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PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE
EN OBSTETRIQUE EN 2018
Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier
CHU TOULOUSE
![Page 2: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/2.jpg)
ETAT DES LIEUX
• Quelles sont les pratiques actuelles… ou presque?
« photographie » des mères, nouveaux-nés et des maternités en France en 2016
![Page 3: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/3.jpg)
Ce que veulent les femmes…
![Page 4: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/5.jpg)
ETAT DES LIEUX
![Page 6: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/6.jpg)
QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?• Péridurale:
– Analgésie du travail: LA technique de choix– Anesthésie si besoin:
• Manœuvres instrumentales• Délivrance artificielle/Révision utérine• Césarienne
• Mode entretien:– AL dilués + morphiniques– PCEA– PIEB ?
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QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?
• Rachianesthésie:
– Césarienne programmée
– Césarienne en cours de travail
si pas APD
– DA/RU
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QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?
• Et la péri-rachi-combinée(PRC)?
• Peu utilisée en France:
– 0,8% analgésie travail
– 1,4% anesthésie pour extractions instrumentales et césarienne
• Quelle est sa place?
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PRC
• Association d’une injection intrathécale à la mise en place d’un cathéter péridural
• Mais comment fait-on?
![Page 10: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/10.jpg)
PRC
• Technique en un temps:
![Page 11: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/11.jpg)
PRC
• Technique en 2 temps:
Rachi après péri = meilleur contrôle de la diffusion et de l’extension métamérique de la rachi
![Page 12: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/12.jpg)
INJECTION PERIDURALE APRES RACHIANESTHESIE de 10 mlSERUM SALE
T8,1-9,7
2.0 + 2.0 segments en 9.3 + 4.5 mn
de 10 ml BUPIVACAINE 0.5%
T8,1-9,7
4.8 + 1.6 segments en 17.0 + 6.7 mn
de 0 ml
T8,1-9,7
0.3 + 0.5 segments
R.Stienstra, Anesth.Analg. 1996
PRC
D’après AS Ducloy Bouthors
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Et les petits trous dans la dure-mère?
• Variante de la PRC:– ponction dure mérienne sans injection de produit– mise en place d’un cathéter péridural
• Idée:– Diffusion des produits injectés dans l’espace
péridural vers l’espace sous arachnoïdien
amélioration installation et qualité analgésie?
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Et les petits trous dans la dure-mère?
• Plusieurs variables
– Diamètre de l’aiguille de ponction dure mérienne
– Distance orifice dure mérien-extrémité Kt APD
– Gradient de pression entre les compartiments
– Volume et concentration des AL utilisés….
![Page 15: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/15.jpg)
Et les petits trous dans la dure-mère?
• Est-ce que ça fonctionne?
– Installation moins rapide que PRC
– Meilleure diffusion racines sacrées/APDChau Anesth Analg 2017
– Installation analgésie idem APDWilson Anesth Analg 2018
• Technique peu convaincante…
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QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?
• Et la péri-rachi-combinée(PRC)?
Analgésie du travail?
![Page 17: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/17.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
• Avantage: rapidité d’installation
Etude prospective double aveugle randomisée300 patientes,3 groupes:• SUF 7,5µg suf IT• BSE 2,5mg bupi+2,5µg adré+ 1,5µg
suf IT• EPD 12,5mg bupi+12,5µg adré+
7,5µg suf dans 10ml péridural
Van de Velde Anesth Analg 20045min vs 15 min…. Oui mais…..
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PRC ANALGESIE TRAVAIL• Rapidité d’installation, oui mais…
Pas de différence en terme de satisfaction maternelleVan de Velde Anesth Analg 2004
![Page 19: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/19.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
• Rapidité d’installation
• Oui mais:– Pas de différence /satisfaction maternelle
– Effets indésirables• Maternels
• Fœtaux
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PRC ANALGESIE TRAVAIL
• Prurit:– Effet secondaire le plus fréquent de périRA
combinée
– lié aux morphiniques intrathécaux
– de 20 à 50% selon les études (vs 5 à 10% en péri)
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PRC ANALGESIE TRAVAIL
• Plus d’hypoTA maternelle avec périRA combinée
Vernis Eur J Anesthesiol 2004
Etude prospective randomisée double aveugle113 patientes• periRA: bupi 2,5mg+suf 5µg
IT• Peri: bupi 0,125% + suf 7,5µg
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PRC ANALGESIE TRAVAIL
Vernis Eur J Anesthesiol 2004
•Nausées
![Page 23: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/23.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
Vernis Eur J Anesthesiol 2004
•Somnolence
![Page 24: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/24.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
Multiplication des interventions
plus de complications neurologiques?
• Lésions nerveuses?
• 1 cas de méningite…
![Page 25: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/25.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL• Troubles du rythme cardiaque fœtal décrits avec
périRA combiné
– Etude prospective double aveugle randomisée
– 300 patientes,3 groupes:
• SUF 7,5µg suf IT
• BSE 2,5mg bupi+2,5µg adré+ 1,5µg suf IT
• EPD 12,5mg bupi+12,5µg adré+ 7,5µg suf dans 10ml péridural
Van de Velde Anesth Analg 2004
![Page 26: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/26.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
• Troubles du rythme cardiaque fœtal décrits avec périRA combinée
Van de Velde Anesth Analg 2004
![Page 27: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/27.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
Hattler Anesth Analg 2016
Troubles du rythme cardiaques foetaux
![Page 28: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/28.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL
Hattler Anesth Analg 2016
Bradycardies foetales
![Page 29: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/29.jpg)
QUELLE ANESTHESIE POUR QUOI?
• Et la péri-rachi-combinée(PRC)?
Césarienne?
![Page 30: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/30.jpg)
PRC POUR CESARIENNE
• Risque de CPPD +++
• Analgésie post opératoire péridurale?
À l’heure de la réhabilitation précoce, pas de place pour l’analgésie postopératoire péridurale…
![Page 31: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/31.jpg)
PRC POUR CESARIENNE
Difficultés techniques
• Technique en une ponction:– Échec de rachicentèse…
• Technique en 2 ponctions:– 2 gestes à 2 étages donc ↗ temps de réalisation
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PRC POUR CESARIENNE
• Position du cathéter péridural ?
– Pas de dose test possible si RA avec AL
– Risque de méconnaissance d’un mauvais positionnement du cathéter…
Moins d’imperfections d’APD après PRC que APD seule
![Page 33: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/33.jpg)
PRC COÛT• Kits de péri-rachi combinée:
– Environ 30 euros
• Kits de péri:– Variable, de 5 à 9 euros…
• Aiguille de rachianesthésie:– 3,5 euros
![Page 34: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/34.jpg)
PAS DE PERIRACHI SYSTEMATIQUE MAIS…
![Page 35: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/35.jpg)
PRC ANALGESIE TRAVAIL• Analgésie de fin de travail +++
– Rachianalgésie efficace rapidement+++
– Mais pour combien de temps?
Limm Anesth Analg 2003
Intérêt du cathéter péridural+++
![Page 36: PLACE DE LA RACHIANESTHESIE, PERIDURALE ET ......2018/10/27 · PERIDURALE ET PERI-RACHI-COMBINEE EN OBSTETRIQUE EN 2018 Dr CASTEL Adeline Maternité Paule de Viguier CHU TOULOUSE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022071404/60f8a85850827474df19b4c9/html5/thumbnails/36.jpg)
PRC POUR CESARIENNE• Intérêt si risque de chirurgie prolongée:
– Obésité– Utérus pluricicatriciel– ATCD chirurgies abdominales…
Dose classique de RA mais possibilité de réinjection Kt APD
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PRC POUR CESARIENNE
• Posologie RA difficile à prévoir
– Grande taille > 180cm
– Petite taille <150 cm
– Canal lombaire étroit
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PRC POUR CESARIENNE• Risque hypoTA +++ / syndrome aorto-cave
– Grossesses multiples– Hydramnios
• Nécessité stabilité hémodynamique parfaite– Versant maternel: cardiopathies+++– Versant fœtal: RCIU+++, prématurité+++
Diminuer poso RA 5 à 7mg bupiSuf 2,5µg et morphine 100µg
Réinjection APD lidocaïne 2% adré ou non bolus de 3-5 ml
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PRC POUR CESARIENNE
• Obésité
– Diminution doses RA?
– Risque de chirurgie prolongée
– AG à risque +++
– Aide à réalisation geste:
• Aiguille de Tuohy = grand introducteur
• Rachicentèse = contrôle de localisation espace péridural
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CONCLUSION
La péridurale reste la technique de choix pour l’analgésie du travail
La rachianesthésie a toute sa place pour la césarienne
La PRC est une technique intéressante mais probablement à réserver à certaines indications