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PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS,

EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

CENTINELA

CUENCA – ECUADOR

2015

PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

CENTINELA

Código: 01-08-01-HVCM

Versión: 1.0

Fecha: 10 Febrero 2015

HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 2 de 39

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por:

Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA

Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE

Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015

Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de Actualización:

COPIA CONTROLADA

PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


CENTINELA

Dra. Norma Llerena Cortez

MÉDICA TRATANTE DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CUENCA – ECUADOR

2015


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INDICE

1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 4

2. DEFINICIONES ....................................................................................................... 4

3. POBLACIÓN ......................................................................................................... 6

4. OBJETIVOS .......................................................................................................... 6

5. FUNCIONES DEL PERSONAL ............................................................................ 6

6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO ......................................................................... 7

7. CRONOGRAMA ................................................................................................. 14

8. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 15

ANEXO N.- 1 Marco Conceptual de la Clasificacion Internacional para Seguridad del Paciente .................................................................................................................... 16

ANEXO N.- 2 Protocolo de Londres .......................................................................... 28

ANEXO Nº 3 Formulario de Notificación de Eventos Adversos ................................. 38

ANEXO Nº 4 Formulario Reporte de Eventos Adversos............................................ 39


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1. INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye una

actividad compleja ya que en ella se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones

humanas. La seguridad del paciente es una disciplina dentro del sector salud que aplica métodos

científicos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable de salud; es decir, reducir la

probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al proceso de atención.

Debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son inevitables; por lo tanto, la

disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero

sobre todo, los sistemas médicos deberán contar redes de seguridad para evitar que los errores

causen daño al paciente, para ello es indispensable crear un protocolo de seguridad para la atención

de los pacientes.

Los principales factores de riesgo para tener un evento adverso asociado a la atención, son las

condiciones propias de la salud de los pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base,

aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos y que permanecen en áreas de cuidados intensivos.

2. DEFINICIONES

Seguridad del paciente.- Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria

hasta un mínimo aceptable.

Reacción adversa.- Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación

del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento.

Efecto adverso.- Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las

propiedades farmacológicas de un medicamento.

Factor contribuyente.- Un factor contribuyente se define como una circunstancia, acción o influencia

(por ejemplo, una mala asignación de tareas) que se considera que ha desempeñado un papel en el

origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.


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Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u

organización), de la organización (por ejemplo, la inexistencia de protocolos aceptados), relacionados

con un factor del personal (un mal trabajo en equipo o una comunicación insuficiente) o relacionados

con un factor del paciente (por ejemplo, el incumplimiento).

Evento Adverso.- Es un incidente inesperado e indeseable relacionado directamente con la atención

o los servicios prestados al cliente; es decir, el daño causado es resultante del manejo del personal de

salud y no de una enfermedad subyacente.

Evento Centinela.- Es un evento adverso que conduce a la muerte o a la pérdida importante y

perdurable de la función motora, fisiológica, sensorial o psicológica del receptor de servicios de

salud; que no estuvo presente en el momento en que solicitó o comenzaron los servicios; es decir, el

cliente muere o es afectado gravemente por un error en la atención.

Cuasi Evento.- Es un evento o situación que podría haber causado un accidente, lesión o

enfermedad en el cliente, pero que no ocurrió, bien sea por azar o por una intervención oportuna.

Existen factores en la atención de la salud que contribuyen a que sucedan eventos adversos

evitables: falibilidad humana, complejidad, deficiencias en los sistemas, vulnerabilidad de las barreras

defensivas.

Falibilidad Humana: En general, los profesionales de la salud están entre los individuos más

altamente capacitados y dedicados de la sociedad; ellos ponen lo mejor de su parte todos los días con

cada paciente, pero trabajan en un sistema con imperfecciones. La solución a este problema debe ser

rediseñar el sistema, hacer que sea fácil hacer lo correcto y difícil hacer lo incorrecto y no exigir

perfección en el desempeño humano.

Complejidad: La actual atención a la salud es una de las actividades más complejas emprendidas

por los seres humanos; mientras más complejo es el proceso es menos probable que pueda

ejecutarse sin errores. Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier

proceso dado podemos reducir significativamente el error y mejorar la seguridad.

Deficiencias del sistema: existen condiciones inseguras dentro de nuestro complejo sistema de

atención a la salud, conocidas como errores latentes, que tienen el potencial de causar daño al

paciente. Estas condiciones, por lo general, fuera del control del médico individual, permanecen a


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menudo latentes sin producir daño a los pacientes. Sin embargo, cuando se reúne un conjunto

equivocado de circunstancias, pueden contribuir a resultados desastrosos. Ejemplos de tales

deficiencias son la falta de personal de enfermería y la fatiga por laborar largos turnos de trabajo.

Vulnerabilidad de las barreras defensivas

Incluso las medidas preventivas más sólidas tienen vulnerabilidades inherentes. Mientras más

prevalentes son las deficiencias, mayor es la probabilidad de que los errores produzcan daño.

3. POBLACIÓN

El protocolo será aplicado en todos los pacientes que acudan a recibir atención en el departamento de

Ginecología y Obstetricia y podrá ser generalizado al resto de departamentos, por lo tanto todos los

usuarios internos deben ser capacitados en su uso y aplicación y estará a disposición de los usuarios

externos que se constituyen potenciales notificadores.

4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL

Contribuir a una cultura de seguridad mediante el trabajo en equipos transdisciplinarios, centrados en

el cuidado de la salud del paciente, a través de la práctica clínica basada en evidencias.

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.2.1. Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y cuasi evento.

4.2.2. Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad en el trabajo

cotidiano.

4.2.3. Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la implementación de

prácticas preventivas en las pacientes.

4.2.4. Crear un cultura de notificación de eventos adversos, eventos centinela y cuasi eventos en

el personal de salud.

5. FUNCIONES DEL PERSONAL 5.1. Responsable del Servicio de Ginecología y Obstetricia


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5.1.1. Conformar el comité de calidad.

5.1.2. Realizar las convocatorias al comité.

5.1.3. Presidir el comité.

5.1.4. Dar cumplimiento a las recomendaciones y planes de acción del comité de calidad.

5.2. Comité de calidad:

5.2.1. Recepción y archivo de los formularios de notificación.

5.2.2. Elaboración de un informe cronológico del evento.

5.2.3 Solicitud de historia clínica escaneada y foliada por el responsable del departamento.

5.2.4 Analizar el cuasi evento, evento adverso o centinela.

5.2.5 Presentación de recomendaciones y planes de acción.

5.3. Comité de calidad: Deberá ser conformado por:

- Responsable el departamento (preside el comité).

- Responsable de calidad.

- Responsable de Enfermería.

- Médico tratante de Ginecología y Obstetricia (secretario del comité).

5.4. Responsable de calidad:

5.4.1. Formar parte del comité de calidad.

5.4.2. Monitorización del cumplimiento de las recomendaciones y planes de acción emitidas

por el comité de calidad.

5.5. Notificador: Puede ser cualquier usuario interno o externo que detecte el evento adverso, cuasi

evento o evento centinela, debe llenar el formulario de notificación y entregarlo en la oficina de

secretaria del departamento.

6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO

6.1. NOTIFICACIÓN DEL EVENTO: La notificación del evento se realizará mediante el formulario de

reporte de eventos adverso (ver anexo), el mismo que deberá ser entregado en la secretaria del

Departamento de ginecología y Obstetricia inmediatamente de sucedido el evento. Durante el


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horario nocturno y fines de semana se deberá entregar al médico tratante de guardia para

tomarse las medidas correctivas emergentes en los casos que amerite. Todo evento adverso

deberá ser registrado en la historia clínica única.

6.1.2. Persona que notifica: profesional sanitario, paciente, familiar, amigo u otro paciente

(nombre completo, cédula de identidad, determinar su función dentro de la institución si

corresponde, fecha, firma de responsabilidad).

6.1.3. Período de notificación: fecha, hora, fase de atención.

Fase de atención: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el procedimiento

quirúrgico, posoperatorio, atención en planta, traspaso asistencial, alta, después del alta,

farmacia, etc.

6.1.4. Lugar donde se notifica el evento: entorno asistencial.

6.2. CONVOCATORIA AL COMITÉ DE CALIDAD: El jefe departamental debe citar al comité dentro

de las 24 horas de suscitado el evento, para ello entregará una copia de la historia clínica foliada.

6.3 ANÁLISIS DEL EVENTO: Para el análisis del evento adverso se usará el Protocolo de Londres

(ver anexo N.- 2). A continuación se detallan los aspectos que deben ser analizados.

6.3.1 Determinación del tipo de evento.- Para determinar el tipo de incidente se utilizara la

clasificación existente en el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la

Seguridad del Paciente Versión 1.1 del Informe técnico Definitivo Enero 2009. Word Health

Organization (Anexo N.- 1).

6.3.2. Resultados para el Paciente

6.3.2.1. Tipo de daño: Para determinar el tipo de daño se utilizará la Clasificación

Internacional de Enfermedades - CIE 10 (Base digital – Servicio de Gineco-

obstetricia).

6.3.2.2. Grado de daño:

- Ninguno

- Leve

- Moderado


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- Grave

- Muerte

6.3.2.3. Impacto social y/o económico: Se utilizará la clasificación Internacional del

Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud- CIF.OMS (Base digital- Servicio

Gineco-Obstetricia).

6.3.3 Características del paciente

6.3.3.1. Datos demográficos del Paciente: Edad, sexo, procedencia, residencia,

ocupación.

6.3.3.2. Motivo de consulta: Diagnóstico clínico (Clasificación Internacional de

Enfermedades), se colocará en los casos que amerite el Procedimiento realizado en

base a las Clasificación de Intervenciones y procedimientos de la OPCS (Base digital

Servicio Gineco-Obstetricia).

6.3.4 Características del Evento.

6.3.4.1 Origen del Evento:

6.3.4.1.1. Personas implicadas en el evento: (determinar su función dentro

de la institución (área de trabajo, especialidad), relación con el paciente

(familiar, otro paciente).

6.3.4.1.2. Período en que aparece el evento: fecha, hora, fase de la

atención.

Fase de atención: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el

procedimiento quirúrgico, posoperatorio, atención en planta, traspaso

asistencial, alta, después del alta, farmacia, etc.

6.3.4.1.3. Lugar donde se presenta el evento: entorno asistencial.

6.3.5 Descubrimiento del Evento:

6.3.5.1. Antes del ingreso

6.3.5.2. Atención en el momento del ingreso

6.3.5.3. Durante la evaluación

6.3.5.4. Durante el tratamiento

6.3.5.5. Durante el alta


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6.3.5.6. Después del alta

6.3.5.7. Traspaso Asistencial

6.3.5 Factores Contribuyentes

6.3.6.1 Factores del personal

6.3.6.1.1. Factores Cognitivos: Percepción-Comprensión, resolución de

problemas.

6.3.6.1.2. Factores del Desempeño: Error técnico en la ejecución, aplicación

de protocolos, normas, procesos.

6.3.6.1.3. Comportamiento: Problemas de atención, cansancio, agotamiento,

exceso de confianza, incumplimiento, infracciones sistemáticas,

comportamiento de riesgo. Sabotaje, acción delictiva.

6.3.6.1.4. Factores de comunicación: Métodos de comunicación (verbal,

electrónico, papel), problemas de lenguaje, conocimientos básicos en materia

de salud.

6.3.6.1.5. Factores Fisiopatológicos relacionados con la enfermedad:

Clasificación Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de

sustancias.

6.3.6.1.6. Factores Emocionales.

6.3.6.1.7. Factores sociales.

6.3.6. Factores del Paciente:

6.3.6.1. Factores Cognitivos: Percepción- Comprensión, resolución de problemas.

6.3.6.2. Factores del Desempeño: Error técnico en la ejecución, aplicación de

protocolos, normas, procesos.

6.3.6.3. Comportamiento: Problemas de atención, cansancio, agotamiento, exceso

de confianza, incumplimiento, infracciones sistemáticas, comportamiento de riesgo.

Sabotaje, acción delictiva.

6.3.6.4. Factores de comunicación: Métodos de comunicación (verbal, electrónico,

papel), problemas de lenguaje, conocimientos básicos en materia de salud.

6.3.6.5. Factores Fisiopatológicos relacionados con la enfermedad: Clasificación

Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de sustancias.


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6.3.6.6. Factores Emocionales.

6.3.6.7. Factores sociales.

6.3.7. Factores Laborales / ambientales:

6.3.7.1. Entorno físico / infraestructura.

6.3.7.2. Evaluación el riesgo ambiental.

6.3.7.3. Códigos, especificaciones, reglamentos vigentes.

6.3.8. Factores de la Organización / del servicio

6.3.8.1. Protocolos, políticas, procedimientos, procesos.

6.3.8.2. Organización de los equipos.

6.3.8.3. Recursos, carga de trabajo.

6.3.9. Factores externos

6.3.9.1. Entorno natural

6.3.9.2. Productos, Tecnología e Infraestructura

6.3.9.3. Servicios, sistemas y políticas

6.3.10. Otro

6.4 CONSECUENCIAS EN EL DEPARTAMENTO COMO RESULTADO DEL EVENTO

6.4.1. Daños a bienes

6.4.2. Aumento de los recursos asignados al paciente:

6.4.2.1. Prolongación de la estancia.

6.4.2.2. Ingreso a zona de atención especial.

6.4.2.3. Tratamientos, pruebas suplementarias

6.4.2.4. Alteración del flujo de trabajo, demoras para otras pacientes

6.4.2.5. Necesidad de más personal

6.4.2.6. Necesidad de más equipo

6.4.3. Atención a los medios de comunicación.

6.4.4. Reclamación formal.

6.4.5. Perjuicio para la reputación.


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6.4.6. Consecuencias Jurídicas.

6.4.7. Otros.

6.5. MEDIDAS DE MEJORA

6.5.1. Relacionadas con el paciente.

6.5.2. Tratamiento de la enfermedad /trastorno.

6.5.3. Tratamiento de la lesión.

6.5.4. Tratamiento de la discapacidad.

6.5.5. Indemnización.

6.5.6. Información Franca /disculpas.

6.6. RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN

6.6.1. Gestión de medios de comunicación / relaciones públicas.

6.6.2. Gestión de reclamos/riesgos (ver protocolo de reclamos).

6.6.3. Indagación Psicológica del estrés (medicina ocupacional).

6.6.4. Notificación local (dirección médica, dirección de calidad).

6.6.5. Conciliación de medicamentos (ver protocolo).

6.6.6. Cambio de cultura.

6.6.7. Educación.

6.7. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO

6.7.1 Factores relacionados con el paciente

6.7.1.1. Educación al paciente.

6.7.1.2. Apoyo adecuado.

6.7.1.3. Equipos de monitorización.

6.8.1.4. Sistemas de apoyo para dispensación de medicamentos.

6.7.2 Factores relacionados con el personal

6.7.2.1. Formación, orientación.

6.7.2.2. Supervisión /ayuda.


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6.7.2.3. Estrategias para afrontar la fatiga (ver protocolo seguridad usuario

interno).

6.7.2.4. Disponibilidad de listas de comprobación, protocolos, políticas.

6.7.2.5. Personal suficiente en número y calidad.

6.7.3. Factores relacionados con la organización

6.7.3.1. Adaptar el entorno físico a las necesidades.

6.7.3.2. Organizar el acceso a los servicios.

6.7.3.3. Evaluación de riesgos/ causas profundas.

6.7.3.4. Acceso a protocolos, políticas, material de apoyo.

6.7.3.5. Mejora de liderazgo y orientación.

6.7.3.6. Mejora de cultura de seguridad.

6.7.3.7. Adaptación del personal a las tareas según sus habilidades.

6.7.4 Factores relacionados con los agentes / equipos

6.7.4.1. Se proporcionan equipos.

6.7.4.2. Auditorias periódicas.


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7. CRONOGRAMA

IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACION DEL EVENTO

(USUARIO INTERNO Ó EXTERNO)

RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN Y

CONVOCATORIA DEL COMITÉ DE CALIDAD

(JEFE DE SERVICIO)

COMITÉ DE CALIDAD

ESTABLECER CRONOLOGIA DEL EVENTO

ANÁLISIS DEL EVENTO

(PROTOCOLO LONDRES)

IDENTIFICAR ACCIONES

INSEGURAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CUMPLIMIENTOS DE

RECOMENDACIONES Y PLANES DE

ACCIÓN

(JEFE DE SERVICIO)

IDENTIFICAR ACCIONES

CONTRIBUYENTES

MONITORIZACIÓN DE

CUMPLIMIENTO

(RESPONSABLE DE CALIDAD)


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8. BIBLIOGRAFIA

1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health

system. Washington, DC: National Academies Press; 2000.

2. Propuesta de Indicadores Globales Críticos para la seguridad de la atención en salud.

Departamento de calidad y seguridad de la atención en salud.

3. Organización Mundial de la salud. Manual para cirugía segura 2009. Checklist OMS.pdf

4. Gawande A, Thomas E, Zinner M, Brennan T. The incidence and nature of surgical adverse

events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999;126:66–75.

5. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of

adverse events and negligence in hospitalized patients: results from the Harvard Medical

Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370–6.

6. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of

adverse events in hospitalized patients: results from the Harvard Medical practice Study II. N

Engl J Med 1991;324:377–84.

7. Thomas EJ, Lipsitz SR, Studdert DM, Brennan TA. The reliability of medical record review for

estimating adverse event rates. Ann Intern Med 2002;136:812–6.

8. Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al. What exactly is patient

safety? In: Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. AHRQ;

2008. Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK43629/. Retrieved January 25, 2012.

9. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practice, evidence

report/technology assessment, No. 43, July 2001. AHRQ Publication No. 01–E057. Rockville

(MD): Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: www.ahrq.gov/

clinic/ptsafety/summary.htm. Retrieved January 25, 2012.

10. World Alliance for Patient Safety, launch October 27, 2004, Washington, DC. Available at:

www.who.int/patientsafety/ about/en/index.html. Retrieved January 25, 2012.


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ANEXO N.- 1

MARCO CONCEPTUAL DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA

SEGURIDAD DEL PACIENTE. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ENERO 2009

1. Administración Clínica

Relevo de equipo asistencial

Cita

Lista de espera

Derivación / interconsulta

Proceso Ingreso

alta

traspaso asistencial

identificación del paciente

consentimiento

asignación de tareas

respuesta a una urgencia

No se hizo cuando estaba indicado

Incompleto / inadecuado

Problema No disponible

Paciente erróneo

Proceso / servicio erróneo


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2. Proceso / Procedimiento clínico

Cribado / Reconocimiento sistemático

Diagnóstico / Evaluación

Procedimiento /tratamiento / Intervención

Atención /tratamiento general

Proceso Análisis / Pruebas

Muestras / Resultados

Confinamiento / Restricción física

No se hizo cuando estaba indicado

Incompleto / inadecuado

Problema No disponible

Paciente erróneo

Proceso / tratamiento / procedimiento erróneo

Parte / lado 7 lugar el cuerpo erróneo


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3. Documentación

Pedidos / Solicitudes

Hojas de evolución /historias clínicas /Interconsultas

Listas de comprobación

Formularios 7 certificados

Documento en

cuestión

Instrucciones / información / políticas / procedimientos /

directrices

Etiquetas / adhesivos/ Pulseras de identificación /

tarjetas

Cartas / correos electrónicos / registros de comunicación

Informes / resultados / imágenes

Documentos ausente o no disponible

Demora en el acceso al documento

Problema

Documento para un paciente erróneo o documento

erróneo

Información del Documento

Información del documento poco clara / ambigua /

ilegible / incompleta


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4. Infección asociada a la atención sanitaria

Bacteria

Virus

Hongo

Parásito

Tipo de microorganismo Protozoo

Rickettsia

Prion

Microorganismo causal no Identificable

Torrente sanguíneo

Sitio quirúrgico

Tipo / lugar de la Infección Absceso

Neumonía

Cánulas Intravenosas

Prótesis / sitio infectado

Sonda 7 drenaje urinario

Tejidos blandos


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5. Medicación / Líquidos para administración intravenosa

Lista de Medicación

Medicación / Líquido Lista de líquidos para administración intravenosa

Prescripción

Preparación / Dispensación

Presentación / Envasado

Distribución

Proceso de uso de medicación para administración i.v. Administración

Suministro / Pedido

Conservación

Paciente erróneo

Medicamento erróneo

Dosis o Frecuencia errónea

Forma galénica o presentación errónea

Vía errónea

Problema Cantidad Errónea

Información / Instrucciones de dispensación erróneas

Contraindicaciones

Condiciones de conservación inadecuadas

Omisión de medicamentos o dosis

Medicamento caducado

Reacción Adversa al medicamento


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6. Sangre / productos sanguíneos

Productos celulares

Factores de coagulación

Sangre / Producto sanguíneo en cuestión Albúmina / proteínas plasmáticas

Inmunoglobulinas

Pruebas pretransfusionales

Prescripción

Preparación / dispensación

Distribución

Proceso de uso de la sangre / el producto sanguíneo Administración

Conservación

Supervisión

Presentación / envasado

Suministro / pedido

Paciente Erróneo

Sangre / producto sanguíneo erróneo

Dosis o frecuencia errónea

Cantidad errónea

Problema Información / Instrucciones de dispensación errónea

Contraindicaciones


Omisión de medicamento o dosis

Sangre / producto sanguíneo caducado

Efecto adverso


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7. Nutrición

Dieta general

Nutrición en cuestión Dieta especial

Prescripción

Solicitud

Preparación / fabricación / Cocinado

Suministro / pedido

Proceso de uso de la nutrición Presentación

Dispensación / Asignación

Distribución

Administración

Conservación

Paciente erróneo

Dieta errónea

Cantidad errónea

Problema Frecuencia errónea

Consistencia errónea



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8. Oxígeno / gases/ vapores

Oxígeno / gases / vapores Lista de oxígeno / gases / vapores

Etiquetado de la botella /código de colores /estribo de

seguridad

Prescripción

Administración

Proceso de uso Oxígeno / gases / vapores Distribución

Suministro / pedido

Conservación

Paciente erróneo

Gas / vapor erróneo

Velocidad / concentración / caudal erróneo

Problema Modo de administración erróneo

Contraindicación


Ausencia de administración

Contaminación


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9. Dispositivos /equipos médicos

Tipo de dispositivo /equipo / Bien Lista de dispositivos médicos /equipos / bienes

Presentación / envasado deficiente

Falta de disponibilidad

Inadecuación a la tarea

Problema Sucio / no estéril

Avería /mal funcionamiento

Desplazamiento / conexión incorrecta / retirada

Error del usuario


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10. Comportamiento

Incumplidor / no colaborador / obstructivo

Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado

Arriesgado / imprudente / peligrosos

Problema de uso / abuso de sustancias

Acoso

Discriminación / prejuicio

Del Personal Vagabundeo / fugas

Autolesión deliberada / suicidio

Agresión verbal

Agresión física

Agresión sexual

Agresión objeto inanimado

Amenaza de muerte

Incumplidor / no colaborador / obstructivo

Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado

Arriesgado / imprudente / peligrosos

Problema de uso / abuso de sustancias

Acoso

Discriminación / prejuicio

Del Paciente Vagabundeo / fugas

Autolesión deliberada / suicidio

Agresión verbal

Agresión física

Agresión sexual

Agresión objeto inanimado

Amenaza de muerte


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11. Accidentes de pacientes

12. Infraestructura /locales / instalaciones

Tropezón/traspié

Resbalón

Tipo de caída Desmayo

Pérdida de equilibrio

Cuna

Cama

Silla

Elemento implicado en la caída Camilla

Inodoro

Equipo terapéutico

Escaleras / Escalones

Transporte / Sujeción por otra persona

Lista de estructuras

Estructuras /Locales / Instalación en cuestión Lista de Locales

Lista de instalaciones

Inexistente / Inadecuado

Problema Dañado / defectuoso /Desgastado


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13. Recursos / Gestión de la organización

Adaptación de la gestión de la carga de trabajo

Disponibilidad /idoneidad de camas /servicios

Disponibilidad /idoneidad de recursos humanos /personal

Organización de equipos / personas

Disponibilidad /Idoneidad de Protocolos /políticas /procedimientos /

directrices


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ANEXO N.- 2

PROTOCOLO DE LONDRES

INTRODUCCIÓN

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido

como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2. Constituye una guía

práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.

La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes,

tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su

prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual

implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.

Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad

de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en

valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de

las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de

la forma adecuada.

El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un

incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos

concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia

con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación profunda.

Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es

planeado y hasta cierto punto predecible.

Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se

siente menos amenazado.

Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura que

contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa.


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Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que

la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos

disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En

salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre dimensionar la

contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido.

Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el

punto de partida, entre otras cosas porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una

posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta

todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas.

Esto jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias.

Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se realice en un ambiente

abierto y justo.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS

La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera

del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la investigación de

accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran

variedad de métodos de análisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos

clínico - asistenciales.

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la

organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan

los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa

índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.

Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas; natural, como la distancia; acción humana, como

las listas de verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control administrativo, como el

entrenamiento y la supervisión.


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Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por

separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura

y procesos organizaciones. La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación

de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea

(piloto, controlador de tráfico aéreo cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc.). Las acciones inseguras

son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso.

El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se

cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones

que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga;

conocimiento, pericia o experiencia inadecuados supervisión o instrucción insuficientes; entorno

estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala

o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e

instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las

personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.

A la cabeza de los factores contributivos están los del paciente. En cualquier situación clínica las

condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus

resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y

problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los

prestadores. La forma en que una determinada función se planea y la disponibilidad de guías y

pruebas de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atención. Los factores del individuo

(prestador) tales como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueño y salud, tanto física como

mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores.

La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la participación

de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinación y

comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la actualidad depende más

de un equipo que de un individuo.

Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y

condicionan las de alguien. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio) y social (clima laboral, relaciones


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interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeño de los individuos. Las

decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la

institución, afectan directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, políticas

relacionadas con uso de personal temporal o flotante, educación continua, entrenamiento y

supervisión, y disponibilidad de equipo y suministros. La organización, a su vez, se desempeña en un

entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto económico y normativo y de sus

relaciones con instituciones externas.

Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificación de

los factores contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicación

debe precisarse si esta es de naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, médico con

enfermera, etc) u horizontal (médico con médico, enfermera con enfermera, etc), si es por la calidad

de la información escrita (legibilidad y suficiencia de las notas), o si se trata de disponibilidad de

supervisión o soporte adecuados.

Este marco conceptual facilita el análisis de los incidentes en la medida que incluye desde elementos

clínicos relacionados con el paciente, hasta factores del más alto nivel organizacional y de su entorno,

que pueden haber jugado algún papel causal. Por este motivo es útil como guía para investigar y

analizar incidentes clínicos.

En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren durante la atención de

pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos

(tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas

de prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos. Cualquiera de estas fallas constituye

una “acción insegura”. El protocolo de Londres, por motivos culturales y de implicaciones legales,

prefiere referirse a las acciones inseguras como “Care Delivery Problems (CDP)”. Nosotros preferimos

seguirlas llamando acciones inseguras.

Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigación de un incidente clínico es la identificación de

la acción o acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurrió u ocurrieron, es

decir, identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.


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INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado pensando en

que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No

cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador

(persona o equipo) puede decidir que tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una

investigación completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la

cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos. La decisión

acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del incidente, de los

recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional.

Identificación y decisión de investigar. Es obvio que el proceso de investigación y análisis de un

incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso

campo del reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros

documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede

hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero si el

ocultamiento. Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso. En

términos generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el

potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen, toda

organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una

investigación.

Selección del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejo como este

requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y

experiencia clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4

personas lideradas por un investigador.

Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten

con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con un experto en investigación y análisis de

incidentes clínicos.

- Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico específico).

- Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc.).


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- Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Sección, especialista

reconocido, etc.).

- Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.

Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples

(investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente.

Obtención y organización de información. Todos los hechos, conocimientos y elementos físicos

involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.

Estos incluyen como mínimo:

- Historia clínica completa.

- Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.

- Declaraciones y observaciones inmediatas.

- Entrevistas con los involucrados.

- Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados,

etc.)

- Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de

personal bien adiestrado.

Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a

obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de la

historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción individual

acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la interpretación

acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades

que los involucrados enfrentaron –por ejemplo, equipo defectuoso- y no están descritas en la historia

clínica. Las observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o inadecuado es mejor

reservarlas para las entrevistas. Esta información debe recolectarse lo más pronto posible después de

ocurrido el incidente.

Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes

clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y es

responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible. La entrevista debe ajustarse a un protocolo

cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más


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cercanas a la realidad de los acontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemática el protocolo

que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigación.

Precise la cronología del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de

quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes

para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar

cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de las siguientes

metodologías para precisar la cronología:

- Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa

de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las

dificultades enfrentadas por los involucrados.

- Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden

representarse mediante un dibujo esquemático.

Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las

políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se

presentó el incidente.

Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al

incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que

algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia

clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente

para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna

manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El

facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o

por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil

encontrarse con afirmaciones tales como “mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las

cuales pueden ser características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos

más que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores

contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras

este completa.


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Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con

cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno

seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su

propio conjunto de factores contributivos.

Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivación

(individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de entrenamiento inadecuada

(organización y gerencia).


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Recomendaciones y plan de acción. La etapa de investigación y análisis termina con la

identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una

serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción

debe incluir la siguiente información:


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- Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura

de los pacientes.

- Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo

investigador.

- Asignar un responsable de implementar las acciones.

- Definir tiempo de implementación de las acciones.

- Identificar y asignar los recursos necesarios.-

- Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

- Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.

- Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de

que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Cuando se plantean es

aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que

dependen. En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo con el nivel

de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento / dirección / organización

/ autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para

garantizar su ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver

que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.


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ANEXO Nº 3

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO

HISTORIA CLINICA

EDAD

SEXO MASCULINO FEMENINO FECHA HORA

TIPO DE EVENTO

EVENTO ADVERSO EVENTO CENTINELA

CUASI EVENTO

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

FECHA

HORA

INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR INTERNO

NOMBRE COMPLETO

CÉDULA IDENTIDAD AREA DE TRABAJO FECHA

FIRMA

INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR EXTERNO

NOMBRE COMPLETO

CÉDULA IDENTIDAD RELACION CON EL PACIENTE

FECHA

FIRMA


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ANEXO Nº 4

FORMULARIO REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO

HISTORIA CLINICA

EDAD

SEXO MASCULINO FEMENINO

FECHA HORA

TIPO DE EVENTO

EVENTO ADVERSO

EVENTO CENTINELA

CUASI EVENTO

MEDIDAS DE ACCION

FECHA

HORA

INFORMACIÓN DEL LÍDER DEL SERVICIO

NOMBRE COMPLETO

CÉULA IDENTIDAD FECHA DE EJECUCIÓN DE LA MEDIDAS DE ACCIÓN

FIRMA

Download - prevención de cuasi eventos eventos adversos y eventos centinela

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