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PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE
Daniel De BackerDepartment of Intensive CareErasme University Hospital
Brussels, Belgium
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Evaluation échocardiographique d’une insuffisance circulatoire:
•Diagnostic
•Optimalisation hémodynamique
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EVALUATION DIAGNOSTIQUE
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TYPES DE CHOC
Cardiogénique
Hypovolémique
Obstructif
Distributif
Toxique
Hypovolémie, hémorragie
Contractilité, relaxation, rythme, valves, shunt, tamponnade
Hypertension artérielle pulmonaire, dissection aortique
Sepsis, anaphylactique, ischémie reperfusion, pancréatite
CO, HCN, ….
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TYPES DE CHOC
Cardiogénique
Hypovolémique
Obstructif
Distributif
Toxique
Un choc est rarement pur, il est fréquent que plusieurs causes se
confondent.
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TYPES DE CHOC
Cardiogénique + ischémie reperfusion = « septique »
Obstructif = aspect cardiogénique
Un choc est rarement pur:=> la symptomatologie peut être trompeuse
Cardiogénique + ischémie mésentérique = septique !
Septique + hypovolémie = aspect « cardiogénique »
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Lim et alChest 124:1824;2003
62 patients with cardiogenic shock
22 survivors(35%)
40 non survivors(65%)
8 fatal arrhythmia(20%)
14 low CI(35%)
18 high CI(45%)
9 infected(22%)
9 non infected(22%)
Many patients do not die in low cardiac output
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TYPES DE CHOC
Cardiogénique
Hypovolémique
Obstructif
Distributif
Toxique
Un choc est rarement pur, il est fréquent que plusieurs causes se
confondent.
Lors d’une évaluation hémodynamique PRECOCE on
rencontre habituellement des situations plus caricaturales (et donc
plus aisées à caractériser).
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L’évaluation échocardiographique d’une insuffisance circulatoire doit mesurer:
• Débit cardiaque
• Contractilité
• Précharge dépendance / Précharge G et D
•Pression artérielle pulmonaire
• Evaluation morphologique classique (péricarde, valves, cinétique régionale, PFO)
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APPROCHE DIAGNOSTIQUE
Débit cardiaque
ElevéBas
DistributifSepsisAnaphyl.
Pressions/volumes
Bas Elevé
CardiogéniqueObstructif
HypovolémiqueTamponnade
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Exemple: F 56 hépatectomie partielleSaignements ++++Remplissage ++++
RC: 113/minPAM: 57 mmHgPVC: 12 mmHgHb: 7.3 g/dlpH: 7.11Lactate: 11 mEq/LNorepi 0.7 mcg/kg.min
Questions:-hypovolémie ?-vasoplegie ?
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Index cardiaque: 1.8 L/min.M²
Débit cardiaque
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STDVG: 5.4 cm²Aire
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VTDVG: 37 mlFEV: 68%
Volume (Simpson)
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E 30 A 50E/A: 0.6
Flux mitral
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Vao: 37%
Flux Aortique
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Flux veineux pulm
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VCI
Index cave 52%
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VCS
Index cave 41%
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Exemple: F 56 hépatectomie partielleSaignements ++++Remplissage ++++
RC: 113/minPAM: 57 mmHgPVC: 12 mmHgHb: 7.3 g/dlpH: 7.11Lactate: 11 mEq/LNorepi 0.7 mcg/kg.min
Données écho:-Bas débit-pressions / volumes bas-fev préservée-précharge dépendance
=> hypovolémie
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EVALUATION D’UN CHOC CARDIOGENIQUE
D’après P Vignon; In “Echocardiographie Dopler en Réanimation, anesthesie et médecine d’urgences
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES DROITS
GAUCHE (ou global) vs DROIT
Rapport VD/VGnl < 0.6Dysf dte mod 0.6-1Dysf dte sev> 0.6
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES DROITS
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES DROITS
Dilatation VD Tamponnade
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES DROITS
Dilatation VD Tamponnade
HTAP Infarctus VD
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES DROITS
Dilatation VD Tamponnade
HTAP Infarctus VD
Infiltrats pulm Embolie pulmonaire, asthme,BPCO
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES DROITS
Dilatation VD Tamponnade
HTAP Infarctus VD
Infiltrats pulm Embolie pulmonaire, asthme,BPCO
Dysfonction gauchePAPO elevée
SDRA
Dysfonction biventric
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![Page 34: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/34.jpg)
CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES GAUCHES
![Page 35: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/35.jpg)
CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES GAUCHES
Dysfonction systolique Infarctus, myocardite,…
![Page 36: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/36.jpg)
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES GAUCHES
Dysfonction systolique Infarctus, myocardite,…
Dilatation VG/OG Atteinte valvulaire
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CHOC CARDIOGENIQUE ET SIGNES GAUCHES
Dysfonction systolique Infarctus, myocardite,…
Dilatation VG/OG Atteinte valvulaire
Dysfonction diastolique
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![Page 42: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/42.jpg)
OPTIMALISATION HEMODYNAMIQUE
![Page 43: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/43.jpg)
OPTIMALISATION HEMODYNAMIQUE
Q1: Le débit cardiaque est-il adéquat ?
SvO2Lactate
![Page 44: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/44.jpg)
SvO2
VO2 DO2
SaO2HbDébit cardiaque
DDB USI
![Page 45: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/45.jpg)
O2 TRANSPORT
RV LV
SvO2
SaO2
Brain
Skin
Muscle
Kidney
Gut
Heart
cardiac output
Hb
![Page 46: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/46.jpg)
La SvO2 ne peut pas être mesurée sans cathéter artériel pulmonaire.
=> Peut-on alors utiliser la SvcO2 ?
![Page 47: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/47.jpg)
RV LV
SvO2Brain
Skin
Muscle
KidneyGut /Liver
Heart
normal valuearound 70 %SvcO2
![Page 48: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/48.jpg)
Edwards et alCCM 26:1356;1998
SvO2 and SvcO2 are related but not identical
SvO2
30 pts with circulatory shock
![Page 49: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/49.jpg)
Edwards et alCCM 26:1356;1998
30 pts with circulatory shock
SvcO2 surrogate of SvO2 ?
![Page 50: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/50.jpg)
RV LV
SvO2Brain
Skin
Muscle
KidneyGut /Liver
Heart
REGIONAL SvO2 MEASUREMENTS
![Page 51: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/51.jpg)
Reinhart et alICM 30:1572;2004
Do changes in SvcO2 track changes in SvO2 ?
![Page 52: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/52.jpg)
Reinhart et alICM 30:1572;2004
Do changes in SvcO2 track changes in SvO2 ?
![Page 53: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/53.jpg)
Reinhart et alICM 30:1572;2004
Do changes in SvcO2 track changes in SvO2 ?
50% over- or under- estimation of SvO2 changes
![Page 54: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/54.jpg)
OPTIMALISATION HEMODYNAMIQUE
Q1: Le débit cardiaque est-il adéquat ?
Q2: Comment manipuler le débit cardiaque ?
![Page 55: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/55.jpg)
DETERMINANTS DU DEBIT CARDIAQUE
• Volume éjectionnel
• Fréquence cardiaque
•Précharge•Postcharge•Contractilité
DDB USI
![Page 56: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/56.jpg)
APPROCHE THERAPEUTIQUE
Débit cardiaque
AdaptéInadéquat
Précharge dépendance
Vasopresseur(vasodilatateur)
Volume
Inotrope
Contractilité
![Page 57: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/57.jpg)
ETO: PRECAUTTIONS PARTICULIERESMalade non intubé et suspicion tamponnade ou
brêche aortique (risque collapsus lors intubation ou toux)
Trauma cardiaqueTrauma thoraciqueDissection aortiqueTamponnade
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LESIONS CARDIAQUES
![Page 59: PRISE EN CHARGE D’UNE INSUFFISANCE CIRCULATOIRE](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062604/62b4f793459eb006c348e9df/html5/thumbnails/59.jpg)
L’ évaluation hémodynamique de l’insuffisance circulatoire permet à la fois de poser un diagnostic et de monitorer les effets du traitement entrepris.
Cette évaluation nécessite la mesure du débit cardiaque, des volumes et pressions ventriculaires, en plus d’une analyse morphologique classique.
Evaluation hémodynamique de l’insuffisance circulatoire