Download - PQ Fasade Perencanaan
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
1/16
PEMERINTAH KOTA TARAKANKELURAHAN PAMUSIAN
Alamat : Jalan P. Antasari No. 19 RT. XI No. Tel. !"##1$ #11%%T A R A K A N Tara&an !Ko'e Pos ((1)1$
KEGIATAN
REHA*ILITAS SE+AN,-*ERAT ,E+UN, KANTOR
PAKET KEGIATAN
*ELANJA JASA KONSULTANSI PERENANAAN
PEM*AN,UNAN PA,AR
LOKASIKOTA TARAKAN
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
2/16
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WAHYU ALFADI, ST
Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA
Ata nama
A!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan
N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,
E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m
Men4atakan dengan eungguhn4a bahwa :
'. Sa4a e3ara hukum mem)un4ai ka)aita menandatangani k#ntrak berdaarkan Surat Akta
N#tari "endirian Cabang "eruahaan5 N#tari : Tahmid Tirta)rad6a5 S75 N#. $%5 Tangga!
,$ Januari ,$''8
,. Sa4a bukan ebagai )egawai (*9*D*8
%. Sa4a tidak edang men6a!ani anki )idana8
;. Sa4a tidak edang dan tidak akan ter!ibat )ertentangan ke)entingan dengan )ara )ihak
4ang terkait5 !angung mau)un tidak !angung da!am )r#e )engadaan ini8
0. Badan uaha 4ang a4a waki!i tidak mauk da!am da1tar hitam5 tidak da!am )engawaan
)engadi!an5 tidak )ai!it dan kegiatan uahan4a tidak edang dihentikan8
. Sa!ah atu dan*atau emua )enguru badan uaha 4ang a4a waki!i tidak mauk da!am
Da1tar hitam8
/. Data 4ang a4a*badan uaha 4ang a4a waki!i ada!ah ebagai berikut :
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
3/16
A. Data Administrasi
'. Umum
' Nama < "T*CV*Firma*(#)erai = : CV. FASADE UTAMA
, Statu : "uat Cabang
% A!amat
N#. Te!e)#n
N#. Fa+
E > mai!
:
:
:
:
J!. ". Nia &T. ? N#. % (am). ' Ski) (#ta
Tarakan > (a!Tim //',,
$,,-'$//,// > $@0%%00@@0@
$,,-/0,'/,
1aade utama,', 2gmai!.3#m
B. Ijin Usaa
' N#m#r UJ(
Maa Ber!aku 6in uaha
ntani )emberi i6in uaha
:
:
:
'-%,/%-$'$';%-'-$$$$' Tg!. ,@-N#-,$',
*d tangga! ,' N#ember ,$'0
B""T (#ta Bandung
!. I"in ata# s$arat Lainn$a
' N#m#r STU
Maa Ber!aku STU
ntani )emberi STU
:
:
:
0$%*%'@*?V*'@*,$'' Tangga!5 $ >Juni-,$''
(""T (#ta Tarakan
D. Landasan H#%#m P&ndirian P&r#saaan
' Akte "endirian "T*CV*Firma*
(#)erai
a. N#m#r Akte
b. Tangga!
3. Nama N#tari
:
:
:
'
'' Deember ,$$$
ina &iwara (#wara5 S7
, "engeahan "engadi!an Negeri
a. N#m#r b. Tangga!
3. "engadi!an Negeri
::
:
,/' Januari ,$$'
Bandung
%
;
Akte "erubahan Terakhir
a. N#m#r Akte
b. Tangga!
3. Nama N#tari
Akte "endirian "eruahaan Cabang
a. N#m#r Akte
b. Tangga!
3. Nama N#tari
:
:
:
:
:
:
$%
'% Mei ,$$,
&eniar Anaru!5 S7.
$%
,$ Januari ,$''
Tahmid Tirta)rad6a5 S7
X
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
4/16
E. P&n'#r#s P&r#saaan
Direki*"enanggung Jawab*"enguru "eruahaan
N# Nama N#m#r (T" Jabatan Da!am "eruahaan
' ah4u A!1iadi5 ST ;/%$,$'$0@%$$$, Direktur
, Erwin umi!ar5 ST ;/%$,$'$0@%$$$' Direktur
F. Data Kan'an
'. Suunan (e)emi!ikan Saham < untuk "T =5 Suunan )erer# < untuk CV*Firma =
N# Nama N#m#r (T" A!amat "erentae
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
5/16
Tangga! : ', Maret ,$';
9a)#ran Bu!anan ""h*""n
*. PP Pasa3 1*41/
N#m#r
Tangga!1. PPN4PPn0BM
N#m#r
Tangga!
2. PP Pasa3 15
N#m#r
Tangga!
B#3an Mar&t
: S-$'$'@@0*""7,'';*"J.';*(".$;$%*,$';
: '' A)ri! ,$';
: S-$'$'@@%*""N''''* "J.';*(".$;$%*,$';
: '' A)ri! ,$';
: S-$'$%0*""7,0* "J.';*(".$;$%*,$';
: '' A)ri! ,$';
9a)#ran Bu!anan ""h*""n
*. PP Pasa3 1*
N#m#r Tangga!
1. PPN4PPn0BM
N#m#r
Tangga!
2. PP Pasa3 15
N#m#r
Tangga!
B#3an A7ri3
: S-$'$,0/,*""7,'';* "J.';*(".$;$%*,$';: ,$ Mei ,$';
: S-$'$,$0,*""N''''* "J.';*(".$;$%*,$';
: ,$ Mei ,$';
: S-$'$$@%$*""7,0* "J.';*(".$;$%*,$';
: ,$ Mei ,$';
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
6/16
8. Data P&rs9na3ia :T&na'a A3i T&ta7 Badan Usaa;
N9 NamaT&m7at
Lair
T'34B3n4Tn
LairP&ndidi%an
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
7/16
H. DATA FASILITAS 4 PERALATAN
*. DAFTAR IN?ENTARIS KANTOR
N9.
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
8/16
1. DAFTAR PERALATAN TEKNIS
N9.
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
9/16
I. Data P&n'a3aman P&r#saaan P&n'a3aman P&r#saaan Unt#% P&%&rjaan S&j&nis :P&r&=anaan;
N# Nama "aket "eker6aanBidang *
Sub Bidang9#kai
"emberi Tuga*"e6abat "embuat(#mitmen
(#ntrak Tangga! e!eai menurut
N a m aA!amat *
Te!e)#n N#m#r Tangga! Ni!ai
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
10/16
N# Nama "aket "eker6aanBidang *
Sub Bidang9#kai
"emberi Tuga*"e6abat "embuat
(#mitmen(#ntrak Tangga! e!eai menurut
N a m aA!amat *
Te!e)#n N#m#r Tangga! Ni!ai
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
11/16
N9 Nama Pa%&t P&%&rjaan
Bidan'4
S#6 Bidan'
P&%&rjaan
L9%asi
P&m6&ri T#'as4P&ja6at
P&m6#at K9mitm&nK9ntra%
Tan''a3 S&3&sai
M&n#r#t
Nama
A3amat4
N9.
T&3&79n
N9. 4 T'3Ni3ai
:R7.;
K9ntra%
:r&n=ana
; :@;
Pr&stasi
K&rja
:@;
* 1 2 - 5 / + *)
NIHIL
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
12/16
Demikian )ern4ataan ini a4a buat dengan ebenarn4a dan )enuh raa tanggung
6awab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data*d#kumen 4ang a4a am)aikan tidak benar
dan*atau ada )ema!uan5 maka a4a dan badan uaha 4ang a4a waki!i beredia dikenakan
anki beru)a anki adminitrati15 anki )en3antuman da!am Da1tar 7itam5 gugatan e3ara
)erdata5 dan*atau )e!a)#ran e3ara )idana ke)ada )ihak berwenang euai dengan
ketentuan )eraturan )erundang-undangan.
Tarakan5 $% Juni ,$';
CV. FASADE UTAMA
WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
13/16
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : WAHYU ALFIADI, ST
Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMAAta nama
A!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan
N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,
E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m
Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak termauk keda!am da1tar hitam di emua intani
"emerintahaan a)abi!a urat )ern4ataan kami buat ini tidak benar5 kami anggu) menerima
anki euai ketentuan )erundang > undangan 4ang ber!aku.
Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.
Tarakan5 $% Juni ,$';
CV. FASADE UTAMA
WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
14/16
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : WAHYU ALFIADI, ST
Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA
Ata namaA!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan
N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,
E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m
Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak )ai!it a)abi!a urat )ern4ataan kami buat ini tidak
benar5 kami anggu) menerima anki euai ketentuan )erundang > undangan 4ang ber!aku.
Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.
Tarakan5 $% Juni ,$';
CV. FASADE UTAMA
WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
15/16
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDAN8 DALAM PEN8AWASAN PEN8ADILAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : WAHYU ALFIADI, ST
Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA
Ata nama
A!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan
N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,
E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m
Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak edang da!am )engawaan )engadi!an a)abi!a urat
)ern4ataan kami buat ini tidak benar5 kami anggu) menerima anki euai ketentuan
)erundang > undangan 4ang ber!aku.
Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.
Tarakan5 $% Juni ,$';
CV. FASADE UTAMA
WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
-
8/19/2019 PQ Fasade Perencanaan
16/16
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDAN8 DALAM SANKSI PIDANA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : WAHYU ALFIADI, ST
Jabatan : Direktur Cabang
Bertindak untuk dan : CV. FASADE UTAMA
Ata namaA!amat : J!. ". Nia N#. $% &T. '' (am)ung 'Ski) Tarakan
N#. Te!e)#n*Fa+ : $,,-'$//,// * $,,-/0,'/,
E-mai! : 1aade.bdg2gmai!.3#m
Men4atakan bahwa )eruahaan kami tidak edang da!am anki )idana a)abi!a urat
)ern4ataan kami buat ini tidak benar5 kami anggu) menerima anki euai ketentuan
)erundang > undangan 4ang ber!aku.
Demikian )ern4ataan ini kami buat untuk di)ergunakan ebagaimana metin4a.
Tarakan5 $% Juni ,$';
CV. FASADE UTAMA
WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang