Postoperatives Delir und seine Folgen
BERLINER MEDIZINISCHE GESELLSCHAFT
23. März 2017
Claudia Spies Klinik für Anästhesiologie
mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin
Campus Charité Mitte und Campus Virchow Klinikum
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Bei älteren Patienten (> 60J): 14-56%
Inouye et al., JAMA 1996 Rockwood J of Gerontology 1993 Bellelli et al., J Am Ger Soc 2006
Nach Hüft-OP : 35-65% Kalisvaart et al., JAGS 2005 Konttinen et al., A Anaesthesiol Scand 2006
Nach Kardiochirurgie: 3-72%
Koster et al., Thorac Surg 2008 Marcantonio et al., JAGS 2001 Sockalingam et al., J Card Surg 2005
In der Intensivmedizin : 19-82% Ely et al., JAMA 2004 Martin et al., Anaesth Intensiv 2005 Dubois et al., Intensive Care Med 2001
Delir: Häufigkeiten
Sind die Patienten nach 5 Tagen wieder genesen?
Ist es nur ein „Durchgangssyndrom“?
Nein, höhere LETALITÄT
Ely et al., JAMA. (14):1753-62, 2004
100
0 Monate nach ITS Aufnahme
Kein Delir (n = 41) Delir (n = 183) P = 0.08
80
60
40
20
0 1 2 3 4 5 6
Übe
rlebe
nsw
ahrs
chei
nlic
hkei
t [%
]
Nein, mehr KOGNITIVE DYSFUNKTION
Inouye SK et al., Alzheimer's & dementia: the journal of the Alzheimer's Association 2016; 12: 766-775
Nein, häufiger DEMENZ & PLEGEBEDÜRFTIGKEIT
Witlox J et al., JAMA. 2010;304:443-451.
Mortalität
Pflegeheim
Demenz
100
0,1
1
10
Haza
rd-/
Odd
s-Ra
tio (K
I)
Delir und postoperative kognitive Dysfunktion 1955
“He‘s never been the same since his operation.“
Bedford, Lancet 269(6884):259-63,1955
Kognitive Komplikationen – hohe Dunkelziffern 16 Millionen
Operative Eingriffe bei vollstationären Patienten im Jahr
2015
~ 3 Millionen Betroffene pro Jahr
(10%-50%)
~ 2 Millionen Betroffene pro Jahr
(10%-50%) POCD
Delir
OP J. Silverstein, Anesthesiology, (2008) E.W. Ely et al., JAMA 291, 1753 (2004) C. Lepouse et al., Br. J Anaesth 96, 747 (2006) T. G. Monk et al., Anesthesiology 108, 18 (2008) F.Radtke et al., Minerva Anesthesiol. (2010)
Delir und Kosten für das Gesundheitssystem
Leslie DL et al., Intern. Med. 2008; 168:27–32.
Hüftfraktur
Sturz
Diabetes mellitus
Delir
Kardiovask. Erkrank.
050
100
150
200
250
Milli
arde
n U
S$/J
ahr
DSM-5 ICD-10
A Bewusstseinsstörung und Aufmerksamkeitsstörung
1 Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit
B Veränderung der Kognition (Erinnerung, Sprache, Aufmerksamkeit)
2 Global veränderte Kognition
C Störung entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen und fluktuiert im Verlauf.
D Es existiert eine zugrunde liegender medizinischer Faktor
3 Psychomotorische Störung
4 Störung von Schlaf-Wach-Rhythmus
5 Emotionale Störung, Affektstörung
Delir: Definition nach DSM-5 und ICD-10
Dürfen nicht kausal auf Koma/Sedierung zurückzuführen sein.
Pisani MA et al., Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:1092-1097
Hazard Ratio 1,10
Verbesserung des Behandlungsergebnisses ist zeitabhängig!
Delirdauer und Behandlungsergebnis
Leitlinie
DSM
CAM DDS Nu-DESC ICDSC NEECHA
M CTD MDAS DRS
CAM-ICU
CTD-R DRS-R98
pCAM-ICU
Delirerkennung: validierte Messinstrumente
Übe
rlebe
nsw
ahrs
chei
nlic
hkei
t
Zeit seit der Erstmanifestation eines Delirs
Verspätet (> 24 h), N = 20
Sofort (≤ 24 h), N = 184
p < 0,001
Heymann A et al., J Int Med Res. 2010;38:1584-1595
Observationsstudie, Therapiesteuerung nach DDS
Symptomorientierte Delirtherapie: frühzeitig beginnen
Gemälde Felix-Nussbaums
I WATCH DEATH Infections (UTI, pneumonia, wounds) Withdrawal (alcohol, drugs) Acute metabolic disorder (electrolyt, renal) Trauma (postoperative) CNS pathology (stroke, seizure, depression) Hypoxia (anemia, cardiac, emboli) Deficiencies (vitamines, glucose, fluids) Endocrinopathies (thyroid, parathyroid) Acute vascular (shock, hemorhage, HTN) Toxins (anesthetics, anticholinergics) Heavy metals (arsenic, lead, mercury)
Delir: kausale Therapie
Todesengel mit Schwanenflügeln: Ausschnitt aus „Triumph des Todes “ (1944) von
Felix Nussbaum
Welche Rolle spielt die Narkose?
Physiologische EEG Aktivität während Narkose
erhöhte α, θ, δ Aktivität von LOC bis ROC
Purdon P, PNAS 2013
Änderung kohärenter α Oszillationen bei LOC (spatially coherent occipital alpha mode shuts off and a spatially coherent frontal alpha mode engages) Veränderungen reversibel bei ROC.
LOC ROC
LOC ROC
Zerebraler Metabolismus and EEG Stadien
Brown EN New Engl J Med. 2010 Dec 30;363(27):2638-50
Whitlock et al.; Anesth Analg 2014
EEG-Monitoroing reduziert • POD um 23-35% • POCD nach 3 Monaten um 22-31%
Bei älteren Patienten kann durch EEG-Monitoring während Narkose in 50-80 Fällen von 1000 POD / POCD vermieden werden
Narkosetiefe – Relevant für POD/POCD
Burst Suppression – Risikofaktor für POD
• Burst suppression Rate / Dauer unabhängige Risikofaktoren für POD
• Assoziiert mit höheren Anästhestika- & geringeren Opioidddosen
Soehle M et al. BMC Anesthesiology 2015
Fritz et al.; Anesth Analg. 2016 Jan;122(1):234-42.
Intraoperative EEG Suppression - Risikofaktor für POD
Pathophysiologie – POD / POCD
“Trotz der Relevanz, sind wir ziemlich ignorant.“
Robert D. Sanders, Medical Hypotheses 77 (2011) 140-143. ,
Acetylcholin und Delirium
van Gool, WA. et al. Lancet 375, 773-775, 2010.
… when “microglial cells escape from cholinergic inhibition”... [2]
Geringe Kognitive Einschränkung: Risiko Medikamente mit Anticholinergen Nebenwirkungen
80% vs. 35% MCI Anticholinergika Stärkste Prädiktoren for MCI (odds ratio 5.12, P = 0.001).
→ Kognitive Performanz nach 1 Jahr: Patienten mit und ohne Anticholinergen Medikamenten
Ancelin ML et al. BMJ. 2006 Feb 25;332(7539):455-9.
Anticholinerge Medikamentenevaluation
Prescription: WBELT ***1939 DATE: 05/05/2014, DR WOLF Ranitidin 150 mg 1-0-0-1 Bisoprolol 10 mg 1-0-0-0 Furosemide 20 mg 1-0-0-0 Beclometason 0,2 mg 1-0-1-0 Formoterol 12 µg 1-0-1-0 Thiotropiumbromide 18 µg 1-0-1 Salbutamol b.B. Codein 30 mg 1-0-0-1 Metformin 1000 mg 0-0-1-0 ASS 100 mg 1-0-0-0 Warfarin 5 mg 1-0-1-0 Tramadol 200 mg 1-0-1-0 Metamizol 500 mg 1-1-1-1 Amitriptyline 75 mg 0-0-0-1 Oxybutynin 5 mg 1-0-1-0
Anticholinerger Load:
15 Punkte
Carnahan B et al., J Clin Pharmacol. 2006 Dec;46(12):1481-6.
Forschungsprojekt BioCog
www.biocog.eu
Zirkadiane Rhythmik, Schlaf und Kognition Pathophysiologisches Modell
Gais S et al., Nat Neurosci. 2000;3:91335-1339. Figueroa-Ramos MI et al., Intensive Care Med. 2009;35:781-75.
Melatonin
SCN
TRH
Schlaf
Kognition
Delir
Cholinerges System
Physiologisches Schlafprofil
Aus dem ambulanten Gesundheitszentrum der Charité CCM Schlafmedizin
Schlafprofil eines postoperativen ITS-Patient
Unveröffentlichte Daten
TST 15:39:00 REM (%) 1,2
SEI (%) 65,2 Std. 1+2 (%) 79,4
SOL 00:14:30 Std. 3+4 (%) 19,4
Aus dem ambulanten Gesundheitszentrum der Charité CCM Schlafmedizin