Download - Postkovid kardiološki poremećaji
![Page 1: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/1.jpg)
Postkovid kardiološki poremećaji
Klinika za kardiologiju,
Univerzitetski Klinički centar Srbije
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Branko Beleslin
![Page 2: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/2.jpg)
- ne samo da su pacijenti sa prethodnim srčanim bolestima u
riziku od razvoja teže forme COVID-19, već je jedna od
glavnih karakteristika COVID-19 i uticaj na srce i krvne
sudove
Rizik za KV bolest i COVID-19
- uticaj virusnih infekcija na srce nije nova pojava i nije
karakteristična samo za COVID-19 – različite visusne
infekcije, počev od virisa influence, enterovirusa, HIV,
imaju sposobnost da izazovu oštećenje srčanih ćelija i
krvnih sudova
- Virus influence, kod 0.4-13% pacijenata se može ispoljiti
kao akutni miokarditis, 19% pacijenat sa HIV razvije KV
bolest, a rizik od nastanka infarkta miokarda je 6 puta veći
tokom i neposredno po završetku virusne infekcije
![Page 3: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/3.jpg)
- akutni i hronični efekti virusne infekcije su proizvod
kombinacije kompleksnih i isprepletanih inflamatornih
puteva, koji obuhvataju sistemsku i lokalnu vaskularnu
inflamaciju, sa različitim uticajem prokoagulantskih,
mikroangiopatskih i trombotičnih efekata
Patofiziologija virusnog oštećenja srca
- patogenetski - zajednička karakateristika je različit stepen
angiopatije koja zahvata najviše endotel
![Page 4: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/4.jpg)
Patofiziologija endotelne disfunckije: Poremećen RASS
- SARS-CoV-2 ulazi u ćeliju (vezivanjem preko virusnog spike proteina)
preko ACE2 receptora koji se nalaze u respiratornom epitelu, ali i u
mnogim drugim organima – krvni sudovi, srce, bubrezi, mozak, jetra
- u COVID-19 „downregulation“ broja ACE2 receptora koja dovodi do
RAAS disfunckije i svih negativnih efekataBernard I, et al. Viruses 2021.
![Page 5: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/5.jpg)
Disfunkcija endotela u centru patofiziologije COVID-19
- SARS-CoV-2 izaziva endotelnu disfunkciju bilo direktnim infekcijom
endotelnih ćelija, ili indirektno infekcijom ćelija koje izazivaju
hiperinflamaciju i poremećen antivurisni odgovor. Oštećenje endotela je
odgovorno za multiorgansku imunotrombozu i inflamaciju koja doprinosi
razvoju teškog oblika COVID-19Bernard I, et al. Viruses 2021.
![Page 6: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/6.jpg)
Heterogeni mehanizmi oštećenja srca i krvnih sudova
Kurz D, et al. Swis Med Wkly 2020;150:w20417.
![Page 7: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/7.jpg)
Kardiovaskularne komplikacije Covid-19
Matsushita K, et al. J Clin Med 2020;9:1407.
![Page 8: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/8.jpg)
Klinički tok KV komplikacija tokom COVID-19
-KV komplikacije se obično mogu javiti oko 2 nedelje nakon pojave
simptoma COVID-19
-čini se da mikrovaskularna oštec ́enja počinju rano u toku bolesti,
i različit stepen angiopatija koja zahvata endotel pre svega je
zajednički patogenetski mehanizam (dovelo do preporuka za
preventivnu primenu antikoagulantnih lekova)
-Tromboza može biti prisutna:
- u oko 50% kritično bolesnih pacijenata,
- sekundarna komplikacija kod pacijenata sa teškim respiratornim
simpromima,
- dominantna karakteristika kod pacijenata sa samo blagim
respiratornim simptomima,
- trombotični događaji (od pluc ́nih embolija, infarkta miokarda
do manifestacija na drugim organim) mogu biti jedina ili
dominantna kliničke manifestacije.
![Page 9: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/9.jpg)
KV rizik?
Pokazatelji koji pacijenti su više skloni da
razviju KV komplikacije, koji mehanizmi i
klinička slika će biti dominantna, koja vrsta
oštećenja na KV sistemu će se razviti i kod
kojeg pacijenta ostaje uglavnom nepoznato.
KV komorbiditeti, kao što je hipertenzija, gojaznost,
dijabetes, i srčane bolesti, su česte kod pacijenata sa
COVID-19, i pokazale su se kao prediktori teže kliničke
slike i mortaliteta - u kohorti od 5700 COVID-19
hospitalizovanih pacijenata, 88% je imalo više od 1 ko-
morbiditeta, od koji su hipertenzija, gojaznost, KB i
dijabetes bili najčešći.
![Page 10: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/10.jpg)
KV kliničke manifestacije/komplikacije COVID-19Entitet Prezentacija/dijagnostika Prevalenca
Akutni koronarni sindrom bol u grudima, hs-cTi, EKG promene, eho promene
oko 15% (u početklu smanjenje pPCI)
Akutno oštećenje miokarda srčani biomarkeri 8-44%
Miokarditis Povišeni biomarkeri, normalna ili smanjena EF, edem na MR, biopsija, normalna koro
...
Aritmije SVT, VT, VF, AV blok 6-60%
Srčana slabost Akutna ili dekompenzacija hronične
4-40%
Perikardna efuzija Eho ili CT nalaz; tamponada Retki slučajevi
Plućna embolija CT 10-50% (veća kod kritično obolelih)
Tromboza dubokih vena Ultrazvuk 4-25% (veća kod kritično obolelih)
Moždani udar CT ili MR 3.3-40%
![Page 11: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/11.jpg)
Eur Heart J 2020;42:2315-2381.
Oštećenja miokarda
- hs-cTi i NT-proBNP
- Češći kod starijih, sa ko-morbiditetima, visokim CRP
- Povišeni u 1) opterećenju (stresu) desne komore u
prisustvu oštećenja pluća, respiratornom distresu i plućnoj
hipertenziji ili 2) direktnom oštećenju srčanih ćelija u
slučaju miokardne ishemije ili miokarditisa
- Prevalenca oko 20%, obično zajedno rastu sa markerima
inflamacije (citokini, CRP) ali prag za laboratorijsku
dijagnozu nije lako postaviti
- Značajan broj sa STEMI prezentacijom nema „culprit“
leziju, dd miokarditis!
- STEMI tip 1 (klasičan) vs STEMI tip 2 (koji nastaje kao
posledica disbalansa ponude i potražnje!)
- Neophodno praćenje sa imaging metodama u slučaju
visokog rizika
![Page 12: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/12.jpg)
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.
Ehokardiografija i oštećenje miokarda
- 305 pacijenata, hospitalizovanih zbog COVID-19 koji su imali EKG i eho
preglede
- 67% muškaraca, mediana godina 63, 190 (63%) oštećenje miokarda
definisano povišenim hs-cTi (od kojih 65% već pri prijemu, a 35% tokom
hospitalizacije)
- U grupi sa oštećenjem miokarda značajno stariji i više hipertenzije, DM,
HBI; značajno veći CRP, IL-6, D-dimer, BNP, kreatinin, LDH, AST hs-cTi + hs-cTi -
![Page 13: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/13.jpg)
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.
Ehokardiografija i oštećenje miokarda
- U poređenju sa ovim bez oštećenja miokarda (hs-cTi), eho promene
nađene u 63% vs 22% i obuhvataju poremećaj funkcije i kinetike leve
komore, dijastolnu disfunkciju, funkciju desne komore i manje perikardnu
efuziju (oko 10%)
![Page 14: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/14.jpg)
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.
Oštećenje miokarda i mortalitet
- Zajedno sa godinama,
respiratornim distresom,
prethodnom srčanom
slabošću, akutnim
oštećenjem bubrega,
oštećenje miokarda sa eho
poremećajima je
nezavistan prediktor
bolničkog mortaliteta!
![Page 15: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/15.jpg)
Oštećenja miokarda i mortalitet
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2011-23.
![Page 16: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/16.jpg)
Oštećenja miokarda i magnetna rezonanca
Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.
- 100 pacijenata (MR 3T + LGE), 71 (64-92) dana post COVID-19, 49±14 godina
- 33% hospitalizovano, 67% kućno lečenje; hs-ThT značajno veći u 15%
- Na dan MR, 17% atipični bol u grudima, palpitacije 20%; u poređenju sa pred
Covid -19 stanjem, 36% nedostatak vazduha, od kojih 25 na mali kućni napor, a
samo 4 je bilo prethodno hospitalizovano; hsTnT u 5% veći
COVID-19 Zdravi
![Page 17: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/17.jpg)
Oštećenje miokarda: Prikaz slučaja
Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.
- epikardno i intramiokardno pojačanje (bele strelice) sa LGE akvizicijom
- perikardna efuzija i pojačanje (žute strelice)
- ukupno oštećenje 78%; najčešći poremećaj miokardna inflamacija (60%),
praćena regionalnim ožiljkom i perikardnom zadebljanjem
-nezavisno od težine bolesti, simptoma i vremena od kraja lečenja;
postojala je korelacija izmeću hs-TnT i MR oštećenja
![Page 18: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/18.jpg)
Oštećenje miokarda: Zabrinjavajući značaj MR nalaza?
Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.
„Značajan deo pacijenata ima imaging znake
zahvaćenosti srca nezavisno od težine bolesti
koji perzistiraju posle akutne prezentacije.
Iako su dugoročni efekti nepoznati i tek ih treba
ispitati, neki opisani poremećaji su povezani sa
lošijim ishodom kod inflamatornih
miokardiopatija.“
![Page 19: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/19.jpg)
Oštećenja miokarda i MR kod mladih i blagog Covid-19
Rajpal S, et al. JAMA Cardiol 2020.
- 26 sportista koji su imali asimptomatsku ili blagu Covid-19 sliku
- Bez EKG, eho promena i sa normalnim hs-TnT
- 4 (15%) znaci miokarditisa (povišen T2 – edem, i LGE pojačanje), od kojih
su 2 imala i malu perikardnu efuziju – klinički 2 asimptomatska i 2 blago
simptomatična
- Dodatnih 8 pacijenata (46%), ukupno 12 je imalo samo LGE bez T2 što
upućuje na moguće prethodno oštećenje miokarda (ožiljak)
![Page 20: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/20.jpg)
Post Kovid fenomen/sindrom
Nepotpun oporavak tokom nekoliko nedelja ili
meseci od početka simptoma uzrokovanih
COVID-19.
Zamor, nedostatak vazduha, smanjena
tolerancija napora su česta pojava, ali njihov
patološki mehanizam sa održavanjem simptoma
nije razjašnjen.
![Page 21: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/21.jpg)
- 100 pacijenata koji su bili hospitalizovani, 29-71 dan posle otpusta
Post Covid-19: prevalenca simptoma
Halpin SJ, et al. J Med Virol 2021;93:1013-22.
![Page 22: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/22.jpg)
- 120 prethodno hospitalizovanioh pacijenata, poređenje pacijenata koji
su lečeni na odeljenju i JIN (ICU), praćenje prosečno 111 dana
- Najčešći simptomi: zamor 55%, dispneja 42%, gubital memorije 34%,
koncentarcija i poremećaji spavanja 29%, gubitak kose 20% (žene)
- 30% pacijenata tolerancija napora slabija zbog dispneje pri naporu
Post Covid-19: simptomi i kvalitet života
Garrigues J, et al. J Infect 2020;81:e4-e6.
![Page 23: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/23.jpg)
- 283 pacijenata (151 odeljenje i 32 JIN) evaluirani 6 meseci post COVID-
19, funkcionalna skala (PCFS)
- 56% pacijenata i dalje tegobe; oko 20% značajna ograničenja; i više onih
koji su bili u JIN, zajedno sa godinama i dužinom hospitalizacije
Post Covid-19 i funkcionalni status
Taboada M, et al. J Infect 2021;82:e31-e33.
![Page 24: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/24.jpg)
- 150 post Covid pacijenata, lab markeri koagulacije i inflamacije i 6MWT
- blagi simptomi 81 (64%), hospital. 69 (46%) od kojih 16 (11%) JIN
- Praćenje 81 dan (44-155 dana), povišen D-dimer 38 (25%) - 744 (ref 500)
od kojih 12 (8%) značajno; velike varijacije; češće kod pac. preko 50
godina, kod onih sa ko-morbiditetima i koji su bili hospitalizovani
Produžen Covid-19: simptomi i D-dimer
Townsend L, et al. JTH 2021;19:1064-70.
- PT, aPTT, fibronogen povišene u malom broju pacijenata (<5-10%), kao i
markeri inflamacije CRP, Il6 (povišeni zajedno sa D-dimerom u malom
broju)
![Page 25: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/25.jpg)
- 77/150 (51%) imalo zamor, od kojih je 43 (56%) imalo blage simptome
- Nije postojala korelacija između bilo kojih aktuelnih kliničkih simptoma
i D-dimera!
- 8 značajno simptomatskih pacijenata i sa povišenim D-dimerom urađen
CT angio i nijedan nije imao znake plućne tromboembolije, ALI 2
pacijenta koja su imala povišen D-dimer imala u daljem toku plućnu
emboliju i nonSTEMI
Produžen Covid-19: simptomi i D-dimer
Townsend L, et al. JTH 2021;19:1064-70.
- D-dimer se održava u oko 1/4 pacijenata, a simptomi i u oko ½ i pored
skoro potpuno normalnih drugih parametera koagulacije i inflamacije
- Moguće da extre-vaskualrna plućna fibrinoliza ima uticaja na povišen D-
dimer, ali pitanje profilaktičke antikoagulaicje ostaje otvoreno
![Page 26: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/26.jpg)
- Mount Sinai praćenje 6439 pacijenata sa Covid-19, 37 (0.6%)
imalo novonastalu srčanu slabost i 422 (6.6%) postojeću
Srčana slabost i Covid-19
Alvarez-Garcia J, et al. JACC 202177:2258-62.
![Page 27: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/27.jpg)
- Prevalenca inflamatorne bolesti miokarda post COVID-19 u 729
profesionalnih sportista (329, 42% asimptomatski, 58% blagi, niko teški)
Bavljenje profesionalnim sportom post-kovid
Martinez MW, et al. JAMA Cardiol 2021.
- 30 (3.8%) hs-Th, EKG ili eho
neki poremećaj
- 5 (0.6%) znaci inflamacije –
miokarditis ili perikarditis
![Page 28: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/28.jpg)
Post-Kovid povratak fizičkim aktivnostima i sportu
Kim Jh, et al. JAMA Cardiol 2020
![Page 29: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/29.jpg)
1) Težina i trajanje simptoma, plus aktuelni funkcionalni
status
2) Za sve asimptomatske do vrlo blage oblike u trajanju <10
dana nije potrebna stratifikacija rizika, ali postepen
povrtak sportu posle 10 dana
3) Za sve duže od 7-10 dana i blagi do srednje teški simptomi
EKG, hs-Tn, i eho pregled; obavezno u slučaju perzistiranja
tegoba
4) Srednje težak do težak oblik sa hospitalizacijom
stratifikacija rizika sa prvom linijom testova, i ako je bilo
šta sumnjivo MR, stres eho test, i Holter monitoring
5) Posebno visok rizik kod onih koji su u bilo kom momentu
imali sinkopu
Post-Kovid i povratak sportskim aktivnostima
![Page 30: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/30.jpg)
1) Postoji diskrepanca između učestalosti post Covid
tegoba (često) i objektivnih pokazatelja oštećenja
srčanog mišića, posebno značajnog (retko)
2) Rehabilitacioni program i psihološka podrška izuzetno
važni, uz konsultaciju specijalista za pojedine oblasti
(kardiolog, pulmolog, radiolog)
3) Redovne laboratorijske analize (ne samo D-dimer) već
kompletni faktori koagulacije i inflamacije i znakova
srčane slabosti (NT-proBNP) i oštećenja drugih organa
(jetra, bubrezi)
4) Eho i NMR imaging po potrebi, ali posebno za MR sa
posebnim oprezom pri tumačenju
Post-Kovid komentari
![Page 31: Postkovid kardiološki poremećaji](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022012018/61686bbcd394e9041f6f78bf/html5/thumbnails/31.jpg)