Pēcoperācijas trūcesvēdera priekšējā sienā. Klīniskais gadījums.
Aleksandrs Šapovalovs
RSU MF4
11.10.2012
Saturs1. Ievads
1. Aktualitāte
2. Anatomija
3. Brūces dzīšana
2. Postoperatīvās ventrālās trūces
1. Statistika
2. Etioloģija
3. Patoģenēze
4. Diagnostika
5. Ārstēšana
6. Operāciju tehnika
7. Tīkliņu veidi
8. Komplikācijas
9. Profilakse
3. Klīniskais gadījums
4. Apkopojums
5. Izmantoto avotu saraksts
6. Diskusija
2
Aktualitāte
3
“The most frustrating and
difficult to treat”
Sabiston Textbook of surgery
Zollinger`s Atlas of Surgical operations
Burkitt`s Essential Surgery
15-20% no visām ventrālām
trūcēm
3.75% no laparotomijām
komplicējas ar ventrālo trūci
Liels tehnisko izpildījumu
skaits
Liels skaits tīkliņu materiālam
un veidam
Vitāli bīstamas komplikācijas
AnatomijaVēdera dobuma priekšējai sienai
4
Muskulatūra
5
Laterālā muskulatūra, kuras šķiedras atrodas zem dažādiem leņķiem, nodrošinot izturību:
M.obliquus externus
inferomediāli
M.obliquus internus
pretēji externus
M.transversus abdominis
horizontāli
M.rectus abdominis
Iet laterāli līdz l.semilunaris
vertikāli
Aponeirozes
6
Virs linea arcuata
M.externus aponeiroze
M.internus aponeiroze apņem vagina m.recti no abām pusēm
M.transversus abdominis
Zem linea arcuata
Visu 3 muskuļu
aponeirozes – priekšā no
vagina m.recti abdominis
Linea arcuata
Inervācija un asinsapgāde
Inervācija – nervi iet starp m.transversus abdominis un
m.obl.internus, penetrē m.transversus abominis nedaudz
mediāli no l.semilunaris:
Nn.intercostales VII-XII
Nn.lumbales I-II
7
Apasiņošana
Zemākās 3-4 aa.intercostales
A.iliaca circuflexa profunda
Aa.lumbales
M.rectus abdominis – a.epigastrica superior et inferior
Periumbilikāli – perforatorie asinsvadi, kas novērš audu nekrozi pie tenzijas
Brūces dzīšanaPat.fiziologiskais mehānisms
8
Brūces dzīšana
1.Iekaisums
• Koagulācija
• Vazokonstrikcija
• Vazodilatācija
• Leikocitoze
līdz 7.dienai
2.Proliferācija• Kolagēna sintēze
• Angioģenēze
• Granulācijas audu sintēze
• Reepitelizācija
• Nodrošina 25% no
normālās audu izturības
7.-21.dienas
9
10% normālo audu izturības, noņemot šuves 1. nedēļas beigās
50% normālo audu izturības 3 mēnešu laikā
80% procesa beigās
• 3. – Remodulācija – 21d.-1g.
•Kontrakcija, ko nodrošina
miofibroblasti
•Vazokonstrikcija
•Lokālās tūskas mazināšana
•Kolagēna fibru
modelēšana atbilstoši
slodzei,
•Kolagēns III mainās uz
kolagēnu I
•Fibroblastu apoptoze
10
Brūces dzīšana
Sekundāri dzīstošās
brūces•Brūces malas nav sakļautas
•Dzīst no dziļuma virspusēji
•Tilpumu aizpilda trombs un eksudāts
•Fibrīns nodrošina sākumkontrakciju
•Proliferācija
•Miofibrioblastu konstrakcija sākas ap 3 ned.
•Process var ilgst vairāk nekā gadu
•Rezultātā liels fibrozās masas tilpums
11
Faktori, kas pasliktina brūces džīšanu
Vecums
Bērniem – hipertrofiskās rētas
Senioriem
Adipozitāte
Samazināta asins pieplūde, audu elasticitāte,
ĶI risks
Barošana
Dehidratācija
Asins pieplūdes traucējumi
DM
Ateroskleroze
KSS, HSM u.c.
Inadekvātā imūnreakcija
Endokrīnās izmaiņas
Smeķēšana
Jatrogēnie faktori
Prettumoru, radioterapija
12
Pēcoperācijas
ventrālās trūcesIncisional hernias
13
Pēcoperācijas trūcesDefinīcija
14Ventrālā trūce – vēderdobuma
satura protrūzija caur vēdera priekšējās
sienas fasciju
Pēcoperācijas ventrālā trūce –
vēderdobuma priekšējās sienas trūce,
kurai vārti ir primārās incīzijas vieta
Statistika
15-20% no priekšējās sienas trūcēm
Divreiz biežāk sievietēm
ASV gadā 4mln laparotomijas un 150k jeb 3.75%
pēcoperācijas ventrālās trūces
Korelē ar plaušu emfizēmu
15
Atkarība no incīzijas
Vidēji 2-11% (3-20%) pēc laparotomijām
10.5% mediāni
7.5% tranversāli
2.5% paramediāni
[1.6%] McBurney
[1%] Kocher
Tomēr transversāli ir lielāks ĶI risks, līdz ar to nav
būtiskas atšķirības starp izvēli mediānai vai
transversālai incīzijai
Vidēji 0,02%-3.6% pēc laparoskopijām
16
Etioloģija – primārā incīzija un
tās slēgšana Diega materiāls aponeirozei
32% lielākā predispozīcija
abdorbējošiem diegiem
Labākie rezultāti: Prolene, PDS
17
Slēdziens:
Aponeirozes sašūšanai empīriski vairāk piemērots nepārtraukts Prolene 3/0-0
Nepietiekams informācijas daudzums, īpaši – īss postoperatīvais novērošanas laiks
Tehniskais nepilnvērtīgums:
Dūriens pārāk tuvu malai
>2cm atstarpe starp šuvēm
Vaļīgs mezgls
Nepietiekami sasiets mezgls
Pārak tuvu no mezgla nogriezts diegs (<2mm Silk, <3mm citi)
Nepilvērtīgā hemostāze
Agri noņemtas šuves
Aponeirozes slēgšanas
tehnika:
6 pētījumi ar statistiski
ticamajiem rezultātiem
23% lielākā predispozīcija
atsevišķām šūvēm
Citi etioloģiskie faktori
Brūces samazināts stiprums:
Dzīšanas defekti
Nepilvērtīgi slēgta brūce
Mazattīstītā muskulatūra
Nervu traumatizācija
Kohera grieziens –
Nn.intercostales VIII-X
McBurney grieziens –
N.ileoinguinalis
Palielināts intraabdomināls spiediens
Adipozitāte
Grūtniecība
Ascīts
Fiziskā slodze
Hroniskais klepus
Nav nesāta bandāža
Tenzija
Līdzīgi kā pie iepriekš.punkta
Brūces slēgšanas tehnika
18
Patoģenēze
Brūces samazināts
stiprums
•Endogēnie faktori
•Nepilvērtīgi slēgta brūce
•Nervu traumas
Sienas Tenzija
Palielināts intra-
abdomināls spiediens
•Adipozitāte
•Grūtniecība
•Ascīts
•Klepus
•Fiziskā slodze
19
Diagnostika
Radioloģiski
USG abdominis
CT abdominis
20
Anamnēze
Sūdzības
Izspilējums, sāpes, spieduma sajūta
Tendence pieaugt laikā
Klīniski – jāizmeklē guļot un stāvus:
Redzama protrūzija
Palpējama protrūzija
Valsalva paņēmiens
Protrūzija uz klepu
Auskultatīvi dzirdama peristaltika
Dif.diagnostika
Vēdera sienas abscess
Vēdera sienas tumors
Diastesis recti
Endometrioze
Vēdera sienas hematoma
Vēdera sienas granuloma
Citas etioloģijas trūces
PēcOP trūce CT attēls
21
Trūces veidi
Irreponibla – trūces maisa
saturs nevar migrēt
vēderdobumā caur trūces
vārtiem
22
Strangulēta – trūces saturam
traucēta asinsapgāde un
pastāv liels nekrozes risks
Parasti pavada izteiktas
sāpes un iekaisums
Ļoti bīstama komplikācija
Reponibla – trūces maisa
saturs var migrēt
vēderdobumā caur trūces
vārtiem
Inkarcerēta – trūces maisā
atrodas vēderdobuma
orgāni vai audi
Elastīgā (V)
Fekālā (U)
Retrogrādā (W)
Rihtera (T)
ĀrstēšanaOperatīvā terapija
23
Operātīvā terapija
Indikācijas:
Absolūtas – konservatīvā terapija nav efektīva;
Stacionēšana plānveida kārtā – ja nav komplikāciju
Stacionēšana akūtajā kārtā – ja ir komplikācijas: liels
izmērs, akūtas sāpes, inkarcerācija, strangulācija, iekaisums
u.c.
Vitalās – reti, būtībā cīņa ar komplikāciju sekām
24
Operātīvā terapija
25
Kontrindikācijas:
Absolūtas:
Pacienta vispārējais stāvoklis neļauj pielietot anestēziju
Pacients nepiekrīt operācijai
Relatīvas:
Blakus trūcei ir infekcijas vai iekaisuma pazīmes
Kardiopulmonālā nepietiekamība – reponējams trūces saturs palielinās intraabdominālo spiedienu
Hemodinamiskā nestabilitāte, kas nav pamatslimības komplikācija
Dekompensētas endogēnās saslimšanas, kas nav pamatslimības komplikācija
Ja operācija nav iespējama – nepieciešams nēsāt bandāžu
Preoperatīvi Premedikācija:
20.00
Tab.Dormici 7.5mg
Tab.Phenazepami 0.5mg
Tab.Tavegyli 1mg
7.00
Tab.Dormici 7.5mg
Tab.Tavegyli 1mg
30` pirms OP
Sol.Promedoli 2% 1ml i/m
26
Anestēzija
Parasti vispārējā jaukta
Preoperatīvā sagatavošana:
Standarta kā pie plānveida abdominalām operācijām:
Higiēnas procedūras
Neēst no iepriekšējā vakara
Lietot daudz šķidruma iepriekšējā dienā
Fortrans +/-
Razēšana OP rītā
Urīnilgkatetrs +/-
i/v līnija
Laparotomija –herniotomia et herniorraphia
Trūces vārti līdz 2.5cm – herniorāfija parasti bez tīkliņa
Trūces vārti virs 2.5cm – herniorāfija ar tīkliņu
Bez tīkliņa 30-40-49% recidīvs
Operācijas lauka 3x apstrāde ar dez.līdzekli
Operācijas lauka ierobežošana ar sterilo veļu
Incīzija – pie trūces maisa pamatnes
Herniotomija, reponē saturu, ekscidē trūces maisu
27
Tīkliņa izvietojums
I Intraperitoneāli Tīkliņs ievietots
intraperitoneāli, 4cm tālāk no fascijas malām
Fiksēts ar nepārtrauktu matracveida šuvi pie peritoneja
Tiešs kontakts tīkliņam un intraabdominālajiem orgāniem
Pašreiz prakstiski reti pielietots
28
II Retromuskulāri (m.Stoppa) Tīkliņš – ekstraperitoneāli retromuskulāri:
retrorektāli (aiz m.rectus abdominis)
preperitoneāli
1. Retromuskulārās telpas disekcija:
8-10cm laterāli no linea alba vai defekta malām
5-6cm sup/inf no defekta malām
2. Slēdz peritoneju un mugurēju lapu no v.m.recti abdominis
3. Piešūj tīkliņu: Retrorektāli – laterāli pie m.rectus abdominis mugurējās malas
Preperitoneāli – laterāli pie m.tranversus abdominis mugurējās malas
Ja defekts <2.5cm, iespējams tīkliņu nepiešūt – to turēs IAS pēc Paskāla likuma, vēlāk – inkorporācija ar blakusaudiem
Ja defekts liels – šuves vairākās kārtās
29
II Retromuskulāri (m.Stoppa)
Pie retrorektālās trūces, ja
trūce ir liela vai m.rectus
abdominis atrofisks –
ieteicams ievietot tīklu
laterālāk no linea
semilunaris – faktiski piešūt
tīkliņu preperitoneāli
Recidīvi paņēmienam – 5%
(254 pacienti, 13gadi)
30
III Ar komponentu separāciju
31
Rezultāts: 20% recidivēšana
lielām trūcēm
Faktiski vienīga iespēja veiksmīgi slēgt ļoti lielās trūces
Problemātiski adipoziem
Lielām trūcēm
1. Tiek veikta laterālo muskuļu separācija
Virspusējo audu atdalīšana no m.obl.ext fascijas
Aponeurosis m.obl.ext. pārgriešana – 2cm laterāli no l.semilunaris
M.obl.ext atdalīšana no m.obl.int.
Iespējams m.rectus abdominis vairoga pārdalīšana kraniokaudāli
2. Pēc abpusējas separācijas –20cm mobilizēto audu bez tenzijas
3. Ja audu nepietiek – izmanto tīkliņu, likot to onlay vai underlay
III Ar komponentu separāciju
32
Laparoskopiski
I Transabdomināli1. Tīkliņš ievietots retrorektālajā
telpā transperitoneāli
2. Trūces saturs reponēts, adhēzijas pārdalītas
3. Sarullēto tīkliņu ievada caur troakāru vēderdobumā, pārklāj defektu 4cm laterālāk no tā malām
4. Matracveida šuves, kuri jau sagatavoti tīkliņa stūros: diegi ievilkti virs ādas un sasieti virs muskuļa.
II Ar komponentu pārdalīšanu1. Piemērots lielām trūcēm
2. Incīzija 1cm zem XI ribas gala
3. Tiek caururbti m.ext.obl.šķiedras, ievadīts standarta TEP balons
4. Izveidotā telpā ievada 3 troakārus
5. 2cm bilaterāli no l.semilunaris pārdala m.obl.ext.
6. Iespējams izmantot tīkliņu
33
II Ar komponentu separāciju
34
Salīdzinājums
Laparotomija
Ar tīkliņu recidīvs 9%
360pat., 36mēn
Lielākā viena incīzija
Ilgstoša stacionēšana un rehabilitācija
Salīdzinoši izpētīts
Tehniski primitivākā
Nepietiek pētījumu par ilgtermiņa recidīviem
Laparoskopija
Ar tīkliņu recidīvs 13%
360pat., 36mēn
Mazākās trīs incīzijas
Īsāka stacionēšana un rehabilitācija
Maz izpētīts
Tehniski sarežģītākā
Nepietiek pētījumu par ilgstermiņa recidīviem
35
Tīkliņu materiāls
36
2. Intraperitoneālie:
Visceras saudzējošie
Pretadhēziju
Inkapsulējas
Lielāks abscedēšanas risks
Jāizvēlas atbilstoši:
kontaktam ar visceru
infekcijas klātbūtnes
trūces izmēram
1. Ekstraperitoneālie:
Ātri inkorporējas audos
Neveido kapsulu
Veido visceras erozijas un
fistulas
PP – Polypropelen•Starp šķiedram – fibroblastu
migrācija ar sekojošo saistaudu
proliferāciju un inkorporāciju pie
fascijas
•Mazāks komplikāciju risks
kombinētā materiāla tīkliņiem: ar
Vicryl vai Monocryl
37
PE – Polyester•3dimensionālā struktūra
•Ļoti liels erozijas risks viscerai
Ekstraperitoneālie
Intraperitoneālie
Singlet–sheet
PTFE – polytetrafluoruethylene
Novērš adhēziju izveidi
Satur poras
Elastīgs
Netiek inkorporēts
blakusaudos
Inkapsulējas
Liels inficēšanas risks, tad
nepieciešama abscesa
ekscīzija
Kompozītmateriāls
Kombinēts PTFE un PP tīkliņš
PTFE – visceras pusē
PP – superficiāli
Pašlaik pētīti citi materiāli
38
Komplikācijas Vispārējie:
Asiņošana, viscerālo organu perforēšana, atkarībā no
lokalizācijas – asinsvadu un nervu traumēšana
Urīnretence, urīnceļu infekcija
Hronisko slimību saasināšana, PATE
Sāpes
Gremošanas traucējumi
39
Specifiskie:
ĶI, kas ir būtiska, jo tiek implantēts tīkliņš. Ārstēšana – tīkliņa abscesa (un fistulu) ekszīcija, bieži vienīga iespēja ir likt jauno tīkliņu infekcijas perēklī
Tīkliņa pārrāvums, izspilēšana, migrēšana
Risks visceras erozijām un fistulu izveidei
Recidīvu risks
Profilakse•Pareiza brūces slēgšana
•Adekvāta pamošanas pēc
anestēzijas
•Adekvāts pēcoperācijas periods
•Adekvāta brūces dzīšana
•Ievērots režīms:
•2–3 mēnešus neveikt fizisko slodzi
•6 mēnešus saudzēt vēdera ventrālo muskulatūru
•Lietot piemēroto bandāžu
•Īpaši adipozajiem
•Pacientiem, kas veiks fizisko slodzi
•Citiem pacientiem ar paaugstināto risku
40
Klīniskais gadījumsRīgas Austrumu Klīniskā Universitātes slimnīca
Stacionārs GaiļezersNeatliekamās un Vispārējās ķirurģijas klīnika
Pacients
42
P.F.
Vīrietis, 58 gadi
Dzīves vieta: Salaspils nov.
Darba sfēra: rūpniecība,
viegls fizisks darbs
Iestāšanas datums: 06.08.12
Izrakstīšanas datums: 25.08.12
Pacientu nosūtīja: RAKUS
• Status praesens subjectivus:
• Strutainie izdalījumi no
pēcoperācijas brūces “jau
dažus” mēnešus
• Anamnesis morbi:
• Pacientam pirms 1 gada
veikta vidējā augšējā
laparotomija, brūce slēgta ar
PP tīkliņu
• Pēc “dažiem” mēnešiem – ap
pēcOP brūci sāka veidoties
izspilējums, kas pieauga izmērā
un sāka vilkt staigājot
• “Jau dažus” mēnešus strutainie
izdalījumi no pēcOP brūces
Anamnesis morborum
43
1. Operācijas:
1. kuņģa pārciālā rezekcija sakara ar čūlas perforāciju,
augšējā mediānā laparotomijas brūce slēgta, izmantojot
PP tīkliņu (vasara 2011.)
2. Nopietnas endogēnās, infekcijas, ST slimības, traumas noliedz
3. Medikamentu lietošanu vai nepanesamību, hemotransfūzijas
noliedz
• 07.08.12 – EGDS – kuņģa stumbra eritematozā gastropātija
•Smēķē >30 gadus, 2-3paciņas/dienā
Objektīvi
iestāšanas brīdī
Vēders mīksts, palpatori
nesāpīgs
Peristaltika izklausāma
Peritoneum kairinājuma
simptomi negatīvi
Muskuļrezistences nav
Izpilējums vēdera priekšējā
sienā
Pēc pacienta vārdiem –
vēderizeja vakar
•Kontakts adekvāts, apziņa skaidra
•Hemodinamiski stabils
•AT 110/90mmHg
•P-80x/min, labā pildījuma, ritmisks
•Elpo brīvi 13x/min, auskultatīvi abpusēji
novājināta vezikulāra elpošana bez
trokšņiem
•Āda sausa, silta
•Gļotādas labi caurasiņotas
•Mēle valga, aplikta
•Perifērās tūskas nav
•L/m nepalpē
•Virspusējo tromboflebītu nekonstatē
•Nieru rajons apklauvējot – nesāpīgs
44
Izspilējums objektīvi Forma un novietojums:
Centrāli novietots, aizņem prakstiski visu vēderu
Apaļīga forma, stāvot – veidojums vilkts uz leju
23cm Ø
Virsma
Brūce pēc augšējās mediānās laparotomijas
Iekaisums: apsārtums, redzams asinvadu zīmējums
Baltās nesmaržīgas strutas, kas nāk no 3 fistulas atverēm
Konsistence
Pildīts ar nereponējamiem mīkstiem audiem un asinsvadiem
Perkutori lokāli timpanīts, auskultatīvi tajā zonā – vāja peristaltika un palpējama izmainīta konsistence
Trūces vārti neidentificējami
Uz klepu un Valsalvanga paņēmienu reakcijas nav.
45
Uzņemšanas nodaļā – 06.08.12 Bioķīmiskie testi
↑ CRO – 218.8 mg/L
↑ AST – 39 U/L
↓ Kreatinīns – 46 mkmol/L
↑ Glikoze – 6.35mM
Kopējais bilirubīns – 6.4 mkmol/L
Tiešais bilirubīns – 3.8 mkmol/L
Kālijs – 3.69mM
46
Asinsgrupa
A (II)
Rh(D) pozitīvs
AntiEr antivielas nav
atrastas
Pilna asins aina ↑ Leu – 9.85 (10e3/mkL)
↑ Mo – 1.04 (10e3/mkL)
Er – 4.58 (10e6/mkL)
Hb – 12.8g/dL
↓ Ht – 38.3%
MCV – 83.6 fL
Tr – 347 (10e3/mkL)
EKG
Sinusa ritms, 83x/min
Traucēta i/v vadīšana
USG abdominis Visu priekšējo sienu aizņem
milzīgā trūce
Maisā – zarnu cilpas, starp kurām brīvs šķidrums
Darba diagnoze
Hernia postoperativa ex laparotomiam medianam
superioram purulenta irreponibilis incarcerata
47
Stacionēts 10.ķirurģiskā nodaļā
Rādītajs 06.08.12 07.08.12 15.08.12
Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑11 ↑13.7
Er 10e6/mkL 4.58 4.44 4.41
Hb g/dL 12.5 12.1 12
Ht ↓38.3% ↓37.5% ↓37.3%
MCV fL 83.6 84.4 84.6
RDW ↑17.5% ↑17.2% ↑17.0%
Tr 10e3/mkL 347 366 ↑587
48
Asins aina
Bioķīmiskie radītāji
49
Rādītajs M/v 06.08.12 07.08.12 15.08.12
CRO mg/L 218.8↑ 198.7↑ 57.8↑
ASAT U/L 39↑ 38
ALAT U/L 52↑
Kreatinīns mkmol/L 46↓ 61↓
Urea mM 4
Glikoze mM 6.35↑
Bil.kop. mkmol/L 6.4 6.5
Bil.tieš. mkmol/L 3.8 3.8
Kālijs mM 3.69 3.94
Nātrijs mM 136
Prokalcitonīns ng/L 0.09↑
Izmēklējumi
Asins uzsējums – 07.08.12
Aerobā m/f nav augusi
Anaerobā m/f nav augusi
Urīna izmēklēšana – 07.08.12
Bez izmaiņām
50
Brūces (fistulas atveres)
izdalījumu m/b izmeklēšana –08.08.12
Staph.aureus
500 000 kvv/ml
Rezistences pret a/b nav
EGDS – 07.08.12
BV gļotāda sārta, kardija neslēdzas.
Kuņģis pēc rezekcijas Billroth II
Stumbra gļotāda vielgi pastoza
Anastamoze ar viegli hiperēmētu gļotādu
Pāreja pa pievadošo un novadošo cilpu brīva
Slēdziens: kuņģa stumbra hiperēmiskā gastropātija
Pat.histoloģiskais slēdziens: aktīvs iekaisums kuņģa stumbrā. HP negatīvs
Zarnu pasāža ar
Rtg – 13.08.12Slēdziens:
•Lielā vēdera priekšējās sienas
trūce, kas satur tievo zarnu
cilpas
•Pasāža pa tievām zarnām
nav traucēta
51
9.00•Pārskata – gaisa/šķidruma līmeņus
neredz. BV, kardijas pasāža brīva.
Stāvoklis pēc Billroth II rezekcijas. Kuņģa
stumbrs neliels, krokojums saglabāts,
peristaltika redzama. Evakuācija caur
anastamozi nav traucēta. Daļēji pildas
pievadošā cilpa. Novadošas cilpas un
tievās zarnas pasāža netraucēta. Lielā
vēdera priekšējās sienas trūce, kur
atrodas zarnu cilpas.
11.00•Kuņģis iztukšojies. Tievās zarnas
pildījušas līdz ileum cilpām. Atsevišķas
cilpas trūces maisā – šaurākas, ar
reducēto peristaltiku. Pārliecinoši
t.z.salipšanu neredz
14.20•Kontrastviela līdz tievo zarnu distalājām
cilpām, no kuram daļā – trūces maisā.
Iekrāsojas ileocekālā pāreja, caecum,
daļa no col.tranversum.
Terapija
Režīms – nodaļas
Diēta – 1
Medikamenti:
I/v šķidruma–elektrolītu
terapija
I/v a/b terapija
Sol.Augmentini
Tab.Tavegyl
Indikācijas operācijai:
Absolūtas
Inficēts implants ar Staph.aureus– tīkliņš vēderdobuma priekšējā sienā
No abscesa 3 fistulas ar purulentu eksudāciju
Milzīga irreponibla ventrālā postOP trūce ar inkarcerāciju
Iekaisums trūces maisā – brīvs škidrums starp zarnu cilpām
Liels sepses risks
Infekcijas perēklis svešķermenī
CRO 218.8→57.8, prokalcitonīns 0.09
Plānveida steidzamības kārtā
52
Herniolaparotomia.
Tīkliņa, fistulu un ligatūru ekscīzija.
Trūces vārtu malu ekscīzija visa garumā.
Herniorāfija ar Parietex 30x20cm tīkliņu.
Zemādas drenāža
Operatio – 16.08.12
10.35-14.00
Preoperatīvi Premedikācija:
20.00 i/v
Tab.Midozolami 7.5mg
Tab.Phenazepami 0.5mg
Tab.Tavegyli 1mg
7.00 i/v
Tab.Midozolami 7.5mg
Tab.Tavegyli 1mg
30` pirms OP
Sol.Promedoli 2% 1ml i/m
Sol.Cephtriaxoni 2g i/v
54
Anestēzija:
Vispārējā jauktā
Kontrastēšana:
Caur virspusējām fistulu atverēm ievadīts metilēnzilais 30ml
Operācijas apraksts Pozicionēšana
Apgriezta Trandelenburga pozīcija
Operācijas lauka apstrāde
0.5% Hlorheksidīns
3 reizes
55
Incīzija
Veselu audu robežās virs trūces maisa
Ekscidē audus veselu audu robežās kopā ar fistulām virs trūces
Ienāk vēderdobumā virs trūces maisa mediāni, to revidē:
Serozs eksudāts, evakuē
Zarnas tūskainas, dzīvotspējīgas
Starp zarnu cilpām –metilēnzilais
Identificē PP tīkliņu
Daļēji iekapsulēts
Redzams metilēnzilais
Redzama fistulas izeja vēderdobumā
Redzams strutains eksudāts
Ekscīzija
•Ekscidē trūces maisu kopā ar tīkliņu veselu audu
robežās
•Trūces saturu – tievās
zarnas cilpas un lielo
omentu – reponē
•Trūces vārti ap 30cm
56
Polypropelene tīkliņš
Atkārtota dezinfekcija Atkārtoti mazgā
vēderdobuma sienu
Nomaina sterilo veļu
Nomaina instrumentu komplektu
Atkārertota roku mazgāšana sterilam personālām
Brūces malu dezinfekcija ar Hlorheksidīnu 0.5%
Rūpīgā trūces vārtu malu hemostāze
57
58
Parietex tīkliņš 30x20cm
Kompozīttīkls
Invaginētas malas
3D Polyester – izturība
Kolagēns – hidrofīls, pret adhēzijām un apgrūtina implantāciju infekcijai
59
Fiksē ar Vicryl 0 un 2 divās
kārtās pie laterāliem
muskuļiem
60
61
62
63
64
Brūces slēgšana
Hemostāze zemādai
2 aktīvās aspirācijas drenas
zemādai
Šuves zemādai Prolene 1/0
Šuves ādai Prolene 2/0
Sterils pārsējs, bandāža
Slimnieks stacionēts nodaļas
intensīvajā palātā
65
66
Pēcoperācijas diagnoze
67
Hernia postoperativa parietis anterioris abdominis.
Suppuratio vulnuris cum fistulae ligaturae. Prolēna tīkla
suppurācija
Perioperatīvi
68
Rādītajs 06.08.12 15.08.12 17.08.12 18.08.12 20.08.12 24.08.12
Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑13.7 ↑23.9 ↑21.7 ↑10.0 ↑12.1
Er 10e6/mkL 4.58 4.41 5.16 4.1 3.67 3.99
Hb g/dL 12.5 12 14.1 11.2 ↓9.98 ↓10.8
Ht ↓38.3% ↓37.3% 43.7% ↓34.1% ↓30.6% ↓33.5%
MCV fL 83.6 84.6 84.6 83.3 83.4 83.9
RDW ↑17.5% ↑17.0% ↑15.9% ↑16.2% ↑17.8% ↑18.2%
Tr 10e3/mkL 347 ↑587 ↑607 ↑523 398 ↑431
ESR mm/st ↑82
OP
Perioperatīvi 69
Rādītajs 07.08.12 15.08.12 17.08.12 20.08.12 24.08.12
CRO mg/L 198.7↑ 57.8↑ 396.68↑ 231.35↑ 46.3↑
ASAT U/L 38
ALAT U/L 52↑
Kreatinīns mkmol/L 61↓
Urea mM 4 6.62 3.47
Glikoze mM
Bil.kop. mkmol/L 6.5
Bil.tieš. mkmol/L 3.8
Kālijs mM 3.94
Nātrijs mM 136
Prokalcitonīns ng/L 0.09↑ <0.05
OP
Postoperatīvi 1.pēc OP diena:
Serozā eksudācija no drenām dx 250ml un sin 120ml
Sāpes nelielas
Guļ un vakarā sēž, diēta – 0, visu laiku bandāžā
Infūzā, pretsāpju (t.s.Promedol), a/b terapija
2.pēc OP diena
Serozā eksudācija no drenām dx 400ml, no sin nav
Sāpes noliedz
Staigā, diēta – tume, ļoti daudz smēķē
Pievienots Clonazepam – miega traucējumi
Pārvēsts vispārējā nodaļas palatā
4.pēc OP diena
Serozā eksudācija no drenām dx 10ml, no sin nav – drenas izņemtas
1.pārsiešana: brūce dzīst primāri, ĶI pazīmju nav
Sāpes noliedz
Staigā, diēta – 1a, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē
Pievienots: Senada, Bisacodyl
70
Postoperatīvi
5.pēc OP diena:
Sūdzību nav
Pirmā vēderija
Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē
6.-12.pēc OP diena
Nestimulēta vēderizeja katru dienu
Regulāra pāsrsiešana – brūces dzīst primāri, ap 8.dienu –
minimālā serozā eksudācija no brūces apakšējās malas –
m/b Staph.epidermidis 10000 kvv/ml, eksudācija spontāni
pazūd ap 10. pēcOP dienu
Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē
13.pēcOP dienā – izrakstīts no stacionāra apmierinošā stāvoklī
71
Ambulatori
72
Rekomendācijas:
Regulārā kontrole nodaļā un pārsiešana
Šuves noņemt pēc nedēļas nodaļā
Atteikties no fiziskās slodzes 1 gadu
Ievērot saudzējošo diētu 2 mēnešus
Nēsāt bandāžu
Atrasties ģimenes ārsta kontrolē
Lietot:
Tab.Amoxyclavi
Apkopojums
73
• Slimība plaši izplatīta un bieži sastopama ķirurģiskā
profila nodaļās
• Vienīga efektīvā ārstēšana – ķirurgiskā, slimībai
tieksme progresēt
• Nav universālās tehniskās pieejas, katra operācija ir
individuāla
• Nav “ideāla” implanta
• Liels recidīvu risks, īpaši vēlīnajos gadījumos
• Potenciāli vitāli bīstamās komplikācijas
• Lielas ārstēšanas izmaksas
Vēdera
ventrālās
postoperatīvās
trūces
Izmantoto avotu saraksts
RAKUS Gaiļezers materiāli
Lekcijas
Prof.Gardovska lekcijas RSU MF4, 2012
Prof.Kolīša lekcijas RSU MF3, 2011-2012
Grāmatas: Beauchamp e.a. – Sabiston Textbook of Surgery, 19ed., 2012, Townsend, 1128-1136
Burkitt e.a. – Essential Surgery, 3 international ed., 2002, Churgchill Livingstone, 636-637
Cuschieri e.a. – Clinical Surgery, 1ed., 1996, Blackwell Science, 198-200
Ethicon – Wound Closure Manual, 1ed., 2005, Ethicon, 2-8
Lafferty e.a. – Concise Surgery, 1ed., 1998, Arnold, 312-313
Pieknik – Suture and Surgical Hemostasis A Pocket Giude, 1ed., 2006, Saunders, 1-42 et 123-170
Sherris e.a. – Essential Surgical Skills, 2ed., 2004, Saunders, 10-18
Zollinger e.a. – Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9ed., 2011, McGraw-Hill, 28-34 et 438-444
Синельников e.a. – Атлас анатомии человека, Медицина, 2 изд., 1996, 203-226
Internetresursi http://www.covidien.com/autosuture/pagebuilder.aspx?topicID=157720/, 07.10.12
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421016/, 05.10.12
http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview, 06.10.12
74
DiskusijaPaldies par uzmanību
Aleksandrs Šapovalovs, RSU MF4