Download - Presentatie Medilex 27112007
![Page 1: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/1.jpg)
Veilig incident melden
De ruggengraat van het VMS in het Maaslandziekenhuis
Utrecht, 27 november 2007
Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis
Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis
![Page 2: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/3.jpg)
Kengetallen 2006
• Specialisten 113• FTE 1.274• Budget (€ mln.) 112• Aantal bedden 667/450• Aantal opnames 17.237• Dagbehandelingen 19.698• Polikliniekbezoeken 333.882• Verpleegdagen 121.925• Gem. verpleegduur 6,6• Aantal verpleegkundigen 400
![Page 4: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/4.jpg)
…..het begon in 2005
• Medisch Referentiekader / beleidsplan• Kwaliteit & veiligheid in kader/plan speerpunt
– NIAZ accreditatietraject opgestart– Besluit tot deelname aan VMSzorg– Deelname dossieronderzoek VU/emgo en Nivel
• Shell-rapport: hier werk je veilig ………..• Sabic Geleen biedt ondersteuning bij VMS• Pilot ziekenhuis VMSzorg
![Page 5: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/5.jpg)
Pilot VMSzorg• Patiëntveiligheid spreekt aan: voordelen voor
– Patiënten– Medewerkers– Budget– Effectiviteit van de organisatie
• Bereidheid binnen de Medische Staf te participeren in pilots: – HFMEA– PRISMA/SIRE– VIM door medewerkers én patiënten– Blijvend verbeteren– Cultuuronderzoek NIVEL (COMPaZ)– Veiligheidsronde– Mee-ontwikkelen van de NTA
![Page 6: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/6.jpg)
Bewustwording stimuleren (1)
• Vast agendapunt in de vergadering van de Medische Staf / directie
• Organiseren van mini-symposia(RRT, mortaliteitsratio’s, VMS algemeen, VIMmen)
• Documenten en presentaties op intranet• ‘Brede’ projectgroep als klankbordgroep• Intern leren: van de klinische chemie
![Page 7: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/7.jpg)
Bewustwording stimuleren (2)
• Periodiek overleg met VAR & Cliëntenraad• Stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid
• Deelname aan vervolgonderzoek Nivel en VU/emgo:– oorzakenstudie op SEH– onderzoek naar relatie klachten – claims –
incidentmeldingen
• Visualiseren van het VMS
![Page 8: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/8.jpg)
Patiëntveiligheidsgebouw
Maaslandziekenhuis
4.Proactief
leren:prospectieve
risicoanalyse (HFMEA)
Health careFailureMode &Effects
Analyses
én Het houden
van Veiligheids-
ronden
1.Veilig
Incidenten Melden
(VIM)
2.Registratie
van (bijna)
Incidenten
3.Reactief
leren: Incidentenanalyse
(PRISMA) Prevention &
Recovery Information System for Monitoring
and Analysis
5. Volg-
systeem voor
verbeteracties
Feedbackloop
(Nolan)
NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm
Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis
![Page 9: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/9.jpg)
Vergissing
Uitlokkende
Omgeving
![Page 10: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/10.jpg)
VIM = ruggengraat VMS• Fasegewijs invoeren: verpleegafdelingen eerst• Nadruk op: vermijden en niet verwijten!• Met respect en behoud van de MIPcie• Voorwaarde: digitaal meldsysteem • Afdelingen faciliteren met tijd• VIMcies trainen ‘on the job’: vpk, uh, arts• Evaluatie na een half jaar
![Page 11: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/11.jpg)
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
![Page 12: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/12.jpg)
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
![Page 13: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/13.jpg)
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
![Page 14: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/15.jpg)
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
![Page 16: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/16.jpg)
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
![Page 17: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/17.jpg)
VIM
• Meer bewust van (on)veilig handelen: onderwerp van gesprek binnen teams
• Bereidheid te melden is aanwezig: met name de eigen fouten
• (Bijna)incidenten classificeren in een risicomatrix: van geen gevolgen tot … fataal!
• (Basis)oorzaken worden benoemd • Wil om te verbeteren/ te voorkomen
stimuleren• Digitaal melden: meten = weten ->
stimuleert
![Page 18: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/18.jpg)
meldingen per kwartaal in 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1e kwartaal 2007 2e kwartaal 2007 3e kwartaal 2007
type incidenten
aan
tal
inci
den
ten behandeling/verzorging
bloedproducten
medicatie
vallen
overig
01-01 t/m 30-09 2007
020406080
100120140160180200
behandeling/verzorging
bloed produkten medicatie vallen overigaan
tal
en e
rnst
in
cid
entm
eld
ing
en
Rood
Oranje
Geel
Groen
(In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering
![Page 19: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/19.jpg)
Invoeren VIM (1)• Maakt van (bijna) incidenten een ‘issue’:
– Hoe meer meldingen hoe beter – Risicomatrix: groen-geel-oranje-rood– Afstemming tussen MIPcie en VIMcie– Afstemming met protocol calamiteiten /
onderzoekscommissie
• Geeft impuls aan – wil om te - verbeteren op alle niveaus in de organisatie
• Maakt duidelijk waar een HFMEA een meerwaarde zou kunnen hebben
![Page 20: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/20.jpg)
Invoeren VIM (2)
• Begint met vele kleine verbeteringen: direct succes
• Veel werk op korte termijn• Leidt ook tot veel nieuwe vraagstukken die
beantwoord zullen moeten worden
![Page 21: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/21.jpg)
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
![Page 22: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/22.jpg)
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
![Page 23: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/23.jpg)
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
![Page 24: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/25.jpg)
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– unithoofd– arts– evt. betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
![Page 26: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/26.jpg)
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– unithoofd– arts– evt. betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
![Page 27: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/27.jpg)
Instellen VIMcie• Handleiding VIMmen• Algemene introductie op afdeling tijdens
afdelingsoverleg• Informatie op intranet• Training on the job van de VIMcie• Samenstelling:
– medewerker = voorzitter– Unithoofd– Arts– Evt betrokkene(n)
• Risicomatrix uitgewerkt in wie doet wat t.a.v. welk incident
![Page 28: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/28.jpg)
Take home message (VMS en VIM) (1)
• Maak van veiligheid een (strategisch) issue• Maak veiligheid vast onderdeel management-
agenda• Committeer (bestuur) medische staf• Zoek kartrekkers op alle niveaus en disciplines
– Enthousiasme is er genoeg; ook onder dokters
• Pas op voor te veel gepraat en te weinig actie• Integreer patiëntveiligheid met kwaliteits-
traject(en)• NTA / Niaz in één accreditatie
![Page 29: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/29.jpg)
Take home message (VMS en VIM) (2)• Digitaal melden: meten = weten = transparantie =
basis voor verbetering = effect bewijzen• Leer van experts (chemie, luchtvaart, defensie)• Trek externe ‘luis’ aan (expert SABIC)• Concentreer niet op te veel tegelijkertijd• Neem de tijd (chemie: 30 jaar!)• Deelname aan VMSzorg netwerk nuttig• Bouw en visualiseer infrastructuur voor VMS• Biedt ruimte om VMS te laten groeien• Gebruik intranetvoorziening
![Page 30: Presentatie Medilex 27112007](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022070303/549756deb4795927538b4649/html5/thumbnails/30.jpg)
“Je bent een held
als je een (bijna) incident
meldt”