Bernard BAILLEUX 15/05/2008 1
PrPréévention des complications vention des complications des mandes manœœuvres instrumentales uvres instrumentales
àà ll ’’ accouchementaccouchement
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11% d’extractions instrumentales
« Assistance à la naissance d’un enfant vivant par les voies naturelles au moyen d’un instrument adapté »
• Forceps
• Ventouses (vacuum extractor)
• Spatules de ThierryAugmentation du taux de Césariennes / diminution du
taux d’extractions instrumentales
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Extractions instrumentalesindications
• FŒTALES:Souffrance fœtale avérée (RCF, PH-lactatémie au scalp)
Prématurité et RCIU
• MATERNELLES:Non obstétricales: pathologies maternelles contre indiquant les efforts expulsifs.
Obstétricales: « arrêt de progression de la présentation engagée»(RPC du CNGOF : 30 min. d’efforts expulsifs)- de causes fœtales: dystocie de variété et d’orientation, macrosomie,
- de cause pelvienne: dystocie du détroit moyen
- d’origine maternelle: épuisement, agitation, efforts expulsifs inefficaces ..
- d’origine iatrogène: analgésie péridurale et rachi, utérus cicatriciel …
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Conditions générales d’application des extractions instrumentales:
• Consentement éclairé de la parturiente• Vessie vide• Poche des eaux rompue • Dilatation complète• Tête engagée: TV , diagnostic et niveau d’engagement ++• Variété de position connue: TV- coté du dos - écho• Degrés de flexion: TV, fontanelles sutures• Force de traction limitée aux efforts expulsifs • Respect des axes de traction: position parturiente/obstétricien• Temps d’extraction limité: renoncement …
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Les types de Forceps
• A branches croisées: Tarnier, Simpson, Kielland, Pajot
• A branches parallèles: Démelin 8 , Suzor
• Système de traction associé:
- tracteur métallique du Tarnier
- lacs du Démelin
- absent : Pajot, Kielland ..
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Forceps de Tarnier à branches croisées avec tracteur métallique
manches
entablure
cuillèrestigelles
tracteur
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Le Forceps est un instrument de:
• Préhension• Traction• Rotation• Déflexion
F
… sous Péri/rachi, AG, rien ?
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Forceps et rotations
• Les antérieurs: 45° en OP ++• Les postérieurs: 135° en OP ou 45° en OS ?- grandes rotations peu recommandées mais …- Flexion/rotation au doigt ++ (9/10)- rester en OS mais…aggravation de la déflexion- ventouse de flexion/rotation ?
• Les transversales: ??
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Cas particuliers
• Siège et tête dernière
• Face engagée en mento-pubienne
• (Césarienne)
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L’échec de forceps
• De pose des cuillères
• De rotation
• De descente
• Insister ? Jusqu’où ?
• Changer d’instrument ??
• Renoncer ?
… disproportion fœto pelvienne ?… expérience de l’opérateur ++
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Forceps:lésions maternelles
• Complications immédiates:
- Plaies vaginales, thrombus,- Plaies vésicales- Plaies cervicales ou utérines- Plaies périnéales, anales et
rectales
• Complications secondaires:
- fistules urinaires et digestives- Incontinence- dyspareunie
Prévention:• Vessie vide• Bonne technique de pose• Éviter les rotations forcées• Dilatation complète• Épisiotomie systématique ?• Examen soigneux et réparation
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Forcepscomplications néo natales
• Ecchymoses et blessures cutanées
• Céphalhématome, hématome sous cutané,
• Paralysie faciale• Lésions oculaires • Plexus brachial• Fracture du crane, embarrure• Hémorragies extra ou sous
durales, cérébrales
Prévention
• Technique de pose
• Symétrie des prises
• Absence de « godillage »et traction constante
• Respect des axes
• Limitation des forces
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Ventouse obstVentouse obstéétricale ou tricale ou vacuum vacuum extractorextractor
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Les types de ventouse obstétricale
• Ventouses métalliques:- à traction et aspiration centrales: ventouse de Malmström 1954
- à aspiration latérale : Minicup de Drapier, Bird, O’Neil …
• Ventouses en plastique: Party
• Ventouses souples en silicone: Kiwi, Mityvac, etc…
• Système d’aspiration: électrique à manomètre ou manuel
… application sur le scalp fœtal: le « chignon »… dépression en 2 temps: 200 mb puis 800 mb maxi
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Ventouse de Malmström
Cupules métalliques
Tuyau central d’aspirationet de traction
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La ventouse est un instrument de:• Flexion, amoindrissement ++
• Orientation …et par conséquence :
• de rotation sur les RA ++
• de descente
• de dégagement
… ce n’est pas un instrument de traction directe!
…s’appuyant sur les connaissances de la mécanique obstétricale.
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Théorie du bras de levier et du plancher pelvien
Position de la cupule ++Le plus près possible de l’occiput
Axe de tractionde départ
Rôle des RA et des efforts expulsifs
Axe de flexion
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Ventouse: parfaite connaissance de la variété de position, respect de la position de la cupule et des axes de traction de départ
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Ventouses contre indications propres
• Prématurité avant 34 SA.
• Présentations autre que céphalique fléchie.
• Bosse sérosanguine importante.
• Fœtus à risque hémorragique.
• Parturiente sous AG ++ (60% de la force nécessaire vient des efforts expulsifs)
NB: les prélèvements au scalp ne sont pas des CI
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L’échec de ventouse
• Mauvaise position: déflexion• Lâchages successifs de prise
( >3…)• Après 10 à15’• Absence de coopération de la
parturiente
• Mauvaise indication ?
• Insister ?
• Passer au Forceps ??
• Renoncer?
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Lésions maternelles
• Spécifiques:plaies cervicales et vaginales pincées dans la
ventouse …• Non spécifiques:périné et sphincters …
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Lésions fœtales• Excoriations du cuir chevelu• Bosse sérosanguine: durée de pose
• Céphalhématome: 23% après plus de 10’de pose
• Hémorragies rétiniennes• Fractures du crane: effet levier (v. de Malmström)
• Lésions cérébro-méningées: SFA et traumatisme de la ventouse
• hématome diffus du cuir chevelu: 0,2% - rupture de la veine de Santori - gravité ++ Réa ++ 20% de mortalité
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PrPréévention des accidents des vention des accidents des extractions instrumentalesextractions instrumentales
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Prévention des accidents:repérage des facteurs de risques de dystocie
• Les disproportions fœto-pelviennes: pelvimétrie ? estimation de poids fœtal ? « tout accouchement est une confrontation céphalo pelvienne »
• La pathologie de la grossesse: diabéteet macrosomie, terme dépassé, RCIU, préma
• Le déroulement du travail:+++ déclenchement, dystocie de dilatation en 2éme partie, difficulté à l’engagement, les postérieures mal fléchies, anomalies du RCF, etc…
• Extractions difficiles: en salle de césarienne ? en présence de l’anesthésiste et du pédiatre.
• L’expérience personnelle
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Prévention des accidents:précautions d’emploi
• Se former ? …difficulté du compagnonnage et transmission d’un savoir faire ++
• Réflexion, calme et délicatesse dans la gestuelle• Forceps ou ventouse ? utiliser l’instrument avec lequel on est
le plus à l’aise …
• Vérifier le matériel !• Ne pas changer d’instrument en cas d’échec ++• Respect de la mécanique obstétricale ++• Respect des conditions d’application …
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Conditions générales d’applicationCONNAISSANCE ET RESPECT DE LA
MECANIQUE OBSTETRICALE
• Poche des eaux rompue
• DILATATION COMPLETE ++• TETE ENGAGEE +++• VARIETE DE POSITION CONNUE et degrés de flexion
• FORCE DE TRACTION LIMITEE aux efforts expulsifs
• RESPECT DES AXES DE TRACTION• TEMPS D’EXTRACTION LIMITE … ventouse 15’