Download - Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
1/24
Tugas Ujian Bedah Minor
Peran Nutrisi pada Penyembuhan Luka
Pembimbing:
dr. Toni A. Setiono, SpB
!eh:
"i!da #akhrani #ardiani
$%&$%'%%%%'(
)*PAN+T*AAN )L+N+) +LMU B*-A"
UMA" SA)+T UMUM PUSAT #ATMAAT+
P/AM STU-+ P*N-+-+)AN -)T*
U+N S0A+# "+-A0ATULLA"
1A)ATA
(%$'
1
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
2/24
BAB +
P*N-A"ULUAN
Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan. Efek dari
timbulnya luka antara lain hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ,
respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri,
hingga kematian sel. Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk
melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang
rusak, pembersihan sel dan benda asing, serta perkembangan awal seluler,
merupakan bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi
secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat
membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Akan tetapi,
penyembuhan luka juga dapat terhambat akibat banyak faktor, baik yang
bersifat lokal maupun sistemik !onaco andLawrence, "##$%.
Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa
yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis
dan subkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada
epidermis dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa
peristiwa itu terjadi pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi
pada jaringan yang rusak ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga
fase yaitu fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang
bertujuan untuk menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya.
&utrisi merupakan salah satu faktor eksternal yang mempercepat
penyembuhan luka. 'uplemenatsi nutrisi tertentu dapat mempercepat proses
penyembuhan luka bila diberikan sesuai fase penyembuhan lukanya.
"
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
3/24
BAB ++
T+N1AUAN PUSTA)A
A. Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka
adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ
tubuh lain. (etika luka timbul, beberapa efek akan muncul )
1. *ilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
". +espon stres simpatis
$. Perdarahan dan pembekuan darah
. (ontaminasi bakteri
-. (ematian sel
Luka memiliki beberapa karakter mekanik di antaranya)
1. Luka memiliki kekuatan yang kecil pada "$ minggu pertama fase
inflamasi dan proliferasi%
". Pada minggu ke$, kekuatan luka meningkat karena adanya remodelling
$. Luka memiliki -#/ kekuatannya pada saat 0 minggu, dan sisanya dalam
beberapa minggu setelahnya
. (ekuatan terus bertambah perlahan hingga 01" bulan
-. (ekuatan maksimal adalah -/ dari jaringan biasa 'udjatmiko, "##%
$. 1enis !uka
Luka dapat diklasifikasi berdasarkan kategori tertentu )
1. 2erdasarkan waktu penyembuhan luka
a. Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan
proses penyembuhan.
b. Luka kronis, yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.
$
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
4/24
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
5/24
luka tampak bersih. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang
tertutup. (emungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1/ 6 -/.
b. Luka bersih terkontaminasi Clean-contamined Wounds%, merupakanluka dalam kondisi terkontrol, tidak ada material kontamin dalam
luka. (emungkinan timbulnya infeksi luka adalah $/ 6 11/.
c. Luka terkontaminasiContamined Wounds%, yaitu luka terbuka kurang
dari empat jam, dengan tanda inflamasi nonpurulen. (emungkinan
infeksi luka 1#/ 6 1/.
d. Luka kotor atau infeksiDirty or Infected Wounds%, yaitu luka terbuka
lebih dari empat jam dengan tanda infeksi di kulit sekitar luka, terlihat
pus dan jaringan nekrotik. (emungkinan infeksi luka #/.
(. Penutupan !uka
Tujuan utama dari penutupan luka yaitu untuk mengembalikan integritas
kulit sehingga mengurangi resiko terjadinya infeksi, scar dan penurunan
fungsi !onaco and Lawrence, "##$%. Proses penutupan pada luka terbagi
menjadi $ kategori, tergantung pada tipe jaringan yang terlibat dan keadaan
serta perlakuan pada luka 5a7id, "##%.
1. Penutupan luka primer 8ntensi Primer%
Penyembuhan primer atausanatio per primam intentionemterjadi bila
luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka
dibuat secara aseptik dengan kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan
penutupan dengan baik seperti dengan penjahitan. (etika luka sembuh
melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan
pembentukan jaringan parut minimal. Parutan yang terjadi biasanya lebih
halus dan kecil 5a7id, "##%.
". Penutupan luka sekunder 8ntensi 'ekunder%
Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan
secara alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup
-
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
6/24
jaringan epitel. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau
sanatio per secundam intentionem. 9ara ini biasanya memakan waktu
cukup lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika
lukanya terbuka lebar !allefet and5weck, "##:%.
$. Penutupan luka primer tertunda 8ntensi Tersier%
Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang
terkontaminasi berat atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas
tegas sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada
pemeriksaan pertama sukar dikenal. (eadaan ini diperkirakan akan
menyebabkan infeksi bila luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan
dibersihkan dan dieksisi debridement% dahulu, selanjutnya baru dijahit
dan dibiarkan sembuh secara primer. 9ara ini disebut penyembuhan
primer tertunda.
'elain itu, jika luka baik yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan
kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan akan
tersambungkan. *al ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam
dan luas dibandingkan dengan penyembuhan primer 5iegelmann and
E7ans, "##%.
0
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
7/24
/ambar $. !acammacam proses penutupan luka
'. #ase penyembuhan !uka
'etiap proses penyembuhan luka akan melalui $ tahapan yang dinamis,
saling terkait dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe;jenis dan
derajat luka. 'ehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan
penyembuhan luka terdiri dari)
1.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
8/24
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
9/24
eritema, hangat pada kulit, edema, dan rasa sakit yang berlangsung sampai
hari ke$ atau hari ke.
/ambar (.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
10/24
proliferasi% serta mengeluarkan beberapa substansi kolagen, elastin, asam
hyaluronat, fibronectin dan proteoglikans% yang berperan dalam
membangun jaringan baru !allefet and5weck, "##:%.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
11/24
kolagen oleh fibroblast, pembentukan lapisan dermis ini akan
disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan
granulasi dan dermis. @ntuk membantu jaringan baru tersebut menutup
luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang
mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
12/24
menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat, dengan struktur yang
lebih baik proses remodelling%.
@ntuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan
keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan.
(olagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau
hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan
kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan
sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit
mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan akti7itas yang normal.
!eskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun
outcomeatau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik
masingmasing indi7idu, lokasi, serta luasnya luka 5a7id, "##3 !allefet
and5weck, "##:3 'chwart= and&eumeister, "##0%.
/ambar 2.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
13/24
/ambar 3. Tahapan penyembuhan luka. Pada indi7idu sehat, penyembuhan
berlangsung secara berurutan melalui tiga fase yang saling tumpang tindih) 1%
fase inflamasi, "% fase proliferatif, dan $% fase remodelling. 'tress dapat
mempengaruhi perkembangan melalui tahaptahap melalui jalur kekebalan tubuh
dan beberapa neuroendokrin. +e7iew saat ini berfokus pada peran interaktif
glukokortikoid dan sitokin misalnya 8L:, 8L1, 8L1B, 8L0, T&
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
14/24
2. #aktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
a.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
15/24
3. Peran Nutrisi pada Penyembuhan Luka
&utrisi berperan penting dalam proses penyembuhan luka. Tanpa nutrisi
yang adekuat proses penyembuhan luka bisa memanjang. Pada proses
penyembuhan luka dimana terjadi penggantian jaringan yang rusak dengan
jaringan baru akan meningkatkan kebutuhan energy dan beberapa komponen
nutrient tertentu. 'aat terdapat luka di tubuh, maka tubuh akan mesekresikan
stress hormonesF sehingga metabolisme tubuh meningkat untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi di tempat yang luka. (eadaan ini disebut keadaan katabolic
dimana terjadi peningkatan laju metabolism, pengurangan jumlah total cairan
tubuh, dan peningkatan sintesis kolagen dan turn o7er sel.
'umber energi utama bagi tubuh manusia adalah karbohidrat dan lemak.
pada konteks penyembuhan luka, energy terutama dibutuhkan untuk sintesis
kolagen. 4umlah energy yang dibutuhkan tergantung ukuran dan kompleksitas
luka. @ntuk pasien dengan luka, dibutuhkan energy kira 6 kira $# 6 $- kkal;kg.
kebutuhan energy sangat tergantung jenis kelamin, usia, akti7itas, dan status
klinis.
1. (arbohidrat
(arbohidrat adalah sumber utama kalori dalam tubuh. (eberadaannya
mencegah nutrient lain diubah menjadi kalori sehingga bisa digunakan untuk
keperluan yang lain. 2elum dapat dijelaskan bagaimana karbhidrat dapat
mempengaruhi penyembuhan luka, namun peningkatan asupan karbohdrat
penting untuk proses penyembuhan luka yang optimal.
". Lemak
Lemak tidak jenuhu menjadi bahan bakar bagi penyembuhan luka.
Asam lemak adalah komponen utama membrane sel dan kebutuhn akan asamlemak tak jenuh meningkat setelah trauma. Asam lemak tak jenuh esensial
harus disuplementasi karena tubuh tidak dapat membuat sendiri, contohnya
adalah omega $. !eskipun efeknya belum jelas terhadap proses
penyembuhan luka, namun diduga mega $ dapat membantu penguatan luka.
1-
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
16/24
$. Protein
Protein penting diperlukan untuk perbaikan jaringan tubuh yang
rusak. (adar protein yang berkurang menyebabkan penurunan sintesis
kolagen, memperlambat penyembuhan luka. (ebutuhan protein harus
dihitung berdasarkan kebutuhan protein dasar seseorang. Pemenuhan
kebutuhan protein harus sejalan dengan pemenuhan kebutuhan energy.
(arena bila kebutuhan energy tidak terpenuhi, maka protein yang ada did lam
tubuh akan diubah menjadi energy. 'ehingga fungi protein untuk perbaikan
jaringan akan berkurang.
Pada luka kronik direkomendasikan asupan protein 1,- gr;kg;hari.
Pada luka yang lebih berat direkomendasikan asupan $ gr;kg;hr. sumber
protein bisa didapat dari daging, susu, telur, ikan, hati, kacang 6 kacangan,
kedelai, dan gandum.
a. LArginin
Larginin adalah asam amino yang dapat mempercepat beberapa
jalur penyembuhan luka. Efek Larginin pada penyembuhan luka
diantaranya meningkatkan metabolism protein dan kolagen sehingga
terjadi peningkatan kekuatan luka. Larginin juga menstimulasi jalur nitrit
oGide yang berperan dalam mendeposisi kolagen. 'elain itu, Larginin
meningkatkan sistem imun dan meningkatkan sekresi hormn pertumbuhan.
'uplementasi Larginin > gr;hr terukti meningkatkan penyembuhan
luka. Asupan rata 6 rata perhari adalah gr;hr. suplementasi arginin bisa
menyebabkan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan pemberian
secara tapering up.
b. ?lutamin
?lutamine digunakan sel inflamasi sebagai sumber energy pada
fase proliferasi.
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
17/24
disekresi dari otot skelet saat terjadi trauma atau saat pembedahan yang
bisa menyebabkan defisiensi relati7e dari glutamine. (ombinasi
suplementasi glutamin dan arginin terbukti meningkatkan deposisi
kolagen.
. Ditamin
a. Ditamin A
Ditamin A dibutuhkan untuk pertumbuhan epitel dan
tulang, diferensiasi seluler, dan sistem imun. 'ebagai tambahan
dalam memfasilitasi penyembuhan luka, Erlich dan *unt
memperlihatkan bahwa 7itamin A membalikkan efek inhibisi
1
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
18/24
penyembuhan luka dari kortikosteroid. Ditamin A juga mengoreksi
depresi imun post operasi pada sepsis. Le7enson et al menjelaskan
peran 7itamin A dalam mempercepat fase inflamasi. 5alam fase
ini, 7itamin A meningkatkan jumlah makrofag pada lokasi jejas,
memodulasi akti7itas kolagen, meningkatkan diferensiasi sel epitel,
dan stimulasi respon imun.
5ari studi yang dilakukan pada hewan, suplementasi
7itamin A terbukti meningkatkan ikatan silang kolagen dan
memperkuat ikatan luka. Ditamin A dapat diperoleh dari keju,
telur, sayuran hijau, dan buah 6 buahan. 5osis 7itamin A yang
direkomendasikan adalah ## 6 $## 8@ per hari.
b. Ditamin 9
Asam askorbat adalah kofaktor penting dalam sintesis
kolagen, proteoglikan, dan komponen matriks ekstraseluler
lainnya. 5efisiensi asam askorbat dapat menyebabkan serat
kolagen yang abnormal dan perubahan matriks intraseluler yang
bisa bermanifestasi menjadi lesi di kulit, buruknya adhesi sel
endotel, dan penurunan tensile strength dari jaringan fibrosa.
!anifestasi klinis dari defisiensi asam askorbat adalah gusi
berdarah, imunitas rendah, mudah memar dan berdarah, serta
lambatnya penyembuhan luka dan fraktur.
Asam askorbat penting untuk hidroksilasi prolin dan lisin
sebagai prokolagen yang nantinya akan diubah menjadi kolagen.
*idroksiprolin juga menstabilisasi struktur triple heliG darikolagen. 'elain itu, asam askorbat juga meningkatkan fungsi
netrofil, meningkat angiogenesis, dan berfungsi sebagai
antioksidan.
5osis suplementasi yang direkomnedasikan adalah 0# 6
"## mg;hari. 'uplementasi lebih dari "## mg per hari tidak
1:
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
19/24
direkomendasikan karena akan terjadi kejenuhan asam askorbat
pada jaringan. Ditamin 9 ditemukan pada buah dan sayuran.
c. Ditamin E
Ditamin E berfungsi sebagai antioksidan lipofilik dan
mencegah peroksidasi lemak, sehingga membrane sel lebih stabil.
Efek antioksidan dari 7itamin E termasuk stabilisasi membrane
lisosomal. stabilisasi membrane lisosmal menyebabkan proses
degenerasi sel dapat diperlambat.
-. !ineral
a. Hink
(ira 6 kira ada $## en=im yang membutuhkan =ink untuk
akti7itasnya. Hink adalah mineral yang esensial untuk sintesis
5&A, pembelahan sel, dan sintesis protein. 'emua proses ini
penting untuk regenerasi dan perbaikan jaringan. 5efisiensi =ink
diasosiasikan dengan penyembuhan luka yang buruk dan
penurunan kekuatan luka. Telah diteliti bahwa kebutuhan =ink
paling tinggi saat mulai terjadinya luka sampai fase inflamasi.
(adar =ink dalam jaringan yang luka meningkat sampai hari
kelima dimana inflamasi berada dalam puncaknya, pembentukan
jariingan granulasi, dan proliferasi sel epidermal. (onsentrasinya
kembali nrmal pada hari ke tujuh saat inflamasi berkurang.
Asupan yang direkomendasika adalah 1- mg;hari. Pada
luka yang lebih luas dibutuhkan suplementasi =ink "- 6 -# mg;hariselama 1 hari. Pemberian suplementasi =ink harus dibatasi karena
pemberian berlebihan dapat menyebabkan gangguan
gastrointestinal. !akanan yang banyak mengandung =ink
diantaranya daging merah, ikan, kerang, produk susu, dan telur.
1>
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
20/24
b. 2esi
2esi adalah nutrient yang terlibat dalam pemnyampaian
oksigen ke lokasi jejas, itulah mengapa defisiensi besi dapat
memperlambat proses penyembuhan. Hink dan besi berkompetisi
dalam penyerapan di sistem gastrointestinal. 8tulah yang mendasari
suplementasi besi dan =ink tidak diberikan dalam waktu
bersamaan. 5osis rekomendasi besa : mg;hari, untuk wanita usia
1> 6 -# tahun dosisnya 1: mg;hari. !akanan yang menjadi sumber
besi antara lain daging merah, ikan, telur, roti gandum, sayuran
hijau, buah, dan kacang 6 kacangan.
0. &utrient lain
a. ?lukosamin
Asam hyaluronat adalah salah satu glukosaminoglikan yang
termasuk komponen matriks ekstraseluler penting yang disekresi
selama perbaikan jaringan. Produksi asam hyaluronat oleh
fibroblast selama fase proliferasi menstimulasi migrasi dan mitsis
fibroblast dan sel epitel. ?lukosamin tampil sebagai subtrat
terbatas untuk sintesis asam hialuronat. 'ampai saat ini penelitian
tentang kegunaan glukosamin dalam penyembuhan luka masih
terbatas. !eskipun begitu, suplementasi glukosamin dalam
beberapa hari pertama terkena jejas bisa mempercepat produksi
asam hialuronat sehingga mempercepat penyembuhan luka dan
menurunkan terjadinya skar.
b. 2romelain
2romelain adalah nama umum untuk keluarga en=im
proteolitik yang berasal dariAnanas comosus, tumbuhan semacam
nanas. Penelitian membuktikan bahwa suplementasi brmelain
dapat menurunkan edema, memar, nyeri, dan mempercepat waktu
"#
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
21/24
penyembuhan luka pasca trauma. 2iasanya diberikan suplementasi
tablet bromelain ># mg;hari.
"1
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
22/24
BAB +++
)*S+MPULAN
Penyembuhan luka terjadi dalam fase, yaitu fase inflamasi, fase
proliferasi, dan fase remodelling. &utrisi dapat mempercepat proses penyembuhan
luka, terutama bila diberikan sesuai fase yang terjadi. Pada fase inflamasi dapat
dipertahankan asupan protein dan suplementasi 7itamin A, 7itamin 9, dan
bromelain. Pada fase proliferasi dapat diberikan suplementasi 7itamin A, 7itamin
9, gluksamin, dan =ink. Pada fase remodeling yang utama adalah menjaga
asupan protein. 5i samping itu, mempertahankan asupan karbohidrat dan lemak
selama proses penyembuhan luka juga penting. *al ini dikarenakan lemak dan
karbohidrat merupakan sumber utama kalori dalam tubuh. 2ila lemak dan
karbohidrat berkurang maka protein yang akan diubah menjadi energy. 2ila
protein diipakai sebagai sumber energy, makan jumlah protein yang dipakai untuk
perbaikan jaringan yang rusak juga berkurang sehingga akan memperlambat
proses penyembuhan.
""
-
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
23/24
-A#TA PUSTA)A
2roderick, &ancy. "##>. @nderstanding 9hrinic Iound *ealing. The &urse
Practitioner. Dol $, &o.1#
5udley *A.
*arding, (?3 !orris, ? ( patel. "##". 'cience, medicine, and the future *ealing
chronic wounds. 2!4 Dol $"
4ulia '. ?arner. "###. 'uideline &or Prevention of (urgical Wound Infections
)ospital Infections Program Centers for Infectious Diseases Center for
Disease Control*
http);;wonder.cdc.go7;wonder;pre7guid;p####"#;p####"#.aspJhead##
############ diakses 1 !ei "#11%
Libby 'wope Iiersema. "#11. List of (urgical Wound Classifications Last*
http);;www.li7estrong.com;article;""#$-listofsurgicalwound
classifications;, List of 'urgical Iound 9lassifications diakses 1 !ei
"#11%
!ac(ay 5 and!iller AL. "##$. &utritional support for wound healing.Alt med
rev* :%) $0#1.
!allefet P and 5weck A.9. "##:. !echanisms in7ol7ed in wound healing.
#iomed (cient. 0#>1-.
"$
http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000420/p0000420.asp#head004000000000000http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000420/p0000420.asp#head004000000000000http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000420/p0000420.asp#head004000000000000http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000420/p0000420.asp#head004000000000000 -
7/22/2019 Peran Nutrsi Dalam Penyembuhan Luka
24/24
!angram A4, *oran T9, et al. 1>>>. 'uideline for prevention of surgical site
infection. 8nfect 9ontrol *osp Epidemiol 1>>>3"#)":#.
www.medscape.com;7ie4article;1$>$K diakses 1 !ei "#11%
!etcalfe, Anthony 5 and >.#uu Aar Ilmu #edah, Edisi +e7isi.
4akarta ) E?9. $) ":1.
'udjatmiko, ?entur. "#1#. PetunuPratis Ilmu #edah Plasti ,eonstrusi.
4akarta ) ayasan (hasanah (ebajikan.
"
http://www.medscape.com/viewarticle/414393_4http://www.medscape.com/viewarticle/414393_4http://www.medscape.com/viewarticle/414393_4http://www.medscape.com/viewarticle/414393_4http://www.medscape.com/viewarticle/414393_4http://www.medscape.com/viewarticle/414393_4