Download - PENELITIAI{ - repository.unair.ac.id
E LECTURE X
AUGUST 18TH 2OI3
FAKULTAS KEDOKTERANIYERSITAS AIRLANGGA
TEMEN
RSUD DR.SOETOMO
PENELITIAI{
ANESrESroroGr DAN REANIX$4SI
KUMPULAN PENELITIANDEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Tim Editor:
Nancy Margarita Rehatta
Arie Utariani
Dhania Anindita Santosa
Dedi Susila
Soni Sunarso Sulistiawan
Kontributor:
Dhania Anindita Santosa
Maryo Laukati
Nenden Suliadiana Fajarini
A.K. Wisnu Baroto S.P
Robby Dwestu Nugroho Sisyanto
Soni Sunarso Sulistiawan
Dedi Susila
Ratri Dwi lndriani
Veronika lrene Dugis
Hendrik Abraham
Desti Rachrnayani
Cetakan Pertama 2013
tsBN 978-602-988114-1
Tim Penyusun:
Dhania Anindita Santosa
Rieza Furry Anissa Putri
Diterbitkan oleh
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetorno Surabaya
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur ke hadirat yang Maha Kuasa,
akhirnya kerja keras untuk menerbitkan buku Kumpulan Penelitian
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi dapat terlaksana. Edisi
pertama kami terbitkan bersamaan dengan penyelenggaraan Tribute to:
- Prof. Karjadi Wirjoatmodjo, dr.,SpAn., KlC,
- Prof. Herlien H. Megawe, dr.,SpAn.,KlC.,KAP.,PGD Pall.Med (ECU),
- Prof. Siti Chasnak Saleh, dr.,SpAn.,KlC.,KNA,
sebagai bukti penerusan spirit keilmuan yang diberikan oleh ketiga Guru
kami.
Tujuan penerbitan ini, selain suatu bentuk penghargaan untuk
para peserta PPDS I dan staf pengaiar yang telah melakukan penelitian,
juga untuk memberi iklim pelayanan Anestesi dan Reanimasi
berbasiskan bukti demi peningkatan kualitas pelayanan. Kami berharap
agar kumpulan penelitian ini dapat pula memberikan informasi keilmuan
dan inspirasi' kepada sejawat-sejawat lain untuk melakukan penelitian
selanjutnya.
Edisi yang pertama ini masih jauh dari sempurna, namun
merupakan titik awal untuk melangkah ke edisi berikutnya yang lebih
baik.
Semoga bermanfaat.
Surabaya, Juli 2013
Tim Editor
Kumpulan Penelitian
KATAPENGANTAR O
KEPALA DEPARTEMENANESTESIOLOGI DAN REANIMASIRSUD DR.SOETOMO SURABAYA
Assalamu'allaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Selamat pagi,salam sejahtera bagi kita semua.
PPDS pada tugas akhirnya diwajibkan untuk membuat suatu
karya akhir penelitian, mengapa harus demikian? Seorang dokter ahli
apapun spesialisnya pada akhirnya akan bekerja diunit pelayanan suatu
rumah sakit. Sebagai dokter ahli dia ditugaskan untuk lebih menjalankan
terapr kuratif dibandingkan dokter umum yang lebih kepreventif. Diunit
dimana dia bekerja seharusnya dokter ahli tersebut dapat menilai
seberapa jauh dia telah bekerja secara professional dalam arti kata
efektif, efisien, pasien safety, fr,;?rely, komunikasi yang baik, equitable
yang semuanya akan disajikan dalam bentuk yang informatif artinya
dapat dibaca oleh direktur rumah sakit dan pada akhirnya tentunya
masyarakat.
Jadi seorang dokter ahli harus tahu cara bagaimana dia menilai
kinerjanya melalui pengumpulan data yang benar, dianalisa dan ditulis
menjadi kajian karya yang dapat dibaca sebagai suatu
informasi.lnformasi ini akan menjadi dasar dari kebrjakan kedepan
pelayanan kesehatan dibidang dokter spesialis tersebut untuk menjadi
lebih baik. Fakta dari data dilapangan tempat dia bekerja akan disajikan
dalam kaidah akademis dan professional dan tidak hanya berdasar
kebiasaan semata atau opini dari dokter tersebut.
Dengan demikian memang penting seorang dokter spesialis
mengerti dan .tahu caranya bagairnana meneliti dan memberikan
informasi berdasar kumpulan data dilapangan dimana dia bekerja.
Sekian Wassalam.
Puger Rahardjo, dr., SpAn, KlC, KAKV,..::\
Kumpulan Penelitian
KATAPENGANTAR .
KETUA PROGRAM STUDIANESTESIOLOGI DAN REANIMASIRSUD DR.SOETOMO SURABAYA
Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas
selesainya penyusunan buku KUMPULAN PENELITIAN DEPARTMEN
ANESTESIOLOGI & REAN|MAS| Sesuai dengan namanya, maka tujuan
penerbitan buku ini adalah nEnjadi pedoman dan semangat bagi para
peserta didik, dosen di lingkungan Anestesiologi & Reanimasi bahwa
penelitian merupakan komponen penting bagi kemajuan dan
kemakmuran suatu bangsa. Dewasa ini, negara-negara maju di dunia
adalah negara - negara yang sangat rnaju dalam penelitian, baik dasar
maupun rekayasa.
Buku ini disusun berdasarkan visi, misi dan rencana strategis
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ANESTESIOLOGI & REANIMASI
SURABAYA. Dengan demikian, kegiatan penelitian berkualitas
merupakan sebuah keniscayaan, agar lndonesia dapat eksis dan
bertahan di dunia yang semakin sempit dan berubah cepat ini'
Perwu.iudan penelitian berkualitas internasional disamping mampu
meningkatkan daya saing bangsa, juga secara khusus akan mengangkat
nama perguruan tinggi, seiajar dengan perguruan tinggi penelitian
terkemuka di dunia. Untuk itu, institusi sebagai lembaga perguruan tinggi
perlu mengembangkan kebijakan-kebijakan penjaminan mutu agar hasil
penelitian berkualitas, dapat direproduksi, serta terdokumentasi dengan
baik.
Akhir kata, penghargaan dan terimakasih kami sampaikan
kepada penulis dan semua pihak yang telah berperan, secara langsung
maupun tidak langsung dalam penyusunan buku ini, dan dicatat sebagai
amat ibadah oleh Allah SWT. Semoga buku ini memberikan pencerahan,
meningkatkan harapan dan semangat bagi peserta didik maupun dosen
dilingkungan institusi, sangat diharapkan agar upaya penjamlnan mutu,
Kumpulan Penelitian
baik pendidikan, penelitian dan pengabdian pada masyarakat dapat
berhasil demi terwujudnya visi dan misi perguruan tinggi utamanya di
institusi pendidikan Anestesiologi & Reanimasi Surabaya.
Dr. Arie Utariani, dr, SpAn., KAP
KumPulan Penelitian
DAFTAR ISI
Kata Pengantar i
Kata Pengantiar Kepala Departernen Anestesiologi & ReanirnasiRSUD Dr. Soetomo Surabaya ii
Kata Pengantar Ketua Program Studi Anestesiologi & ReanimasiFakultas Kedokteran Universitas Airlangga iii
Oaftar lsi v
A Hubungan Hipopeiusi Dengan Koagulopati Pada PasienTrauma Dengan Syok Hipovolemik di Ruang Resusitasilnstalasi Rawat Darurat (IRD) RSUD Dr. Soetomo SurabayaDhania A. Santosa, N. Margarita Rehatta 1
q Hubungan Kuesioner Riwayat Perdarahan Dengan PPT,APTT Dan Hitung Trombosit Pada Pasbn Pembedahan IRDRSU Dr. SoetomoMaryo Laukati, Gatut Dwidjo Prijambodo, Banbang Harilono 11
O Efektifitas Ketamin Dibandingkan Dengan Mofin SebagaiAnalgesik Pasca Operasi Tulang BelakangNenden Suliadiana Faiarini, N. Margarita Rehatta 22
Q Pengaruh Peningkatan Tekanan lntra Abdomen Pada PasienOperasi Laparoskopi Terhadap Perubahan Kadar CO2 DanLaktat Dalam DarahRobby Dwestu Nugroho Sisyanto 42
tr Analis,3 Kepuasan Pasien Operasi Elewif GBPT RSUDDr.Soetomo Atas Pelayanan Aneslesi Pre-Durante-PostOperatifA.K Wisnu Baroto S.P, Teguh Sylvaranto, Arie Utariani 53
tr Analrcrls Suhu Tubuh Pasien Trauma Multipel Terkait DenganTrias Kematian (Hipotermi, Asrdosrls Dan Koagulopati) di IRDRSUD Dr. SoelorroSoni Sunarso Sulistiawan, Arie Utariani 76
Q Perbandingan Penggunaan Obat Ketamin-MidazolamDenganKetamin-Diazepam Pada TindakanSteilisasi LaparaskopiRawat JalanDedi Susila, Sri Wahjoeningsih 88
Kumpulan Penelitirn G\
Perbandingan Efek Anatgesik Antara Ketamin DosisSubanestesi Dengan Fentanyt lntravena Secara KontinyuPasca Bedah Elektif Fraktur FemurRatri Dwi lndriani, Siti Chasnak Saleh
Q Efektifitas Premedikasi Midazolam, Ketamin DanKombinasinya Per-Rectat pada pasien pediatrirhmur 1-TTahun diRSUD Dr. Soetomo SurabayaVeronika lrene Dugis, Arie Utariani
D JSm.lalHitung Eosinofir sebagai prediktor Terjadinya rnfeksiP-ada Pasien Yang Dirawat di rnstatasi Rawat-Daruvat RS|J Dr.SoetomoHendrik Abraham, Arie Utariani, prananda Surya Airlangga
O Pelgyuh Penggunaan Fraksi Oksigen lnspirasi 100% Dan!0%1_T_erhadap
perubahan pa-Ao2 sbtama /nesfesi Umum oiOK GBPT RSUD Dr. Soetomo SurabayaDesti Rachmayani, Siti Chasnak Saleh
125
107
141
153
Kumpulan penelitian
ANALISIS SUHU TUBUH PASIEN TRAUMA MULTIPEL TERKAITDENGAN TRIAS KEMATIAN (HIPOTERMI, ASIDOSIS DAN
KOAGULOPAT!) DilRD RSUD DR. SOETOMO
Soni Sunarso Sulistiawan, Arie Utariani
ABSTRAK
LATAR BELAKANG: Trauma adalah penyebab kematian dan kecacatan
terbesar di seluruh dunia. Pada saat pasien mengalami trauma berat dan
saat resusitasinya sering terjadi konsekuensi berupa hipotermi. Hipotermi
yang terjadi bersamaan dengan asidosis dan koagulopati telah
diidentifikasi nrenjadi Trias Kematian. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui prevalensi hipotermi, asidosis, dan koagulopati serta
korelasinya pada pasien trauma multipel.
METODE: Penelitian ini merupakan penelitian prospektif dan
observasional. Kami meneliti 24 pasien trauma multiple dengan
klasifikasi perdarahan Giseck kelas lll atau lnjury Severity Score
(lSS)>25 dalam periode 3 bulan. Kami melakukan pengukuran suhu
membran timpani , pemeriksaan kadar platelet, analisa gas darah, PPT
dan aPTT di ruang resusitasi dan ruang observasi intensif. Suhu ruangan
dan cairan intravena juga diobservasi
HASIL: Prevalensi hipotermi di ruang resusitasi didapat sebesar 54,2%,
di ruang operasi 73,7o/o dan di ruang observasi intensif 75,0%. Suhu
ruangan dan cairan intravena yang tidak dihangatkan merupakan faktor
penyebab hipotermi (p<0,05). Prevalensi asidosis metabolik di ruang
resusitasi 66,70/o dan di ruang observasi intensrf 40,0Yo. Prevalensi
koagulopati didapatkan sebesar 37,5% di ruang resusitasi dan sebesar
60% di ruang observasi intensif. Didapatkan bahwa pasien hipotermia
mengalami asidosis metabolik (p<0,05) dan pemanjangan aPTT
(p<0,05).
SIMPULAN: Prevalensi hipotermi, asidosis dan koagulopati di IRD
RSUD Dr.Soetomo pada pasien trauma multipel masih tinggi. Hipotermi
Kumpulan Penelitian
dan asidosis berhubungan secara bermakna dan hipotermi berhubungan
dengan aPTT sebagai salah satu indikator koagulopati, maka kita harus
mencegah keadaan hipotermi sejak dini agar tidak menimbulkan penyulit
dalam perawatan pasien lebih lanjut.
Kata Kunci : trauma multipel, hipotermi, asidosis, dan koagulopati
PENDAHULUAN
Trauma adalah penyebab kematian dan kecacatan terbesar di
seluruh dunial. Data dari Ditlantas Markas Besar Kepolisian Rl
menunjukkan bahwa pada tahun 2009 terdapat 99.951 korban
kecelakaan lalu lintas dengan 18,46% (18.448 korban meninggal).2
Pada saat pasien mengalami trauma berat dan saat
resusitasinya sering terjadi konsekuensi berupa hipotermi. Diperkirakan
66% pasien trauma yang datang di rumah sakit mengalami hipotermi.3
Penelitian oleh Gregory menemukan 57% pasien trauma mengalami
hipotermi dan kehilangan suhu tubuh terbesar terjadi pada ruang gawat
darurat.a
Masalah hipotermi ini muncul kembali pada literatur trauma
karena telah diakui bahwa hipotermi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas pasien trauma. Hipotermi yang terjadi bersamaan dengan
asidosis dan koagulopati telah diidentifikasi menjadi "lethal Triad" atau
"Trias Kematian".5'6 Patogenesis dari koagulopati yang berat adalah
komplek dan multifaktorial.T Pasien yang datang dengan trias kematian
mempunyai angka kematian sebesar 50-60%.8 Dalam sebuah penelitian
lain, abnormalitas Protrombin Time (PT) diawal terjadinya trauma
meningkatkan kematian sebesar 35%, sedangkan abnormalitas
Activated Paftial Thromboplastin Time (APTT) diawal waktu trauma dapat
meningkatkan odd ratio kematian hingga 326%.s
Kumpulan Penelitian
MATERI DAN METODE
Penelitian ini merupakan penelitian prospektif dan obseryasional.
Kami meneliti 24 pasien trauma multiple yang datang melalui lnstalasi
Rawat Darurat (lRD) RSUD Dr.Soetomo selama tiga bulan dengan
kriteria inklusi pasien klasiflkasi perdarahan Giseck kelas lll atau lnjury
Severity Score (lSS)>25 serta usia antara 15-60 tahun. Adapun kriteria
eksklusi antara lain pasien dengan luka bakar, pediatri, terdapat riwayat
penyakit ginjal sebelum mengalami trauma dan terjadi anafilaktik syok.
Kami melakukan pengukuran suhu membran timpani serta suhu ruangan
pada ruang resusitasi, ruang operasi dan ruang observasi intensif
dengan menggunakan termometer infrared membran timpani microlife@
type lR 1D81. Pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah dan faal
hemostasis diperiksa setelah pasien dilakukan resusitasi di ruang
resusitasi dan ruang observasi intensif dengan menggunakan
laboratorium rutin di IRD RSUD Dr.Soetomo. Metode statistik yang
digunakan adalah One-sample Kolmogorov-Smirnov Test, uji korelasi
Pearson dan analisis regresi.
HASIL
Prevalensi hipotermi pada ruang resusitasi terjadi sebanyak 13
dari 24 pasien (54,2ok\, pada ruang operasi sebanyak 14 dari 19 pasien
(73,7o/.) dan pada ruang observasi intensif sebanyak 15 dari 20 pasien
(75,0%). Prevalensi Asidosis metabolik pada ruang resusitasi terjadi
sebanyak 16 dari 24 pasien (66,7%) dan pada ruang observasi intensif
sebanyak I dari 20 pasien (40,0%). Prevalensi Koagulopati berdasarkan
kriteria pemanjangan PPT atau aPTT> 1,5 kali pada ruang resusitasi
terjadi sebanyak I dan 24 pasien (37,5%), sedangkan di ruang observasi
intensif terJadi sebanyak 12 dari 20 (600/o\.
Hubungan hipotermi dengan asidosis dan koagulopati
Semua sampel telah diuji dengan menggunakan uji Kolnlogorov-
Smirnov dan didapatkan distribusi yang normal. Hasil penelitian kami
Kumpulan penelitian
menunjukkan hubungan antara suhu tubuh dengan asidosis dan
koagulopati secara statistik sebagai berikut :
Tabel 1. Tabel silang hubungan antara kejadian hipotermi, asidosis dan
koagulopati secara keseluruhan.
Asidosis Koagulopati
Hipotermi r=0,512
p=0,018
r=0,368
p=0,091
Koagulopati r=0,279
p=0,289
bermaknt p<0,05
Pada 20 pasien yang pernah mengalami periode hipotermi,
didapatkan 18 (90,0%) pasien diantaranya mengalami asidosis metabolik
p<0,45.
Analisis lebih lanjut tentang hubungan antara suhu tubuh
membran tympani dan pH dari pemeriksaan BGA di ruang resusitasi dan
ruang observasi intensif dapat kita lihat pada grafik 1 dan 2-
L(l,t-EL
7.50
7.40
7.30
7.20
7.10
7.00
6.90
32.0 33.0 34.0 35.0 36.0 37.0 38.0 39.0
Suhu Tubuh
Grafik 1. Hubungan dari suhu membran timpani dengan pH darah Arteripada ruang resusitasi
Kumpulan Penelitian
Dari grafik 1 tersebut didapatkan bahwa distribusi tampak normal
dan mayoritas berada disekitar garis regresi walaupun ada 1 sampel
yang tampak jauh dari garis, sedangkan menurut perhitungan statistik
tampak suhu membran tympani dan ph Arteri di ruang resusitasi
berhubungan secara bermakna pada p<0,05.
(U
-rL
7.67.57.47.37.27.'.J.
76.9
32.0 33.0 34.0 35.O 36.0
suhu tubuh
37.O 38.0
Grafik 2. Hubungan dari suhu membran timpani dengan pH darah Arteripada ruang observasi intensif.
Dari grafik 2 tersebut didapatkan bahwa distribusi tampak normal
dan berada disekitar garis regresi, sedangkan menurut perhitungan
statistik tampak suhu membran tympani dan ph arteri di ruang observasi
intensif berhubungan bermakna pada p<0,001.
Analisis tentang hubungan hipotermi dan koagulopati pada
ruang observasi intensif dapat kita lihat pada tabel 3.
Tabel 2. Tabel silang kejadian hipotermi dan koagulopati di ruangobservasi intensif
Iqesllepq!i TotalYa Tidak
Hipotermi
Total
Ya
Tidak12 (60%)
o(0%)
3 (15%) 15 (75%)
5 (20%) 5 (?SYo)
12 (60%) 8 (40o/o) 20 (100%)Hubungan hipotermi dan koagulopati di ruang obseruasl intensifbermakna pada (p<0,01)
Kumpulan Penelitian
Sedangkan dalam hubungannya dengan kejadian koagulopati
secara total adalah tidak bermakna (p>0,05). Namun di ruang observasi
intensif hipotermi berhubungan secara bermakna dengan koagulopati
(p<0,01).
Pada ruang resusitasi kami dapatkan hipotermi berhubungan
secara bermakna dengan pemanjangan aPTT sebagai salah satu
indi kator koag ulopati (p<0,05)
Kami juga melakukan penelitian terhadap faktor-faktor yang
kemungkinan dapat berpengaruh terhadap hipotermi, asidosis dan
koagulopati. (tabel4)
Tabe! 3. Faktor yang berpengaruh terhadap hipotermi, asidosis dankoagulopati
Ruang Ruang
Resusitasi Operasi
Ruang Observasi
lntensif
Jumlah lnput
cairan rata-rata (cc)
Suhu ruang rata-rata
(oc)
287511656 4528t3457
(p>0,05) (p<0,01)
26,0!1,2
(p>0,05)
24,9!1,1
(p>0,05)
1 925t61 B
(p<0,01)
27,1!0,8
(p<0,01)
Hasil uji bermakna jika p<0,05
PEMBAHASAN
Gambaran Umum dan Analisis Faktor Penyebab
Dari hasil penelitian prospektif kami pada pasien trauma multipel
selama 3 bulan di IRD RSUD Dr.Soetomo, kami dapatkan hasil bahwa
angka kejadian pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan (70,8%
dibanding 29,2o/o). Sedangkan umur berkisar antara '18-59 tahun.
Prevalensi hipotermi di ruang resusitasi sebesar 54,2Yo, hasil
tersebut lebih kecil jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan
sebelumnya oleh Luna tahun 1987 pada 94 pasien trauma selamaKumputan Penelitian @
periode 16-bulan yaitu sebesar 66%.10 Namun kedua angka tersebut
masih jauh lebih tinggi .iika dibandingkan penelitian yang dilakukan oleh
lreland pada tahun 2008 di Melbourne terhadap 732 pasien trauma berat
didapatkan hanya 13,25% yang mengalami hipotermi pada saat datang
di unit gawat darurat.ll Perbedaan waktu penelitian, jumlah pasien, suhu
lingkungan dan tenaga medis mungkin berpengaruh pada perbedaan ini.
Kami dapatkan prevalensi hipotermi pada ruang operasi sebesar
73,7o/o, angka ini masih lebih tinggi dibandingkan penelitian Gregory pada
tahun 1991, yang mendapatkan prevalensi hipotermi di ruang operasi
hanya sebesar 57% a
Dari hasil pengamatan rata-rata suhu terendah dan angka
kejadian hipotermi kami dapatkan bahwa suhu tubuh pasien akan
semakin turun seiring dengan per.ialanan perawatan pasien mulai dari
ruang resusitasi menuju ruang observasi intensif. Prevalensi hipotermi
pada ruang resusitasi, ruang operasi dan observasi intensif juga
cenderung semakin meningkat, yaitu sebesar 54,2% ;73,7% dan 75,0%.
Fenornena ini bila diteliti lebih jauh, ternyata faktor input cairan signifikan
mempengaruhi kejadian hipotermi di ruang operasi (p<0,01). Sedangkan
di ruang observasi intensif perubahan suhu pasien dipengaruhi faktor
input cairan dan suhu ruangan secara bermakna (p<0,01). Penyebab
yang lain menurut analisa Rutherford adalah system yang terlalu
kompleks pada penanganah pasien mulai saat kedatangan pasren
hingga selesai dilakukannya pembedahan di lCU. Hal ini merupakan
faktor paling sering penyebab hipotermi.12 Sebanyak 46% pasien
mengalami hipotermi setelah meninggalkan ruang operasil3 dan sekitar
57% pasien mengalami hipotermi pada interval waktu terjadinya trauma
hingga selesai dilakukan prosedur pembedahanla. Selain itu lama
operasi dan juga penurunan fungsi homeostasis tubuh mungkin menjadi
sebab dari i"nornun, tersebut. Hal itu juga pernah ditulis oleh Smith
bahwa pada pasien trauma yang berat telah terbukti mengganggu
termoregulasi tubuh dan merusak kompensasi untuk menggigil.
Gangguan ini mungkin diakibatkan dari berkurangnya aliran darah ke
Kumpulan penelitian
otak dan hipothalamus karena penyempitan pembuluh darah sebagai
akrbat pengeluaran zat-zat endogen (norepinefrin dan lainjain) serta
kehilangan autoregulasi di daerah hipotalamus setelah trauma atau
syokla. Adapun faktor predisposisi lain yang mempengaruhi perubahan
suhu pasien trauma namun belum kami teliti lebih jauh antara lain
manuver di ruang resusitasi, derajat keparahan lraurna, umur, kadar
alkohol dalam darah, luas bagian tubuh yang terpapar, kerusakan
autoregulasi suhu, dan deralat transfusi.15
Pada penelitian ini kami dapatkan prevalensi asidosis metabolik
di ruang resusitasi terjadi sebanyak 66,7,k dan di ruang observasi
intensif sebanyak 40,0o/o. Hal sesuai dengan penelitian Sinert bahwa
trauma mayor secara signifikan menimbulkan asidosis metabolik
dibanding trauma minor terlepas pada pemberian cairan kristaloid setelah
4 jam resusitasi, namun pada penelitian kami prevalensi asidosis
metabolik menurun kemungkinan disebabkan oleh keadaan syok yang
telah teratasi di ruang observasi intensii.16
Kami dapatkan prevalensi koagulopati berdasarkan kriteria
standar laboratorium IRD RSU Dr.Soetomo pada ruang resusitasi
sebesar 70,8% dan pada ruang observasi intensif sebesar 85,0%.
Namun apabila kami konfirmasi dengan standard yang berbeda (dengan
kriteria pemanjangan Faal Hemostasis > 1,5 kali) akan kami dapatkan
hasil yang lebih kecil, yaitu 37,5o/o pada ruang resusitasi dan 60 % pada
ruang observasi intensif. Hasil itu kurang lebih sesuai dengan hasil yang
didapat dari penelitian Floccard terhadap 45 pasien trauma yang
ditangani oleh tim gawat darurat SAMU ( Sery,be d'Aide Medicale
d'Urgence) di Perancis bahwa koagulopati terjadi pada sekitar 60 %pasien trauma multipel pada awal waklu terjadinya lrauma.T Walaupun
demikian kedua hasil tersebut masih jauh lebih tinggi jika dibandingkan
literatur, yaitu hanya sekitar 25 % pasien trauma mayor yang mengalami
koagulopati.3
Hasil yang kami dapat menunjukkan kejadian koagulopati yang
semakin besar saat pasien tiba di ruang observasi intensif dibandingkan
Kumpulan Penelitian
dengan pada saat di ruang resusitasi. Hal ini mungkin disebabkan karenapatogenesis koagulopati adalah kompleks dan multifaktorial. MenurutHess, 2008, Faktor yang berkontribusi untuk terjadinya koagulopati padapasien trauma multipel ada 6, yaitu (.1) kerusakan jaringan; (2) syok; (3)hemodilusi; (4) hipotermi; (S) asidosis; dan (6) inflamasi.17 Hasilpenelitian kami menunjukkan faktor hemodilusi yang digambarkan olehjumlah pemberian cairan ternyata berhubungan dengan kejadianhipotermi, asidosis dan koagulopati di ruang observasi intensif p<40r,keadaan itu juga diikuti oleh pola kenaikan hlpotermi seperti yang kamijelaskan diatas di ruang observasi intensif. Sedangkan pada ruangresusitasi hemodilusi tidak bermakna mempengaruhi trias kematianp>0,05. Hat itu sejalan dengan penelitian Max tahun 201 1, bahwa tanpaadanya hipotermi dan asidosis maka hemodilusi <S0% kurangberpengaruh terhadap timbulnya koagulopati. I
Hubungan antara Hipotermi dengan asidosis dan koagulopatiHasit penelitian kami menunjukkan g0% pasien hipotermi
mengalami asidosis dan secara total kami dapatkan hubungan yangbermakna antara keduanya p<405. Hasil yang kami dapatkan tersebutjauh lebih besar jika mengkonfirmasi penelitian Britt tahun 1991menyatakan bahwa sekitar 30% pasien dengan hipotermi akanberkembang menjadi asidosis.ls perbedaan tersebut mungkindipengaruhi oleh karakteristik pasien yang ditelifi dan derajat syok.Asidosis metabolik dapat terjadi melalui satu dari tiga mekanisrne, yaitupeningkatan produksi asam, penurunan pembuangan asam dari tubuhatau kehilangan basa.20
Pada tingkat seluler, hipo-perfusi mengurangi kebutuhanadenosine triphosphate (ATp) yang dibutuhkan untuk menjaga stabilisasirnembran. Leaky cell rnenyebabkan uptake cairan intersisial dan edemasel massif. Edema sel ini akan menyebabkan obskuksi kapiler sekitarnyasehingga akan mengurangi transpo( oksigen. perfusi yang tidak adekuatakan menghilangkan subskat esensial dan menggeser rnetabolisme
Kumpulan penelitian
tubuh normal menjadi metabolisme anaerobik yang memproduksi asamlaktat dan radikal bebas. Sitotoksin ini tidak akan bisa dihilangkan pada
kondisi kegagalan sirkulasi, sehingga asidosis dan kerusakan lebih lanjutpada sel yang iskemik menyebakan kaskade inflamasi. Faktor-faktorinflamasi ini akan menyebabkan inotropik negatif dan kegagalan energy_
dependent potassium channels, yang pada akhirnya akan menyebabkan
vasodilatasi dan dekompensasi yang kemudian menyebabkan
irreversible sflock. Metabolisme anaerobik yang terjadl akan mencegahproduksi panas endogen, memperburuk hipotermia yang disebabkanoleh paparan dan administrasi cairan dingin atau darah. Hipotermia
merangsang vasokonstriksi melalui jalur adrenergik, memperburuk hipo_perfusi dan mengorbankan organ vital.21 Selain itu haemoglobin pada
keadaan hipotermi akan lebih sulit untuk melepaskan oksigen ke jaringandaripada haemoglobin pada pasien normotermi,2l hal ini akanmemperburuk keadaan metabolisme anaerobik pada pasien traumamultipel dan akan menimbulkan kaskade yang sulit untuk diputus.
Pada penelitian kami didapat hubungan antara suhu membrantympani terhadap pH arteri pasien traurna multipel, yaitu hubungan
bermakna pada ruang resusitasi p<),OS dan sangat berrnakna padaruang observasi intensif ( p< 0,001). (gambaran sebaran sampe/ sesualdengan grafik 1 dan 2). pada ruang resusitiasi terdapat .l (satu) sampelyang jauh dari garis regresi, hal itu dapat disebabkan karena derajat syokyang berat pada saat awal kedatangan.
Pada penelitian ini didapat 60% pasien yang mengalamihipotermi di ruang observasi intensif akan mengalami koagulopati(p<0,01). Sedangkan untuk hubungan hipotermi dan koagulopati secarakeseluruhan tidak bermakna (p>O,OS). Hal itu mungkin disebabkankarena patoflsiologi dari koagulopati adalah kompleks dan multifaktorial.Hipotermi sala tidak cukup akan menimbulkan koagulopati. Kombinasiantara kerusakan jaringan dan syok dengan hipoperfusi merupakanfaktor primer yang bertanggungjawab terhadap terjadinya koagulopati. 1s
Cosgriff mendapatkan hasil dalam penelitiannya terhadap 58 pasien
Kumpulan Penelitian
traurna, bahwa pasien dengan ISS>ZS tanpa adanya syok (tekanandarah sistolik<Z0mmHg),suhu tubuh <340C dan pH<7,10 hanyamempunyai probabilitas sebesar 1oo/o saja untuk mengalamikoagulopari.22 sedangkan hasir yang didapat dari peneritian kami masihrelatif lebih ringan jaka dibandingkan dengan penelitian Cosgriff.Karakteristik pasien pada penelitian kami adalah ISS> 20, dengankeadaan syok yang beragam, pH ratia_rata masih > 7,10 dan rata-ratasuhu pasien terendah rnasih >34oc, jadi secara logika kejadian hipotermiyang kami dapat memiriki probabiritas yang rebih kecir dari 1070 untukterjadi koagulopati, hal tersebut mungkin dapat menjelaskan keadaanyang kami dapatkan pada penelitian ini.
SIMPULAN
Prevalensi hipotermi, asidosis dan koagulopati di tRD RSUDDr.Soetorno pada pasien traurna multipel masih tinggi. Hipotermi danasidosis berhubungan secara bermakna dan hipotermi berhubungandengan aPTT sebagai salah satu indikator koagulopati, maka kita harusmencegah keadaan hipotermi sejak dini agar tidak menirnbulkan penyulltdalam perawatan paslen lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Frith D and Brohi K. The acute coagulopathy of trauma shock:Clinicat retevance. the surgeon 2O1Oi Bl t Sg _i O e - -- "-
2- Profil Kesehatan lndonesia 2009
3. canter MT dan pittet JF New insights into acute coagulopathy intraurna patients. Best practice & Reiearch Cfinicaf nnrEJiiesiofogy2O1O: 24 : 15-25
o ^.Iff:y^j: l":131, L,.rownsend MC et at. tncidence and rminsor ntporermt rn traurna patients undergoing operations. The Jouma]of Trauma 1991;3.1: 79S_79g5. Tsuei BJ dan Keamev pA. Hipothermia in the trauma patient.Injury,lnt. J. Care tniured 20b4. 3s:7_1s
Kumpulan penelitian
6. Dirkman D et al. Hvoothermia and Acidosis Synergisticaly lmpaircoasutation in Huiiran wno" ir""j."i"Li,i"i"oXrj"ir""tn"ri"Research Society 2O0g;106: 6
7. Floccard B, Rugeri L, Faure A, Boyle EM, peguet O, Levrat A, et al.Earty coaguropathy in trauma paiients: An in-sceirJlno nospiraradmission study tnjury, tnt J. cire niirea ziiziilfij,Tiisz8 MjtraB,
. Cameronp, MoriA, FiEgeraldM. Acutecoagulopathy andearly deaths post malor trauma. lnjury,lnt. li -iaretnlureO
2012:43(1);22_2s
9. MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagutopathypredicts mortatity in trauma. I rrrrm z-cio5: sJ,s6Ji "".,'10. Luna GK, Maier RV pavlin EG et al. lncidence and ettect ofhypothermia in seriousry iniureo pairents
'iiJjo?#'it rr"rr"1987;27:1014_10js
11. lreland S, Endacott R_ Cameron p, et al. The incidence andsignilicance of accidentat nypotreimii -l" ";;;i':;rr"_,prospective observationat study. Resu""it"t,.n ior i'Ii,soij_6
12. Rutherford E J, Fusco M O .Nyln c R, Bass J G, Eddy v A, MorrisJ
ln,*'oujl[!'tn"'*ia rn criiicattv iii iili,n" oi[i,"""',lil",,rnu,
13. Gentilello LM, Jurkovich GJ. Hypothermia. ln: lvatury RR,CaytenCG. rhe rextbook or cenetratint -ii"irr. 'rrili"ilpiL,,,rr.
&Witkins 1996: 995_1 006
14. Smith CE. Trauma and HiDothermia. Current Anaesihesja & CriticalCare 2001 12: 87-95
15. Mikhail J. The Trauma Triad of Death : Hipotermi, Acidosis, andCoagulopathy AACN 1999;1U :85-94
16. Sinert R, Zehtabchi S, Blosatine tnfrsi.,n .," th^ .r;^tr*- C,. !y!e!e:si M. Effect of Normat
Maior Iniu(12\:1269-7a
17. Hess JR, Brohi K, Dutton Rp et^al.-Ihe coagutopathy of trauma: a, ^
revrew of mechanisms. J Trauma 2008:65:74f,-;.-..., ", . .18. Wohlauer MV, Moore EE Droz NM, Hirr.l, Gorzatez E, Fragoso M,Silliman CC. Hemoditution is Not Criticat in the pathogenesis of the
fi511r"r"."-t|*"thv or rrauma 'lorrn"I oi srr!,Ji'*1".""ilii zo,z,
Kumpulan peneliti
19. Britt LD, Dascombe WH, Rodriguez A. New horizons in managementof hypothermia and frostbite injury. Surg Clin North Am1991;71:345-70
20. Casaletto J. Differential Diagnosis of Metabolic Acidosis,. J Trauma20O8;64.1211-7.
21. Pearson JD, Round JA, lngram M. Management of shock in trauma.Anaesthesia & intensive care medicin e 2011;12(g) :387-389
22. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM,Galloway B. Predicting lifethreatening coagulopathy in themassively transfused trauma patient. Hypothermia and acidosesrevisited. J Trau ma. 1 997 ;42:857-62. [d i scussion]
Kumpulan penelitian