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Prise en charge de la dénutrition
Journées DES hépato-gastro-entérologieDijon -13 Octobre 2012
Nicolas Chapelle
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« Que ton aliment soit ta seule médecine »
Hippocrate
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Priorité de santé publiqueDénutrition à l’hôpital en court séjour
56% (pôle MCDEU)PNNS 2011-2015
Institution - 15% > 60 ans et -30% > 80 ans
Hôpital - 20% de patients dénutris en 5 ans
Unités Transversales de Nutrition
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Préambule Cibler les populations à risque
Bilan clinico-biologique
Evaluation des apports caloriques et protéiques spontanésIdéalement 3 jours, au moins 24h
Evaluation des besoins spécifiquesNutriCalc
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Modalités de renutrition
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Nutrition orale
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Nutrition orale (2)Indication
En 1ere intention
Sujet âgé ++ Correction des facteurs limitantFractionnement des repasRepas en collectivitéHabitudes alimentaires
Réévaluation à 1 semaine (poids, ingesta, tolérance)
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Nutrition entérale
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Sondes< 1 mois
Nasogastrique / NasoduodénaleAntre
NasojéjunaleSous contrôle radio/ endoscopiePneumopathiePancréatite
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Stomies> 1 mois
Gastrostomie per endoscopiqueSous AGJonction antre-fundusApports prescrits : 95% VS 55%
Gastrostomie per radiologiqueAnesthésie localeSténose
Jejunostomie
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En pratiquePompe Vs Gravité
Cyclique Vs ContinueReprise de l’alimentation oraleAutonomieSauf : grêle court
Education thérapeutique
NEAD
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Alimentation parentérale
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Alimentation parentéraleDernier recours
Cyclique Vs continue
Couteuse ++
Micronutriments/vitamines
NPED
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ApportsSujet sain
Energie : 20-25 kcal/kg/j, protéines : 1g/kg/j Patient
35-40 kcal/kg/j, protéines 1,5g/kg/jType alimentation
OraleEntréale
Polymères Semi-élémentaires Spécifiques Hyperprotidique, Fibres
Parentérale
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Pancréatite chroniqueMultifactorielle
DER : +30-50%Social + OH +Catabolisme + douleur +
maldigestionDiminuer la maldigestion
Enzymes pancréatiques, IPPRégime
AntalgiePauvre en fibres FractionnéType d’alimentation entéraleTriglycérides à chaine moyenne
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CancerPPSSupplémentation orale préventive Palliatif
Nocive à court terme ? Confort du patient ?Arrêt des régimesMédicaments orexigènesEntéral : pas de gastrostomieAlimentation parentérale
bénéfice si alimentation > 3 mois Améliore la survie, statut nutritionnel Inutile au stade terminal
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Syndrome de Renutrition inappropriée (SRI)Décrit après la 2nd guerre mondiale
« Ensemble des flux hydro-électrolytiques et anomalies métaboliques accompagnant la renutrition d’un patient dénutri, par voie orale, entérale ou parentérale. »
Fréquent (48% des patients dénutris, 25% des cancéreux)
Potentiellement mortel
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SRI - PhysiopathologieDénutrition / jeûne prolongé (> 72h)
Glucides Protéines et lipides (= néoglucogénèse)
Utilisation d’électrolytes intracellulaires
Renutrition = apport massif de glucose insulino-sécrétion +++Flux intracellulaires ioniques
Hypokaliémie Hypophosphorémie
Carences vitaminiques : thiamine
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SRI - manifestationsClinique
Digestif (douleur, nausées, vomissements, constipation)
Neurologique (Guillain Barré, Sd confusionnel, paresthésies)
Cardiaque (troubles du rythme, arrêt cardiaque)
Respiratoire Biologie
Hématologique (Anémie/hémolyse, thrombopénie, infections)
Rénal (Nécrose tubulaire aiguë)
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SRI – prise en chargeBilan hydro-électrolytique complet AVANT la
renutrition
Vitaminothérapie AVANT et PENDANT toute la durée de la renutrition
Phosphore +++
Commencer doucement, poursuivre lentement…5kcal/kg/j 20 kcal/kg/j en 10 joursMonitorage quotidien troubles ioniques
potentiels
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Take-home messages…
Dépistage et prévention +++
Multidisciplinaire
Syndrome de renutrition
Relai extra-hospitalier
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Bibliographie1. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée.
Recommandation HAS 20072. Pre-pyloric versus post pyloric feeding. Jabbar et al .Clin Nutr 2005;24:719-263. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Gastroenterology. Lochs A. et al. Clin Nutr 2006 (25) ;
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13. Standards, Options and Recommendations for the use of appetite stimulants in oncology. Desport JC. et al. Br J Cancer 2003 Aug;89 Suppl 1:S98-S100
14. Nutritional support and tumour growth in humans: a narrative review of the literature. Bozzetti F, Mori V. Clin Nutr. 2009 Jun;28(3):226-30
15. The importance of the refeeding syndrome. Crook MA, Hally V, Panteli JV. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):632-7.
16. Refeeding syndrome : Treatment consideration based on collective analysis of literature case reports. Boateng A. et al. Nutrition (26) 2010:156-167
17. Refeeding syndrome : What it is, and how to prevent an treat it. Mehanna H. et al. BMJ 2008;336:1495-8
18. Refeeding syndrome : A littérature Review. Khan L. et Al. Gastr Res Pract Vol. 2011