Download - Perkütan Dilatasyonal Trakeostomi (PDT)
Perkütan Dilatasyonal
Trakeostomi (PDT)
Dr. Ahmet COŞAR
Tanımlama
Cerrahi olarak stoma
yaratma yerine
perkutan olarak
dilatasyonla trakeal
stoma oluşturulduktan
sonra trakeostomi
tüpünün yerleştirildiği
minimal invazif bir
işlemdir.
Tarihçe
Cerrahi trakeostomi 1909 Jackson
Perkütan trakeostomi 1957 Shelden
Seldinger tekniği 1969 Toy ve Weinstein
Dilatasyonel 1985 Ciaglia
“Guidewire Dilating Forceps” 1990 Griggs
Translaringeal teknik 1993 Fantoni
“Percu Twist” 2002
Gelişim
1985 Ciaglia
Dilatasyonal subkrikoid perkutan trakeostomi
3 Önemli modifikasyon Subglottik stenozu önlemek için girişim yeri 2
halka aşağıya kaydırıldı
Fiber optik rutin kullanıma girdi
Single dilatatörlerden multipl dilatatörlere geçildi
Trakeostomi Seçenekleri
Ameliyathane açık
Yatak başı açık
Translaringeal
Perkütan dilatasyonal
Percutan Trakeostomi Teknikleri
Percutaneous dilatational tracheotomy (PDT) – Ciaglia technique (1985)
Percutaneous tracheotomy - Griggs technique (1991)
Translaryngeal technique (TLT) - Fantoni technique (1993)
Modified Ciaglia technique - Single Step (2000)
PercuTwist technique (Frova) - Single Step (2001)
Endikasyonları
Uzamış mekanik ventilasyon(% 50-70 trakeostomi)
Havayolu obstrüksiyonuHavayolunu korumak
(Kafa travması/koma/postop)Pulmoner temizlik
(Öksürmede yetersizlik)Proflaksi
(Baş-boyun rezeksiyonları)
Kontrendikasyonları
AcilPediatrik hasta (<12 yaş)Boyunda orta hatta kitleEntübe olmayan hastalarPEEP > 20KoagülopatiObeziteGeçirilmiş trakeostomiServikal immobilizasyon
Trakeostominin Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri
Hasta konforunu artırır
Sedasyon ihtiyacını azaltır
Oral ve bronşial hijyeni iyileştirir
Glottik travma riskini azaltır
Ölü boşluk ve solunum işini azaltır
Weaningi kolaylaştırır
Yararları
Minimal invazivite
Daha ekonomik(1200$ 3300 $)
Daha kısa sürede
Ameliyathaneye transfere gerek olmaması (%33 komplikasyon)
Neden PDT ?
Kritik hastada en önemli husus
HAVAYOLU GÜVENLİĞİ
PDT Elastite sağlamaktadır
Ne Zaman ?
OLGU
BAZINDA
KARAR
VERİLMELİDİR
Boynun İncelenmesi
Girişim yeri 1-2 yada 2-3. trakeal kıkırdaklar
Öykü/FM Trakea orta hatta olması Trakeanın palpe edilebilmesi Skar /guatr/pulsatil şişkinlikler Kısa boyun(<1 cm) Geçirilmiş boyun travması
Ultrason
PDT İçin 2 Ön koşul
Boynun hiperekstansiyon yeteneği
Krikoid kıkırdak ile suprasternal notch arasında minimum 1 cm mesafe olmalıdır
PDT için İdeal Koşullar
Hemodinamik stabilite
Fi02 < % 60
PEEP < 10 mmHg
Unkomplike endotrakeal entübasyon
Palpabl krikoid kıkırdak
Sternal notch ile krikoid kıkırdak
arasında > 3cm mesafe
Ön hazırlık
Enteral nütrisyonun kesilmesi
Antikoagülanın kesilmesi
KZ / PZ / INR
Sistemik enfeksiyon kontrolü
Hazırlık
Ventilasyon FiO2: %100
Ekipman O2 Aspiratör Ambu-maske Laringoskop
Setin troleye steril açılmasıHasta Omuz altı destek Başın ekstansiyonu Yatak başının 30-40° elevasyonu Antiseptik temizlenmesi /Steril örtülmesi
Havayolu Güvenliği
Trachlight
ETT
LMA
Kombitüp
Monitörizasyon
Kalp hızı
Kan basıncı
Oksijen satürasyonu
End-tidal karbondioksit konsantrasyonu
Solunum sayısı
Ventilatör parametreleri
Anestezi
Sedo-analjezi
Genel anestezi/spontan solunum
Genel anestezi/kas gevşetici
+
Lokal anestezi
(Adrenalinli)
Giaglia Tekniği
1 ve 3 numaralı trakea ringlerinin arasının dilatatörlerle açılması, Guide Wire üzerinden bazı dilatatörler geçirilerek uygulanan teknik
Griggs Tekniği
Bu teknikte özel bir ayırma forsepsi ile trakeanın açılması ve deliğinin genişlemesiyle uygulanıyor
Fantoni Tekniği
Endoskop yöntemiyle kullanılan dilatasyon tekniği
Tek Adımlı CiagliaTek Adımlı CiagliaTekniğiTekniği
• Modifiye edilmiş
Tek adımlı Ciaglia
Metodu
• Blue Rhino
• Bu teknikte tek
dilatatör kullanılır
Percu Twist Avantajları-1
Tek Adım Sadece bir dilatatör kullanılıyor Trakea duvarında minimal basınç Trakea duvarına zarar verme riski daha az
Prosedür sırasında kontrol Dairesel olarak yavaşça sokulduğundan daha
rahat kontrol ediliyor. Dilatatörler bastırılarak sokuluyor.
Percu Twist Avantajları-2
Kanama Riski Minimal Dilatatörler değiştirilmiyor Kanama göründüğü an işlem durdurulabilir.
Trakeostomi Tüpü daha az travmatik ve güvenli şekilde yerleştiriliyor Trekeostomideki delik nerdeyse tamamen
yuvarlak açıldığı için tüpün yerleşimi daha az travmatik olur
Percu Twist
Percu Twist
Percu Twist
Trakeostomi Kanülünün YerininDoğrulanması
Endoskop
Kapnografi
Radyoloji
Spontan solunumun doğrulanması
ETT HEMEN ÇIKARILMAMALI
Endoskopik Yardım
Avantajları İğnenin girişiminin doğrulanmasıPostoperatif duvar hasarının önlenmesiKazara ekstübasyonun önlenmesi
DezavantajlarıAzalmış ventilasyon/oksijenasyonEk personelArtmış maliyet /zaman
Trakeostomili Hastanın Bakımı
Sık pansuman
Steril aspirasyon sondası
Kaf komplikasyonlarının bilinmesi
Perioperatif komplikasyonlar
Hipoksi
Hiperkarbi
Hava yolu kontr.kaybı
Majör kanama
Subkütan amfizem
Pnömotoraks
Pnömomediasten
Özefagus hasarı
Kanülün yanlış yerleştirilmesi
Tüpün kafının patlaması
Trakeal hasar
Kılavuz telin kırılması
Aspirasyon
Hipotansiyon
Kardiyak arrest
Ölüm
Postoperatif komplikasyonlar
Subkütan amfizemÖlüm (kanül değişimi sırasında)Hipoksi (kanül değişimi sırasında)ObstrüksiyonAspirasyonStoma infeksiyonuSelülit, kas nekrozuMediastinit
Trakeostomi kafı herniasyonuVokal kord paralizisiYutma güçlüğüPnömoperitoneumAbdominal kompartman send.Trakeoinnominat fistülTrakeoözefagial fistülPnömoniPrematür dekanülasyon
Uzun Dönem Komplikasyonlar
Trakeokütanöz fistül
Trakeomalazi
Trakeal stenoz
Trakeal atrezi
Problemler
İmmünFiltrasyon/ Nemlendirme defisiti
(Yapay Burun)
Suda boğulmaYüzemez/ Banyo dikkat
ObstrüksiyonStoma kapatılırsa
Durum
1985’den beri >600 yayın
Dilatasyonal teknik altın standart
PDT rutinleşmiştir
Teşekkürler