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Pratique médicale
Douleur abdominale aigue
Faculté de Médecine Ibn Eljazzar SousseJanvier 2013
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• Monsieur Mohamed, âgé de 51 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues.
• Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, obnubilé, agité, en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée.
Q:soulignez les signes cliniques les plus importants
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• Monsieur Mohamed, âgé de 51 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues.
• Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, obnubilé, agité, en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée .
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Position de chien de fusil
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• Monsieur Mohamed, âgé de 51 ans est amené par son fils au service des urgences pour des douleurs abdominales aigues.
• Le médecin des urgences constate qu’il s’agit d’un patient obèse, obnubilé, agité, en position chien de fusil, ses traits sont tirés et présente des sueurs et une polypnée .
• Le patient semble souffrir intensément
Q: comment peut on décrire ce tableau clinique?
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• Douleur abdominale aigue + détresse vitale= signes d’un état de choc
• Q:que voulez vous savoir de plus pour confirmer cet état de choc?
• Constantes hémodynamique et respiratoires o Pouls = 115 / min o TA = 10/9 mm de Hg o fréquence à 26 cycles / mino Conjonctives normo coloréeso pas de marbrures, extrémités froideso signes de déshydratation…
…
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• Que faire dans l’immédiat ?
• Mesures de réanimation (non spécifiques) :
-Voies d’abords veineuses solides -Perfusion par des solutés de remplissage -O2 nasal …
• Avez-vous besoin d’autres informations pour approcher le diagnostic ?
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Interrogatoire du patient et de son fils concernant la douleur abdominale
–Intensité : très intenses –Heure de début : 6 heures–Mode de début : brutal –Evolution : continue, généralisation rapide de la douleur. –Siège initial de la douleur : tout l’étage sus ombilical avec prédominance épigastrique. –Irradiation : transfixiante, à irradiation dorsale
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Facteurs calmants : •la position que prend ce patient n’améliore que partiellement la douleur. •Il n’y a pas de position antalgique, •Pas de prise d’antalgiques.
Facteur déclenchant : •prise d’alcool (-), •prise de médicaments (AINS : -), •notion de prise d’un repas copieux : +, •intoxication alimentaire : -
Signes d’accompagnement : Troubles du transit : notion de nausées et de vomissements
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Antécédents • Pas d’antécédents chirurgicaux. • Antécédents médicaux :
– Hypertendu sous antihypertenseurs centraux (il prend son traitement de façon irrégulière).
– cardiaques (IDM, Angine de poitrine, troubles du rythme…) : - – affection pleuro pulmonaires (DDB, CPC …) : -– Autres antécédents …
• Antécédents pouvant avoir un rapport avec la pathologie actuelle : – douleurs abdominales similaires, ulcère : NON– colique hépatique : NON– LV connue non opérée : oui (découverte fortuite il y’a 2 ans : LV
asymptomatique). • Habitudes de vie :
– Tabac : fume régulièrement 5 à 10 cigarettes/ jours.– Alcool : NON
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L’examen physique • Etat général : Non altéré, pas de pâleur cutanéo-muqueuse, pas d’ictère.• Etat de conscience : patient agité• Constantes :
– TA : 10/9 mm de Hg ;– Pouls régulier à 110/ minute ; – Fréquence respiratoire à 18 cycles / minute, – Température rectale : 37° 4 C
• Inspection de l’abdomen : abdomen est peu mobile. légèrement distendu, pas de cicatrice abdominale.
• Percussion : matité pré-hépatique conservée, tympanisme péri ombilical : léger ballonnement abdominal.
• Palpation : – douleur provoquée à la palpation de l’abdomen– défense dans la région épigastrique. – Il n’y a pas de masse palpable.
• Auscultation abdominale : Pas de bruits hydro-aériques. pas de souffle abdominal. • Orifices herniaires : libres.• TR :
– Peu douloureux à bout de doigt. – Ampoule rectale vide, pas de sang. – Prostate régulière souple augmentée de volume.
• Le reste de l’examen clinique : pouls fémoraux sont bien perçus des 2 cotés.
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Au total
Résumé des signes fonctionnels signes physiques
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Quelles sont vos propositions diagnostiques ?
1. Pancréatite aigue 2. IDM postérieur 3. Ulcère perforé 4. Dissection aorte abdominale 5. Infarctus entéro-mésentérique 6. ….
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Quels sont vos arguments arguments ?
Une pancréatite aiguë : ++ grave, état de choc ++. Eléments en faveur : Siège initial de la douleur (épigastrique), sémiologie de la douleur : caractère intense et
l’irradiation dorsale, vomissements : iléus réflexe, l’apyrexie : la fièvre n’écarte pas ce diagnostic (migration calculeuse).
Argument supplémentaire : antécédents de LV connu. Bilan a demander?
• Bilan à demander : amylasémie ++, lipasémie
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Ulcère perforé +/- colmaté : En faveur, le sexe masculin, douleur brutale, défense épigastrique, l’apyrexie. Bilan demander?
Un infarctus du myocarde dans sa forme abdominale : Infarctus postéro-diaphragmatique ++, toujours y penser
Bilan à demander?
Bilan à demander : ECG, enzymes cardiaques : CPK mb, troponine, LDH…
Bilan : radiographie centrée sur les coupoles (pneumopéritoine : 60 – 70%).
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Une fissuration aortique : Douleur profonde irradiant vers les organes génitaux
Mais les pouls fémoraux perçus.
Infarctus entéro-mésentérique : Antécédents d’angor mésentérique, Douleur
postprandiale, le météorisme abdominal Cependant, absence d’antécédents d’angor mésentérique,
et de méléna au TR. Bilan : angio-scanner en urgence.
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Quels examens complémentaires à but diagnostic demandez-vous de première intension ? o Bilan biologique : NFS, amylasémie, fonction rénale,
ionogramme, enzymes cardiaques, gaz du sang, glycémie, CRP + VS (marqueurs de l’inflammation)
o ECG o Radiographie du thorax centrée sur les coupoles. o Echographie abdominale en urgence : recherche de
signes de cholécystite associée, dilatation des VB, explore mal le pancréas (iléus paralytique) …
o Les autres examens (lipasémie, doppler vasculaire, TDM …) seront demandés en fonction du résultat de ce premier bilan.
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Interpréter le bilan réalisé : • NFS : GB : 18300, Hb : 16,2 g/100 ml, Ht : 49% (hyperleucocytose + hémoconcentration : infection ?,
inflammation ?, 3ème secteur ?)• CRP : 76 Inflammation • Fonction rénale : urée : 11, créatininémie : 125 (insuffisance rénale fonctionnelle)• Bilan pancréatique : amylasémie : 7 NRéaction pancréatique• Bilan ionique : Na+ : 134, K+ : 3,5
• ECG : onde Q de nécrose ancienne, pas de signes d’ischémie ni de nécrose récente
• Enzymes cardiaques : normales. IDM ancien
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Quel diagnostic retenir ?
• Il s’agit d’une pancréatite aiguë grave très probablement d’origine biliaire.
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Quelle est votre conduite thérapeutique ?
• Hospitalisation en milieu de réanimation chirurgicale
• Traitement symptomatique : – Perfusion de solutés de remplissage, O2 nasal …– Rien per os– IPP– Anticoagulants à dose iso-coagulante– Antalgiques non morphiniques IV– Pas de SNG sauf si vomissements
• Eléments de surveillance : clinique (température, constantes hémodynamiques et respiratoires, diurèse, ex abdomen …), biologique et morphologique .
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Comment évaluer la gravité de cette pancréatite ?
Calcul du score clinico-biologique de sévérité de RANSON
Age > 55 ans
GB > 16 000/ mm3
LDH > 1,5xN
Glycémie > 11 mmol/l
ASAT > 6xN
Chute hématocrite > 10 points
Elévation urée sanguine > 1,8 mmol/l
Calcémie < 2 mmol/l
PaO2 < 60 mm Hg
Chute des Bicarbonates > 4 meq/l
Séquestration liquidienne > 6 litres
H0
H48
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GALLA BOUCHEGALLA BOUCHE
à H0 :
G : glycémie > 11 mmol/lA : âge > 55 ansL : leucocytes > 16 000/mm3L : LDH > 1,5 NA : ASAT > 6N
à H48 :
B : chute des bases > 4 mEq/lO : PaO2 < 60 mmHgU : élévation de l'urée > 1,8 mmol/lC : calcémie < 2 mmolH : baisse de l'hématocrite > 10 %E : eau séquestrée > 6 L
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Le patient a eu une réanimation adéquate avec une surveillance des paramètres vitaux et de l’abdomen
L’évolution était favorableComment apprécier morphologiquement la
gravité de la pancréatite?
TDM à 48 heure de l’hospitalisation
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Rappel sur la classification TDM de Balthazar :
Stade A pancréas de volume normal
Stade B pancréas augmenté de volume
Stade C épaississement de la graisse péri pancréatique
Stade D: présence d’une coulée de nécrose.
Stade E : 2 coulées de nécrose ou bulles d’air au sain d’une coulée.
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Evaluation TDM à 48 heures : évalue la sévérité morphologique des lésions (classification de Balthazar).
Cette TDM a montré : Un pancréas globuleux, infiltré Une infiltration péri-pancréatique 3 coulées de nécrose (ACE, para-rénale
gauche, racine mésentérique)
Stade?
Pancréatite aigue stade E de Balthazar
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Diagnostic étiologique?
Discuter…