![Page 1: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/1.jpg)
Traumer og analge,ca
Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN
Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT
![Page 2: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/2.jpg)
Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Stopp vevsødeleggelse"
![Page 3: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/3.jpg)
Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Iverkse9 skadebegrensende ;ltak"
Traume
Vevsødeleggelse
Nocisepsjon
Sympaticusaktivering
Truede vitale funksjoner
Analgetica
![Page 4: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/4.jpg)
“Pain is inevitable.Suffering is op,onal.” Smerte er en fortolkning av nocisepsjon
![Page 5: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/5.jpg)
Det ideelle analge;cum for den ustabile pasienten lindrer uten å drepe
Flere mulige administrasjonsveier Monoterapi Hurtig anaslagstid Kort virketid Ingen sympaticushemmende effekt Ingen respirasjonsdepresjon Bevarte reflekser Forutsigbar dose-respons Ingen alvorlige bivirkninger
![Page 6: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/6.jpg)
Utendørs kan det være vanskelig å komme ;l og gi smertes;llende
![Page 7: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/7.jpg)
De ulike administrasjonsveiene har sine fordeler og ulemper
Enkelt og raskt
Biotilgjengelighet
Raskt anslag
Kort varighet
God dose/resp
i.v. - ++++ ++++ ++++ ++++
i.m. + ++++ ++ ++ +++
i.o. ++ ++++ ++++ ++++ ++++
i.n +++ +++ ++++ ++++ ++
p.o. ++++ + + ++ +
![Page 8: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/8.jpg)
Intranasal administrasjon
Høy vaskulær tetthet Stor overflate ca 200 cm2
Høy blodgjennomstrømning Mucocilliær transport
Maks volum 0,15 ml/nares
Egnede medikameter tas opp raskt og med høy biotilgjengelighet
Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187–190
![Page 9: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/9.jpg)
Egnede stoffer kan diffundere ;l cerebrum ekstravasalt
Talegaonkar, 2004 Constantino, 2007
Illum, 2004 Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187–190
• Direkte overgang fra olfaktorisk mukosa til CSF uten å passere blod/hjernebarriæren
![Page 10: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/10.jpg)
Atomizer
http://www.carestreammedical.com
0,1 ml primingvolum
![Page 11: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/11.jpg)
Smerte
![Page 12: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/12.jpg)
Oppads;gende smerteimpulser moduleres av nedavs;gende nervebaner
![Page 13: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/13.jpg)
Smertebaner
![Page 14: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/14.jpg)
Internevroner
![Page 15: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/15.jpg)
Det ascenderende neuronet er virkested for opiater
PO IV IM IN IO EPI SPI
![Page 16: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/16.jpg)
Opiater
mg??
Plasmakonsentrasjon
ØNSKET
Potent analgesi
Moderat analgesi
Eufori
Mild analgesi
Beroligende
UØNSKET
Markert respirasjonsdepresjon
Sympatikolyse
Synsforstyrrelser
Kvalme
Målbar resp.depr.
Munntørrhet
Psykomot. svekkelse
![Page 17: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/17.jpg)
Morfin
Individuell dose-respons med en faktor på 10-20! Maksimal respirasjonsdepresjon etter 10 minutter Umiddelbar effekt etter i.v. administrasjon, maks
effekt etter 10-20 minutter. Effekt etter 10-20 minutter etter s.c. eller i.m.
Injeksjon, maks effekt etter 45 minutter Varighet 4-5 timer Antidot: Naloxone
Kortere halveringstid enn morfin gitt i.v. Anslag 1 minutt
![Page 18: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/18.jpg)
Fentanyl intransalt
Biotilgjengeligehte 50-70% Dosering 1.5 µg/kg Terapeutisk konsentrasjon i
løpet av 2 minutter Makseffekt i løpet av 10
minutter Varighet 40 minutter Veldokumentert sikkerhet og
effektivitet Undersøkt fra 1-års alder til
voksne Lim, J. Pharm. Pract. Res. 2003; 33: 59–63 Borland, Emerg. Med. 2002; 14: 275–80
Cole, EMA, 2009, 21(5), 395-400
![Page 19: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/19.jpg)
Ketamin
![Page 20: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/20.jpg)
Oppadgående smerteimpulser kan moduleres av ketamin (i alle fall i ro9er....)
![Page 21: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/21.jpg)
98% supraspinalt i mennesker Spinal effekt
Cerebral effekt
NMDA-‐reseptoren er i hovedsak lokalisert cererbralt i mennesker
![Page 22: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/22.jpg)
Det limbiske system utgjør "urhjernen" og beskjeQiger seg med læring og emosjoner
Hoveddelen av NMDA-reseptorene i menneske ligger i det limbiske system
![Page 23: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/23.jpg)
Smerte er en subjek;v opplevelse
![Page 24: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/24.jpg)
Ketamin modulerer det emosjonelle innholdet i smerten
Thalamus Cortex
Fakta
Fakta
Emosjoner
Impuls Fortolkning
-
Limbiske system
![Page 25: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/25.jpg)
Blokkering av NMDA-‐reseptoren
Andel bundne NMDA-reseptorer
Dose av antagonist Analgesi
Hallusinasjoner
Amnesi
Anestesi
50%
100%
I høye (suprakliniske doser) bindes også andre reseptorer – liten klinisk betydning
0,5 mg/kg i.v.
2-5 mg/kg i.v.
i.n: x 3 i.m: x5
p.o: x 10
½ dosen hvert 15. min
![Page 26: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/26.jpg)
Ketamin -‐ effekter
C-fiber analgesi Dissosiativ anestesi Pasienten kan ha åpne øyne
(nystagmus) og bevege seg.
Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087
![Page 27: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/27.jpg)
Ketamin
S(+) R(-)
Norketamine
Et phencyclidinderivat
![Page 28: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/28.jpg)
Enan;omerer
Racematet vanligst Noen land leverer S-enatiomeren
S(+)-ketamin Fire ganger så høy affinitet for NMDA-reseptoren Binder til µ- og κ-reseptorer Hurtigere redistribusjon Samme bivirkninger ved samme plasmakonsentrasjon
R(-)-ketamin Høyere affinitet for glatt luftveismuskulatur
![Page 29: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/29.jpg)
Bio;lgjengelighet
90% 1-5 min
16% 15-30 min
3 x høyere norketaminnivå etter po. adm.
i.v
p.o
![Page 30: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/30.jpg)
Ketamin hemmer noradrenergt reopptak og gir dermed en noradrenerg effekt
Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087
![Page 31: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/31.jpg)
Cardielle effekter
Økning i puls, blodtrykk Økning i coronarperfusjon Økning i oksygenforbruk
Økt pulmonal vaskulær motstand Antiarrytmisk effekt?
Negativ direkte inotrop effekt (R-)
Gooding JM,Dimick AR,Tavakoli M,Corssen G (1977) A physiologic analysis of cardiopulmonary responses to ketamine anesthesia in noncardiac patients. Anesth
Analg 56:813–816
![Page 32: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/32.jpg)
Respiratorisk effekt
Reduserer CO2-sensitiviteten 15-20% Særlig ved høye induksjonsdoser Forbigående apnoe ved hurtig induksjon
Luftveistonus er bevart Luftveisreflekser er bevart Bronchodilatator Økt tracheobronkial sekresjon
Hemmes av atropin
Bergmann, Anesth Prog 1999, 46:10-201
![Page 33: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/33.jpg)
Ketamin -‐ analgesi
Premedisinering med anticholinergicum og benzodiasepin.
I.v. 0,5 mg/kg Anslag 30 s., varighet 5-15 minutter Gis ideelt før smerte Ikke vekk pasienten Pasienten vil fremdeles kjenne berøring
I.m. 2 mg/kg Anslag 3-4 minutter, varighet 10-30 minutter
Oralt, rektalt 10 mg/kg (høy førstepassasjemetabolisme!) Kort analgesi, langvarige bivirkninger
Nasalt
![Page 34: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/34.jpg)
Ketamin -‐ anestesi
I.v. 2 mg/kg Anslag på 30 sekunder Varighet 10-15 minutter Vedlikehold 1 mg/kg hvert 15 minutt
I.m 10 mg/kg Anslag 3-4 minutter Varighet 15-25 minutter Vedlikehold 5 mg/kg hvert 20 minutt
![Page 35: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/35.jpg)
Ketanest –S(+) intranasalt er enkelt og effek;vt
35% biotilgjengelighet 4x høyere affinitet enn R(-)enantiomeren Unngår førstepasasjemetabolisme i lever Nese-hjernebariæren – opptak via luktemukosa Anslag og effekt sammenlignbart med i.v
administrasjon Lavt volum (1ml x 2), høy konsetrasjon
(50-100 mg/ml) Voksen dosering 50-100 mg for analgesi Barn 1-2 mg/kg for analgesi Bør gis som aerosol Gjenta hvert 15. minutt
MAD
http://intranasal.net
Huge, Eur J Pain, 2010 Apr;14(4):387-94 Christensen, Acute Pain, 2007 Dec;9(4)183-92
Hempelmann, (1997). Der Anaesthesist, 46 Suppl 1, S3-7.
![Page 36: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/36.jpg)
Ketamin ved hodeskader
Kan trygt gis til sirkulatorisk ustabile hodetraumer uten hernieringstegn
Lett økning i ICP, men mer uttalt økning av MAP
Økt CPP
Bourgoin, Crit Care Med 2005; 33:1109 –1113
MAP
ICP
![Page 37: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/38.jpg)
Hallusinose
• Ingen sammenheng mellom ketalardose og hallusinose
• Mareritt: 2,4% vs 0,8% (NNH 62)
• Positive drømmer: 18% vs 9,7% (NNT 12)
N. Elia, M.R. Trame`r / Pain 113 (2005) 61–70
![Page 39: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/42.jpg)
Norske narko;kabeslag 2011: LSD forsvinnende lite problem
https://www.politi.no/vedlegg/lokale_vedlegg/kripos/Vedlegg_1580.pdf
![Page 43: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/43.jpg)
Norge: Under ledelse av en lege med erfaring med medikamentet
Nå også ;lgjengelig for ikke anestesiologer i Norge og Sverige
![Page 44: Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012¤nsen ant...Prehospitale analgetica Riksgränsen 2012.ppt Author Torvind Næsheim Created Date 3/22/2012 7:33:52 AM](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060907/60a172a23610d644674c7002/html5/thumbnails/44.jpg)
Ketamin: Guds gave ;l aku9medisinen
KET
AM
IN
Analgesi
Lavt overvåkningsbehov
Trygt ved
hodeskade