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Polmoniti
La polmonite rappresenta ancora oggi uno dei più frequenti eventi infettivi.
Pur manifestandosi con massima incidenza nelle età estreme della vita, è presente
comunque, per lo più come complicanza di infezioni virali delle prime vie respiratorie,
anche nei soggetti giovani e adulti.Figura tra le prime cause di prescrizione di
antibiotici e, inevitabilmente, di prescrizione scorretta e di abuso.
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Fattori che favoriscono le infezioni polmonari
Condizioni socio-economiche
Esposizione al fumo di sigaretta
Inquinamento atmosferico
Parto prematuro
Aumento dell’ospedalizzazione
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Fattori che predispongono alle infezioni polmonari
Difetti anatomici congeniti ed acquisiti Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee Presenza corpi estranei Deficit immunologici congeniti o acquisiti Discinesie ciliari Fibrosi cistica Malattie cardiovascolari Predisposizione atopica Reflusso gastro-esofageo
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Polmonite: Definizione
Il termine “polmonite infettiva” definisce un processo infiammatorio che coinvolge le
strutture parenchimali polmonari, come diretta consequenza della reazione
dell’ospite alla presenza in tali strutture di microrganismi.
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PolmoniteClassificazione anatomica
Polmonite lobare Polmonite lobulare o broncopolmonite Polmonite interstiziale Bronchiolite Ascesso Gangrena polmonare
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Polmonite Classificazione Clinica
Polmoniti acquisite in comunità
Polmoniti nosocomiali
Polmoniti nell’Ospite immunocompromesso
Polmoniti croniche
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Polmoniti acquisite in comunità “tipiche”
Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con catarro purulento,
alle volte dolore, cianosi, tachipnea, compromissione dello stato generale.
Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT,
soffio bronchiale aspro.
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Sindrome pneumonitica “atipica”
Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24-48 ore, successivamente febbre,
senso di freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa,
segni extratoracici quali cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito.
Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con rantoli medio e
teleinspiratori.
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BambiniVirusHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniaeStaphilococcus aureus Chlamydia pneumoniaeMycobacterium tubercolosis
NeonatiStreptococco gruppo BStaphilococcus aureus Chlamydia trachomatisGram negativi, aerobiListeria monocytogenesVirus respiratorio sincizialeAltri virus
Giovani adultiMycoplasma pneumoniaeVirusStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeLegionella pneumophilaPneumocystis cariniiMiceti
AnzianiStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeLegionella pneumophilaInfluenza virusMycobacterium tubercolosisAnaerobiGram negativi, aerobiMoraxella catarrhalis
Polmonite - Eziologia
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PolmonitiEziologie batteriche più frequenti
Neonato Lattante Età successiveStreptococcoGruppo B
Staphilococcus Aureus
EnterotropiGram –
Chlamydie
Streptococcuspneumoniae
Haemophilusinfluenzae
Streptococcuspneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
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Polmoniti
Eziologie virali
Sinciziale Respiratorio + + + + + + -Parainfluenza tipo 3 + + + +Parainfluenza tipo 1 + + + + +Influenza A + + + + +Influenza B + - + + +Parainfluenza tipo 2 + + + -Adenovirus + + - + -Morbillo + + + -Cytomegalovirus + + - + -Picornavirus + - + - + -
Prima infanzia Prescolare Scolare
Virus Gruppi di età
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Polmoniti
Eziologie batteriche rare
Legionella pneumophila (aria condizionata) Branhamella catarrhalis Streptococcus gruppo A Francisella tularensis Clhamydia psittaci (esposizione ai pappagalli) Coxiella burneti (Febbre Q) Salmonella cholerae-suis
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PolmonitiAgenti eziologici nell’immunodepresso
Batteri Gram – (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus)
Serratia marcescens
Miceti (Candida albicans, Aspergillus fumigatus)
Pneumocistis carini
Virus (Cytomegalovirus)
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Meccanismi locali che proteggono i polmoni dalle infezioni
Filtro nasale Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione) Tosse Clearence muco-ciliare Macrofagi alveolari Drenaggio linfatico
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Fattori che influenzano i sintomi soggettivi e obiettivi delle polmoniti
Agente patogeno
Età del bambino
Stato immunologico
Gravità dell’infezione
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PolmonitiClassificazioni dei sintomi
Generali
Polmonari
Extrapolmonari
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PolmonitiSintomi generali
Febbre Tachicardia Brividi Cefalea Facile irritabilità Agitazione motoria Stato ansioso Astenia Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)
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PolmonitiSintomi polmonari
Alitamento delle pinne nasali (neonato)TachipneaDispneaApneaAttivazione dei muscoli accessori intercostali ed addominaliTosseDolore toracico
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PolmonitiTachipnea
0-2 mesi
3-12 mesi
13 mesi – 5 anni
> 60
> 50
> 40
Età FR (atti/min)
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Manifestazioni cliniche che suggeriscono una diagnosi eziologica di polmoniteCute
Eritema multiformeRash maculopapulareAscessiPetecchieEritema nodosoCavo oralePetecchieOrecchioMiringite bollosa
SNCAtassia cerebellare
Encefalite
Mycoplasma pneumoniaeMorbilloStaphilococcus aureusNeisseria MeningitidisChlamydia pneumoniae
Streptococcus Gruppo A
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophilaMycoplasma pneumoniaeCoxiella burnetiCuore
Pericardite Haemophilus influenzae
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Polmoniti Sintomi nel neonatoSono inizialmente aspecifici:
ipotermia ipertermia rifiuto della suzione torpore convulsioni
Poi compare: distress respiratorio apnea
I sintomi respiratori possono anche non essere presenti
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PolmonitiEsame obiettivo del torace
Percussione Ipofonesi
Iperfonesi
Auscultazione Riduzione del murmure vescicolare Rantoli fini Soffio bronchiale Reperto asmatiforme
Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico
Intrappolamento aereo
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Definizione di polmonite
Infiltrato polmonare nuovo (Rx) e almeno uno dei seguenti segni:• Tosse• Produzione di catarro• Febbre superiore a 38° C
o almeno due dei seguenti segni:• Dolore toracico• Confusione mentale• Segni semeiologici di addensamento polmonare• Globuli bianchi superiori a 12.000/mmc.
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Polmoniti Diagnosi
Esame clinico
Esami complementari:• Radiografia torace• Tests di laboratorio• Identificazione dell’agente eziologico
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Polmoniti Radiologia
1- Definire presenza, sede ed estensione2- Compatibilità tra quadro ed ipotesi d’infezione3- Condizioni predisponenti locali4- Guidare accertamenti diagnostici5- Chiarire quadri complessi6- Diagnosticare le complicanze7- Valutare l’efficacia della terapia
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Polmoniti Esame radiologico
Sede anatomica Obiettività radiologica
• Bronchiale – Bronchiolare
• Alveolare
• Interstiziale
• Pleurica
Ipertrasparenza con iperdistensione e opacità lineari peribronchialiRiduzione della trasparenza, broncogramma aereo, opacità flocconose bilateraliOpacità lineri disseminatecircolari o rettilineeImmagine densa a limiti netti
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PolmonitiQuadri anatomo-radiologici
Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare,
frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito
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Polmoniti Quadri anatomo-radiologici
Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono
a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale.
Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo
generalmente assente.
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PolmonitiQuadri anatomo-radiologici
Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità
reticolari o reticolo-nodularidiffuse o localizzate, aree di atelettasia
subsegmentale.Vi è anche consolidazione alveolare.
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Polmoniti - Diagnosi eziologica
• Coltura sangue• Coltura espettorato• Coltura tampone faringeo• Coltura secrezione rino-faringea• Coltura aspirato sottoglottideo• Esame microscopico diretto• Lavaggio broncoalveolare• Antigenuria (es. S. pneumoniae)• Coltura per agenti virali• Ricerca dell’antigene mediante P.C.R.(polymerase chain reaction)• Ricerca sierologica degli anticorpi
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Difficoltà nella ricerca della causa eziologica delle polmoniti
Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettivaInfluenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei Influenza di precedenti trattamenti antibiotici La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo.
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Difficoltà di formulare una diagnosi eziologica in base all’età e ai reperti radiologici ed
ematochimici
• Età virus, Chlamydia, Pneumococco Mycoplasma, Pneumococco• Indici di flogosi:VES, GB, neutrofili, PCR batteri virus, patogeni intracellulari• Xgrafia torace: focolai di consolidazione parenchimale = B alterazioni diffuse e/o interstiziali = V
Seguendo questi schemi la percentuale di errore nelclassificare la forma come batterica o non batterica sarebbe del 33% e quindi troppo elevata
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PolmonitiDiagnosi differenziale 1
Età tutti, primainfanzia
tutte età scolare
Febbre di solito 39° C
di solito< 39° C
di solito< 39° C
Comparsa acuta insidiosa tosse chepeggiora
Malaticonviventi
no sì, incontemporanea
sì, nonincontemporanea
Altri segni rigor otossicosi
mialgia, rash,mucosite
mal di testa,digola, brividi,mialgie
Tosse produttiva non produttiva secca, nonproduttiva
Anamnesi Batteri Virus Micoplasmi
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Doloretoracico
no/sì no no
Condizionigenerali
peggioridel reperto
migliori o ugualial reperto
migliori delreperto
Auscultazione focolaiolocalizzatosenza rantoli,rumori sordi eattenuati
focolai diffusi,rantoli bilaterali,sibili
rantoliunilaterali diuno o piùlobi, sibili
Es. obiettivo Batteri Virus Micoplasmi
PolmonitiDiagnosi differenziale 2
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Esami dilaboratorio
Batteri Virus Micoplasmi
Radiografia Iperareazione,opacità alveolareo subsegmentale
iperareazione,infiltrazioneinterstizialediffusa perilare
Opacitàalveolare edinterstizialeunilaterale
Liquidopleurico
no / sì tanto no / sì poco no / sì poco
Leucocitiperiferici
> 15000 (N) < 15000 (L) < 15000 (N)
Sputo Abbondante,neutrofili ebatteri
Scarso, celluleepiteliali emononucleate
Scarso e poiabbondante,cellulemononucleate,detriti, taloraneutrofili
PolmonitiDiagnosi differenziale 3
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Condizioni patologiche capaci di simulare una polmonite
Microaspirazione, reflusso gastro-esofageo, fistola tracheo-esofagea Inalazione di corpo estraneo Alveolite (pneumopatia da ipersensibilità) A.R.D.S. Anomalie congenite Collagenopatie Emopatie Neoplasie polmonari Cardiopatie con iperafflusso polmonare
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Polmoniti
Le caratteristiche con cui ciascun caso si presenta sul piano clinico, inclusa l’anamnesi, i reperti semeiologici, gli esami radiologici e di
laboratorio ematochimico, non consentonoal Clinico di porre una diagnosi di certezza
eziologica in pazienti con polmonite acquisita in comunità.
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Polmoniti Definizione di gravità
A) Condizioni preesistenti - Patologie respiratorie- Difetti immunologici- Dove è stata contratta l’infezione- Esito o complicanza di aspirazione - Condizioni ambientali sfavorevoli
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Polmonite Definizione di gravità
B) Gravità dei sintomi presenti- Aumento frequenza respiratoria- Ipotensione arteriosa- Aumento frequenza cardiaca- Cianosi o bassa saturazione O2
- Shock settico- Aumento azotemia o creatininemia- Aumento GB-N-VES-PCR- Diminuzione GB- Coinvolgimento di più lobi polmonari- Versamento pleurico
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Polmoniti Casi lievi
• Non condizioni predisponenti• Senza anamnesi impegnativa• Condizioni generali buone• Senza impegno respiratorio evidente• Modesti o dubbi segni di localizzazione• Senza febbre elevata o che duri più di due o tre giorni• Risposta alla terapia (se effettuata) buona o rapida
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Polmoniti Casi gravi
• Anamnesi respiratoria importante• Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti• Condizioni generali impegnative• Polipnea• Altri segni di insufficienza respiratoria• Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli, versamenti)
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Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite
Età < 6 mesi Ipossiemia Importante distress respiratorio Incapacità a mangiare e bere Aspetto intossicato Mancata risposta alla terapia orale Polmoniti ricorrenti Altra malattia di base Scarsa compliance familiare
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Polmoniti Incidenza eziologica e gravità
Casi di polmonitemoderatamentegrave
Casi di polmonitegrave
Casi di polmonitelieve
Pneumococco 35%H. influenzae 10%M. pneumoniae 2-15%C. pneumoniae 2-10%Legionella sp. < 5%Miscellanea < 5%
Pneumococco 35%H. influenzae 10%Legionella sp. 2-15%M. pneumoniae 2-15%C. pneumoniae 2-10%S. aureus <5%Bacilli Gram- < 5%Miscellanea < 5%
Pneumococco 15-35%Legionella sp. 10%H. influenzae 5-10%P. aeruginosa 5-10%S. aureus 5-10%M. pneumoniae < 5%C. pneumoniae < 5%Miscellanea < 5%
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Polmoniti Complicanze
Forme virali Forme batteriche
• Bronchiectasie (Adenovirus)• Predisposizione asma• Fibrosi polmonare• Decesso (deficit immunitario)
• Empiema• Pneumotorace• Ascesso polmonare• Pericardite• Sepsi generalizzata• Meningite, artrite, ecc.• Decessi
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Polmoniti Terapia empirica
1) Non è possibile colpire con un solo antibiotico tutti gli agenti infettivi.2) L’eziologia è spesso multipla.3) La qualità dell’agente eziologico non coincide con la gravità.
Quindi antibiotico, luogo di cura e la qualità delle cure sono in relazione alla gravità
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Polmoniti Terapia - Considerazioni generali- Se il bambino è già in trattamento a domicilio senza
risposta clinica utilizzare un antibiotico a diverso spettro rispetto a quello già usato. - Nei casi in cui si è scelta la terapia parenterale è possibile dopo qualche giorno passare ad una terapia per os. - Generalmente il trattamento è di 10-15 giorni, nelle forme non complicate. - Il trattamento sarà più aggressivo e spesso più prolungato nei neonati, negli immunodepressi e quando esistono malattie
gravi concomitanti. In questi casi può essere opportuno attendere qualche ora prima di iniziare l’antibiotico per fare le colture.
- Nelle forme gravi o complicate è indispensabile il controllo radiologico prima di sospendere la terapia antibiotica.
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Forme lievi a domicilio
1) Nessun antibiotico = virus2) Cefalosporina IIIa generazione: lattamasi - Pneumococco (33%) Haemophilus - Branamella (20%) 3) Penicillina semisintetica eventualmente protetta : Pneumococchi - Haemophilus lattamasi 4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia Haemophilus - Branamella
40 -45% dei casi
40 -45% dei casi
40 -45% dei casi
Sorvegliare e passare da una terapia ad un’altra se non c’è risposta
Polmoniti - Terapia
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Polmoniti - Terapia
domicilio
ospedale
1) Necessità di iniziare per via non orale
2) 10% dei casi forse Gram- (Klebsiella, E.coli)
Cefalosporina IIIa i.m. associata o meno a Macrolidi
Forme moderatamente gravi
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Polmoniti - Terapia
Forme gravi ospedale
Cefalosporina IIIa i.m. o e.v.
+altro antibiotico in relazione alla diagnosi eziologica
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Polmoniti: Terapia aggiuntiva alle cefalosporineparenterali di IIIa generazione in polmoniti gravidopo diagnosi eziologica. Eziologia AntibioticiS. aureo meticillino resistente,Enterococchi resistenti,Pneumococchi resistenti aibeta-lattamici
Vancomicina-Teicoplanina
Legionella sp., M. pneumoniae,Chlamydia sp.
Macrolidi
Streptococco B, E. coli,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniaePneumocystis carinii,Clostridium difficile,Bacterioides fragilis
AminoglicosidiAcilureidopenicilline, AminoglicosidiAminoglicosidi, Imipenem, AztreonamCotrimossazoloVancomicina, Imipenem, AztreonamClindamicina, Imipenem.
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Associazioni antibiotiche nelle polmoniti
Neonato Immunocompromesso
Sepsi ad eziologia ignota
Betalattamico+
Aminoglicosidico
Tubercolosi
Infezioni polimicrobiche
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Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari
Fisioterapia Aspirazione dei secreti Fibrobroncoscopia Aerosol ? Espettoranti ? Mucolitici ? Broncodilatatori ? Idratazione Ossigenoterapia
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Terapia sintomatica nelle infezioni polmonari virali e nel lattante
Fluidificazione dei secreti Fisioterapia Broncodilatatori Cortisonici ? Ossigenoterapia Corretta nutrizione (calorica ed idrica)
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PolmonitiPrognosi
Regressione per le forme non complicate: Entro 10-12 giorni:
- sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi,
rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi
Entro 2-3 settimane:- tosse - rumori polmonari residui
Entro 1-5 mesi:- immagini radiologiche
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PolmonitiPrognosi
I tempi di guarigione nelle forme complicate sono molto più lunghi fino anche a 5-6 mesi
Possono insorgere raramente sequele e complicanze tardive come: - Fibrosi polmonare- Polmone iperlucente o S. di MacLeod- Noduli polmonari- Bronchiectasie secondarie
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Polmoniti Profilassi
Ambientale
Miglioramento condizioni socio-economiche Lotta al fumo e all’inquinamento Allontanamento del bambino dall’asilo
Vaccinica
Vaccino anti-influenza Vaccino anti-pneumococco (?) Vaccino anti-haemophilus influenzae (?)