori mamare benigne la barbatianatomie patologica:proliferare strict epiteliala, la nivelul canalelor galactoforeleziunea caracteristica: vegetatie intracanalara cu aspect dendritic (ax conjunctivo-vascular, acoperit de epiteliu)canalul galactofor afectat: dilatatformatiunea nu infiltreaza peretele canalar*

3. Tumori vegetante intracanalareaspecte clinice:scurgeri mamelonare sanguinolente: spontane/provocateformatiune tumorala:mica, situata central, sub mamelonbine delimitata, elastica, rotundamobila in raport cu planurile adiacentenu adera la mamelontractiunea pe mamelon: mobilizeaza si tumora

la presiune pe tumora: secretie mamelonara sanguinolenta*

3. Tumori vegetante intracanalareexplorari paraclinice:mamografia: opacitate cu caracter radiologic benign, situata retromamelonargalactografia: cateterizarea porului galactofor si administrarea de substanta de contrast: evidentierea formatiunii (lacuna/stop)ex. citologic al secretiei mamelonare: celule maligne (degenerare maligna)Galactografie: papilom intraductal la o pacienta cu mamela secretanta*

3. Tumori vegetante intracanalareevolutie:degenerare maligna (stare precanceroasa): invazia peretelui canalarsuprainfectie: masa tumorala fixa la structurile din jur, semne inflamatorii prezente tratament: chirurgicalsectorectomia cu ex. histopatologic: la femei tineregalactografie, cu identificarea ductului galactofor interesatplasarea unei sonde intracanalareridicarea partiala a complexului areola-mamelon, cu ex. histopatologicmamectomia: la femei in varsta*

Stari precanceroasecategorii variate de afectiuni, care, pe baza experientei clinice si a studiilor statistice, prezinta potential de degenerare maligna;Leziunea canceroasa (risc 1/8-1/10 in viata unei femei!) are un substrat morfologic bine precizat si e precedata de o serie de afectiuni cu risc de degenerare malignaClasificarea dupa riscul relativ (Rr) - Dupont si Page:Leziuni neproliferative: majoritatea displaziilor chistice (Rr mic: 1,2-1,5xN)Leziuni proliferative fara atipii: displazii cu adenoze (Rr moderat: 1,5-5,5xN)Leziuni proliferative atipice: hiperplazii ductale/lobulare atipice ADH, ALH depistate bioptic, mastita cu plasmocite (Rr mediu: 2,5-5,5xN)Carcinoame ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) sau boala Paget (Rr major, de 5,5-10xN)

*

Mamela secretantaDragos Serban*

Generalitatiafectiuni benigne si maligne care au drept singura manifestare scurgerea mamelonara:simptom relativ rar (5%)aparitia spontana/ provocata a unui lichid anormal prin natura sa, indiferent de momentul aparitieicantitate: variabila, de la cateva picaturi la 4-5litri (in tumori hipofizare: prolactinoame)*

Generalitatisemnificatia patologica: mult mai mare daca apare spontan decat daca secretia trebuie exprimata (stoarsa)aspect: seroasa, sanguinolenta, sero-sanguinolenta, laptoasa, purulenta, grasoasamecanismul de formare:scurgerea-excretie: canalul galactofor joaca rol de vectorscurgerea-secretie: de origine functionala, glanda mamara secreta lapte degradat

*

GeneralitatiScurgerea-excretie: exemplescurgerea purulenta: mastita puerperala, mastita acuta, mastita cronicaectazii canaliculare simple: stagnarea secretiilor, suprainfectare, aparitia secretiilor purulentescurgerea sanguinolenta: cancer mamar ocult (fara tumora palpabila) rarhemoragia vicarianta rarmodificarile glandei mamare in timpul menstruatiei, dupa intreruperea lactatiei, la menopauza (rupturi ale canalelor galactoforehemoragii pasagere)vegetatii intracanalare: hemoragie persistenta, printr-un singur orificiu*

Generalitati2. Scurgerea-secretie: exempletesutul mamar distrofic: produs similar colostrului, cu elemente figurate, celule descuamate, corpusculi Donne, detritus, PMN, plasmocite, hematiigalatoreea: emisie spontana bilaterala, prin mai multi pori galactofori, de lichid lactat.cauza frecventa: extramamara, neuroendocrina (ex. prolactinom), cu simptome ca amenoree, perturbari endocrine, perturbari psihicetesutul mamar neoplazic: lichid asemanator laptelui, dar cu compozitie modificata, anormala, cu celule canceroase si hematii. tesutul normal adiacent poate participa la procesul secretor prin inductie

*

Etiopatogenie1. Secretia apoasa: subtire, translucida, usor galbuie, unilaterala, care coloreaza in galben lenjeria pacientelor

Clinic: tumora palpabila la nivelul ductului galactofor interesat, prin presiune in jurul mamelonului, pe suprafata areolei, in sensul acelor de ceasornic (semn inconstant)2. Scurgerea sanguinolenta:

3. Secretia purulenta: mastita acuta (abces subareolar)

tumori intracanaliculare (neoplasm mamar, papilom benign) remanieri involutive mamare anomalii neuroendocrine ectazia canalelor galactofore congestia mamara in ultimele luni de sarcina papilom intraductal, la nivelul canalelor galactofore mari dinregiunea subareolara carcinom intraductal mai rar*

Etiopatogenie4. Secretia grasoasa (densa, galbena, cenusie, verzuie, purulenta): comedocarcinoame suprainfectate 5. Scurgeri lactescente prin multiple canale, in afara lactatieisindroame endocrine asociate cu cresterea productiei hipofizare de prolactina

explorarea endocrina atenta: esentiala pentru diagnosticmedicamente: clorpromazina, contraceptive orale

displazia mamara: scurgeri patologice spontane, prin multipli pori galactofori, uni/bilateral, in premenopauza, accentuate premenstrual sindromul Chiari - Fromel, sindromul Forbes - Albright scurgere clara, seroasa printr-un singur por/mai multe orificii accentuate premenstrual, cedeaza la intreruperea tratamentului in caz contrar, mai ales cele printr-un singur por: explorarea chirurgicala cu biopsie*

Etiopatogenie: clasificare1. Leziuni papilare intracanalarepapilomul intracanalicular benign, mai frecventcancere papilare

transformarea maligna a papilomului benign: controversataasocierea papilom+carcinom: frecventa2. Cancerul mamarcauza rara, dar importanta prin gravitatea boliiscurgerea mamelonara: 1,4% din cazurilocul 6 (dupa tumora, durere, sensibilitate la presiune, capitonaj, ulceratie)uneori, expresia unei leziuni benigne asociate- 1,5% din cancerele mamare- secretia mamelonara: prim simptom in 50% din cazuri papilom intraductal 3. maladia chistica ectazia canalelor galactofore 4. galactocel*

Etiopatogenie3. Mastopatia fibrochisticacauza rara de scurgere mamelonaralichidul exteriorizat:subtire si variat colorat: roz, brun, cenusiu, negrugros, viscos, verde-galbui: mai rarboala a decadelor 3 si 4 de viatarolul estrogenilor: demonstrat experimental (administrarea de estrogeni la soricioaice castrate determina proliferarea epiteliului mamar, dilatarea canalelor si aparitia unor formatiuni chistice)4. Ectazia canalelor mamare apare pe glandele batrine si inactivesecretie bruna/sangvinolentascurgerea: spontana, intermitenta, poate dura 4-5 ani*

Etiopatogenie5. Cauze extramamare: frecventecomponente endocrine, nervoase si psihologice care interfera cu fiziologia lactatieila nevropate: scurgeri mamelonare prin iritarea mamelonului leziuni medulare: tabes si siringomielie tumori hipofizare, hipotalamice, ale bazei craniuluicauze medicamentoase si hormonale: prolactina, rezerpina, tranchilizante neurolepticecauze psihogene*

Diagnostic clinic si paraclinicAnamneza: afectiuni endocrine si ginecologice asociateAlaturi de caracterele secretiei, sunt importante pentru diagnostic:existenta concomitenta a unei formatiuni la nivelul sanului (cancer canalar, mastoza fibrochistica)scurgerea patologica e uni sau bilateralascurgerea e printr-un por sau mai multiscurgerea e spontana (persistenta sau intermitenta) sau numai provocatasecretia apare la presiunea intr-un singur punct sau prin presiunea asupra intregii glanderelatia scurgerii patologice cu ciclul menstrualsecretia a debutat pre sau post climaxtratamente medicale: clorpromazina, contraceptive orale, tratament cu estrogeni pentru tulburari de climax

*

Diagnostic clinic si paraclinicDiagnostic paraclinic:galactografia: identifica sediul procesului patologic intracanalar

mamografia: orienteaza asupra benignitatii sau malignitatiicitologia scurgerii patologice: valoare relativa prezenta de celule maligne pune diagnosticul, iar absenta lor nu infirma suspiciunea de cancer.biopsia cu excizie si examen histopatologic: pune diagnosticul de certitudine se cateterizeaza porul secretor cu un ac bont, cu varful rezecat se administreaza 1-2 ml substanta radioopaca (pobilan, odiston) se evidentiaza canalul care a produs mastoragia; imagini Rx: - ectazia (dilatatia) - lacuna marginala -amputatie (prin tumora vegetanta intracanaliculara)*

Atitudine terapeuticaOBSERVATII:desi simptom alarmant pentru paciente, majoritatea afectiunilor sunt benignetotusi, acestea pot coexista cu un neoplasmin rare situatii, singurul semn patologic de debut al unui cancer de san este scurgerea sanguinolenta prin mamelonexamenul clinic nu poate preciza diagnosticulatitudinea chirurgicala adecvata: extirparea canalului galactofor interesat cu examen histopatologic pentru precizarea diagnosticului.sanctiunea terapeutica finala: in functie de etiologie*