Pr Athanase Bénétos
Chef de Service Médecine Interne B- GériatrieCHU de Nancy
Traitement anti-HTA de 1ère intention: Comment choisir
CNCF 2009
Conflits d’intérêts
HonorairesSanofiServierBoehringerBayerMenarini
Initier un traitement anti-HTA
1. Quel objectif tensionnel?
2. Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association
2005 Recommandations HAS- SFHTA
2007 Guidelines ESH-ESC
Objectif tensionnel : <140/90mmHg
<150mmHg : chez les sujets âgés (HAS 2005)
<130/80 mmHg : Diabétiques, Insuffisants
rénaux, Post-AVC
IDM?
Exceptions
PA0%
50%
100%
Relation entre la PA et les événements CVR
isq
ue
CV
?
INVEST: Baisse de la PAS et risque CV chez l’hypertendu coronarien
F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006
Seuil PAS = 119.2 mm Hg
Seuil PAD = 84.1 mm Hg
Baisse de la PA et risque CV chez l’hypertendu coronarien
F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006
Initier un traitement anti-HTA
1. Quel objectif tensionnel?
2. Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association
Mesures hygiéno-diététiques
Avant les médicaments
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS HYPERTENDUS en fonction du risque CV
Mesures hygiéno diététiques
- une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j
- une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m² , ou baisse de 10 % du poids initial)
- activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine
- une consommation d’alcool limitée (3 verres de vin par jour chez l’homme et 2 verres de vin par jour chez la femme)
- un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale)
- l’arrêt du tabac
Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1)
poids (-10 % poids
initial)
Alcool H : 3 verres vin/jF : 2 verres vin/j
Arrêt du tabac
Régime riche en fruits et légumes, et pauvre en graisses
Consommation de sel
(max : 6 g/j)
Activité physique
(30mn x 3/s)
(1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf
Mesures hygiéno diététiques
- une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j
- une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m² , ou baisse de 10 % du poids initial)
- activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine
- une consommation d’alcool limitée (3 verres de vin par jour chez l’homme et 2 verres de vin par jour chez la femme)
- un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale)
- l’arrêt du tabac
Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1)
(1) Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf
Spécificités chez le sujet âgé
Initier un traitement anti-HTA
1. Quel objectif tensionnel?
2. Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association
Médicaments anti-HTA
Bêta bloquants Diurétiques thiazidiques Inhibiteurs calciques IEC ARA-II
Anti-Rénine Diurétiques de l’anse Anti-aldostérone Centraux
Autres
Quelle est la meilleure monothérapie ?
Sur quel critère ?
Pression artérielleStandard, MAPA, AutoPAS, PADCentrale vs. périph
Organes ciblesHVGArtèresProtéinurie… … …
Morbi-mortalité
Effets anti-HTA comparatifs des ARAII
F. Zannad and R. Fay 2006
Effets anti-HTA comparatifs des ARAII
H. Brunner, 2006
Le consensus : IC=BB=IEC=Di=ARAII
…mais…
ARAII>BB (LIFE) IC>ARAII (VALUE)
Effets comparatifs des médicaments anti-HTA sur la morbi-mortalité
Le telmisartan est équivalent au ramipril
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
RR (95% CI)
No
n-i
nfe
rio
rity
Ma
rgin
Primary Composite (p = 0.004)
CV Death / MI / Stroke (HOPE Composite)
(p = <0.001)
Telmisartan better Ramipril better
Quelle est la meilleure monothérapie ?
Stratégies thérapeutiques adaptées
Diabétique: IEC ou ARAII ou …anti-Rénine?? Insuffisant cardiaque : IEC (ARAII), Béta- (avec indication)
et +/- Diurétiques de l’anse Coronarien : IEC, Béta- (ou ACC bradycardisant) Post-AVC : IEC +/- Thiazidique Insuffisant Rénal : IEC ou ARAII et +/- Diurétiques de l’anse > 65 ans : ACC de type dihydropyridine ou Thiazidiques (?) > 80 ans, idem que >65ans, mais pas >3 médicaments
évaluation gérontologique et surveillance clinique et biologique +++
Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf
Les « paniers thérapeutiques »
Classification des principales classes en deux « paniers thérapeutiques - AB/CD rule »
IECARA II
-bloquants
Antag. CalciquesDiurétiques
Choix entre classes thérapeutiquesChoix entre classes thérapeutiques
•Monothérapie : Molécule d’une classe du panier 1 ou 2•Association d’emblée : molécule/classe du panier 1 + molécule/classe panier 2
Panier 1Panier 1 Panier 2Panier 2
IECARA II
-bloquants
Antag. CalciquesDiurétiques
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
Panier 1Panier 1 Panier 2Panier 2
Je commence par une Monothérapie : Molécule d’une classe du panier 1 ou 2
Patients sous monothérapie : Patients sous monothérapie : 4 situations4 situations
Objectif Tolérance Décision
+ + Poursuite
+ - Autre classe même panier
-/+ + Associer avec autre panier
- - Autre classe autre panier
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
59%32%
37% 32% 26%
161/98 142/83
144/85 142/83 140/81PAS/PADmmHg
PAS/PADmmHg
Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA
25% contrôlés par une monothérapie
Inclusion Fin
<90 mmHg
<85 mmHg
<80 mmHg
Monotherapie
Association
Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
B - ARA2 IEC
Diur Thiaz IC
Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf
HAS 2005 : les associations thérapeutiques
IC+IEC>BB+Di (ASCOT) IC+IEC> IEC+Di (ACCOMPLISH)
Effets comparatifs des associations médicamenteuses
sur la morbi-mortalité
Effets comparatifs des associations médicamenteuses sur la morbi-mortalité
Etude ACCOMPLISHNEJM, 2008
ConclusionsConclusions
•Penser aux mesures non-médicamenteusesPenser aux mesures non-médicamenteuses
•Commencer par une monothérapie Commencer par une monothérapie
association synergique par la suiteassociation synergique par la suite
•« Start low go slow » chez la personne âgée« Start low go slow » chez la personne âgée
•Viser l’objectif tensionnel (PAS après 55 ans)Viser l’objectif tensionnel (PAS après 55 ans)
•Contrôler les action de l’AIIContrôler les action de l’AII
MERCI