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PATOLOGIA DEL SISTEMA ARTERIAL
Dr. Cairo Suárez Marenco
Cirujano General y Laparoscopista
Endoscopista Digestivo
Profesor de Cirugía
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Sumario
• Generalidades. • Anatomia.• Sustitutos Arteriales.• Patologia arterial.1. Aneurismas.
2. Tumores del cuerpo carotideo.
3. Sindrome del robo de la subclavia.
4. Lesiones arteriales.
5. Fistulas A-V
6. Enfermedad de Buerger .
7. Sindrome de Raunaud.
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Relación entre flujo sanguíneo y organización anatómica
Al pasar la Sangre de la aorta a los capilares ocurren cambios.
•Disminuye el calibre individual,, aumenta la superficie total del área transversal.
•Disminuye la elasticidad del las paredes y se hace mas importante la muscular.
•La innervación es máxima a nivel arteriolar.
•Se reduce uniformemente la velocidad del flujo sanguíneo.
•Disminución importante de la presión.
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Factores estructurales que influyen en la presión y el flujo
• Los efectos de la P.A. Sobre la pared vascular se expresan por la formula.
• T = Pr/w
• T= Tension de la pared.
• P= Presion transmural.
• R= Radio interno.
• W= Grosor de la pared.
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Principales factores que regulan el flujo en las arterias
La velocidad en aorta es de 20/cm/seg. 5 a nivel arteriolar y 0.3 a 0.5 en los capilares.
• Viscosidad de la sangre.
• Velocidad.
• Relacion entre masa celular y plasma.
• Tº.
• Diametro de las arterias.
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Regulacion de la distribucion del flujo
sanguineo.
Tres teorías
1. Mecanismo de Baylis o miogeno: según el cual el músculo liso vasoconstrictor se activa cuando aumenta la presión intra vascular.
2. Autorregulación Metabólica: vaso dilatación x disminución del ph, O2, aumento del lactato, del Co2 y compuestos de adenosina.
3. Efecto simpático y parasimpático y efectos medicamentosos.
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Sustitutos ArterialesEl ideal debe ser
1. Resistente y durar toda la vida.2. Fácil de implantar y presentar
biocompatibilidad, permitiendo la formación de cicatriz con superficie no trombo génica.
3. ser resistente a las infecciones.4. Estar disponible de inmediato y en todos los
tamaños.5. Permeabilidad a largo plazo.6. Propiedades Visco elástico.
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No debe
• Permitir fuga.
• Presentar degeneración física o química.
• Provocar reacción anormal a tej. Vecinos.
• Favorecer la formación de trombos.
• Ocluirse cuando se flexiona.
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Aneurismas
• Es la dilatación localizada o difusa de una arteria.
• La mayoría son verdaderos y presentan las tres capas de la pared. (I.M.A)
• Clasificación: Sacular y Fusiforme.
• Sacular: afecta una parte de la pared y posee boca.
• Fusiforme: afecta la circunferencia total.
• Congénitos y Adquiridos: estos los mas frecuentes y pueden ser producidos por: arteriosclerosis, traumas, infecciones, sífilis, necrosis qusitica de la media.
• Localización mas frecuente:aorta distal, iliaca, femoral, poplítea, carótida, subclavia.
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Patologia Arterial
• Falso Aneurisma ( Hematoma Pulsátil) Falso Aneurisma ( Hematoma Pulsátil). Se aplica solo cuando hay adventicia, a menudo es lo que ocurre después de rotura atraumatica de una arteria.
• Aneurisma Disecante: empleado por primera vez por Laenec 1819. Es la disección aguda de las capas del vaso por una longitud variable.
• Manifestaciones clínicas: dolor 92 %, mas frecuente, casi siempre súbito, déficit neurológico 30 %, nauseas y vómitos 25 %.
• Diagnostico: Hx clínica, Examen físico,EKG, Rx, aortograma, U.S.doppler, T.C.
• Diagnostico Diferencial. Un.A.M, A.C.V, abdomen agudo. Embolia pulmonar, oclusión aotoiliaca.
• Complicaciones: dependen del tamaño y la localización. Rotura lo mas frecuente, embolias distales, trombosis completa y súbita, infecciones, C.I.D. Fístula aoticointestinal.
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Tumores del Cuerpo Carotideo (Glomo)
• Estructura gris-rosacea 3 a 4 mm en la adventicia, cara posterior en la bifurcación, sor poco frecuentes, se les llama quimiodectomas, mas frecuente a mayor altura, mujeres 2 a 1. En situacion normal funcionan como quimiorreceptores, sensibles a los cambios de O2, Co2, P.H. Producen catecolamina,crecen lento, generalmente indolora.
• Síntomas por compresión( vago, hipogloso, glosofaríngeo, simpático y son: dolor en cuello y oído, síndrome del seno carotideo, disfagia, ronquera.
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Arteritis de Takayasu
• Es una arteritis inespecífica, que afecta aorta toraco-abdominal y ramas principales, descrita por Takayasu 1908 oftalmólogo.
• Común en países orientales, suele afectar mujeres jóvenes, abarca todas las capas de la pared aortita. Hay degeneración de las fibras elásticas, pueden haber lesiones granulomatosas con formación de aneurismas.
• Manifestaciones Clínicas: fiebre, malestar general, artritis, artralgia, dolor pericardico, taquicardia y vomito, se cree enfermedad autoinmune.
• Tx. Esteroides.
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Sindrome del Robo de la Subclavia
• Cuando se invierte la circulación en una arteria vertebral mas allá de una estenosis o una oclusión de la porción proximal de la subclavia o en casos mas raros del tronco braquiocefálico.
• Se debe pensar frente a cualquier Px con signos y síntomas de insuficiencia arterial vertebral y basilar, con diferencias de presion sistolica en art. Humeral mayor de 30 torr. Soplo en cuello o supraclavicular del lado afectado.
• Causa: casi siempre arteriosclerosis.• La subclavia izq. Se afecta mas frecuente (70% )
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Sindrome del Robo de la Subclavia
• Signos y síntomas neurológicos suelen ser:• Vértigos, paresias y parestesias, trastornos
visuales bilaterales, ataxia, sincope, disartria• Dx. arteriografía, U.S. Doppler.• El flujo retrogrado en la arteria vertebral es
de 120 ml.• Tx. Quirúrgico.
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Síndrome de Leriche• Descrita por Leriche 1923, obliteración
trombotica de aorta y su bifurcación.• Típicamente se presenta en hombres entre los 35
y 60 años. Dislipidemicos, fumadores, con antecedentes de diabetes.
• Manifestaciones Clínicas: 1. Fatiga o cansancio de las extremidades inferiores ( claudicación intermitente ).2. Atrofia simétrica de las extremidades inferiores sin
cambios troficos en piel y uñas.3. Palidez de piernas y pie.4. Imposibilidad de conservar la erección estable.
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Sindrome de Leriche
• Dx. angiografia, U.S. Doppler.
• La trombosis inicia y aumenta considerablemente si fuma.
• Tx.
1. Dejar de fumar.
2. Cirugía.
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Lesiones Arteriales
• Sección Completa.
• Sección Parcial.
• Lesión sin solución de continuidad (contusión )
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Lesiones Arteriales
• Sección Completa: etiología, arma de fuego, cortante o trauma severo, los extremos se retraen, en general la hemorragia cesa espontáneamente por efecto de torniquete de los tejidos y trombo.
• Presencia de la regla de las 5 p.( pulso, parestesia, parálisis, palidez, pain ).
• El mas precoz, ausencia del pulso. Por regla general hay retracción excepto: intercostales, iliacas comunes, arteriosclerosis, Px. Con trastornos de la coagulación.
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Lesiones Arteriales• Sección Parcial: reviste mas importancia, sangrado
intenso y recurrente anuncia falsos aneurismas y fístulas A-V.
• Se conserva una porción de la pared, el vaso no se retrae, no efecto torniquete. La lesión se ensancha, parche de coagulo,compresión de los tejidos adyacentes, persiste el flujo isquemia mínima.
• Pulso normal o levemente disminuido, falta de alteraciones isquemicas.
• Complicaciones tardías: Falsos aneurismas, fistulas A.V. Insuficiencia cardiaca.
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Lesiones Arteriales• Arteria no seccionada: por golpe contuso o una
distensión excesiva de la pared arterial. Disminución o perdida del flujo de sangre por la art. Pero casi sin sangrado al exterior, posteriormente isquemia y perdida del pulso.
• Mecanismo: Lesion traumática de la intima, trombosis. La intima lascerada se levanta transformandose en colgajo que ocluye la luz distal del vaso (hematoma intramural) que produce obstruccion.
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Lesion Arterial
• Arteria no Seccionada:• Espasmo Arterial. Antes se creia que solo eso
pasaba, actualmente se sabe que es hematoma intramural:
1. Interrupcion interna.2. Formcion de coagulo.3. Oclusion gradual.4. Ausencia de sangrado.5. Ausencia de pulso.6. Isquemia distal.
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Lesión Arterial
• Diagnostico: una o mas de las siguientes situaciones cabe pensar en lesión arterial.
1. Desaparición o disminución del pulso.2. Palidez.3. Perdida de la sensibilidad.4. Sangrado externo,choque,transfusiones.5. Antecedentes de sangrado repetido.6. Hematoma en expansión rápido o pulsátil.7. Soplo sistólico continuo en la herida.8. Importante distensión venosa de las extremidades.9. Herida o trayecto de bala cerca de vaso grande.
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Lesion Arterial
• Tx. El de choque, antibióticos, T.T.
• Arteriografía.
• Preparar campo operatorio y el del otro miembro.
• Fogarty.
• Heparina.
• Injerto sin tensión. Inversión de vena.
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Lesiones Arteriales
• Complicaciones tardías:
1. Isquemia crónica.
2. Claudicación intermitente.
3. Aneurismas.
4. Fístula A-V.
5. Signo de branhan.
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Fistulas Arteriovenosas
• Es la comunicación entre Vena y Arteria.
• Son capaces de provocar muchos cambios fisiopatologicos en todo el cuerpo.
• Fisiopatología y Dx: presencia de fremito mas si es superficial, soplo audible durante casi todo el ciclo cardiaco. Hay dilatación venosa. La gravedad de los síntomas se relaciona con el tamaño y su proximidad al corazón.
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Fistulas Arteriovenosas
• El G.C. La F.C y la presion sistolica aumentan. La P.A. Diastolica disminuye. Vol. Sanguineo, PVC y el Corazon aumentan. Resistencia periferica disminuida, disminucion de la frecuencia del pulso con la oclusion, ICC, edema dpulmonar ( reaccion bradicardica de Branham).
• Pequeñas fistulas aorticas pueden producir sintomas graves. Las fistulas A-V pueden acompañarse de endocarditis bacteriana. Aumento de la tº, puede haber aumento de la longitud del miembro debido al aumento de la tº e irrigacion.
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Fístulas Arteriovenosas
• Congénita y Adquiridas:
• Congénitas: 77 % Aneurisma cirsoideo, suelen ser resultado de falta de diferenciación de elementos embriológicos A-V en las extremidades. Se asocia con venas varicosas.
• Adquiridas: 23 %.
• Las fístulas A-V pulmonares congénitas son frecuentes y a menudo múltiples. Disnea, fatigabilidad, cianosis dedos en palillo de tambor. 10 al 15 % cursan con ACV, absceso cerebral, hemoptisis, rotura intrapleural. 33 % soplo continuo.
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Fistulas Arteriovenosas
• Las fistulas adquiridas( trauma, quirurgico, dialisis) suelen observarse en las extremidades. Se acompañan de varices, edema, pigmentacion, insuficiencia vascular de los dedos de los pies y ulceracion, fremito, soplo, extremidad mas caliente.
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Tromboangeitis Obliterante ( enfermedad de buerger)
• Se presenta casi exclusivamente en hombres, edad adulta joven( 20 a 35 años ), fumadores compulsivos desde edad temprana y que presentan isquemia periférica, sobre todo en los miembros superiores, o antecedentes de flebitis superficial migratoria. La zona isquemica queda demarcada, el dolor a menudo es muy intenso, sensibilidad al frío, claudicación y Fenómeno de Raynaud. Exacerbacion de los sintomas cuando el Px fuma y remision si deja de fumar.
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Enfermedad de Buerger
• Arteriografía: Obliteración segmentaria, desarrollo de circulación colateral. 25 % se observa imagen en sacacorchos, de los vasos colaterales.
• Evolucion clinica: lenta, dolorosa pero relativamente benigna. Si deja de fumar remision prolongada. Siguen fumando crisis repetidas o amputación. En ocasiones se afectan vasos del intestino con infarto, reseccion.
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Enfermedad de Buerger• Patología. En fase aguda se presenta trombosis en
art. Y venas medianas a pequeñas. Es común en los vasos de los dedos. No hay necrosis de la pared arterial, pueden presentarse microabscesos.
• Etiología: no especifica, Autoinmune por hallazgos de Ac. lo mas probable asociación con tabaco, en mujeres es rara, algun efecto hormonal, grupos socioeconomicos bajos.
• Antecedentes de lesiones por el frio e infecciones micoticas, predisposicion familiar. Factor genetico: los negros raro afectados.
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Sindrome de Raynaud
• Consiste en episodios de ataque de vasoespasmo que causan el cierre de pequeñas art. Y arteriolas en las partes distales de los miembros sup. Como reacción a la exposición al frió o a estímulos emocionales. Las manos y sus dedos son lo mas frecuentemente afectados. Clasicamente los ataques cinsisten en palidez intensa de las extremidades distales seguidas por cianosis. Al calentar recupera en 15 a 45 minutos.