PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
NOMOR 215 /PER-DJPB/2017
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL TAHUN 2018
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA KUASA
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10
ayat (4) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan Atas Risiko Kepada
Nelayan, Pembudi Daya lkan dan Petambak Garam, perlu mengatur pelaksanaan pemberian bantuan premi asuransi perikanan bagi pembudi
daya ikan kecil;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Budidaya tentang
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018;
Mengingat: 1.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 337, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5618);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2016 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan
Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5870);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 63
Tahun 2015 tentang Kementerian Kelautan dan Perikanan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 111), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2017 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 5);
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 136/M Tahun 2015 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan dari dan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan;
5. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor PER.25/MEN/2012 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1);
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016;
7. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan
Perlindungan atas Risiko Nelayan, Pembudi Daya lkan, dan Petambak Garam (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 907);
8. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
70/PERMEN-KP/2016 tentang Pedoman Umum Dalam Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2153);
9. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
6/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 220);
10. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
39/PERMEN-KP/2017 tentang Kartu Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1220); dan
11. Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Budidaya
Nomor 137/PER-DJPB/2014 tentang Kartu Pembudi Daya Ikan (Aquacard).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI
PEMBUDI DAYA IKAN KECIL TAHUN 2018.
Pasal 1
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil merupakan acuan bagi Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah, dan Pemangku Kepentingan lainnya dalam melaksanakan kegiatan pengelolaan bantuan pembayaran premi asuransi bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018.
Pasal 2
Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Premi Asuransi Perikanan
Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018 merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.
Pasal 3
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 Desember 2017
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,
ttd.
SLAMET SOEBJAKTO
BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Pembudi daya ikan kerap menghadapi berbagai ancaman risiko di lapangan,
mulai dari bencana alam, perubahan iklim hingga menyebabkan banjir,
kekeringan, dan wabah penyakit ikan. Dampak dari serangan tersebut
menyebabkan daya saing dan motivasi pembudi daya ikan harus menurun.
Oleh karena itu, Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil (APPIK)
diharapkan mampu menjawab berbagai persoalan yang menimpa pembudi
daya ikan, sehingga daya saing mereka semakin baik. Terlebih perlindungan
pembudi daya ikan merupakan amanat bangsa yang dituangkan dalam
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Perlindungan dan
Pemberdayaan Nelayan, Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam
khususnya pelaksanaan strategi perlindungan melalui asuransi usaha.
Untuk mendorong kesejahteraan pembudi daya ikan secara berkelanjutan,
diperlukan perlindungan terhadap risiko yang biasa dihadapinya seperti
perubahan iklim yang menyebabkan banjir, kekeringan, dan serangan hama
dan penyakit ikan.
Asuransi Perikanan bagi Pembudi daya Ikan Kecil (APPIK) diharapkan
mampu memitigasi risiko agar daya saing usaha pembudi daya ikan
menjadi semakin baik. Pembudi daya ikan yang mengasuransikan unit
budidayanya diharapkan dapat meningkatkan kesejahteraan dan
produktivitas. Asuransi Perikanan bagi Pembudi daya Ikan Kecil (APPIK)
diharapkan mampu melindungi pembudi daya dari risiko kerugian nilai
ekonomi usaha akibat gagal panen, sehingga pembudi daya tetap memiliki
modal kerja untuk penebaran siklus berikutnya. Oleh karena itu, dengan
adanya asuransi usaha ini, usaha pembudi daya ikan semakin diminati
lembaga pembiayaan, karena sudah terdapat mitigasi risiko kegagalan
usaha.
LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN
BUDIDAYA NOMOR 215 /PER-DJPB/2017
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI
PEMBUDI DAYA IKAN KECIL TAHUN 2018
B. Tujuan
Tujuan bantuan pemerintah premi asuransi perikanan bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil antara lain:
1. tersalurkannya premi asuransi perikanan bagi pembudi daya ikan kecil
dengan total lahan seluas 5.000 (lima ribu) hektar untuk usaha
pembesaran udang atau polikultur udang di tambak dengan teknologi
sederhana; dan
2. memberikan jaminan perlindungan atas risiko yang dialami oleh
Pembudi Daya Ikan Kecil dalam usaha pembudidayaan ikan.
C. Indikator Keberhasilan
1. tersalurkannya bantuan premi asuransi perikanan bagi pembudi daya
ikan kecil yang tepat sasaran; dan
2. terlaksananya kepastian manfaat asuransi bagi pembudi daya ikan
kecil.
D. Sasaran
Sasaran penyaluran bantuan pemerintah premi asuransi perikanan bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil ini adalah menumbuhkan kesadaran Pembudi
Daya Ikan Kecil untuk berasuransi.
E. Pengertian
Dalam petunjuk teknis ini, yang dimaksud dengan:
1. Bantuan Premi Asuransi adalah bantuan pembayaran premi asuransi
untuk usaha pembudidayaan ikan yang dimiliki oleh pembudi daya
ikan kecil.
2. Pembudi Daya Ikan adalah Setiap Orang yang mata pencahariannya
melakukan Pembudidayaan Ikan air tawar, Ikan air payau, dan Ikan
laut.
3. Pembudi Daya Ikan Kecil adalah Pembudi daya Ikan yang melakukan
Pembudidayaan Ikan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
4. Kelompok Kerja Pusat yang selanjutnya disebut Pokja Pusat adalah
Pelaksana kegiatan bantuan pemerintah premi asuransi perikanan bagi
pembudi daya ikan kecil di pusat yang ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Perikanan Budidaya untuk mengkoordinasikan seluruh
rangkaian pelaksanaan kegiatan.
5. Kementerian Kelautan dan Perikanan yang selanjutnya disingkat KKP
merupakan unsur pelaksana Pemerintah dipimpin oleh Menteri yang
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Presiden.
6. Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut
Direktorat Jenderal adalah salah satu Direktorat teknis di lingkup KKP
yang menyelenggarakan kegiatan perikanan budidaya;
7. Direktur Jenderal adalah direktur jenderal yang melaksanakan tugas
teknis di bidang perikanan budidaya.
8. Direktorat Produksi dan Usaha Budidaya adalah salah satu Direktorat
di lingkup Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang
menyelenggarakan kegiatan bantuan premi asuransi perikanan bagi
pembudi daya ikan kecil.
9. Direktur Produksi dan Usaha Budidaya adalah Pejabat Pembuat
Komitmen pada satuan kerja Direktorat Produksi dan Usaha Budidaya.
10. Dinas Provinsi adalah satuan kerja perangkat daerah di Provinsi yang
membidangi urusan kelautan dan perikanan.
11. Kepala Dinas Provinsi adalah kepala satuan kerja perangkat daerah
yang menyelenggarakan urusan bidang kelautan dan perikanan di
tingkat Provinsi.
12. Dinas Kabupaten/Kota adalah satuan kerja perangkat daerah di
Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kelautan dan perikanan.
13. Kepala Dinas Kabupaten/Kota adalah kepala satuan kerja perangkat
daerah yang menyelenggarakan urusan bidang kelautan dan perikanan
di tingkat Kabupaten/Kota.
14. Asuransi adalah perjanjian antara perusahaan asuransi sebagai
penanggung dan pembudi daya ikan sebagai tertanggung, dengan mana
pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung atas terjadinya risiko yang dipertanggungkan.
15. Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil yang selanjutnya
disebut APPIK adalah perjanjian antara pembudi daya ikan kecil dan
pihak pelaksana Asuransi untuk mengikatkan diri dalam
pertanggungan risiko.
16. Pembudi Daya Ikan Calon Penerima bantuan premi asuransi perikanan
bagi pembudi daya ikan kecil untuk usaha Pembudidayaan Ikan yang
selanjutnya disebut PCP-APPIK adalah pembudi daya ikan kecil yang
diusulkan oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab/Kota
berdasarkan hasil verifikasi petugas verifikasi.
17. Pembudi daya Ikan Penerima bantuan premi asuransi perikanan bagi
pembudi daya ikan kecil untuk usaha Pembudidayaan Ikan yang
selanjutnya disebut PP-APPIK adalah pembudi daya ikan kecil yang
memenuhi kriteria dan syarat kepesertaan untuk menerima bantuan
premi yang dibayarkan oleh pemerintah melalui pelaksana Perusahaan
Asuransi.
18. Teknologi sederhana dalam usaha pembudidayaan ikan adalah
teknologi pembudidayaan ikan dengan cara, antara lain, menggunakan
pakan alami atau pakan buatan dan padat tebar rendah (maksimal 5
ekor/m2).
19. Risiko adalah ketidakpastian terjadinya suatu peristiwa yang dapat
mengakibatkan kerusakan/kegagalan panen pada usaha budidaya.
20. Kerusakan lahan dan sarana pembudidayaan ikan adalah risiko yang
terjadi akibat adanya perubahan langsung atau tidak langsung
terhadap sifat fisik lahan dan sarana pembudidayaan yang dapat
mempengaruhi usaha budidaya.
21. Kegagalan usaha adalah risiko yang berhubungan dengan usaha
budidaya yang disebabkan karena serangan wabah penyakit dan/atau
bencana alam.
22. Polis Asuransi adalah dokumen perjanjian perikatan antara tertanggung
dan Penanggung, yang memuat antara lain hak dan kewajiban masing-
masing dan merupakan bukti tertulis adanya perjanjian asuransi.
23. Ikhtisar Polis adalah lembar lampiran pada polis yang berisi informasi
tentang tertanggung pokok-pokok pertanggungan, harga pertanggungan
dan perhitungan premi asuransi.
24. Kartu Asuransi adalah kartu yang dikeluarkan oleh pelaksana
Perusahaan Asuransi yang diberikan kepada tertanggung sebagai bukti
kepesertaan asuransi.
25. Premi Asuransi adalah sejumlah nilai uang yang ditetapkan oleh
Penanggung dan dibayar oleh tertanggung sebagai syarat sahnya
perjanjian asuransi dan memberikan hak kepada tertanggung untuk
menuntut Manfaat.
26. Manfaat adalah tuntutan ganti rugi dari pembudidaya tertanggung
kepada Penanggung karena terjadinya kerugian dalam usaha budidaya
yang dijamin Polis.
27. Tertanggung adalah pihak pembudidaya yang mengalihkan risiko
kepada Penanggung, yang berkewajiban membayar premi sebagai harga
risiko dan mendapatkan hak mengajukan tuntutan Manfaat jika
pembudidaya rnengalami kerugian yang dijamin dalam Polis.
28. Penanggung adalah pelaksana Perusahaan Asuransi yang menerima
pengalihan risiko dari Tertanggung, menerbitkan Polis, ikhtisar dan
kartu peserta asuransi serta menerima premi asuransi, dan
berkewajiban membayar tuntutan Manfaat yang terjadi dan dijamin
Polis.
BAB II
BENTUK BANTUAN, RINCIAN JUMLAH BANTUAN, PERSYARATAN PENERIMA
BANTUAN, TATA KELOLA PENCAIRAN BANTUAN, DAN PENYALURAN BANTUAN
A. Pemberi Bantuan Pemerintah
Pemberi bantuan premi asuransi perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil
Tahun 2018 adalah Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya melalui Satuan
Kerja Direktorat Produksi dan Usaha Budidaya.
B. Bentuk Bantuan Pemerintah
Bantuan yang diberikan adalah pembayaran premi asuransi perikanan
untuk usaha pembesaran udang atau polikultur udang di tambak dengan
teknologi sederhana kepada Pembudi Daya Ikan Kecil yang memenuhi
persyaratan.
C. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah
Target bantuan Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil (APPIK)
Tahun 2018 sebanyak 5.000 (lima ribu) hektar lahan usaha pembesaran
udang atau polikultur udang di tambak.
1. Premi Asuransi
Jumlah bantuan yang diberikan adalah premi asuransi perikanan
untuk 1 (satu) hektar lahan budidaya selama 1 (satu) tahun. Jika luas
lahan yang diasuransikan kurang atau lebih dari 1 (satu) hektar, maka
besarnya premi (dan ganti rugi) dihitung secara proporsional.
2. Risiko yang Dijamin
Bantuan premi Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil
(APPIK) memberikan jaminan atas hilang atau rusaknya sarana
pembudidayaan ikan (benur, pakan, pupuk dan obat ikan), yang
menyebabkan kerugian atau kegagalan pada usaha pembudidayaan
ikan. Kerugian atau kegagalan usaha tersebut disebabkan oleh faktor
berikut:
a. bencana alam yaitu kejadian tidak terduga yang disebabkan oleh
perubahan kondisi alam antara lain banjir, kekeringan, tsunami,
gempa bumi, dan letusan gunung berapi; dan/atau
b. wabah penyakit ikan yaitu merupakan serangan penyakit ikan
yang menyerang pada proses usaha budidaya.
3. Ganti Rugi
Ganti rugi diberikan kepada peserta bantuan premi Asuransi
Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil (APPIK) apabila terjadi:
a. kegagalan usaha yang disebabkan oleh bencana alam sehingga
menyebabkan kerusakan sarana pembudidayaan mencapai ≥50%
(lima puluh persen) dan luas kerusakan mencapai ≥50% (lima
puluh persen) pada lahan pembudidayaan.
b. kegagalan usaha yang disebabkan oleh wabah penyakit ikan
sehingga menimbulkan kerugian usaha, ganti rugi diberikan
sebesar modal usaha yang dikeluarkan untuk pembelian benur,
pakan, dan persiapan lahan.
c. ganti rugi maksimal sebesar 100% (seratus persen) dari harga
pertanggungan, dengan ketentuan Rp. 5.000.000 untuk setiap
kali klaim dan 3 (tiga) kali klaim dalam setahun.
4. Harga Pertanggungan
Dalam bantuan premi Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan
Kecil (APPIK), harga pertanggungan ditetapkan untuk tiap Pembudi
Daya Ikan Kecil per hektar per tahun. Harga pertanggungan menjadi
dasar perhitungan premi dan batas maksimum ganti rugi.
5. Jangka Waktu Pertanggungan
Polis asuransi diterbitkan untuk 1 (satu) tahun dengan jangka waktu
pertanggungan mulai berlaku sejak polis realisasi asuransi diterbitkan
oleh Penanggung.
D. Persyaratan Penerima
1. Kriteria Peserta
Kriteria calon penerima bantuan premi asuransi perikanan bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil (APPIK) yaitu:
a. terdaftar di database Kartu KUSUKA dan/atau Pembudi Daya Ikan
yang mendapatkan rekomendasi Dinas Kabupaten/Kota atau Unit
Pelaksana Teknis Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya;
b. diutamakan peserta program SeHAT-Kan dan sudah tersertifikasi
CBIB;
c. Pembudi Daya Ikan kecil yang memiliki usaha pembesaran udang
atau polikultur udang di tambak dengan lahan ≤50.000 (lima puluh
ribu) m2 per orang dan menggunakan teknologi sederhana;
d. memiliki rekening tabungan atau membuat Surat Pernyataan
Kesanggupan memiliki rekening tabungan;
e. bukan perangkat desa/kelurahan, ASN, TNI/Polri, dan
Penyuluh/PPB;
f. tidak pernah mendapatkan bantuan program asuransi dari
pemerintah/pemerintah daerah atau pernah mendapatkan program
asuransi dari pemerintah/pemerintah daerah namun sudah
berakhir masa berlakunya atau risiko yang dijamin berbeda;
g. patuh pada ketentuan yang tercantum dalam Polis Asuransi.
2. Kriteria Lokasi
Lahan usaha budidaya yang ditanggung asuransi adalah lahan yang
operasional dan maksimum seluas 50.000 (lima puluh ribu) m2.
E. Tata kelola
1. Data Calon Pembudi Daya Ikan dan Calon Lokasi
a. Dinas Kabupaten/Kota melakukan pendataan/inventarisasi Calon
Pembudi daya Ikan dan Calon Lokasi pelaksanaan APPIK di lokasi
usaha budidaya yang akan diasuransikan, sebagaimana tercantum
pada Form APPIK-1.
b. Dinas Kabupaten/Kota bersama Petugas Asuransi melakukan
penilaian (assessment) dan pendaftaran peserta asuransi.
2. Pendaftaran Calon Peserta
a. Pembudi daya ikan calon penerima bantuan premi APPIK (PCP-
APPIK) dapat didampingi oleh Dinas Kabupaten/Kota dalam mengisi
formulir pendaftaran sesuai dengan formulir yang telah disediakan,
sebagaimana tercantum pada Form APPIK-1.
b. Pembudi daya ikan calon penerima bantuan premi APPIK dapat
mengajukan permohonan sebagai calon peserta APPIK kepada
Direktur Jenderal.
c. Penanggung memberikan bukti asli yang terdiri dari tanda terima
pendaftaran bantuan premi APPIK (dari pihak asuransi) kepada
Pembudi Daya Ikan penerima bantuan premi asuransi.
d. Dinas Kabupaten/Kota membuat rekapitulasi daftar calon peserta
asuransi (Form APPIK-2) berikut kelengkapannya (asli Form APPIK-
1). Selanjutnya, Dinas Kabupaten/Kota menyampaikan Form APPIK-
2 dan fotokopi Form APPIK-1 kepada Dinas Provinsi.
e. Dinas Provinsi merekapitulasi daftar calon peserta (Form APPIK-3)
dari masing-masing Dinas Kabupaten/Kota dan menyampaikannya
ke Pokja Pusat.
f. Direktur Produksi dan Usaha Budidaya selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) melakukan seleksi dan menetapkan PP-APPIK
(Form APPIK-4) dan disahkan oleh Direktur Jenderal selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
F. Penyaluran Bantuan Premi dan Klaim APPIK
1. Pembayaran Bantuan Premi Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil (APPIK)
Pembayaran bantuan premi APPIK untuk dan atas nama Pembudi Daya
Ikan melalui perusahaan asuransi pelaksana (penanggung),
sebagaimana tercantum pada Gambar 1.
Gambar 1. Mekanisme Pembayaran Bantuan Premi APPIK
Berdasarkan Gambar 1, maka dapat dijelaskan mekanisme pembayaran
bantuan premi APPIK sebagai berikut:
a. Berdasarkan usulan penagihan premi APPIK oleh Penanggung
kepada PPK, selanjutnya PPK memerintahkan kepada Pejabat
Pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan
berkas pengajuan tagihan premi dari Penanggung. Apabila Hasil
pemeriksaannya ternyata masih kurang lengkap, maka berkas
tersebut dikembalikan ke Penanggung untuk diperbaiki. Apabila
berkas tagihan sudah lengkap, maka Bendahara dalam melakukan
pembayarannya terlebih dahulu menyampaikan berkas tagihan
tersebut kepada Pejabat Pembuat SPM agar SPM tersebut segera
diterbitkan.
DIREKTUR
(PPK)
PENANGGUNG
PEJABAT
PEMERIKSA
PEMERIKSA
BENDAHARA
PEJABAT PEMBUAT SPM
KPPN
YA
TIDAK
(3) Hasil Pemeriksaan
(4) Berkas Tagihan
yang telah diverifikasi
(1) Penagihan
Pembayaran
(3) Hasil Pemeriksaan
(2) Berkas
Tagihan
b. Besarnya nilai tagihan tersebut didasarkan pada perkembangan
jumlah Kartu Asuransi dan Polis Realisasi yang telah diterbitkan
dan diserahterimakan ke Dinas Kabupaten/Kota.
c. Berkas tagihan dari Penanggung tersebut harus melampirkan:
1) surat penagihan pembayaran premi;
2) BAST fotokopi Polis Realisasi dan Kartu Asuransi sebagaimana
Form-APPIK 6;
3) kuitansi tagihan;
4) berita acara pembayaran; dan
5) rekening bank
d. Dalam pembayaran terhadap tagihan tersebut, PPK melalui Kantor
Pusat Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) mencairkan dana
APPIK kepada Penanggung yang besar nilainya sesuai dengan
jumlah nilai yang tercantum dalam Surat Perintah Membayar (SPM);
e. SPM yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat SPM selanjutnya
disampaikan kepada KPPN. KPPN akan mencairkan anggaran
dengan cara mentransfer melalui rekening Penanggung yang besar
nilainya sesuai dengan yang tertera dalam Surat Perintah Pencairan
Dana (SP2D).
2. Ketentuan Dalam Polis Asuransi
a. Mekanisme Akseptasi Asuransi
1) setelah kontrak ditandatangani oleh PPK dan Penanggung
selanjutnya Penanggung menerbitkan Polis Induk. Tata cara
penerbitan Polis Induk akan diatur tersendiri di dalam kontrak;
2) daftar nama Tertanggung peserta APPIK yang sudah
diidentifikasi, dan divalidasi berdasarkan database kartu
pembudidaya ikan (aquacard) kemudian ditetapkan sebagai
Pembudidaya Penerima APPIK Tahun 2018;
3) Penanggung menerbitkan serta mendistribusikan fotokopi Polis
Realisasi Asuransi dan Kartu Asuransi kepada Tertanggung
melalui Dinas Kaupaten/Kota serta menyampaikan Polis
Realisasi Asuransi dan Fotokopi Kartu Asuransi kepada PPK
paling lambat 20 hari kerja.
b. Ketentuan Polis Asuransi
1) Pokok- pokok polis
Setiap perjanjian yang dilakukan antara PPK dengan
Penanggung wajib dibuat dalam bentuk tertulis.
Pokok-pokok yang tercantum dalam Polis secara garis besar
adalah:
a) dibuat dengan itikad baik dari kedua belah pihak yang
mengadakan perjanjian;
b) dituliskan dengan tegas dan jelas mengenai hal-hal yang
diperjanjikan oleh kedua belah pihak, hak dan kewajiban
masing-masing pihak, sanksi atas pelanggaran perjanjian
dan sebagainya;
c) perjanjian harus disusun sedemikian rupa sehingga maksud
dari perjanjian dapat dipahami dengan mudah dan tidak
multitafsir.
2) Polis dan Kartu Asuransi
Dalam pelaksanaan APPIK ini, Penanggung menerbitkan dan
mendistribusikan Polis dan Kartu Asuransi dengan penjelasan
sebagai berikut:
a) Polis
Polis yang diterbitkan terdiri dari Polis Induk dan Polis
Realisasi. Polis tersebut oleh Penanggung diserahkan kepada
PPK. Khusus untuk Polis Realisasi, fotokopinya ditembuskan
ke Dinas Kabupaten/Kota.
b) Kartu Asuransi
Kartu Asuransi yang diterbitkan memuat secara singkat hal-
hal penting terkait besarnya premi, jangka waktu
pertanggungan, risiko yang dijamin dan manfaat serta
prosedur klaim (atau disesuaikan dengan kapasitas pada
Kartu Asuransi). Kartu Asuransi diserahkan kepada Dinas
Kabupaten/Kota dan fotokopinya dikirimkan ke PPK.
Selanjutnya Dinas Kabupaten/Kota menyerahkan Kartu
Asuransi kepada Tertanggung. Sedangkan bentuk format
Kartu Asuransi dibuat sesuai kesepakatan PPK dan
Penanggung yang akan diatur tersendiri di dalam Kontrak.
3. Prosedur Penyelesaian Klaim
Jika terjadi risiko terhadap usaha pembesaran udang yang
diasuransikan, maka dapat diklaim. Klaim APPIK akan diproses dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Tertanggung menyampaikan secara tertulis pemberitahuan kejadian
kerusakan lahan dan sarana pembudidayaan dan kegagalan usaha
(Form APPIK-6) kepada Dinas Kabupaten/Kota dan Petugas
Asuransi tentang indikasi terjadinya kegagalan usaha yang
diasuransikan, paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah
diketahui terjadinya kerusakan.
b. Tertanggung tidak diperkenankan menghilangkan bukti kegagalan
usaha pembudidayaan sebelum Tim Verifikasi dan Loss
Assessment melakukan pemeriksaan di lokasi usaha
pembudidayaan.
c. Saran pengendalian diberikan oleh Dinas Kabupaten/Kota dan
Dinas Provinsi dalam upaya menghindari kerusakan yang lebih
luas yang berujung pada kegagalan usaha pembudidayaan.
d. Tertanggung mengambil langkah-langkah pengendalian yang
dianggap perlu bersama-sama dengan Dinas Kabupaten/Kota
untuk menghindari kerusakan lahan pembudidayaan yang lebih
luas.
e. Jika kerusakan lahan dan sarana pembudidayaan tidak dapat
dikendalikan lagi, Dinas Kabupaten/Kota bersama Tim Verifikasi
dan Loss Assessment, melakukan pemeriksaan dan perhitungan
kerusakan.
f. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kerusakan (Form APPIK-7) diisi
oleh Tertanggung dengan melampirkan bukti kerusakan lahan dan
peralatan (foto-foto kerusakan) ditandatangani oleh Tertanggung,
Dinas Kabupaten/Kota, dan petugas dari asuransi pelaksana, serta
diketahui oleh Kepala Dinas Kabupaten/Kota.
4. Persetujuan Klaim
a. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kerusakan merupakan persetujuan
klaim oleh asuransi pelaksana kepada tertanggung.
b. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
pemberitahuan kejadian kerusakan, belum terbit Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Kerusakan, maka asuransi pelaksana dinyatakan
setuju terhadap klaim yang diajukan.
5. Pembayaran Ganti Rugi
a. Pembayaran atas klaim yang diajukan akibat kerusakan lahan
dan sarana pembudidayaan dan kegagalan panen pada usaha
pembudidayaan yang diukur sesuai dengan tingkat kerusakan yang
terjadi.
b. Pembayaran Ganti Rugi atas klaim dilaksanakan paling lambat
14 (empat belas) hari kalender sejak Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Kerusakan.
c. Pembayaran Ganti Rugi dilaksanakan melalui pemindahbukuan
ke rekening Tertanggung.
Gambar 2. Tata Kelola, Penyaluran Bantuan Premi, dan Klaim APPIK
BAB III
PERTANGGUNGJAWABAN, KETENTUAN PERPAJAKAN, DAN SANKSI
A. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah
Hasil pelaksanaan bantuan premi Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil (APPIK) dilaporkan oleh Dinas Kabupaten/Kota ke Dinas
Provinsi yang selanjutnya diteruskan kepada Pokja Pusat. Laporan
tersebut meliputi:
1. jumlah Pembudi Daya Ikan yang mengikuti kegiatan bantuan premi
Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil (APPIK) dan
cakupan luas lahan pembudidayaan;
2. luas lahan yang mengalami kerusakan yang mengakibatkan kegagalan
usaha pembudidayaan dan pengajuan klaim.
B. Ketentuan Perpajakan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum dan Tata Cara Perpajakan, sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 bahwa
Penanggung dalam pekerjaan jasa perusahaan asuransi tidak dikenakan
PPN dan PPH atas pembayaran Premi APPIK.
C. Sanksi
Apabila Penanggung melewati batas waktu yang telah ditetapkan dalam
pembayaran klaim dan/atau pendistribusian fotokopi Polis Realisasi dan
Kartu Asuransi ke Dinas Kabupaten/Kota, maka Penanggung dikenakan
denda 1 o/oo (satu permil) setiap hari keterlambatan (lebih rinci akan
diatur dalam kontrak).
BAB IV
PEMBINAAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI, SERTA PELAPORAN
A. Pembinaan
Direktur Jenderal menyelenggarakan pembinaan dan sosialisasi kepada
Kepala Dinas Provinsi dan Kepala Dinas Kabupaten/Kota dalam rangka
pelaksanaan asuransi. Sesuai dengan kewenangannya, selanjutnya Kepala
Dinas Provinsi dan Kepala Dinas Kabupaten/Kota menyelenggarakan
pembinaan/sosialisasi kepada Pembudi Daya Ikan calon penerima dan
penerima APPIK.
B. Pemantauan dan Evaluasi
Pokja Pusat, Dinas Provinsi, dan Dinas Kabupaten/Kota melakukan
pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan asuransi mulai
dari tahap pelaksanaan sampai dengan pencapaian hasil dengan
melibatkan pihak Penanggung yang ditunjuk.
C. Pelaporan:
1. Pihak Penanggung menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan
asuransi setiap bulan kepada Direktur Jenderal melalui Direktur
Produksi dan Usaha Budidaya dengan tembusan Kepala Dinas
Provinsi dan Kepala Dinas Kabupaten/Kota;
2. Kepala Dinas Kabupaten/Kota menyampaikan laporan pelaksanaan
kegiatan asuransi setiap tiga bulan kepada Direktur Jenderal dengan
tembusan Kepala Dinas Provinsi;
3. Kepala Dinas Provinsi menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan
asuransi setiap enam bulan kepada Direktur Jenderal dengan
tembusan Kepala Dinas Kabupaten/Kota; dan
4. Direktur Jenderal menyampaikan laporan tahunan kepada Menteri.
BAB V
PENUTUP
Sebagai wujud keberpihakan pemerintah dalam upaya melindungi
pembudi daya ikan dari risiko kegagalan usaha, maka Kementerian Kelautan
dan Perikanan pada tahun 2018 mengimplementasikan bantuan premi APPIK
untuk usaha pembesaran udang atau polikultur udang di tambak dengan
teknologi sederhana.
Dengan disusunnya Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Premi Asuransi
Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018 ini diharapkan
pelaksanaan kegiatan bantuan premi APPIK berjalan dengan baik
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 Desember 2017
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,
ttd. SLAMET SOEBJAKTO
FORMULIR
NO. ISI LAMPIRAN
1. Formulir 1 surat pernyataan siap melaksanakan kegiatan
2. Formulir 2 pakta integritas
3. Formulir 3 Surat pernyataan komitmen kepala dinas
kabupaten/kota
4. Formulir 4 Formulir pendataan calon pembudi daya calon lokasi
asuransi perikanan bagi pembudidaya ikan kecil
5. Formulir 5 Daftar calon peserta asuransi perikanan bagi pembudi
daya ikan kecil
6. Formulir 6 Rekapitulasi daftar calon peserta asuransi perikanan
bagi pembudi daya ikan kecil
7. Formulir 7 Daftar peserta asuransi perikanan bagi pembudi daya
ikan kecil
8. Formulir 8 Berita acara serah terima (BAST) polis realisasi dan
copy kartu asuransi perikanan bagi pembudi daya ikan
kecil
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
NOMOR 215 /KEP-DJPB/2018 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN
PEMERINTAH PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI
PEMBUDI DAYA IKAN KECIL TAHUN 2018
NO. ISI LAMPIRAN
9. Formulir 9 Daftar nama tertanggung berdasarkan perkembangan
pelaksanaan bantuan premi APPIK
10. Formulir 10 Berita acara serah terima (BAST) copy polis realisasi
dan kartu asuransi perikanan bagi pembudi daya ikan
kecil
11. Formulir 11 Daftar nama tertanggung berdasarkan perkembangan
pelaksanaan bantuan premi APPIK
12. Formulir 12 Formulir pemberitahuan kerusakan
13. Formulir 13 Berita acara pemeriksaan kerusakan
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA, ttd.
SLAMET SOEBJAKTO
Formulir-1
Formulir Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Kegiatan
SURAT PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN
BANTUAN PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Pembudi Daya Ikan : ....................................................... Alamat : .......................................................
Dengan ini menyatakan siap dan bertanggung jawab sepenuhnya untuk melaksanakan serta menyelesaikan kegiatan Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun Anggaran 2018 sesuai dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tanggal 17 Nopember 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga.
lokasi, tgl – bulan – 2018
Nama Pembudi Daya
Meterai Rp. 6.000
(…………………………..)
Formulir -2
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..............................(diisi nama pembudi daya) Alamat : ..............................(diisi alamat sesuai KTP)
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan agar sesuai dengan peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2018;
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pelaksanaan Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil; serta
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
................. ,............../....../2018
Kabupaten/Kota ................... Meterai Rp. 6000
...................................
Nama Pembudi Daya
Formulir-3
KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
KABUPATEN/KOTA.......................
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota............
Alamat : ........................................
Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi
Daya Ikan Kecil Tahun 2018, dengan ini kami berkomitmen:
1. Melakukan pembinaan dan pendampingan pelaksanaan program Bantuan
Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil;
2. Mengupayakan keberhasilan dan keberlanjutan program Bantuan Premi
Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil;
3. Melaporkan hasil produksi pembudi daya ikan.
Demikian Surat Pernyataan Komitmen ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., .......................2018
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota......................
Materai 6000
Cap basah dan tanda tangan
.....................................
NIP..................................
Formulir-4
FORMULIR PENDATAAN CALON PEMBUDI DAYA CALON LOKASI
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDIDAYA IKAN KECIL
1. Nama Pemohon :
2. Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
3. Nomor Hp :
4. Komoditas : Udang windu/vaname /polikultur (*)
5. Teknologi yang digunakan : Sederhana
6. Status lahan : Bersertipikat/tidak bersertipikat (*)
Luas lahan tersertipikasi : Hektar
7.
Status penerapan CBIB : Bersertifikat/tidak bersertifikat (*)
Nomor Sertifikat CBIB :
Tahun Penerbitan :
8. Luas lahan total : Hektar
9. Luas lahan usaha operasional yang akan diusulkan dalam program APPIK
: Hektar
10. Lokasi lahan (Titik Koordinat) :
11. Nomor rekening :
Nama Bank (lengkap dengan nama kantor cabang dan/atau Unit)
:
(*) coret yang tidak perlu
Tanggal…., Bulan…., Tahun…….
(Nama Pemohon)
(*) sesuai dengan KTP
Formulir-5
DAFTAR CALON PESERTA
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Daftar Calon Peserta APPIK pada periode Tahun 2018 dari Kabupaten/Kota ................ Provinsi..............
Tanggal……… ,Bulan.........., Tahun …………..
Dinas Kabupaten/Kota..................
(Nama/NIP)
No
Nama
Pembudi
Daya
Data Pembudi Daya
Alamat Komoditas (Udang Windu/
Vaname/ Polikultur)
Teknologi budidaya
Luas lahan (Ha)
Rekening Bank
Nomor Hp Desa Kecamatan Nama Nomor
Nama Bank dan KC/KCP/Unit
Formulir–6
REKAPITULASI DAFTAR CALON PESERTA
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Rekapitulasi Daftar Calon Peserta APPIK pada periode Tahun 2018 dari Provinsi.......................
Tanggal……… ,Bulan.........., Tahun …………..
Dinas Provinsi..................
(Nama/NIP)
No Nama
Pembudi Daya
Data Pembudi Daya
Alamat Komoditas (Udang Windu/
Vaname/ Polikultur
Teknologi budidaya
Luas lahan (Ha)
Rekening Bank
Nomor Hp Desa Kecamatan Kabupaten Nama Nomor
Nama Bank dan
KC/KCP/Unit
Formulir-7
DAFTAR PESERTA
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Daftar Peserta APPIK pada periode Tahun 2018 Provinsi.......................
Tanggal……… ,Bulan.........., Tahun …………..
Direktur Produksi dan Usaha Budidaya,
(Nama/NIP)
No Nama
Pembudi Daya
Data Pembudi Daya Tertanggung
Alamat Komoditas (Udang Windu/
Vaname/ Polikultur)
Teknologi budidaya
Luas lahan (Ha)
Rekening Bank
Nomor Hp Desa Kecamatan Kabupaten Nama Nomor
Nama Bank dan KC/KCP/Unit
Formulir-8
KOP SURAT PENANGGUNG
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
POLIS REALISASI DAN COPY KARTU ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Pada hari ini……… tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Direktur Produksi dan Usaha Budidaya, Direktorat Jenderal
Perikanan Budidaya, Kementerian Kelautan dan Perikanan.
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Polis
Realisasi dan copy Kartu Asuransi sejumlah ……… pembudi daya ikan dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan
benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung berdasarkan
Perkembangan Pelaksanaan Bantuan Premi APPIK sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……
PIHAK KEDUA
(Nama Lengkap)
PIHAK PERTAMA
(Nama Lengkap)
Formulir-9
DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN
BANTUAN PREMI APPIK
NO NAMA ALAMAT NOMOR KARTU ASURANSI
PEMBUDI DAYA IKAN
Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……
Penanggung,
(Nama Lengkap)
Formulir-10
KOP SURAT PENANGGUNG
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
COPY POLIS REALISASI DAN KARTU ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Pada hari ini……… tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu Tujuh Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas Kabupaten/Kota ………...
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa copy
Polis Realisasi dan Kartu Asuransi sejumlah ……… pembudi daya ikan dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan tersebut dengan
benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung berdasarkan
Perkembangan Pelaksanaan Bantuan Premi APPIK sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……
PIHAK KEDUA
(Nama Lengkap)
PIHAK PERTAMA
(Nama Lengkap)
Formulir-11
DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN
BANTUAN PREMI APPIK
NO NAMA ALAMAT NOMOR KARTU ASURANSI
PEMBUDI DAYA IKAN
Tempat ............, Tanggal ...., Bulan ...., Tahun ……
Penanggung,
(Nama Lengkap)
Formulir-12
FORMULIR PEMBERITAHUAN KERUSAKAN
Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi serangan
penyakit/bencana alam yang menyebabkan kerusakan/kerugian terhadap
usaha budidaya udang yang saya asuransikan, dengan keterangan sebagai
berikut:
1. Nama Tertanggung :
2. Nomor Polis dan Sertifikat Polis :
3. Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
4. Komoditas : Udang windu/vaname /polikultur (*)
5. Teknologi yang digunakan : Sederhana
6. Tanggal Tebar :
7. Tanggal Terjadinya
serangan penyakit /bencana alam :
8. Luas lahan yang terkena serangan/bencana
: Hektar
9. Jenis serangan penyakit / bencana alam
:
10. Langkah dan tindakan yang telah dilakukan
:
11. Keterangan lain (jika ada) :
Lampiran Dokumen Pengajuan Klaim
o Fotokopi Polis Asuransi/ Sertifikat Polis Asuransi
Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya menyatakan bahwa usaha budidaya udang yang saya asuransikan telah terkena serangan penyakit / bencana alam tanpa kesengajaan, perencanaan ataupun mufakat di pihak saya, yang atas dasar tersebut saya mengajukan pemberitahuan kejadian kerusakan ini.
Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Laporan Pemberitahuan Kerusakan ini, tanggal :
Tertanggung, Menyaksikan
1. Dinas Kab/Kota, 2. Tim Verifikasi dan Loss Assessment,
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Formulir-13
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN
Bersama ini saya memberitahukan bahwa telah terjadi pemeriksaan
kerusakan atas usaha budidaya udang yang saya asuransikan, dengan hasil
perhitungan dan keterangan sebagai berikut:
Nama Tertanggung:
Alamat Tertanggung:
Nomor Polis & Sertifikat Polis :
Tanggal kejadian kerusakan :
Penyebab kerusakan :
Persentase kerusakan pada sarana
pembudidayaan
......... %
Luas kerusakan pada lahan budidaya: ......... %
Jumlah luas kerusakan ………Hektar
Jumlah kerugian: % luas kerusakan x
Harga Pertanggungan (Rp)
Rp…………………………..,-
Keterangan lain (jika ada):
LAMPIRAN DOKUMEN PENGAJUAN KLAIM
o Fotokopi Polis Asuransi/Sertifikat Polis Asuransi
o Foto-foto Kerusakan
Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas saya
buat dengan sebenar-benarnya, dan saya selanjutnya menyatakan
bahwa usaha budidaya udang yang saya asuransikan telah mengalami
kerusakan dengan jumlah kerugian sebagaimana tercantum pada
keterangan di atas. Selanjutnya saya menyatakan bahwa kerusakan
dan kerugian tersebut terjadi tanpa kesengajaan, perencanaan
ataupun mufakat di pihak saya.
Untuk kesaksian tersebut saya menanda-tangani Berita Acara
Pemeriksaan Kerusakan ini, tanggal:
Tertanggung, Menyaksikan
1. Dinas Kab/Kota, 2. Tim Verifikasi dan Loss Assessment,
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)