![Page 1: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/1.jpg)
www.grb.de
Gesellschaft für Risiko-Beratung mbHDetmold
Mechthild Siering
Dipl.Kauffrau
AOK Symposium „Patientensicherheit“
01.12.2008
Praxistaugliche Fehler-vermeidung
Risikomanagementim Krankenhaus
![Page 2: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/2.jpg)
www.grb.de
Klinisches
Risiko-
management
Klinisches
Risiko-
management
t
Schadenhistorie
CIRS
Fehleranalyse
Beschwerde-
management
Risiko-Audit
retrospektiv prospektiv
![Page 3: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/3.jpg)
www.grb.de
Blick in die Schadenakten:
Aus vielen kleinen Fehlern entwickeln sich Situationen mit schwerwiegenden Folgen für den Patienten
Und was ist mit den Beteiligten?Wie sehr leiden Ärzte, Schwestern, Hebammen unter den Folgen eines gravierenden Fehlers, bei dem ein Patient dauerhaft geschädigt wird oder verstirbt?
RetrospektivesSchadenfallmanagement
Ursachen und emotionale Betroffenheit aufarbeiten
![Page 4: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/4.jpg)
www.grb.de
Risikomanagement
Phase I: Risikoidentifizierung
Prozesse auf Risiken überprüfen
Anlässe können sein
• Zwischenfälle (CIRS)
• Schadenereignis (in Medien)
• Re-Organisation
• Einführung neuer Therapien
• Personalwechsel
![Page 5: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/5.jpg)
www.grb.de
Risikomanagement
Phase II: Risikobewertung
Eintrittswahrscheinlichkeit
Ris
iko
![Page 6: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/6.jpg)
www.grb.de
Risikomanagement
Phase III: Risikobewältigung
Identifizierungsband
Qualifizierte Transporte und Übergaben
Lesbar und vollständig ausgefüllte Anforderungen
Differenzierter OP-Plan
Warnhinweise bei Namensgleichheiten
Nutzung von OP-Checklisten
Kennzeichnung von Kommunikationsbarrieren
Präventionsmaßnahmen im GRB Programm
![Page 7: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/7.jpg)
www.grb.de
Risikomanagement
Phase III: Risikobewältigung
Best practice
Beispiel Arzneimittelsicherheit
![Page 8: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/8.jpg)
www.grb.de
Risiko-Identifizierung
Risiko-Bewältigung
Risiko-Kontrolle
Risiko-Bewertung
Risiko-ManagementProzess
R
P eter G ausm ann- Gesellschaft für Ri siko-Beratung m bh
Pete r G ausm an n- G ese llsc haft für Risiko- Be ra tung mb h
Prävention EmpfehlungRisiko
Thema
EvaluationEvaluationCIRS
Kritische Ereignisse
![Page 9: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/9.jpg)
www.grb.de
Risikomanagement
Phase IV: Risikokontrolle
Interesse + Bereitschaft wächst rasant
Positive Erfahrungen (Anwendertreffen)
Vorbehalte bei leitenden Ärzten
Unterschätzung der Vorbereitungsphase
Rolle des Betriebsrates
Rolle der Krankenhausleitung
CIRS riskop in deutschen Krankenhäusern
![Page 10: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/10.jpg)
www.grb.de
Meldekreise
Feedback an die
Mitarbeiter
PUBLIKATIONEN
Prozessoptimierung
Berichtswesen an
KH-Ltg./GF/Chefärzte
Wie konnte das passieren?
Wie können wir eine Wiederholung vermeiden?
CIRS
Berichte
![Page 11: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/11.jpg)
www.grb.de
Anforderungsprofil CIRS-Auswertungsteam
analytisch denken
konstruktiv
lösungsorientiert
kommunikativ
Verhandlungsgeschick für abteilungs- und berufsgruppenübergreifende
Optimierung der Sicherheitsstandards
Akzeptanz /Vertrauen in der Klinik genießen
![Page 12: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/12.jpg)
www.grb.de
Risikodimensionen bewerten
Aufgabenstellung für das CIRS-Team
Be
de
utu
ng
/ S
ch
were
gra
d
Auftreten: Wahrscheinlichkeit der Wiederholung
![Page 13: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/13.jpg)
www.grb.de
Prozessoptimierung initiieren
Aufgabenstellung für das CIRS-Team
Vorschläge zur Prozessoptimierung entwickeln und gezielt an
verantwortliche Personen weiterleiten (Aufträge erteilen)
Dabei auf eine enge Vernetzung der Aktivitäten und
Einbeziehung der ärztlichen und pflegerischen Leitungen
achten
Stand der Umsetzung von Prozessoptimierungen
protokollieren
CIRS-Team hat keinerlei personalrechtliche Aufgaben oder
Befugnissse!!!
bei gravierenden Risiken: Management einbeziehen
bei Umsetzungsproblemen: Management einbeziehen
![Page 14: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/14.jpg)
www.grb.de
Risikomanagement
Befragung der PatientenRisikowahrnehmungaus Patientenperspektive
![Page 15: Praxistaugliche Fehler- vermeidung Risikomanagement im ... · Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau AOK Symposium „Patientensicherheit“](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041206/5d5be11488c9936c6e8b67bf/html5/thumbnails/15.jpg)
www.grb.de
Patientenrisiko-und sicherheits-befragung
Klinisches
Risiko-
management
Klinisches
Risiko-
management
t
Schadenhistorie
CIRS
Fehleranalyse
Beschwerde-
management
Risiko-Audit
retrospektiv prospektiv
E-Learning
Patientenbefragung
ECCLESIA Gruppe
Seite 96
Klinisches Risikomanagement
riskits
Instrumente der GRB
Ereignis und Risiko
Kommunikations Analyse
Critical Incident Reporting System
Beschwerdemanagement
E-Learning
Risikoaudit
Patienten Risiko und Sicherheitsbefragung