Paracetamol de 1 Gramo:burro grande ande o no ande

by Rafael Bravo Toledo

Centro de salud Sector III, Getafe.2010 Madrid área única

Paracetamol de 1 Gramo:burro grande ande o no ande

I. aumento de la dosis del paracetamol : cambio posología

II. ¿que dosis alivia más el dolor?

III. dosis recomendada de paracetamol analgésica = 1gr/6-8h

IV. seguridad

V. conclusiones

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Moda. (del fr. mode).1. f. Uso, modo o costumbre que está en boga durante algún tiempo, o en determinado país, con especialidad en los trajes, telas y adornos, principalmente los recién introducidos.

entrar en las ~s.1. loc. verb. Seguir lo que se estila, o adoptar los usos y costumbres del país o pueblo donde se reside

por una utilización eficiente y segura del paracetamol

justificación

aumento de la dosis del paracetamol ¿causas? :

del Gelocatil al de “Un Gramo”

pero ya venía de antes

en un momento determinado se pasa de 650 a 1000 mg como dosis estándar

Burro grande ande o no ande

una especie de moda, que ha calado rápidamente entre profesionales y pacientes en el tratamiento del dolor (y otros) que considera que la dosis mínima eficaz es 1 gramo/ 6-8 horas

Ficha técnica

Posología • La dosis de 1 g de paracetamol está indicada

exclusivamente para adultos y niños mayores de 15 años.

• La administración de paracetamol está supeditada a la aparición de los síntomas dolorosos y febriles, pudiéndose reducir la dosis a medida que vaya desapareciendo la sintomatología.

Posología

• Adultos y niños mayores de 15 años:

la posología habitual es de 1gramo de paracetamol 3 ó 4 veces al día. Las tomas deben espaciarse al menos 4 horas. No se excederá de 4 gramos al día ()

• Insuficiencia renal grave: en caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min), se recomienda que el intervalo entre 2 tomas sea como mínimo de 8 horas.

Posología

• Insuficiencia hepática: paracetamol está contraindicado en caso de insuficiencia hepática (ver apartado 4.3 Contraindicaciones)

• Uso en ancianos: en pacientes ancianos se ha observado un aumento de la semivida de eliminación de paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%.

• En alcohólicos crónicos no se debe administrar más de 2 g al día (2 sobres) de paracetamol.

hay que tener en cuenta

función renaledad

hígado y alcohol

y el peso

no necesitan la misma dosis

Indicaciones terapéuticas

Tratamiento sintomático del dolor de intensidad moderada, como dolor musculoesquelético, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, dolor dental o dismenorrea.

Estados febriles

paracetamol 1gr1. ¿cuál dosis alivia más el dolor en

dolor agudo y en el crónico?

1gr /6h vs a 500-650mg/6-8h

2. ¿Quién y cuando se ha dicho que la dosis recomendada de paracetamol analgésica (artrosis) sea 1gr/6-8h?

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Clasificación de la eficacia analgésica en dolor agudo de Oxford

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/acutrev/analgesics/leagtab.html

http://bit.ly/g7I8Z7

Oxford league table of analgesics in acute painClasificación de la eficacia analgésica en dolor agudo de Oxford

Analgésico + dosis analgésicas usadas con frecuencia // Número de pacientes en comparación // % mejoría del dolor del 50% // NNT // Intervalo de confianza inferior y superior

http://bit.ly/g7I8Z7

47 estudios con 4186 pacientes.

NNT para el alivio del dolor de al menos el 50% por cuatro a seis horas después de una dosis única de paracetamol

• 325 mg NNT 3,8 (2,2 a 13,3); • 500 mg NNT 3,5 (2,7 a 4,8); • 600/650 mg NNT 4,6 (3,9 a 5,5); • 975/1000 mg NNT 3,8 (3,4 a 4,4);• 1500 mg NNT 3,7 (2,3 a 9,5).

paracetamol 1gr

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¿alivia más el dolor la dosis de 1gr /6h que 500 o 650mg/6-8h?

buscar estudios que evalúen directamente el asunto

Br J Clin Pharmacol 2007 Mar; 63(3): 271-8

paracetamol 1gr

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McQuay HJ, Moore RA. Dose-response in direct comparisons of different doses of aspirin, ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) in analgesic studies. Br J Clin Pharmacol 2007 Mar; 63(3): 271-8

disponible a texto completo en http://bit.ly/fC3XRY

12 ECAs (nueve artículos) con paracetamol 500-650 vs 1000

paracetamol 1gr• NNT=9 (hay que tratar 9 paciente con 1gr

de paracetamol para que consigamos que 1 más disminuya el dolor más del 50%)

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paracetamol 1gr

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meta-análisis con 7 estudios (n=933)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK42994/

Evidence Table 11[1] Systematic reviews of acetaminophen

Appendix APharmacokinetics, Indications and Dosing of Included Drugs

paracetamol 1gr• ¿Alivia más el dolor la dosis de 1gr /6h

frente a 500-650mg/6-8h?• en dolor agudo y en el crónico?

• ¿Quién y cuando se ha dicho que la dosis recomendada de paracetamol analgésica (artrosis) sea 1gr/6-8h?– Las Guías se recomienda paracetamol como tratamiento

farmacológico de primera elección HASTA dosis de 4 gr/día

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Overall experts' opinion of the usefulness of the different treatment modalities.

Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 2000;59:936-944

©2000 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

Because of its efficacy and safety paracetamol (up to 4 g/day) is the oral analgesic of first choice for mild-moderate pain and, if successful, is the preferred long term oral analgesic

Ann Rheum Dis 2005;64:669-681 EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

a excepción 2 estudios(de 15) todos utilizaban dosis de 4 gramos

Conclusiones de los autores

Las pruebas hasta la fecha sugieren que los AINE son superiores al paracetamol para mejorar el dolor de la rodilla y la cadera en las personas con OA. El tamaño del efecto del tratamiento fue modesto y la mediana de la duración de los ensayos fue de sólo seis semanas, por lo tanto, se deben tener en cuenta consideraciones adicionales al tomar la decisión de utilizar paracetamol o AINE. En los sujetos con OA con niveles moderados a graves de dolor, los AINE parecen ser más efectivos que el paracetamol

¿es inocuo el paracetamol? ¿importa la dosis?

Seguridad

Numbskull  por Mark Kilner 

Toxicity profile of the treatment modalities based on expert opinion (23 experts).

Jordan K M et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155

©2003 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism

seguridad

Comparado con el grupo placebo, el tratamiento con paracetamol a dosis de 4 g/día se asoció con un marcado incremento de los valores medios máximos de ALT en suero (relación de valores medios de 2,78; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,47-4,09; p < 0,001).

Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 87-93

En ningún caso se apreció un incremento de los niveles séricos de paracetamol por encima de los valores en el intervalo terapéutico. En un elevado porcentaje de casos, tras la suspensión del tratamiento, los niveles séricos de paracetamol se hicieron indetectables antes incluso de que se produjera el descenso de los niveles de ALT a valores normales.

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Sesión Bibliográfica 2559

El empleo de paracetamol a dosis elevadas en adultos sanos se asocia a alteraciones en los valores de alaninoaminotransferasa Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 87-93. Revisado por: Juan José Antón Alvarez (juanjoan@hotmail.com)Miembro del Grupo de Actividad Física y Salud de la semFYC

Lesson of the Week11-diciembre 2010

http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6764.full

resumen seguridad (1)

El paracetamol en altas dosis• cuatro gramos al día provocan afectación

hepática en una proporción importante de pacientes

Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily. A randomized controlled trial

• alcanza más fácilmente la dosis toxica y potencialmente letal de paracetamol.  

Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention and costs to the health-care system

resumen seguridad (2)• interfiere con los anticoagulantes orales

Wittkowsky AK, Boccuzzi SJ, Wogen J, Wygant G, Patel P, Hauch O. Frequency of concurrent use of warfarin with potentially interacting drugs. Pharmacotherapy. 2004; 24(12):1668-74.

• puede producir problemas gástricosGarcía Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agent. Arthritis Res. 2001; 3(2): 98–101

• aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares importantes Chan AT, Manson JE, Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, Curhan GC, Rimm EB, Willett WC, Fuchs CS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation. 2006 28;113(12):1578-87.

recomendaciones FDA-2009

• limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.

• disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol)

• limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.

  http://bit.ly/iiO1l4

recomendaciones FDA- 2009

• limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media

• eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 

• utilizar advertencias en el etiquetado

http://bit.ly/iiO1l4

miedo aumento de uso de AINEsLa adopción de estas dos recomendaciones (reducción de la dosis de paracetamol de 650 mg y la eliminación de medicamentos con paracetamol y otros principios activos como opiáceos). Nos nos parece acertada:

a) El riesgo de hepatoxicidad no es tan grande b) puede dar lugar a un mayor uso de los AINE con el

potencial de aumento de la incidencia de reacciones adversas relacionadas con AINE.

Graham GG, Day RO, Graudins A, Mohamudally A.FDA proposals to limit the hepatotoxicity of paracetamol (acetaminophen): are they reasonable?. Inflammopharmacology. 2010; 18(2):47-55.

http://www.springerlink.com/content/e217574625784l18/fulltext.html

conclusiones• eficacia algo superior, similar y/o no

demostrada• amplio consumo con tendencia a las altas

dosis• con o sin receta médica• problemas de seguridad

no despreciables

necesidad medidas reguladoras

esta presentación ha sido realizada con diapositivas de presentaciones previas de– el mismo autor – Luis Rubio– C@p- Juan José Antón Álvarez

artículos y figuras de varias revistas médicas profesionales

imágenes vía Internet

no conflicto de intereses