Prise en charge du patient dialysé
au domicile :
L’HEMODIALYSE AU DOMICILE
(HDD)
Dr. Benoît GUILLAUME
Néphrologue
Service de Néphrologie
C.H.U. Charleroi
51e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session NEPHROLOGIE
Modérateurs :
Drs Ph. CARDON, J.L. DE VICQ, J. NORTIER
Vendredi 8 septembre 2017
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Honoraires de conférence :– <néant>
• Participation à un « Advisory Board » :– <néant>
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– <néant>
• Consultance :– <néant>
• Voyages-Congrès :– <néant>
Hémodialyse- Élimination toxines urémiques- Équilibre hydro-électolytiques
Mécanismes de transfert- Diffusion (gradient de concentration)
(solutés)- Convection (gradient de pression
hydrostatique) (eau et Na)
500ml/min(120 L/4h- 78 m³/an)
600 à 1800 W(16 A -810 KWh/an)
1/21
1. Sujet du jour
• Pionniers: Belding Scribner et Stanley Shaldon
• 1973: USA : ≈ 40% de dialyse au domicile puis ↓ > 1%
• 2005: NxStage System One®
> 1 481patients à 4 836 patients (fin 2009)
• Déc 2010: disponibilité de la technique en Belgique
- Dialysat ultrapure préfabriqué et conditionné
sous forme de poche de 5L
- Débit de dialysat faible:20 à 30L/dialyse et
débit dialysat < 200mL/min
< saturation du dialysat proche de 100%
- Consommation électrique: 600Wh
- Cassette prémontée avec le « filtre »
- 4-6 dialyses de 2h30 à 3h30 / semaine
- Accès vasculaire: FAV ou cathéter
Schiller et al. Nephrol Dial Transplant.4;29-31 (2011) Weinhandl E et al. J Am Soc Nephrol.23;1-10 (2012) Benaber A et al. Néphrologie et Thérapeutique.13;18-25 (2017)
1. Sujet du jour
2/21
CHU-Charleroi: 12 patients – âge moy: 56 ans (44 ans-75ans)(depuis 10/2015) 6 sem de formation avant mise à domicile
> fourniture dialysat 2x/mois et reprise des déchets 1X/mois> 1 consultation /mois en néphrologie
médecin traitant
1. Sujet du jour
3/21
Cardiovascular mortality in the general population (NCHS) and in ESRD treated by dialysis (USRDS)
Dialysis MaleDialysis FemaleDialysis BlackDialysis White
GP Black
GP MaleGP Female
GP White
25–34 35–44 45–55 55–64 65–74 75–84 >85
0.01
0.1
1
10
Age (years)
An
nu
al
mo
rta
lity
(%
)
500
Population dialysée
Population générale
NKF KDOQI Guidelines
https://www.kidney.org/professionals/guidelines/guidelines_commentaries/cardiovascular-disease-ckd 4/21
2. LE souci néphrologique N° 1:La mortalité des ESRD en IHD
Kjellstrand et al.Nephrol Dial Transplant. 2008;23(10):3283-3289.
Short daily haemodialysis: survival in 415 patients (265 HHD – 150 ICHD) treated for 1006 patient-years
2. HDD et mortalité
5/21
Kjellstrand et al.Nephrol Dial Transplant. 2008;23(10):3283-3289.
2. HD et mortalité
6/21
- Arythmie cardiaque sur troubles ioniques
- Toxines urémiques
- HTA – HVG
- Troubles du métabolisme phospho-calcique
- Tr du sommeil
- Dysfonction endothéliale
- Stress oxydatif / inflammation
- Tr métaboliques tq Hhcy; hyperuricémie; …
- PEW
- Anémie
- Autres dyslipémie, dysibiose, …
Etiologies de la sur-mortalité CV
4. IRC et ESRD: complications
cardiovasculaires
7/21
Foley et al. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2011;365:1099-1107
2.a HDD: effets « logiques »: CHF et arythmie
8/21
32,065 participants
Figure 1
Woods J et al. Clinical and biochemical correlates of starting “daily” hemodialysis. Kidney Int.55,2467-2476 (1999)
Amélioration tensionnelle Réduction de la prise d’hypotenseurs
2.b HDD: effet sur l’HTA
9/21
n = 72
Susantitaphong P et al. Am J Kidney Dis 59,689-699 (2012)
2.c HDD: effet sur l’HTA et l’HVG
10/21
Effet sur la TAn=928
Effet sur l’HVG
LVM
I b
ase:
15
5,7
-25%
Serum phosphate in CKD stage 5 (Clcréat < 15 ml/min)
Association with all-cause hospitalization
0
5
10
15
20
25
30
35
5-6 mg/dl 6-7 mg/dl 7-8 mg/dl 8-9 mg/dl >9 mg/dl
RR of all-cause hospitalization (%)
Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2208-2218
médiacalcinose
2.d HDD: effet sur la phosphorémie
11/21
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
HDD -3mois HDD +3mois
patient 1
patient 2
patient 3
patient 4
patient 5
patient 6
patient 7
patient 8
patient 9
moyenne
CHD ( n = 28) HHD ( n = 28) P -value
Phosphate
(mmol/L)1.92 ± 0.62 1.57 ± 0.41 0.02
2.d HDD: effet sur la phosphorémie
(1): Pellicano et al.Body conmpositon in home haemodilaysis: a cross-sectional, matched, comparative study. Nephrol Dial Transplant.25,568-573 (2010)
Expérience CHU-Charleroi:
(1)
1,92
1,70 mmol/L
mmol/L
12/21
Ricardo A et al. Kidney Int Rep.2,866-873 (2017)
Ricardo et al: 1452 NHANES 2005-2008 participants with CKD
2.e HDD: effet sur le RLLS
13/21
2.e HDD: effet sur le RLLS
Jaber B et al. CJASN 2011;6;1049-1056 14/21
Mapes D et al. Kidney International .64,339-349 (2003)
2.f HDD: effet sur la qualité de vie
15/21
DOPPS : 304 centres de dialyse; dialyse intermittenten = 17 236 patients
KDS score- Symptômes- Effets de ESRD sur le quotidien- Poids de la maladie- Status professionnel- Status cognitif- Vie sociale- Fonction sexuelle- Support social- Lien avec personnel de dialyse- satisfaction personnelle
RR de décès
Finkelstein et al, Kidney International 82; 561-569 (2012))
BIEN-ETRE GLOBALComposante physique>mentale
CAPACITE PHYSIQUE
PERCEPTION DE SA SANTEComposante douleur : NS
VITALITE et VIE SOCIALE
BIEN-ETRE MORAL et
PSYCHOLOGIQUEAméliorations moins marquées
Etude FREEDOM prospective multicentrique – n=154 en HDD NxStage – SF36
2.f HDD: effet sur la qualité de vie
16/21
Facteurs médicaux- Pas d’expérience
- Manque de preuves
scientifiques
- Non rémunération
Coûts liés à
- l’initiation
- l’intensification Facteurs liés au patient- Méconnaissance de la
technique
- Pas de place pour le matériel
- Peur et anxiété
- Perception du coût
- Charge familiale
Manque de disponibilité
et d’accessibilité globale
Durabilité et sécurité de
l’accès vasculaire
HDD:
barrières
Selon Tennankore et al. Nat Rev Nephrol.8,515-522(2012) *: Lee et al. Am J Kidney Dis.40:611-622 (2002)
$ centre Auto-dial HDD DP
Communauté 51 252 47 680 29 961 26 959
Patient 0 0 0 0
*
3. HDD: les barrières
17/21
Assistance de l’infirmière
au domicile du patient
(staff-assisted IHHD)
Tennankore K et al. Nat Rev Nephrol.8,515-522 (2012)
4. HDD: quel avenir ?
18/21
91
227
405
660 676
747
480
79124
224
494
826
1299
1201
1082
314
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
No
mb
re d
e ca
s
Classes d’Âge
Patients PrévalentsToutes prises en charge
Evolution 2000-2010
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
19/21
Survie comparative
Carson et al .Clin J Am Soc Nephrol 2009 oct;4(10):1611-1619
Trajets: 173 j/an47,5% du tps survie
Trajets: 16j/an4,3% du tps survie
179 patients>70 ans
4. HDD: quel avenir ? Les personnes âgées
20/21
Survie supplémentaire
Reconsider the paradigm of HD 3x/w
=
« Default therapy »
Rôle dévolu à tous les acteurs de santé au domicile du patient (dont médecin généraliste !)
Schiller et al. The re-emergence of short daily haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2011;4:29-30
5. HDD: Take away message
Les personnes âgées
21/21