![Page 1: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/1.jpg)
Prise en charge des pneumonies
DIU Thérapeutiques anti-infectieuses
Grenoble 24 Mars 2021
-
Mathieu Blot, MD, PhD
MCU-PH, Département de Maladies Infectieuses, DIJON
Center for Experimental and Molecular Medicine, AMSTERDAM
![Page 2: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/2.jpg)
Définition(s) clinico-radiologique
• Pas de définition consensuelle!
1. infection aigue du parenchyme pulmonaire < 1 sem? < 3 sem?
2. symptômes et signes d’infection aigue des voies respiratoires bassesToux, crachats productifs
Dyspnée, respiration sifflante
Douleur thoracique
Fièvre et/ou frissons
3. infiltrat pulmonaire radiologiqueBartlett CID 2000Mandell. CID 2007Levy ML. Prim Care Respir J. 2010
![Page 3: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/3.jpg)
Définition et physiopathologie
Ramirez JA
![Page 4: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/4.jpg)
Vue macro/micro: exemple de la pneumopathie à pneumocoque
Alvéoles fines, absence d’infiltrat cellulaire Infiltrat massif, hémorragie alvéolaire
Poumon normal Pneumopathie grave extensivePneumopathie
Alvéoles infiltrées (PNN, œdème)
NécrotiqueHépatisation
![Page 5: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/5.jpg)
Pneumonie Vascularite septique
Absence d’infection Pneumopathie
Infiltrat cellulaire des couches endothéliales-> évolution vers la thrombose intravasculaire-> Artères: ischémie pulmonaire, veines: EP
![Page 6: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/6.jpg)
D’autres dénominations…
• Selon l’agent microbien• Bactérienne; Atypique? (terme incorrectement utilisé)• Fongique• Virale• Co-infections+++
• Selon le site• Broncho-pneumopathie• Trachéo-broncho…• Pleuro-pneumopathie
• Selon l’acquisition• Communautaire• Associée aux soins (terme abandonné)• Acquise à l’hôpital (= nosocomiale)• Acquise sous ventilation (=nosocomiale en réanimation)
• Selon la présentation radiologique?• Interstitielle• Alvéolaire, lobaire..
• Selon le terrain • Immunodépression• risque d’inhalation…
• ….
![Page 7: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/7.jpg)
Un véritable fardeau humain (et financier)
• 1ere cause de décès d’origine infectieuse dans le monde,
• 4ème cause toutes causes confondues
WHO
• Incidence
1,7-11,6 cas pour 1000 personnes par an
• Mortalité
35 décès / 100 000 personnes par an
2,5 Millions de décès/an
• Cout
Ex: pneumonie à pneumocoque (Etude Pneumocost) 7300 euros (hospitalisation)
+ 1200 euros (suivi)
Welte T. Thorax 2012GBD 2017. Lancet 2018Saba G. Eur J Health Econ 2018
![Page 8: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/8.jpg)
Impact sur la survie à plus long terme
Eurich DT, AJRCCM 2015
Sujets contrôles sans pneumopathieAjusté sur l’âge et le sexeN=29 402
Patients ayant présenté une pneumopathieN=6078
![Page 9: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/9.jpg)
Patients hospitalisés pour unePAC (n=388 406)
Ce qui pèse le plus: l'âge+++
Ewig. Thorax 2008Torres A. Thorax 2013Weir CMI 2015
↗ incidence ↗ mortalité↗ risque cumulatif
avec les comorbidités
80% des décès liés aux pneumonies > 65 ans
![Page 10: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/10.jpg)
Facteurs de risque de pneumonie
Torres A. Thorax 2013
(de loin le plus important de tous)
∆ une multitude de déficit immunitaires différents ….De sévérité différente… ne prédisposant pas à tous les pathogènes respiratoires:
-> Asplénie, hypocomplémentémie, hypogammaglobulinémie: pneumocoque, Haemophilus influenzae-> …
= la plus fréquemment retrouvée
![Page 11: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/11.jpg)
Etiologies des PAC en Europe
Welte Thorax 2012Torres A. Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2014
Pneumocoque 12 - 85%
La plupart des pneumonies non documentées
Virus peu représentés (mais études anciennes, virus peu recherchés)
![Page 12: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/12.jpg)
Jain, NEJM 2015
Etudes plus récentes: virus plus fréquemment retrouvés
• Adultes hospitalisés pour une PAC
• Oui… mais nous savons désormais mieux rechercher les virus (avènement de la PCR)
• Mais nous ne sommes pas meilleur pour rechercher les bactéries (sous diagnostiquées)
• Co-infections virales/bactériennes?
![Page 13: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/13.jpg)
Saisonnalité des pneumonies: rôle des virus respiratoires
Jain, NEJM 2015
![Page 14: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/14.jpg)
Pneu
moco
ccus
Influ
enza
RSV
0
10000
20000
30000
400000
420000
440000
460000
480000
500000
Death
s
adults > 70 years
GBD 2016. Lancet Inf Dis 2018
20 x
Mais finalement, qui est le plus responsable de la mortalité?
![Page 15: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/15.jpg)
« Si la grippe condamne, l'infection secondaire exécute … » L. Cruveilhier. Annales de l'institut Pasteur, 1919
![Page 16: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/16.jpg)
Les virus respiratoires compromettent notre immunité et favorisent:
Blot M. Med Mal Inf 2019Van de Veerdonk FL. AJRCCM 2017
Surinfections bactériennes> 80% dans les series autopsiques
(grippe)
Autres infections opportunistesAspergillose pulmonaire…
Hers. Lancet 1958Morens DM. JID 2009McCullers. Nat Rev Microb 2014
![Page 17: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/17.jpg)
Prise en charge d’une pneumonie
1. Apprécier la gravité
2. Faire un bon diagnostic (clinique + radiologique)
3. Démarche étiologique
4. Antibiothérapie
5. Support et autres traitements
![Page 18: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/18.jpg)
1. Gravité
2. Complication
3. Contexte particulier
4. Fdr de mortalitéAge > 65 ans+++
1. Arbre décisionnel
Recommandations AFFSAPS/SPILF/SPLF 2010
![Page 19: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/19.jpg)
1. Scores pronostiques: score de FINE (Pneumonia Severity Index)
• Basés sur des critères cliniques et de comorbidités
Stade Points Mortalité Orientation
I Absence de facteurs ≈0,2% Ambulatoire
II ≤70 ≈0,6% Ambulatoire
III 71-90 ≈3% +/- Hospitalisation brève
IV 91-130 ≈8% Hospitalisation
V >130 ≈30% Hospitalisation
Un des scores les mieux validés, Le meilleur prédicteur de mortalité,mais nombreuses variables (Age, sexe, antécédents, signes cliniques, examens paracliniques)…
Fine MJ NEJM 1997
![Page 20: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/20.jpg)
1. D’autres scores pronostics: CRB, CRB65, quickSOFA, mSOFA6874 patients avec une PAC
Ranzani. AJRCCM 2017
CRB65:Confusion Respiratory rate ≥ 30 c/minBP: syst < 90 ou diast ≤ 60 mmHgAge ≥ 65 y
Ambulatoire Hospitalisation
CRB ou CRB65: Utilisable en ville 0 = PEC ambulatoire possible
Au final:PSI = le plus performant, mais complexe
(pour les études?)
CRB65, qSOFA = simples +++
![Page 21: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/21.jpg)
• Ne doivent pas remettre en cause le « bon sens clinique »
• Prédiction des patients qui vont décéder
≠ identifier les patients qui vont nécessiter des soins de support
1. Limites de ces scores
Apprécier la gravité / prédire le devenir
Scores pronostics??
![Page 22: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/22.jpg)
1. NEWS (National Early Warning Score)-2
Prédire la détérioration clinique
![Page 23: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/23.jpg)
1. Critères d’admission en réanimation (ATS/IDSA 2007, repris par les recommandations américaines de 2019)
Metlay. AJRCCM 2019
Soit 3 des 9 critères mineurs
Fréquence respiratoire ≥ 30/min Leucopénie < 4000/mm3
PaO2/FiO2 ≤ 250 Thrombopénie < 100 000/mm3
Atteinte multilobaire Hypothermie < 36°C
Confusion/désorientation Hypotension nécessitant un remplissage
Urémie (≥7 mmol/L)
Soit 1 des 2 critères majeurs
Choc septique nécessitant des vasopresseurs
Insuffisance respiratoire aigue nécessitant une intubation
![Page 24: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/24.jpg)
1. De quoi meurt-on au cours de la PAC?
Garcia-Vidal. ERJ 2008
Cause de décès Décès précoce (<48h)1/3
Décès tardif2/3
Détresse respiratoire 67% 50%
Choc septique/défaillance multi-organe
25% 17%
Insuffisance cardiaque/arythmie
7% 12%
Infection nosocomiale 6%
Autre 1% 16%
Conséquences du SEPSIS
Rôle des COMORBIDITES
Cohorte de 2457 patients (PAC hospitalisée)
![Page 25: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/25.jpg)
2. Poser un bon diagnostic de pneumopathieDiagnostic clinique … mais aussi radiologique!!
• Imagerie thoracique systématique (PAC ambulatoire ou hospitalisée)
• Radiographie thoracique (en 1ere intention?)• Variabilité inter-observateur
• Dépiste les complications (atélectasie, abcès…)
• Diagnostic alternatif ou associé (cancer, tuberculose…)
![Page 26: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/26.jpg)
319 patients avec une PAC suspectée cliniquement
Claessens et al. AJRCCM 2015Upchurch CP. Chest 2018
1/3
Rx Thorax + TDM thoracique (gold standard)
1/3 1/3
Rx Thorax = infiltratTDM = 0
Rx Thorax = 0TDM = infiltrat
Rx Thorax = infiltratTDM = infiltrat
2. Diagnostic radiologiquePerformance médiocre de la radiographie thoracique
![Page 27: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/27.jpg)
1. Immunodépression++++
2. Incertitude -> diagnostique ->
-> contexte évocateur TB, EP, PHS, Cancer….
3. Echec de traitement
4. Recherche d’une complication (abcès, ep pleural)
Loubet P. CMI 2020
17% 88%
2. Place du scanner
Sensibilité 73%Spécificité 89%
![Page 28: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/28.jpg)
EmpyemeQui nécessite un drainage
Abcès pulmonaireIntérêt du scanner: diagnostic + et suivi de la guérison
![Page 29: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/29.jpg)
2. Place de l’échographie pulmonaire?
Mojoli F. AJRCCM 2019
Diagnostic +-> consolidation pulmonaire
(bronchogramme)
Diagnostic des complications-> épanchements pleuraux
-> adhérences au sein d’une pleurésie purulente
![Page 30: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/30.jpg)
Scanner (ultra) low-dose Echographie (No-dose)
• Sensibilité 80-90%
• Spécificité 70-90%
2. Aux urgences: scanner (ultra) low dose ou échographie?
Ultra low dose Protocole classique
=
3 Rx thorax
=
120 Rx thorax
Ludes Press Med 2016; Messerli M. 2017; Hata Medicine 2019
Reissing. Chest 2012Bourcier Am J Emerg Med 2014Nazerian. Am J Emerg Med 2015Llamas-Álvarez. Chest 2015
![Page 31: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/31.jpg)
3. Quel bilan étiologique?
• L’imagerie est elle discriminante?
• Bilan biologique
• Bilan microbiologique: quels examens, pour quels patients?
![Page 32: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/32.jpg)
Cas n°1
Antigénurie pneumocoque +ATP: pneumocoqueNasopharynx: PCR+ Grippe A
• Mr V. 77 ans, février 2020
• Tabac actif, BPCO
• Toux puis dyspnée d’apparition rapide depuis 3 jours
• Détresse respiratoire fébrile
![Page 33: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/33.jpg)
Cas n°2
• Mr C. 61 ans
• IDM il y a 8 ans (stents)
• SAOS, tabac sevré
• OH chronique
• Détresse respiratoire fébrile
• Diarrhée, creat 170, CRP 424, PCT 49
Antigénurie légionelle +
A l’admission
15/07Lors de l’IOT
![Page 34: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/34.jpg)
• Jeune femme 18 ans
• Obésité
• Tabac
• Dyspnée progressive sur 1 semaine
• Transfert en réanimation pour détresse respiratoire
Cas n°3
ATP Filmarray + Mycoplasma pneumoniae
![Page 35: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/35.jpg)
Buda AJRCCM 2021
-> pas de discrimination claire selon l’agent microbiologique
Pas toujours si simple!
![Page 36: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/36.jpg)
Bellew S. CID 2019Andreo. Eur J Clin Inf Dis 2009Kohler J Clin Microb 1984Sopena Eur J Clin Inf Dis 2002
3. Antigénuries, en pratique!
-> Simple, résultat rapide
-> Fréquence de positivité très faible
-> Bénéfice?
Antigénurie pneumocoque
-> Spécificité 94-99% (mauvaise chez l’enfant)
-> Durée de positivité: 20% > 2 mois après l’épisode
-> Pneumocoque toujours couvert par l’antibiothérapie probabiliste: intérêt?
Antigénurie Légionnelle
-> Intérêt si contexte évocateur ou PAC grave
-> Sensibilité 70-90%, Spécificité 99%, si Lp sérogroupe 1
-> Positivité < 2 mois, mais parfois plus prolongée chez les immunodéprimés
AgU SP = seulement si graveAgU LP = si contexte évocateur ou grave
![Page 37: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/37.jpg)
3. Hémocultures
Toutes PAC, positivité 0-14% (revue systématique 15 études)
1. Pneumocoque 50 à 91% des pathogènes retrouvésPénicilline résistant dans 0 à 20% des cas
2. Staph aureus 3 à 23%
Impact très limité sur l’adaptation de l’antibiothérapie
- Résistance -> adaptation 0-1% des cas (7% si hémoc+)
- Désescalade -> 0-3% des cas (30% si hémoc +)
Afshar N. J Hosp Med 2009Campbell Chest 2003
Afshar N. J Hosp Med 2009
![Page 38: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/38.jpg)
3. Hémocultures: facteurs prédictifs de positivité
25000 patients avec une PAC
Hépatopathie
GRAVITE++
Metersky ML. AJRCCM 2003
![Page 39: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/39.jpg)
3. La qualité des prélèvements conditionne la performance des tests
• Coloration de Gram des crachats: revue systématique • 23 études, 4533 patients
• En cas de crachat de bonne qualité
• Identification d’un pathogène bactérien• 73% (26-96) si crachat de bonne qualité• 36% (22-53) pour toute qualité confondue
Ogawa H. CID 2019
S. pneumoniae Haemophilus Influenzae
Sensibilité 69% 76%
Spécificité 91% 97%
![Page 40: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/40.jpg)
ECBC
Contamination salive > 50%
Rinçage de la bouche à l’eau+
Effort de toux +/- induit (kiné…)+++
Evaluation biologique de la qualité:
C épithéliales Leucocytes Interprétation Culture
> 25 < 25 salivaire non
< 25 > 25 douteux oui
< 25 > 25 purulent oui
Prélèvements profonds
+ Seuil bactériologique ≥ 107 UFC/ml
Seuil adapté au risque de contamination pour chaque examen
ATP ≥ 105 UFC/ml
LBA ≥ 104 UFC/ml
Prélèvement distal protégé ≥ 103 UFC/ml
flore respiratoire
![Page 41: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/41.jpg)
3. Recherches spécifiques <-> appelez votre microbiologiste préféré(e)++++
PCR spécifiques (Nocardia, BK, Aspergillus, PCP) -> attention à l’interprétation : colonisation?
Legionella -> immunofluorescence + milieux spécifique
Nocardia, actinomyces -> culture prolongée
Aspergillus -> examen mycologique
Pneumocystis jirovecii -> IF + PCR
Mycobactéries -> direct + culture en milieu spécifique
…..
![Page 42: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/42.jpg)
Ecouvillons Nez/Pharynx++++
Aspiration nasopharyngée,
ATP, LBA
Chartrand C. Ann Int Med 2017
Sensibilité virus A/B Spécificité Avantages/Inconvénients
Tests de diagnostic rapide 50%> 98%
Rapide mais n’élimine pas si -
PCR 95% Précision/cout plus élevé
CABINET+++
3. Diagnostic des virus respiratoires
Importance de la qualité du prélèvement+++++
![Page 43: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/43.jpg)
Bellew S. CID 2019SPILF 2010
3. Diagnostic microbiologiquela bonne pratique
Hopital
En USI/réa
HémoculturesECBC
PCR virus respiratoires(si période épidémique)
+/- AgU Lp1*
Idem +AgU Lp1 + Sp
+/- ATP (si intubé)Ambulatoire
Aucun(PCR SARS-CoV-2 / tests antigéniques
<-> situation épidémique)
* Lp1 = Antigéne urinaire Legionella pneumophila sérogroupe 1 (à réaliser si tableau évocateur)
![Page 44: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/44.jpg)
Discrimination « virale pure » vs. Bactérien/co-infection?Un véritable challenge!!
PCR nasopharyngée + Influenza B
VIRALE PURE? CO-INFECTION VIRALE/BACT ?
Fièvre+ toux, dyspnée
![Page 45: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/45.jpg)
Gadsby et al CID 2016
PCR Multiplex nvelle génération (VIRUS + BACTERIES)
PAC confirmées radiologiquementAvec crachats de bonne qualité ou aspirations endotrachéales
(n=323)
Analyses de routine
Détection d’un pathogène
39 % 87 %
Bactérie 32 % 81 %
Virus 30 % (82% = co-infection!)
3. PCR Multiplex « bactéries + virus » : utile?
Pourrait être utile, mais seulement si prélèvement proximal de bonne qualité!!!
![Page 46: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/46.jpg)
3. Procalcitonine?
• PAC grave: l’antibiothérapie ne pourra jamais être guidée par un seul biomarqueur
• PAC non graves? • Cutoff ≤ 0,1 ug/L => viral?
• ≥ 0,25 ug/L => bactérienne
• En cas d’incertitude?• En vrai vie, ne permet pas de réduire les initiations et
durées d’ATBie
Metlay AJRCCM 2019
Infections respiratoires non graves (50% hospitalisées)
Incertitude antibiothérapieStratégies
PCT (n=826) Usual Care (n=830)
Moy = 4,2 ±5,8 jours
Moy = 4,3 ±5,6 jours
p=0,87
Un biomarqueur ne dois jamais remplacer le bon sens clinique
Huang NEJM 2018
![Page 47: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/47.jpg)
1939 PAC (CAPO study)
3. Des signes prédictifs de légionellose?
37 (1,9%)Légionelloses
594 (29%)autres causes
1343 (69%)sans étiologie
Comparaison Légionelloses (37) vs autres (1902)-> 6 variables associées à la légionellose-> score prédictif (0-6 items)
AUC of 0.91 (95% CI, 0.87-
0.94).≥ 4 items Sp>92%, Se<30%
Aubitz S. Am J Med 2014
![Page 48: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/48.jpg)
4. Traitement des pneumopathies
![Page 49: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/49.jpg)
Shindo Y. Lancet Inf Dis 2015
Diminution de la mortalité en cas d’antibiothérapie:
1) précoce 2) appropriée
Cohorte 18 209 CAP↘ mortalité J30 si ATB administrés < 4h après l’admission
aOR 0.85 (IC95% [0.76-0.95])
Houck. Arch Int Med 2004
Et
![Page 50: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/50.jpg)
Recommandations: PAC ambulatoire
Sujet jeune sans comorbidités
Amoxicilline+++
Macrolide
Si suspicion de bactérie « atypique »:
1ère intention => Pneumocoque!! Echec à 48-72h
Macrolide
AmoxicillineOu pristinamycine
Sujet âgé ou avec comorbidités
AugmentinOu Ceftriaxone
Hospitalisation
![Page 51: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/51.jpg)
La cible = pneumocoque
98% des souches invasives sensibles à l’amoxicilline
Centre National de Référence du Pneumocoque –2018
100% sensibles à la pristinamycine∆ 76% sensibles à l’érythromycine-> pas de monothérapie macrolide en probabiliste d’une PAC
![Page 52: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/52.jpg)
Choix des sérotypes vaccinaux = sérotypes virulents et résistantsImpact des stratégies (vaccinales/plan antibiotique) sur l’épidémiologie de la résistance
![Page 53: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/53.jpg)
PAC hospitalisée
Amoxicilline
Début brutalFièvre, Dyspnée
Jeune sans comorbidités
Agé, comorbidités
AugmentinOu Céfotaxime
Ou FQAP
GRAVE/REA
C3G + MacrolideOu C3G + FQAP
Post Grippe
![Page 54: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/54.jpg)
Pneumonie sévère: cas particuliers
B-lactamine anti-pyo(Tazocilline, Céfépime, Pénem…)
+ Amikacine+ Macrolide ou FQAP
Fdr Pseudomonas (DDB, ATCD exacerbation BPCO Pyo…)
Pneumonie gravissimenécrosante +/- post grippal
Suspicion Staph PVL+???
Multiples nodules
C3G + Linézolide*ou C3G + Glycopeptide + Clindamycine*
(ou Rifampicine*)
* Action anti-toxinique (PVL)
![Page 55: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/55.jpg)
Activité anti-toxinique des antibiotiques
Hodille. Clin Microb Review 2017
↗ expression
↘ expression
Association d’un anti-toxinique pour limiter les effets pro-toxiniques des B-lactaminesEvidence surtout basée sur des données in-vitroAucun essai clinique disponible (trop compliqué à mener, incidence faible…)
![Page 56: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/56.jpg)
Les co-infections virales/bactériennes, y penser si:
• Mesures barrières
• Oseltamivir 75 mg x 2 / jour
Période épidémique Symptomatologie Gravité
36% des PAC graves = recherche de virus +
Syndrome grippalContexte familial…
Choi AJRCCM 2012
![Page 57: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/57.jpg)
Traitement de la légionellose
En médecine En USI
En probabiliste Légionelle confirmée
non grave GraveOu ID
Macrolide Macrolide ou FQAP + C3G
Macrolide Monothérapie FQ*(levofloxacine)
Ou Association de 2 (FQ, Macrolide, Rifamp; grade C)
Synthèse SPILF 2013*Supériorité FQ vs Macrolide (uniquement in vitro + modèle animal)
![Page 58: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/58.jpg)
Azoulay. Intensive Care Med 2020
PAC sur terrain d’immunodépression
1) Histoire infectieuse du patient?+++
2) TDM thoracique systématique
3) +/- Prélèvements profonds +++
4) Chaque ID est ≠- VIH <-> pneumocystose
- Neutropénie <-> Aspergillose invasive
- Splénectomie/hypogammaglobulinémie/déficit en complément
<-> bactéries capsulées (pneumocoque++)
5) Sérologie VIH en urgence devant
- PAC grave avec sd interstitiel (PCP?)
![Page 59: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/59.jpg)
Sur des critères cliniques?
L’utilisation de biomarqueurs?
Peut on réduire la durée d’antibiothérapie?
Pourquoi? Comment?
Durée d’ATB excessive-> 2/3 des patients -> chaque jour en trop = ↗ 5% du risque d’effets secondaires associés
Vaughn. Ann Intern Med 2019
![Page 60: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/60.jpg)
Uranga et al. JAMA Intern Med 2016
PAC - PSI 4-5 = 40%
N=150 Control group
N=162Intervention group
STOP si1) T ≤ 37,8°C depuis 48h2) ≤ 1 signe d’instabilité
PAS < 90 mmHgFC > 100/minFR > 24/minSaO2 < 90%
STOP à la discrétion du
clinicien
5 jours d’antibiotiques
Succès clinique
day 1
0
day 3
0
0
20
40
60
80
100Control group
Intervention group
p = 0,18
p = 0,33
Clin
ical su
ccess (
%)
Durée antibiothérapie (jours)p<0,001
0
5
10
15Control group
Intervention groupIQR (10-11)
IQR (5-6,5)
Du
rée a
nti
bio
théra
pie
![Page 61: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/61.jpg)
Schuetz et al. Lancet Inf Dis 2018Schuetz et al. Cochrane Database Syst Rev 2017
PCT pour guider l’initiation ou la durée du traitement ATB:- ↘ consommation d’ATB de 2,4 jours- ↘ effets secondaires liés aux ATB (16 vs 22%, p<0.0001)
Stratégie PCT ne fait pas mieux qu’une stratégie clinique?
![Page 62: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/62.jpg)
Metlay JP et al AJRCCM 2019
Etudes en coursPTC (NCT01963442)
Evolution des recommandations: … le retour à la clinique!!!
![Page 63: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/63.jpg)
Traitements associés?
Macrolides?
Nouveaux antibiotiques?
Stratégies non antibiotiques?
![Page 64: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/64.jpg)
• Mortalité à J90
B-lactam monotherapy (9%)
B-lactam + Macrolide (11,1%)
Fluoroquinolone (8,8%)
Monothérapie B-lactamine
non inférieure
à une association avec un macrolide
Postma et al . NEJM 2015Williams DJ. JAMA Pediatr 2017
Intérêt de l’addition systématique d’un macrolide dans les PAC non graves?
![Page 65: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/65.jpg)
Essai de non infériorité
PAC sans argument pour une Légionellose
Monothérapie β-lactamine
vs. bithérapie avec un macrolide
Garin. JAMA Int 2014
![Page 66: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/66.jpg)
Nouveaux antibiotiques
• Lefamulin 5 jours vs Moxifloxacine 7 jours• Non infériorité• Essais LEAP I (File et al. CID 2019) + LEAP II (Alexander E. JAMA 2019)• Approuvé par la FDA
• Solithromycine 5 jours vs Moxifloxacine 7 jours• Non infériorité• Essai SOLITAIRE-ORAL (Barrera et al. Lancet Inf Dis 2016)
• Omadacycline vs Moxifloxacine (7 à 14 jours)• Non infériorité• Essai OPTIC (Stets et al. NEJM 2019)
PLEUROMUTILIN
MACROLIDE 4ème génération
CYCLINE
![Page 67: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/67.jpg)
Intérêt des corticoïdes au cours de la PAC grave (hors COVID)?
• Plusieurs méta-analyses soutiennent un possible intérêt• Mais nombreux biais++++
• Critères de jugements critiquables
• 2 essais thérapeutiques en cours, donc attendons ….
Siemieniuk RA. Ann Intern 2015Wan. Chest 2016Stern A. Cochrane 2017Briel CID 2018Blot M. CMI 2017
![Page 68: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/68.jpg)
Vaccination = le pilier de la PEC des pneumonies
Vaccin antigrippal Vaccin anti-pneumococcique
• Efficacité imparfaite (40-60%), mais un vaccin qui protège
• Faire une grippe en étant vacciné:• ↘ Pneumonies
• ↘ Hospitalisation (↘ 50%)
• ↘ Mortalité
Nichol et al. NEJM 2007Arriola C. CID 2017Ferdinands JM (HAIVEN) JID 2019
• Immunodéprimés +++
• Non immunodéprimés à risque:• insuffisance (respiratoire, cardiaque, rénale,
hépatique)
• BPCO, asthme sévère
• Diabète
• Brèche ostéo-méningée ou implant cochléaire
Bonten. CAPITA Study. NEJM 2015HCSP 2017
![Page 69: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/69.jpg)
Cas n°4
• Mr C. 81 ans (ACFA)
• Retour d’une croisière sur le Nil le 16/02/20
• Syndrome grippal depuis le 11/02
• Cs son MT au retour-> Clamoxyl
• SAU le 21/02• Détresse respiratoire fébrile
• Optiflow
• Claforan + Rovamycine
• Recherche virus respi -
Infection à COVID-19 compliquée de SDRA=> Pneumopathie sévère d’origine virale
![Page 70: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/70.jpg)
COVID-19 Ce que nous connaissions
Ce que nous avons appris
Ce que nous allons apprendre
![Page 71: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/71.jpg)
COVID-19: ce que nous connaissions (exemple du modèle de la Grippe)
• Virus pandémique = • Population non immune
• ↗ formes symptomatiques • ↗ formes graves
• … des formes a(pauci)symptomatiques• Terrains prédisposants aux formes graves
(âge, obésité, métabolique…)
• SDRA • Surrisque de thromboses/EP• …avec une incidence supérieure
• Manifestations extra-respiratoiresHelms Intensiv Care Med 2020Gupta. Nat Med 2020Blot M. Rev Med Int 2019
![Page 72: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/72.jpg)
Gupta. Nat Med 2020
Une physiopathologie différente?
![Page 73: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/73.jpg)
COVID-19: généralisation du scanner thoracique
• Phénotype radiologique• Outil étiologique
• Dépistage des complications• EP
• Vers une utilisation plus large du scanner dans les pneumonies communautaires… ?
• -> Scanner low dose+++?
![Page 74: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/74.jpg)
• Taux de co-infections à l’admission• Patients hospitalisés: 6,9%1
• Réanimation: 8,1%1
• Mais jusqu’à 28% de co-infections bactériennes2
• Mais prescriptions antibiotiques systématiques (72%)
• Sous estimation ?
• Non représentatif de l’ensemble du monde?
• Quel bilan étiologique réalisé?
COVID-19: co-infections?
1 Langford BJ. CMI 20202 Contou D. Ann Int Care 20203 Sieswerda E. CMI 2021
Nécessité de rationaliser les prescriptions-> Pneumopathie grave: OUI-> Patient hospitalisé: non systématique, réévaluation à 48h +/- arrêt
![Page 75: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/75.jpg)
COVID long
• 50% ont au moins un symptôme (nouveau) persistant après 4 mois (asthénie, déclin cognitif, dyspnée…)
• Lésions pulmonaires persistantes (fibrose?)
• Physiopathologie ?• Prise en charge?
![Page 76: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/76.jpg)
Convalescent plasma antibody
mAb therapyAntiviral drug
Cible 1: le virus
• Anticorps antiviral (anti-Spike)• Si précoce dans la maladie
• En association!
• Réduction de la charge virale
• Impact clinique à démontrer
Weinreich. NEJM 2021Joyner. NEJM 2021
• Lopinavir/ritonavir
• Interferon β1α
• Hydroxychloroquine
• Remdesivir
• Baricitinib…
Essais négatifs
Ader F. PreprintKalil NEJM 2021
![Page 77: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/77.jpg)
Cible 2: la réponse immunitaire
• Anticorps anti-cytokines• Anti-IL6; IL6R
• Tocilizumab, Sarilumab…
• Plusieurs essais… résultats discordants…
Blot M. AJRCCM 2021Blot M. J Transl Med 2020
Anti-IL6
Placebo
non-COVID
-19
COVID
-19
10
100
1000
10000
100000
1000000 p = 0.0003
IL-6
(p
g/m
L)
• Est-ce qu’IL-6 est la bonne/meilleure cible?
REMAP-CAP. NEJM 2021 = essai positifStone NEJM 2020 = essai négatifRosas NEJM 2021 = essai négatifLescure FX. Lancet Respir Med 2021 = essai négatif
GM-CSF
non C
OV
ID-1
9
CO
VID
-19
0
200
400
600
800Student t Test p=0.015
Mann-Whitney U Test p=0.09
GM
-CS
F (
pg
/ml)
CXCL10
non C
OVID
-19
CO
VID
-19
100
1000
10000
100000
Student t Test p=0.74Mann-Whitney U Test p=0.04
CX
CL
10 (
pg/m
l)
IL-6
![Page 78: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/78.jpg)
Tous
Ventilation Mécanique Oxygène Air ambiant
28-day mortality PLACEBO / DEXA
25.7% / 22.9%RR 0.83 (0.75-0.93)
41.4% / 29.3%RR 0.64 (0.51-0.81)
26.2% / 23.3%RR 0.82 (0.72-0.94)
14.0% / 17.8%RR 1.19 (0.92-1.55)
Recovery trial. NEJM 2021
![Page 79: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/79.jpg)
Cible 3: prévention des thromboses?
• Stratégies anti-coagulantes et anti-agrégantes en cours d’évaluation-> Impact sur le devenir?
-> Survenue de complications hémorragiques?
Helms. ICM 2020
![Page 80: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/80.jpg)
Cible 4: la vaccinationUne prouesse scientifique Une efficacité remarquable L’acceptation…
Polack FP. NEJM 2020
![Page 81: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/81.jpg)
• Reste un véritable fardeau humain et financier• Evolution de la pandémie COVID-19?
• Tournant dans (la considération et) la PEC des pneumonies
• Bien évaluer: 1) gravité?, 2) sur quel terrain?
• Les challenges de demain• Meilleur diagnostic microbiologique (bactéries)• Implémenter la réduction des durées d’antibiothérapie• PAC sévère: immunomodulation? Prévention systématique des thromboses?• Optimiser la prévention / avènement de nouvelles stratégies vaccinales?
Take home message
![Page 82: Prise en charge des pneumonies - Infectiologie](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062512/62b1bdb4335110556069c963/html5/thumbnails/82.jpg)
Merci pour votre attention