PERSAYARATAN PENGAJUANIZIN USAHA JASA KONTRUKSI (IUJK)
A.Pendaftaran baru Izin Usaha Jasa KonstruksiMengisi form permohonan izin Usaha Jasa Konstruksi bemneterai Rp. 6.000,-yang dilengkapi dengan persyaratan:** .
1.Surat kuasa dan foto copy KTP penerima kuasa apabila pengurusan diwakilkan.2.Pas foto direktur ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar berwarna.3.Foto copy Sertifikat Keeahlian (SKA) dan / atau Sertifikat Ketrampilan (SKT) dari
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh
Lembaga..,4.Foto Copy akta pendirian Badan Usaha Jasa Konstruksi (BUJK).5.Rekomendasi teknis dari TPJK (Tim Pembina Jasa Konstruksi).6.Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab badan Usaha Jasa
Konstruksi (BUJK).7.Foto Copy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yangdilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli / Terampil denganPenanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU);
8.Foto copy sertifikat badan usaha (SBU) yang telah diregistrasi dari LPJK
B.Pendaftaran Perpanjangan dan Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi sama
permohonan baru dengan penambahan persyaratan :1.Usaha Izin Jasa Konstruksi (asli)2.Foto copy pajak tahun terakhir
C.Penutupan Izin Usaha Jasa Konstruksi:1.Mengisi Form permohonan2.lUJKasli3.Foto copy Surat pajak nihil
D.Perubahan Data1.Mengisi Form permohonan2.Rekaman:.•
a.Akta perubahan nama direksi/ pengurus untuk perubahan direksi / pengurusb.Surat ket. domisili badan ush jasa konstruksi utk perub alamat Badan Usaha
Jasa Konstruksi.c.Akta perubahan untuk perubahan nama Badan Usaha Jasa Konstruksi dan
atau,d.Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi & kualifikasi usaha
PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANBADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADUJln. Pangeran Diponegoro No. 22 Telp. (0292 ) 426 480
PURWODADI-58111
<t
?;
(•)Penanggung Jawab Perusahaan
materai Rp.6000,-
Pemohon
PT/CV/FA/PD/KOP
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukanguna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud.
1Jasa Pelaksana Kontruksi (Kontraktor) atau2Jasa Perencanaan Kontruksi (Konsultasi) atau3Jasa Pengawasan Kontruksi (Konsultansi)
Bidang Usaha :
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Usaha JasaKontruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut:
Kepada:Yth. Bupati GroboganCq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Grobogan
diPURWODADI
Persyaratan DokumenPermohonan IUJK
NomorLampiranPerihal
Purwodadi,.
Penanggung Jawab Perusahaan
materai Rp.6000,-
PemohonPT/CV/FA/PD/KOP.
12Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan-Nomor:-Tanggal:
13Dan Lain-lain
KTP Penanggung Jawab Perusahaan- Nomor;-Tanggal:
Surat Keterangan Domisili Perusahaan-Nomor:-Tanggal^
Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)-Nomor; ..
-Tanggal;
Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum & HAM Rl- Nomor:
-Tanggal:
CabangPusat
Nama PerusahaanAlamat Kantor Perusahaan
Jalan.Nomor
RT/RWKelurahan/Kecamatan
KotamadyaPropinsiKodePosNo.Telp/Fax
Email/Website
Status Perusahaani•
Menjadi Anggota Asosiasi-Nama Asosiasi Perusahaan
-Nomor Kartu Tanda Anggota-No.Sertifikat Badan Usaha (SBU)
DATA LEGALITAS•' .•
Akte Pendirian Badan Usaha
a.Notarisb.NomorAktec.Tanggal Pendirian
•'•'•;Akte Perubahan Terakhira.Notaris:b.NomorAkte:c.Tanggal Pendirian:
Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri-Nomor:-Tanggal:
1. DATAADMINISTRASI
11
10
8
3
4
12
UMUM
B
...
."•-.•" ' "" - - •
• • ' " • - • ' .'•••• "' ' '
•: " . ".••..•••'•'•,••• '' . • •-'•'••
- " :. ; . •' ' •••• -, .- .^ ••• • • "..'••"• '.-.•'-
•••-•" ' • . - • •
• - - . . • " • • • . . • •:: •• . " • • . • ' .'•'••• •• . "• •
• .• ' ' •••'•'.. • •••-••
• . •." . ""'• • -: "•'-."•"•' • • " • " " "
• . '-'•-''• • •• .-• •".•.• • •'• . .
•-.••••'• ••'-..' . • • • • •
• •- . • " • ' ' . •• •' •••• - = •"•,"•"• • • • • • .
.- •.-"•."••".'.
• • ••"."••'••"• " ' . •• • "•• ;•
1 • • "• •".•'•.•.. ' •" • • • • - "'-..--"• "". •-•- •'• • • . • • " .
• '" ' - ':• -•'•''."••.."•-, • ,•:-.• '••••""
.' ' '• •^. ; "- '•*'. "•• . • • • ...... " • - -• ... • • ;• • • . • •
O
Nama Lengkap
No.KTP
Tgl/Bln/Th.Lahir
Pendidikan/No.ljasah
Jabatan Dalam Perusahaan
w0H
UiP
Purwodadi, TgL....
Yang membuat pemyataan
. Materai Rp. 6.000,-
Penanggung Jawab Perusahaan
Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan Pengadilan apabila semuaketerangan yang diberikan tidak benar. v .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.
Telepon
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Adalah benar Tenaga terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan
Pendidikan TerakhirKetrampilan/Keahlian
Nama Tenaga Terampil/AhliTempat dan Tanggal LahirAlamat Tempat Tinggal
Yang bertanda tangan dibawah ini;
KOP SURAT PERUSAHAAN
III. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN
-9|C
o3iScO)
•55,O)ro
c
janO)
WTJ0)wE
h3iScO)
.ro.O) ^^
ulanro
c
del
o^
ro
O)
O)O)ro0)
roro
. .cro
s
ro&
:rai
Q
o o3 P . •
wodcv/ro lL
. o^o 76iS QO)^^^
oo
occ
occ
iE S -5
-.<g>>••s
"O<D ~<-^ 7
oc'wQ)
ro .2 <u d)m o. o- o.
ro c Ero ro o:^~s
O)
ra i5
M
I(X
o o occ cc cc
0.0.0.0.0.o: cc cc cc cc
XC/3^
|
<tj" a-
(D
0.0.0.cccccc
oCC
oCC
CL(T
|ro c? ra-o QiO) O) O)c c oiS iS iS^ 3 ^
(0
(/)3
LUD-
^ o s
< JD
Lil
ZD
<
Penanggung jawab perusahan
Materai Rp. 6000
PurwodadiPT/CV/FA/PD/KOP,.
Demikian pemyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab .
1Alamat Perusahaan adalah benar Perusahaan2Tidak Dalam pengawasan pengadilan3Tidak dalam kondisi pailit4Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan5Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum6Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi7Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila
ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Telepon kantorJabatan Dalam Perusahaan
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Penanggung jawabNama perusahaanAlamat Perusahaan
Kop Surat Perusahan
IV. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
•:,f'r•l