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ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
Dra. Janet Balga Díaz.
Residente 1º año MFyC.
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CLASIFICACIÓN DE LAS HEMOGLOBINOPATÍAS
1. Hemoglobinopatías estructurales: hemoglobinas con alteraciones de la secuencia de
aminoácidos que causan alteraciones de la función ó de las propiedades físicas ó químicas:
A. Polimerización anómala de la Hemoglobina: HbS, Falciformación de la Hemoglobina.
B. Afinidad por el oxígeno alterada:
1. Alta afinidad: Policitemia.
2. Baja afinidad: Cianosis, Pseudoanemia.
C. Hemoglobinas que se oxidan fácilmente.
1. Hemoglobinas Inestables: Anemia hemolítica, Ictericia.
2. Hemoglobinas M: Metahemoglobinemia, Cianosis.
2.Talasemias: Biosíntesis deficiente de las cadenas de globina.
A. Talasemia
B. Talasemia
C. Talasemias , ,
3. Variantes de la hemoglobina talasémicas: Hb estructuralmente anormal, asociada con la herencia
de un fenotipo talasémico.
A. HbE
B. Hb Constant Spring
C. Hb Lepore
4. Persistencia hereditaria de hemoglobina Fetal, persistencia en adultos de concentraciones elevadas
de HbF.
5.Hemoglobinopatías adquiridas.
A. Metahemoglobina debida a exposición a tóxicos.
B. Sulfohemoglobina debida a exposición a tóxicos.
C. Carboxihemoglobina.
D. HbH en eritroleucemia.
E. HbF elevada en estados de estrés eritroide y displasia de la médula ósea.
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Trastorno genético heredado, caracterizado por la
sustitución de un aminoácido en su conformación,
adquiriendo el eritrocito apariencia de hoz y
secundariamente su fragilidad anormal.
Clínicamente se caracteriza por anemia, episodios
de dolores óseos y articulares, úlceras en piernas y
crisis dolorosas.
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
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EPIDEMIOLOGÍA
Hemoglobinopatías en el mundo:
– 250 millones de portadores recesivos.
– 300.000 RN homocigotos.
Drepanocitosis
- Es muy frecuente en la raza negra.
- Afecta 10% población americana
- Más del 40% algunas poblaciones
continente africano.
África
- 2% RN afectados
- 10-40% portadores recesivos
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FISIOPATOLOGÍA
La hemoglobina S es la hemoglobina mutante
producida cuando:
Β6 (A3) Glu Val
val
valina
Glu
Glutámic
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PO2 Arterial
oxi-HbS
[soluble]
PO2 Capilar
Venosa desoxi-
HbS
[polimerizada]
Alteraciones de la
Membrana:
Entrada de Ca++
Escape de K+
Célula
Falciforme:
Rígida y
Viscosa
Acortamiento de
la Supervivencia
Eritrocitaria:
Anemia
Hemolítica
Oclusión de las
Vénulas y de los
Capilares
Anemia
Ictericia
Úlceras piernas
Colelitias
Microinfarto
Dolor Tisular Isquémico.
Disfunción Orgánica.
Autoinfarto Esplénico.
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ALTERACIONES GENÉTICAS
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GENÉTICA
Rasgo autosómico dominante incompleto.
Formas de hemoglobinopatía S:
a. Forma heterocigota ó rasgo falciforme (HbAS)
b. Forma homocigota ó anemia falciforme (HbSS)
c. Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal)
d. Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC)
e. Otras formas de asociación de HbS con distintas
hemoglobinopatías pueden tener una variabilidad
clínica diversa.
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a. Forma heterocigota ó Rasgo
falciforme (HbAS)
• Afecta a uno solo de los
alelos que codifican la cadena β.
• 30-40% HbS.
• No presenta manifestaciones
clínicas.
b. Forma homocigota ó Anemia
falciforme (HbSS)
• Afecta a los 2 alelos del gen
correspondiente a la cadena
β.• 75-95% HbS, 5-15% HbF
• Presenta graves síntomas clínicos
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c. Forma doble heterocigota
HbS-talasemia (HbS-Tal).
• Coexisten 2 alelos anormales:
HbS y β- talasemia.
• Síntesis gen-tal nula: 70-90%
HbS, gen-tal: HbA 10-30%, HbS
60-85%, HbF 5%.
• No tan graves como HbSS.
• Predominan en área mediterránea
+ raza negra.
d. Forma doble heterocigota
HbS-HbC (HbSC).
• Coexisten 2 alelos anormales:
HbS y HbC.
• No existe HbA, cantidades
similares HbS y HbC 50%.
• Expresión clínica menos
severa.
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DIAGNÓSTICO
HPLC (cromatografía líquida de alta presión)- Método inicial para RN ideal.
- Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopatía neonatal.
- Útil para la cuantificación de HbS y F.
- Útil en el seguimiento de los tratamientos.
Prueba de la falciformación.Células drepanocíticas son obtenidas in vitro luego de adición de metabisulfito de sodio a la muestra.
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DIAGNÓSTICO
Electroforesis de hemoglobina a pH
alcalino y ácido (acetato- celulosa y
agar citrato)
• Precisa mayor muestra de sangre.
• Venopunción habitual.
• Sangre de cordón – cribado neonatal.
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DIAGNÓSTICO
Pacientes susceptibles de realización de estas técnicas:- Población neonatal global
- Paciente sospechoso de cualquier edad:
a) APF de drepanocitosis
b) Individuo raza negra.
Sepsis+ meningitis+ neumococo
Dolor
ACVA
c) Anemia Síndrome torácico agudo
Priapismo
Hiperesplenismo agudo
Úlceras
- Anemia hemolítica aguda
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CLÍNICA
Lesiones agudas
• Crisis vaso-oclusivas
• Infecciones
• Síndrome torácico agudo
• Secuestro esplénico
• Dolor abdominal agudo
• Priapismo
• Infarto cerebral
• Lesiones crónicas
• Manifestaciones
hepatobiliares, renales,
cardíacas, oftalmológicas
• Necrosis avascular
• Retraso del crecimiento y
la maduración
• Hemosiderosis
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SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
Temperatura ≥ 38,5ºCDolor moderado o severoSíntomas respiratoriosDolor abdominal, distensión y/o
aumento agudo del bazoSignos o síntomas neurológicosAumento de la palidez, fatiga o
letargiaPriapismo de >2-3 hs de
persistencia
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Crisis vaso-oclusivas
• Manifestaciones diversas
• Crisis dolorosa: sello distintivo más común
• Duración del dolor: pocas horas - 2semanas.
• Se producen de forma espontánea.
• Crisis repetidas: + 3/ año, guardanrelación con menor supervivencia
• Factores desencadenantes:
-Infección - Fiebre - Ejercicio excesivo,
-Ansiedad - Hipoxia – Exposición al frío
-Variaciones repentinas de Tª - Alcohol
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Crisis vaso- oclusivas
FASE PRODRÓMICA
Síntomas de
adormecimiento, dolores
y parestesias en los sitios
que posteriormente serán
afectados por el dolor.
Esta fase puede durar
hasta 2 días.
FASE INFARTO INICIAL
Caracterizada por la
aparición de la crisis de
dolor típica que
aumenta gradualmente, a
un punto máximo el 2º-3º
día.
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Crisis vaso- oclusivas
FASE POSTERIOR INFARTO
Dolor grave persistente
Predominan los signos y
síntomas de inflamación.
FASE DE RESOLUCIÓN
Posterior a la crisis.
Dolor disminuye
gradualmente durante 1 ó
2 días.
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Crisis vaso- oclusivas
Osteoarticular: episodios de dolor,
necrosis avascular, dactilitis, Síndrome
“Mano-pie”
Pulmonar: “síndrome torácico agudo”
Cerebral: ACV, deterioro cognitivo
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SÍNDROME MANO PIE
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NECROSIS AVASCULAR HUMERAL
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Dolor vaso- oclusivo óseo
Crisis dolorosa debido a infarto tisular por oclusión microvascular, más frecuentemente a nivel óseo.
Las crisis parecen aumentar con la edad.
Dolor y edema, primera manifestación en RN.
Puede referir sólo dolor ó acompañarse de tumefacción y calor.
Son frecuentes los derrames articulares
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Dolor vaso- oclusivo óseo
• Tratamiento
• Hidratación enérgica
• Valoración causa subyacente (infección)
• Analgesia potente administrada de forma
pautada ó con bomba perfusión.
• Morfina 0,1 a 0,15 mg/Kg cada 3-4 horas
• Meperidina 0,75 a 1,5 mg/Kg cada 2-4 horas
• La mayoría de las crisis se resuelven entre 1
y 7 días.
• Transfusión debe reservarse para casos
extremos. No acorta la crisis.
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Dolor abdominal agudo
Etiología incierta, aunque se ha implicado
oclusión mesentérica
Clínica indistinguible de abdomen agudo qx
Analítica completa, Rx abdomen, Eco
abdominal.
Tratamiento:
Igual sin dosis altas de analgésicos.
Dieta absoluta
Valoración por Cx
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Dolor torácico agudo
Presencia de un
infiltrado pulmonar
nuevo ( que afecte al
menos un segmento
pulmonar completo,
sin atelectasia).
Síntomas
respiratorios:
• Tos
• Taquipnea
• Dolor torácico
• Sibilancias
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Dolor torácico agudo
Etiología discutida:
- Isquemia
- Embolismo graso desde MO
- Infección: Chlamydia, Mycoplasma o
virus, con infarto pulmonar posterior.
Puede ser autolimitado o progresar a
Insuficiencia Respiratoria.
Sospechar en pacientes ingresados por
otras causas.
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Tratamiento convencional de base
1. Ácido fólico (Comp. 5 mg) 1 comp/ diario, 1 mes cada 3 meses opcional. Recomendar dieta variada.
2. Penicilina (sb 250 mg) de forma indefinida desde los 3 meses hasta la edad de 5 años, salvo esplenectomizados, obligatorio:
< 3 años, 125mg /12 hs
> 3 años, si < 25 kg: 250mg /12 hs
> 25 kg: 400mg /12 hs
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Tratamiento convencional de base
3. Terapia quelante
• Si ferritina >1000ng/dl, o en Bx
hepática, Fe >5mg/g hígado
– Desferoxamina
• 25-50mg/kg/dosis en perfusión
continua de 8 hs nocturna 5
días/ semana
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Tratamiento convencional de base
4. Hidrocarbamida
– Aumenta Hb F
– Disminuye nº. Leucocitos: efecto
meilosupresor.
– Se descompone en NO
– Disminuye adhesividad hematíes
• Dosis 10-30mg/kg/día
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Tratamiento convencional de base
5. Transfusión simple aislada
• Indicaciones:
– Hb< 5, Hcto<15%, o caída de >2gr de Hb
basal
– Insuficiencia cardíaca
– STA con anemización importante
– Anemia sintomática
– Si precisa IQ, alcanzar Hb >10gr/dl.
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Fuentes
• http://www.svnp.es/boletin/38-1-20.pdf
• http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood
/sickle/sc_mngt.pdf
• Librería Cochrane/ uptodate
• Harrison Principios de medicina interna
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¡GRACIAS!