ZNAČAJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFSKE (KT) DIJAGNOSTIKE
JETRE, ŽUČNE KESE, PANKREASA, PERITONEALNIH I
RETROPERITONEALNIH PROSTORA U KLINIČKOJ PRAKSI
DR GORDANA LUKIĆ
MR SCI.MED. DR SAVA STAJIC KBC “DR DRAGIŠA MISOVIĆ - DEDINJE”
BEOGRAD
KOMPJUTERIZOVANO TOMOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA BOLESTI ŽUČNE KESE
I KLINIČKI ZNAČAJ OTKRIVANJA I DIFERENCIJACIJE BOLESTI ŽUČNE
KESE
MR SCI.MED. DR SAVA STAJIC KBC “DR DRAGIŠA MISOVIĆ - DEDINJE”
BEOGRAD
PRE SVAKOG CT PREGLEDA MORA SE
PRIBAVITI VERIFIKOVAN
EHOTOMOGRAFSKI NALAZ VIDJENIH
PATOLOŠKIH PROMENA
(ukoliko pacijent dolazi na CT pregled na
osnovu ultrazvučno i klinički postavljene
dijagnoze ili sumnje)
“NA ULTRAZVUČNOM PREGLEDU ŢUČNE
KESE NAJČEŠĆE SE I NAJBOLNIJE PADA “
ULTRAZVUČNI PREGLED JE SUBJEKTIVAN
- DOKTORE DA LI VI TO REKOSTE DA
IMAM KAMENJE U ŢUČNOJ KESI ?
- DA, DA, DA....!?
-KAŢU DA SU ME BEZ RAZLOGA
OPERISALI, ALI I DA MI NIJE
POTREBNA ŢUČNA KESA.
- M...DA, DA, DA...!!
DUODENUM
ŢUČNA KESA
NA ULTRAZVUČNOM PREGLEDU GASNE
KOLEKCIJE U DUODENUMU MOGU
DOVESTI DO ZABLUDA.
ULTRAZVUČNI PREGLED JE SUBJEKTIVAN
NEOPHODNO JE DOBRO POZNAVANJE
ANATOMSKIH VARIJACIJA ŢUČNE KESE
Hartma
novom
dţepu
Ţučna kesa FUNDUS
ULTRAZVUČNI PREGLED JE SUBJEKTIVAN
SVAKI CT PREGLED MORA SE
BRIŢLJIVO ISPLANIRATI
-učiniti pregled po odredjenom protokolu
- što tanji preseci (poţeljno na 3mm, sa
rekonstruktivnom serijom na 1mm)
-bifazično postkontrastno skeniranje
- Obavezno MP i 3D-volumske
rekonstrukcije
Patološke promene žučne kese vidjene CT pregledom podelili smo na :
1. Alteracije u veličini žučne kese
2. Kalkuloza žučne kese
3. Upalne promene žučne kese (holecistitis)
4. Benigni tumori žučne kese
5. Maligni tumori žučne kese
6. Druge promene žučne kese
Alteracije u veličini žučne kese
- Uvećana
. Kurvoazijeov fenomen kod neoplazme glave pankreasa, duodenalne papile, Vaterove ampule, žučnog kanala
. hidrops/empijem kao komplikacije akutnog holecistitisa
. kod vagotomije
. kod dijabetes melitusa
- Smanjena
. kod hroničnog holecistitisa
. kod cistične fibroze
. kod kongenitalne multiseptirane žučne kese
. kod hipoplastične žučne kese
Alteracije u veličini žučne kese
- Uvećana
Kurvoazijeov fenomen
Koronalna MPR pokazuje
veliku pankreatičnu masu
(žuta strelica), koja uzrokuje
dilataciju žučnog kanala
(crvena strelica) i sa izrazito
dilatiranom i elongiranom
žučnom kesom (plava
strelica).
Alteracije u veličini žučne kese
- Uvećana
• Akutni holecistitis sa žučnom kesom koja je distendirana (4 ,2cm u poprečnom dijametru), a zid žučne kese je zadebljao preko 5mm i postaje nejasan, delom sjajan (postkontrastno izrazito intenziviran). • Aksijalni CT sken prikazuje hidrops
žučne kese koja je izrazito distendirana (preko 8x4cm), tankog zida, izgledom odgovara mukoceli .
Alteracije u veličini žučne kese
- Smanjena
•Hronični holecistitis (ravnomerno zadebljao zid, delimično skvrčene žučne kese)
Kalkuloza žučne kese
-holesterolska kalkuloza
-kalcifikovana kalkuloza
- fasetirana kalkuloza
KAKAV SE ŽUČNI SADRŽAJ INTRALUMINALNO MOŽE OTKRITI ULTRAZVUČNIM PREGLEDOM
(U PACIJENATA SA BILIJARNOM KALKULOZOM)?
ŢUČNI KALKULUSI
ŢUČNI TALOG
ŢUČNI PESAK
Ţučna kesa
Ţučni pesak
ŢUČNI KALKULUSI
ŢUČNI TALOG
ŢUČNI PESAK
Ţučna
kesa
Ţučni talog
KAKAV SE ŽUČNI SADRŽAJ INTRALUMINALNO MOŽE OTKRITI ULTRAZVUČNIM PREGLEDOM
(U PACIJENATA SA BILIJARNOM KALKULOZOM)?
Holesterolski
kalkulusi
Kalcifikovani
kalkulusi
KAKAV SE ŽUČNI SADRŽAJ INTRALUMINALNO MOŽE OTKRITI ULTRAZVUČNIM PREGLEDOM
(U PACIJENATA SA BILIJARNOM KALKULOZOM)?
Kalkuloza žučne kese (CT nalaz)
•Kalcifikovani kalkulus
•Holesterolski kalkulusi (vrlo niskih atenuacija, praktično neprepoznatljivi na CT-u)
•Fasetirani kalkulusi
Na CT-u moguće je meriti različite denzitete kalkulusa
Mean
+192.00 HU
Mean
+26.00 HU
Mean
+173.00HU
Mean -25.00
HU
Kalkuloza žučne kese (CT nalaz)
Upalne promene žučne kese (holecistitis)
Akutni
. Akutni nekomplikovani holecistitis
. Akutni komplikovani holecistitis
Gangrenozni holecistitis
Perforacija žučne kese
Emfizematozni holecistitis
Supurativni holecistitis (empijem)
Hemoragični holecistitis
Akutni akalkulozni (traumatski)
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
AKUTNI HOLECISTITIS
Kalkuloza sa početnim
raslojavanjem zida
Kalkulus Zid ŢK
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
AKUTNI HOLECISTITIS
Kalkuloza sa raslojavanjem zida Perivezikalno znaci tečnosti
Akutni nekomplikovani holecistitis -
CT nalaz
Aksijalni CT sken akutno upalno izmenjene žučne kese sa zadebljanjem zida i upalom oko žučne kese (periholecistitis) uz širenje prema okolnom masnom tkivu
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
AKUTNI HOLECISTITIS
Kalkuloza sa raslojavanjem
zida
Kalkuloza sa raslojavanjem zida i
lumen ispunjen gustim upalnim
sadrţajem – razvoj empijema
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
KOMPLIKACIJA AKUTNOG HOLECISTITISA -
EMPIJEM
Lumen ispunjen gustim
upalnim sadrţajem uz znake
kalkuloze
ULTRAZVUČNI NALAZ KOMPLIKACIJA UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
KOMPLIKOVANI HOLECISTITIS SA PERFORACIJOM
ZIDA
Znaci empijema ţučne kese sa
perforacijom zida uz upalnu kolekciju
perivezikalno
Znaci upalno i kalkulozno izmenjene
ţučne kese uz početnu perforaciju
zida
Akutni komplikovani holecistitis
Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje nejasno definisan zid žučne kese (crvena strelica), kao i
znake izraženog periholecistitisa uz širenje
inflamacije na okolno masno tkivo. U lumenu
žučne kese visoki denziteti žučnog sadržaja (supurativni holecistitis -
empijem)
Mean
+54.00 HU
Akutni komplikovani holecistitis -
CT nalaz
Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje nejasno definisan zid žučne kese (crvena strelica), kao i
znake periholecistitisa uz prisustvo tečnosti
hepatorenalno, dok se pojedini kalkulusi
uočavaju van žučne kese (kratke crvene strelice),
što potvrdjuje perforaciju žučne kese.
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
KOMPLIKACIJA AKUTNOG HOLECISTITISA -
EMFIZEMATOZNI HOLECISTITIS
Lumen ispunjen gustim
upalnim sadrţajem uz znake
partikula vazduha
Akutni komplikovani holecistitis –
CT nalaz
Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje
prisustvo vazduha u lumenu žučne kese kod
emfizematoznog holecistitisa.
ULTRAZVUČNI NALAZ KOMPLIKACIJA UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
HEMORAGIČNI HOLECISTITIS
Hemoragičan sadrţaj i koagulumi,
pseudotumorskog izgleda, u lumenu ţučne
kese.
Akutni komplikovani holecistitis –
CT nalaz
Aksijalni nekontrastni CT sken pokazuje patološki sadržaj u lumenu žučne
kese , vrlo visokih atenuacija. Uočava se i
distendirana žučna kesa. Hirurškom intervencijom je potvrdjen hemoragičan sadržaj, odn hemoragičan
holecistitis.
Mean
+57.00 HU
Akutni komplikovani holecistitis -
CT nalaz
Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje
zadebljanje zida žučne kese i izrazito
postkontrastno intenziviranje okolnog parenhima jetre, nalaz
kod akutnog akalkuloznog holecistitisa.
Akutni holecistitis - Kalkuloza u akutnom holecistisu vidja se u preko 85% pacijenata
- Žučna kesa je najčešće distendirana 4 do 5cm u poprečnom dijametru
- Zid žučne kese je zadebljao (preko 3mm) i postaje nejasan, a nekad i sjajan
- U prolaznoj ranoj fazi dolazi do povećanja atenuacije delova jetre koji su neposredno pripojeni uz žučnu kesu, što je dokaz hiperemije i inflamacije
- Halo subseroznog edema zida žučne kese i nabiranje periholecističnog tkiva je evidentno
- Periholecistično uočava se tečna kolekcija (kod perforacija i abscesa)
- Povećanje denziteta žuči ( preko 20HU) uzrokovano je žučnom stazom intraluminalnim gnojnim sadržajem, krvarenjem ili ćelijskim debrisom
Akutni holecistitis – CT nalaz
Upalne promene žučne kese (holecistitis)
Hronični
. kalkulozni
. akalkulozni
. Porcelanska žučna kesa
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
HRONIČNI HOLECISTITIS
Izrazito nepravilno zadebljao zid sa
talogom i znacima kalkuloze
Hronični holecistitis – CT nalaz
•Hronični holecistitis (zadebljao zid žučne kese , postkontrastno se dobro intenzivira) - plave strelice, žučna kesa često skvrčena (crvena strelica).
ULTRAZVUČNI NALAZ UPALNIH PROMENA ŽUČNE KESE
HRONIČNI AKALKULOZNI HOLECISTITIS
Izrazito nepravilno zadebljao zid
ţučne kese
“Porcelanska” žučna kesa – CT nalaz
Kalcifikovan zid žučne kese udružen sa hroničnim holecistitisom nazivamo “porcelanska” žučna kesa. Kalcifikacije mogu biti široke i kontinuirane ili multiple i punktatne. Karcinom se može razviti u
25% pacijenata sa porcelanskom žučnom kesom. Zato je holecistektomija indikovana i u asimptomatskih pacijenata.
“Porcelanska” žučna kesa – CT nalaz
Grafička simulacija ehotomografskog nalaza kalkuloze žučne kese sa posteriornom atenuacijom
kod “porcelanske žučne kese”
UKOLIKO IMA DIJAGNOSTIČKIH DILEMA –
ULTRAZVUČNI PREGLED PRE CT PREGLEDA ILI KAO NJEGOVA DOPUNA
Ţučna kesa neprepoznatljiva, izrazito zadebljalog,
nepravilno konturisanog zida sa hipo do anehogenim
zonama, kao i prisustvom hipoehogene mase, odn
sadrţaja u lumenu.
KSANTOGRANULOMATOZNI
HOLECISTITIS
Ksantogranulomatozni holecistitis – CT
Pseudotumorska inflamacija teška za diferencijaciju u odnosu na
karcinom žučne kese. Prisutno zadebljanje zida, sa fokusima niskih atenuacija u zidu žučne kese
udruženo sa postkontrastnim intenziviranjem mukoze. Može biti prisutna i infiltracija okolnog masnog tkiva, uz zahvaćenu jetru i
prisustvo regionalne limfadenopatija.
Mirizzi sindrom – CT nalaz
Aksijalni postkontrastni CT sken pokazuje zadebljanje zida žučne kese, subserozni edem sa periholecistitisom (crvene strelice) i abnormalno distendiranu žučnu kesu, kao i prusustvo manjih kalkulusa u lumenu
duodenuma (plava strelica).
Mirizzi sindrom – CT nalaz
Koronalna MPR sa prikazom kalkulusa u vratu žučne kese
(plava strelica) uz upalno izmenjen zid žučne kese (crvene strelice).
Benigni tumori žučne kese
- Polipi
- Adenomi
CT u diferencijalnoj dijagnostici intraluminalnih polipoidnih masa uključuje :
Adenomatozne Hiperplastične i
Holesterolske polipe Krvarenje unutar žučne kese
Aksijalni CT prikaz adenomatozne hiperplazije sa difuznim ili segmentnim zadebljanjem zida žučne kese i intraluminalnom polipoidnom masom u fundusu.
CT u diferencijalnoj dijagnostici intraluminalnih polipoidnih masa uključuje :
Aksijalni CT prikaz hiperplastičnog polipa sa dobrim postkontrastnim intenziviranjem.
CT u diferencijalnoj dijagnostici intraluminalnih polipoidnih masa uključuje :
Aksijalni CT prikaz holesterolskog polipa (crvena strelica). Prisutno i zadebljanje zida žučne kese (plava strelica).
CT u diferencijalnoj dijagnostici intraluminalnih polipoidnih masa uključuje :
Aksijalni CT prikaz hemoragičnog sadržaja unutar žučne kese.
CT u diferencijalnoj dijagnostici intraluminalnih polipoidnih masa uključuje :
U slučaju incidentalnog nalaz polipa žučne kese javljaju se tri
paterna: - Tipične benigne lezije
- Atipične lezije koje zahtevaju dodatni imidžing
- Tipične maligne lezije kod kojih je obavezno preporučena dodatna MR dijagnostika.
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI ULTRAZVUČNI NALAZ ADENOMIOMATOZE I
(ILI) KALKULOZE
Znak repa komete
Kalkulus
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI ULTRAZVUČNI NALAZ POLIPOZE I (ILI)
HOLESTEROLSKE KALKULOZE
ŢK ŢK
Mali polipi
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI ULTRAZVUČNI NALAZ POLIPOZE I (ILI)
KALKULOZE
Veliki
polip
Vaskularizovan
polip ŢK
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKI ULTRAZVUČNI NALAZ POLIPOZE I (ILI)
TALOGA
Veliki
polip
ŢK
Talog
Maligni tumori žučne kese
- Karcinom (vrlo retko karcinoid)
- Metastaze (retke, uglavnom porekla melanoma i limfoma)
Maligni tumori žučne kese
Faktori rizika u karcinomu žučne kese : •Holelitijaza, kalkulusi preko 2,5cm •„Porcelanska“ žučna kesa •Tkivni polip preko 1cm •Abnormalna pankreato-bilijarna žučna junkcija •Primarni sklerozirajući holangitis •Ostali faktori (gojaznost, polipoza kolona, hronične inflamatorne bolesti creva).
Izrazito nepravilno zadebljao i
nejasno konturisan, infiltrisan
zid ţučne kese ukazuje
diferencijalno dijagnostički na
hronični holecistitis, neoplazmu
ţučne kese i/ili komplikovanu
kalkulozu.
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME KOD
ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA MALIGNE
TUMORE
Izrazito nepravilno zadebljao zid sa
talogom i znacima kalkuloze
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME
KOD ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA
MALIGNE TUMORE
HRONIČNI HOLECISTITIS
Tumor ţučne kese sa kalkulozom
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME
KOD ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA
MALIGNE TUMORE
Infiltracija
parenhima jetre
Kalkulus
ŢK
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME
KOD ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA
MALIGNE TUMORE
Tumorozni izgled kalkuloze
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME
KOD ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA
MALIGNE TUMORE
Tumorozni
izgled
ţučnog
taloga
DIFERENCIJALNO DIJAGNOSTIČKE DILEME
KOD ULTRAZVUČNIH NALAZA SUSPEKTNIH NA
MALIGNE TUMORE
Maligni tumori žučne kese
CT nalaz kod karcinoma žučne kese :
Aksijalni CT sken sa prikazom tumorske mase koja infiltriše zid žučne kese (crvene strelice).
Aksijalni CT sken karcinoma žučne kese u vidu nodularnog zadebljanja zida. (crvene strelice). Uočava se i kalkulus u lumenu (plava strelica).
Maligni tumori žučne kese
CT nalaz kod karcinoma žučne kese :
Aksijalni CT sken karcinoma žučne kese sa iregularnim zadebljanjem
zida, koji postaje izodenzan sa okolnim parenhimom jetre tokom
portalne faze (crvene strelice).
Maligni tumori žučne kese
CT nalaz kod karcinoma žučne kese :
Aksijalni CT sken tumorske mase koja skoro u potpunosti ispunjava žučnu kesu (crvene strelice), ali infiltriše i jetru. (plava strelica)
Maligni tumori žučne kese
CT nalaz kod karcinoma žučne kese :
Aksijalni CT sken infiltrisanog zida žučne kese (crvena strelica), sa metastatski izmenjenim limfnim nodusima u vidu velike konglomeratne mase (plave strelice), koja dislocira pancreas i zaokružuje gornju mezenteričnu arteriju.
Maligni tumori žučne kese
CT nalaz kod karcinoma žučne kese :
Aksijalni CT sken u potpunosti infiltrisane žučne kese (crvena strelica), sa metastatski izmenjenim limfnim nodusima portokavalno i peripankreatično (plave strelice). Uočavaju se i dilatirani intrahepatični žučni putevi (zelena strelica).
Maligni tumori žučne kese
CT nalaz kod karcinoma žučne kese : - Masa koja ispunjava uvećanu i deformisanu žučnu kesu. - Masa je uglavnom niskih atenuacija sa mestimičnim postkontrastnim intenziviranjem. - Prisustvo polipoidnih masa većih od 1cm. - Simetrično ili asimetrično zadebljanje zida žučne kese, koje je teško razlikovati od ožiljno izmenjene žučne kese koja se vidja u hroničnom holecistitisu. - Fokalna masa koja je po veličini manja od pola žučne kese ukazuje na kacinom u odnosu holecistitis. - Zahvatanje jetre, pankreasa i žučnih puteva (dif.dg teško razlikovati od neoplazmi ovih organa). - Regionalna limfadenopatija - Zahvaćen omentum (nodularne promene - depoziti)
Druge promene žučne kese
- Zadebljanje zida žučne kese u sklopu različitih patoloških stanja
-(hepatitis, ciroza, ascites, portna venska tromboza, AIDS)
- Komplikacije holecistitisa (Gangrenozni i emfizematozni holecistitis , posebno u pacijenata sa dijabetes melitusom i perforacije žučne kese)
- Posttraumatske sekvele žučne kese
Druge promene žučne kese
- Zadebljanje zida žučne kese u sklopu različitih patoloških stanja :
Aksijalni CT sken žučne kese sa neravnim zadebljanjem zida kod
ciroze
Aksijalni CT sken sa izrazito nepravilnim zadebljanjem zida žučne kese zbog variksa kod portne venske tromboze
Druge promene žučne kese
CT nalaz kod emfizematoznog holecistitisa :
Zadebljanje zida sa Periholecistitisom (crvena
strelica). Prisustvo vazduha u lumenu žučne kese (plava strelica).
Emfizematozni holecistitis je teža forma holecistitisa koja
se vidja u starijih pacijenata i
onih sa dijabetesom.
- Komplikacije holecistitisa
Emfizematozni holecistitis
Druge promene žučne kese
Aksijalni CT sken sa periholecističnaom kolekcijom (crvene strelice), kao sekvelom posttraumatski izmenjene žučne kese