Download - Pancreatite Aguda
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Pancreatite Aguda
Arnaldo Bernal Filho
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Pancreatite AgudaIntrodução
A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas caracterizada clinicamente por dor abdominal e níveis sanguíneos elevados de enzimas pancreáticas de etiologia variada e cuja patogênese não está totalmente estabelecida.
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Pancreatite AgudaIntrodução
• Incidência de 5-8 casos/ano/100.000
•Forma clínica muito variável
•Diferentes etiologias
•Evolução imprevisível
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Etiologia
• Litíase biliar (1ª causa)• Medicamentos (3ª causa)• CPRE• Abuso de álcool (6-10 anos)• Hipercalcemia• Hiperlipidemia• Pâncreas divisum• Pâncreas anular
• Idiopática• Infecções (CMV/Caxumba)• Isquemia• Parasitas• Pós-operatório• Picadas de escorpião• Trauma• Hereditária
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Drogas associadas à Pancreatite
Causas definidas• 5-aminosalicilatos• 6-mercaptopurina• Azatioprina• Arabinosídio citosina• Dideoxinosina• Diuréticos• Estrogênios• Furosemida• Metronidazol• Pentamidina• Tetraciclina• Tiazida• Sulfametoxazol-trimetropim• Ácido valpróico
Causas Prováveis• Acetaminofen• Isoniazida• L-asparaginase• Fenformin• Procainainamida• Sulindac
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Pancreatite AgudaQuadro Clínico
•Os sintomas dominantes da pancreatite são:•Dor abdominal
•Náuseas
•Vômitos
• Manifestações dependem da gravidade•Nem sempre o QC é característico (inclusive sem dor)•Manifestações clínicas diversas (inclusive hemorragia)
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Pancreatite AgudaQuadro Clínico Clássico
• Dor abdominal em região epigástrica
• Irradiação p/ flanco direito e esquerdo e até ombros
•Início súbito
•Do tipo facada
•Progressiva em intensidade até atingir seu nível máximo, quando passa a ser constante
•Desencadeada por alimentos gordurosos e álcool
• Melhora quando inclina o corpo para frente ou deitando-se de lado com os joelhos fletidos para cima.
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Pancreatite AgudaAnamnese
Náusea/vômitos
• Geralmente os vômitos são intensos e persistem mesmo após o estômago ter sido esvaziado.
• Melhoram após passagem de SNG
•HDA Mallory Weiss/úlcera de estresse
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Pancreatite AgudaExame Físico Geral
• Pacientes inquietos, ansiosos, ictéricos?
• Hipertermia fatores pró-inflamatórios• Necrose pancreática à partir de 2-3 semanas
• Taquicardia Taquipnéia hipovolemia Hipotensão
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Pancreatite AgudaExame Físico Ap. Respiratório
• Murmúrio vesicular diminuído em base
•Atelectasia
•Derrame pleural (+comum à esquerda)
•SDRA
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Pancreatite AgudaExame Físico do Abdome
• Abdome distendido, sinal de Grey Turner, Cullen
•Defesa abdominal voluntária ou involuntária (tábua)
•Massa abdominal palpável
•Timpânico à percussão
•Ruídos hidroaéreos diminuídos ou abolidos
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Sinal de Grey Turner
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Sinal de Cullen
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Diagnóstico Diferencial
• Qualquer processo:• Dor no andar superior• Náuseas e vômitos
• Principais:• obstrução intestinal• Colecistite/colangite• Isquemia mesentérica/IAM• Víscera oca perfurada
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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais
• Os exames podem ou não estarem alterados
•Depende da gravidade da doença
•Depende do momento que são solicitados
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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais
• Amilase/Lipase
• Hemograma Completo
• Glicemia
• LDH (desidrogenase láctea)
• TGO/TGP
• Uréia
• Creatinina
• Cálcio sérico
• Gasometria arterial
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Pancreatite AgudaFisiopatologia da amilasemia
Amilase secretada pela região apical
Extravasamento para interstício
Vasos linfático rede venosa
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Pancreatite AgudaAmilase
• A magnitude da elevação não faz paralelo com a gravidade
• 10% dos pacientes com pancreatite letal amilase quase normal
•Tipicamente aumentam 2 a 12 horas após início dos sintomas
•Declinam com 24-48 horas
•Três a seis dias após a crise está normal
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Pancreatite AgudaAmilase com elevações persistentes
Elevações persistentes após uma semana
• Sugere a presença de inflamação
• Sugere uma complicação• Pseudocisto• ascite pancreática• abscesso
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Pancreatite AgudaAmilase Normal
• Amilase pode estar normal
•Necrose devastadora da glândula
•Agudização de uma pancreatite crônica
•Hiperlipidemia inibidores circulantes da amilase
•Amilase urinária > 5.000/24 horas
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Pancreatite AgudaAmilase/Diagnóstico Diferencial
•Macroamilasemia amilase+proteína circulante não excreta
•Colecistite aguda
•Víscera perfurada
•Obstrução intestinal
•Infarto mesentérico
•Nesses casos as elevações são de 2-4 xVR
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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais/Lipase
•Valores 3 X VR, geralmente à partir do 2º dia
•Permanece elevada por 7 à 14 dias
•Níveis elevados mesmo quando amilase normal
•Diagnóstico diferencial• Úlcera perfurada• Fratura óssea• Colecistite aguda
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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais
• Aumento da hemoglobina•Aumento do hematócrito•Aumento da uréia Hipovolemia•Aumento da creatinina
•Diminui albumina reposição de cristalóides
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Pancreatite AgudaExames Laboratoriais
• Alcalose metabólica vômitos
•Leucocitose com desvio à esquerda
•Hiperglicemia diabetes glucagon insulina
•Hiperbilirrubinemia obstrução pelo cálculo/ inflamação/doença grave
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Pancreatite AgudaExames Laboratorias
• Hipertrigliceridemia álcool/hiperlipidemia
•Hipocalcemia secundária a hipoalbuminemia
•CIVD trombocitopenia, baixo nível de fibrinogênio TTPA prolongado TP elevado
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Pancreatite AgudaExames de Imagem
• Raios X de abdome
•Raios X de tórax
•US de abdome
•Tomografia de abdome
•Colangiorressonância
•CPRE
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Pancreatite AgudaExames de Imagem
• Raios X de abdome
•Raios X de tórax
•US de abdome
•Tomografia de abdome
•Colangiorressonância
•CPRE
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Pancreatite AgudaExames de Imagem
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Pancreatite AgudaRaios X de abdome
Calcificações na pancreatite crônica
•Íleo paralítico
•Bolhas gasosas retroperitoneais infecção microorganismos
•Principalmente para diagnóstico diferencial• Pneumoperitônio• Obstrução intestinal
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Pancreatite AgudaRadiografia de Tórax
•Raios X de abdome
•Raios X de tórax
•US de abdome
•Tomografia de abdome
•Colangiorressonância
•CPRE
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Pancreatite AgudaRadiografia de Tórax
•Atelectasia de bases•Elevação do diafragma restrição da respiração•Derrame pleural
Diagnóstico diferencial•Pneumonia
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Pancreatite AgudaUltrassonografia de abdome
• Raios X de abdome
•Raios X de tórax
•US de abdome
•Tomografia de abdome
•Colangiorressonância
•CPRE
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Pancreatite AgudaUltrassonografia de abdome
• Importante para diagnóstico de:
•Colelitíase
•Coledocolitíase
•Limitado para visualizar pâncreas
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Pancreatite AgudaTomografia de abdome
• Raios X de abdome
•Raios X de tórax
•US de abdome
•Tomografia de abdome
•Colangiorressonância
•CPRE
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Tomografia de Abdome Axial
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TC Axial
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TC coronal
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Pancreatite AgudaTomografia de abdome
Indicações •Precoce somente dúvida diagnóstica•Paciente com piora clínica•Pancreatite grave clinicamente, APACHE e PCR•As lesões são definidas após 72 horas de evolução
•Importância:•Diagnóstico de complicações da pancreatite
• Principalmente PA necrotizante• Abscesso• Pseudocisto
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Ressonância Magnética
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Exames de ImagemColangiorressonância
• Raios X de abdome
• Raios X de tórax
• US de abdome
• Tomografia de abdome
• Colangiorressonância
• CPRE
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CPRE
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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade
•80% forma leve
•20% forma grave
•10-14% de mortalidade
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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade
Definições do Simpósio de Atlanta 1992•Sinais prognósticos iniciais• Critérios de Ranson >=3• APACHE-II >=8
•Complicações locais• Necrose• Abscesso• Pseudocistos
•Falência de órgãos• Pressão sistólica <=90 mmHg• PaO2<=60 mmHg• Creatinina >2,0 mg/l após re-hidratação• Sangramento gastrointestinal >500 cc/24 horas
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Critérios de Ranson
Admissão• Idade > 55 anos• Leucocitose >16.000/mm3• TGO >250 UI/L• Glicemia >200 mg/dl• LDH>350 UI/L
48 horas iniciais• Pa02 < 60 mmHg• Excesso base >12 mmol/L• Sequestro líquido >6L (24hs)• Hematócrito >10%• Uréia aumentada• Ca sérico < 8 mg/dl
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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade Ranson
• < 3 critérios mortalidade de 1%
• >=3 critérios mortalidade de 15% a 50%
•>=7 critérios mortalidade de 90%
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APACHE II4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
PAM >16 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
FC >180 140-179 110-139 40-54 <39
FR >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
PO2FiO2<0,5 61-70 55-60 <55
PH >7,7 7,67,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 <7,15
Na >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 11-119 <110
K >7 6-6,9 5,5-5,9 3-3,4 2,5-2,9 <2,5
creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4
HT >60 50-59 30-45 20-29 <20
Leuc 10000 >40 20-39 15-19 3-14 1-2,9 <1
Glasgow
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Pancreatite Aguda GraveCritérios de Gravidade PC-reativa
• É uma proteína de fase aguda inflamatória
•Valores > 150 mg/ml à partir de 24 horas de evolução
•Muito utilizado na Alemanhã
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Pancreatite AgudaTratamento
Objetivos iniciais
•Estabelecer o diagnóstico
•Estimar a gravidade
•Estabelecer a necessidade de UTI
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Pancreatite AgudaTratamento
•Jejum e SNG
•Suporte nutricional (enteral/parenteral)
•Reposição de fluidos e eletrólitos
•Tratamento da dor
•Avaliar a necessidade de antibióticos
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Pancreatite AgudaTratamento
•Jejum e SNG
•Suporte nutricional (enteral/parenteral)
•Reposição de fluidos e eletrólitos
•Tratamento da dor
•Avaliar a necessidade de antibióticos
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Pancreatite AgudaTratamento-Jejum e SNG
•Aumenta conforto do paciente com descompressão gástrica
•Diminui as perdas hidroeletrolíticas
•Diminui o risco de Síndrome de Mallory-Weiss
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Pancreatite AgudaTratamento
•Jejum e SNG
•Suporte nutricional (enteral/parenteral)
•Reposição de fluidos e eletrólitos
•Tratamento da dor
•Avaliar a necessidade de antibióticos
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Pancreatite AgudaNutrição Enteral
• É indicada na PA grave >5-7 dias de jejum
•Iniciar quando não tem íleo
•Alimentar por SNE no jejuno
•Dieta pobre em gorduras e rica em glutamina, arginina, ômega 3
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Pancreatite AgudaNutrição Parenteral
• É indicada quando a via enteral está impossibilitada:
•Íleo prolongado•Paciente jejum pré-operatório•Fístulas
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Pancreatite AgudaTratamento
• Jejum e SNG
•Suporte nutricional (enteral/parenteral)
•Reposição de fluidos e eletrólitos
•Tratamento da dor
•Avaliar a necessidade de antibióticos
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Pancreatite AgudaHidratação
• A reposição de fluidos é o elemento mais importante
•Devido à grande perda de fluidos internos consequente a inflamação
•Inclusive monitorização com PVC ou Swan-Ganz
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Pancreatite AgudaTratamento
• Jejum e SNG
•Suporte nutricional (enteral/parenteral)
•Reposição de fluidos e eletrólitos
•Tratamento da dor
•Avaliar a necessidade de antibióticos
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Pancreatite AgudaTratamento da dor
Analgésicos com mecanismos variados1. Dipirona 2ml EV de 6/6 horas
2. Buscopan 20mg EV de 8/8 horas• Nos ataques agudos , 1 a 2 ampolas de Buscopan (20 a 40 mg).• Não exceder a dose diária de 5 ampolas (100 mg).
3. Dolantina - 25 a 100 mg EV, dissolvidos em 10 ml de SF ou SG 10 %. Aplicar lentamente (aproximadamente 2 minutos).Esta posologia poderá ser repetida a cada 3 a 4 h em relação à primeira administraçãoNão ultrapassada a dose diária de 500 mg.
•Não utilizar morfina espasmo do esfíncter de Oddi
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Pancreatite AgudaAntibióticos
• Jejum e SNG
•Suporte nutricional (enteral/parenteral)
•Reposição de fluidos e eletrólitos
•Tratamento da dor
•Avaliar a necessidade de antibióticos
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Pancreatite AgudaAntibióticos
Antibioticoprofilaxia
•PA grave, com necrose e/ou insuficiência órgãos
Terapêutico•Infecção de necrose pancreática•Febre•Leucocitose•Persistência de falência dos órgãos•TC com gás retroperitônio
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Pancreatite AgudaComplicações Tardias
1. Coleções fluidas agudas
2. Abscesso pancreático
3. Pseudocisto do pâncreas
4. Necrose estéril/infectada
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Pancreatite AgudaComplicações Tardias
• Coleções fluidas agudas
•Abscesso pancreático
•Pseudocisto do pâncreas
•Necrose estéril/infectada
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Coleções Fluidas Agudas
• Líquido peripancreático ou intrapancreático que carece de parede de tecido de granulação ou fibrose.
• Presente em 30-50 % dos pacientes nos estágios iniciais de uma pancreatite grave
• Mais de 50% regridem espontaneamente
• Podem evoluir para pseudocisto ou tecido fibroso
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Coleções Fluidas AgudasTratamento
• Observação Clínica– >50% regridem espontaneamente– Drenagem risco de infecção
Drenagem percutânea• Se infectarem Antibioticoterapia
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Pancreatite AgudaComplicações Tardias
• Coleções fluidas agudas
•Abscesso pancreático
•Pseudocisto do pâncreas
•Necrose estéril/infectada
![Page 71: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/71.jpg)
Pancreatite AgudaAbscesso Pancreático
• Coleções intra-abdominais, habitualmente peripancreática, circunscritas que contem pus, com pouco ou nenhum tecido necrótico
• Portanto:Abscesso material tem consistência líquidaNecrose pancreática material tem consistência pastosa
• Pseudocisto pancreático infectado abscesso pancreático
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Pancreatite AgudaComplicações Tardias
1. Coleções fluidas agudas
2. Abscesso pancreático
3. Pseudocisto do pâncreas
4. Necrose estéril/infectada
![Page 73: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/73.jpg)
Pancreatite Aguda GravePseudocisto
• São coleções de suco pancreático enclausuradas por uma parede não-epitelial composto de tecido de granulação e tecido fibroso. Essa coleção pode ser fluida ou área localizada de necrose
• Podem ser intra ou extrapancreáticos
• Geralmente formados após 4-6 semanas do início da pancreatite
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Pancreatite Aguda GravePseudocisto
• A grande maioria resolve sem complicações
• Complicações do pseudocisto:– Abscesso pancreático (infecção do pseudocisto)– Ascite pancreática (ruptura do pseudocisto)– Fístula pancreático-pleural (ruptura para espaço
pleural)– Pseudo-aneurisma (hemosuccus pancreaticus)
![Page 75: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/75.jpg)
Pancreatite Aguda GravePseudocisto-tratamento
Conduta é conservadoraA grande maioria resolve sem complicaçõesA punção pode levar à infecçãoA punção pode ocasionar fístula externa prolongada
Indicada drenagem internaPseudocisto sintomáticoDorNáuseas/vômitos (compressão do estômago)Icterícia obstrutivaAssociados a complicações
![Page 76: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/76.jpg)
Pancreatite Aguda GravePseudocisto-Drenagem Interna
Drenagem endoscópicaTranspapilarCistogastrostomiaCistoduodenostomia
Drenagem cirúrgicaCistogastrostomia laterolateral (convencional/laparoscópica)CistoduodenostomiaCistojejunostomia em Y-de-Roux
![Page 77: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/77.jpg)
Pancreatite AgudaComplicações Tardias
1. Coleções fluidas agudas
2. Abscesso pancreático
3. Pseudocisto do pâncreas
4. Necrose estéril/infectada
![Page 78: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/78.jpg)
Pancreatite AgudaNecrose estéril/Infectada
• São áreas de tecido pancreático ou peri-pancreático não viável que podem ser estéreis ou infectadas
• Esse tecido possui uma consistência de cola ou pastosa
•3-4 semanas do início da pancreatite
![Page 79: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/79.jpg)
Pancreatite AgudaNecrose Infectada
• Laparotomia e debridamento do tecido infectado
• Debridamentos repetidos a cada 2-3 dias
• Drenagem da cavidade
• Jejunostomia alimentar
• Momento para realizar?
![Page 80: Pancreatite Aguda](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/557211a5497959fc0b8f4af1/html5/thumbnails/80.jpg)
Obrigado pela Atenção